INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

DE TRABAJO

UN SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL

Junio de 2008

No aprender de los errores es falta de inteligencia organizacional – Personal?

Todo accidente debe ser visto y asumido como un síntoma de falla en algún elemento del sistema productivo que es liderado

por el supervisor

La investigación ha probado que antes de que un accidente ocurra han sucedido varios incidentes y nadie los notó, investigó o controló. Cada vez que ocurre un accidente aumenta la posibilidad de que el próximo sea más severo.

REFLEXIONES

INVESTIGANDO Y ANALIZANDO TODOS LOS INCIDENTES Y

ACCIDENTES

LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES UN PROCESO INTEGRAL:

HOY ES UNA REALIDAD

ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LOS SISTEMAS DE GESTIÓN

SALVA VIDAS

GENERA CONOCIMIENTO

CUMPLE LA LEY

Mantenimiento Autónomo

Mejoria Enfocada

Mantenimiento Planeado

Educación yEntrenamiento

Seguridad y Ambiente

Mantenimiento de Calidad

Control Inicial

TPM Administrativo

PILA

RES TPM

ETAPAS DE DESARROLLO DEL PILAR

1Identificación de la situación actual de condiciones inseguras.

2Eliminación o control de las condiciones inseguras.

3Elaboración de estándares provisionales.

4Investigación de las causas de los accidentes y contaminación.

5Establecimiento de las condiciones para Cero Accidentes.

Mejora Continua 6

MODELO CERO ACCIDENTES SURATEP

SISTEMAS DE GESTIÓN OHSAS 18001

3. Requerimientos Legales

2.Registro de Peligros/Riesgos

4.Objetivos y Metas

5. Administración del Programa

11.Control Operacional

7.Capacitación

8.Comunicación

9.Documentación

10.Control de Documentos

6.Estructura y Responsabilidades

12.Preparación y Respuesta para Emergencias

13.Monitoreo y Medición

14. Accidentes, incidentes, no conformidades.

16.Auditoria

15.Registros

Planeación

Implementación y Operación

Verificación y Acción Correctiva

17. Revisión Gerencial

Revisión de la Administración

Información OH&S/EC General

1.Política

Investigación de Accidentes/Incidentes

CAP Do

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Árbol de fallas

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

INVESTIGAR TAMBIÉN PUEDE SER UN SISTEMA DE GESTIÓN

CHEQUEAR

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Árbol de fallas

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

Aplicación del 5W 1H:

FENÓMENO

SE LOGRA DEFINIR EL FENOMENO INTEGRANDO LAS SEIS RESPUESTAS DE LAS 5W 1H EN UN TEXTO CONCRETO, COHERENTE, CIERTO, CLARO Y FLUIDO

What? Qué?

Where? Dónde?

Who? Quién?

When? Cuándo?

Which? Cuál?

How? Cómo?+ + + + +

Fenómeno

CHEQUEAR

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Diagrama Causa - Efecto• Análisis PM• Mapa de Términos de Operación• Matriz de Calidad

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

ANALIZAR

OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1

Fenómeno

1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

CR

CR

CR

CR

CRCaminoÚnico

“Causas Simples”

CaminoMúltiple“Causas

Complejas”

Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, para la investigación de Accidentes e Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple.

ANALIZAR

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Diagrama Causa - Efecto• Análisis PM• Mapa de Términos de Operación• Matriz de Calidad

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

PLANEAR

Plan de acción (Acciones Correctivas y Preventivas)

El plan de acción debe contener todas las actividades necesarias para eliminar las causas raíces e intermedias.

Un buen plan debe tener:

- Acciones detalladas QUE

- Responsables QUIEN

- Plazos CUANDO

IMPORTANTE:

Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el análisis efectuado o sea, no se deben tener acciones que no fueron contempladas en el análisis.

PLANEAR

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Diagrama Causa - Efecto• Análisis PM• Mapa de Términos de Operación• Matriz de Calidad

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones,replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

HACER

• Antes de ejecutar las acciones, evalúe sus impactos:

• Seguridad, Medio Ambiente, Salud (ergonomía): ¿Hay algún problema relacionado?

• Calidad: ¿Hay alguna interferencia?

• Operación del equipo: ¿La dificultará? ¿Los operarios aceptan la mejora?

• Mantenimiento / confiabilidad: ¿Está seguro con la nueva condición?

• Pregúntese: ¿Se lograrán los resultados Esperados?

• Registre “el ANTES” y “el DESPUÉS” utilizando, por ejemplo, momentos sinceros.

IMPLEMENTAR EL PLAN DE ACCIÓN

HACER

ESTANDARIZAR

Objetivo: Garantizar desempeño de la mejora continuamente

Cómo:• Modificando los estándares de operación y mantenimiento.• Entrenando y educando a los involucrados.• Monitoreando todas las soluciones implementadas.• Revisando todo el proceso de mejoramiento• Revisando otras líneas que tengan problemas similares• Documentando y archivando todo el trabajo

Estandarización

Resultados• Mejora sustentada• Cambios en el proceso

CERRAR EL CICLO

GRACIAS

JAIRO I. JARAMILLO RAMÍREZESPECIALISTA EN RIESGOSSURATEP