§1. ĐỊNH NGHĨA VỀ DỊCH TỄ HỌCsc4fc6b33b263a912.jimcontent.com/download/version/1395856569/module/... · yếu tố gây bệnh (vi rút, vi khuẩn...) và môi trường

1

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM

Lưu hành nội bộ

§1. ĐỊNH NGHĨA VỀ DỊCH TỄ HỌC

1. Định nghĩa về dịch tễ học

Dịch tễ học trong tiếng Anh là epidemiology. Thuật ngữ này có nguồn gốc từ tiếng Hy lạp bao gồm: “epi” (upon) có nghĩa là dựa trên và “demos” có nghĩa là quần thể hay dân số, là “logos” có nghĩa là môn khoa học. Với cách phân tích thuật ngữ như trên cho chúng ta hiểu được phần nào về định nghĩa của môn học. Đó chính là môn học nghiên cứu các vấn đề liên quan đến sức khỏe ở cấp độ quần thể.

Trước đây người ta định nghĩa dịch tễ học là môn học nghiên cứu về mối liên quan giữa tác nhân gây bệnh, yếu tố truyền lây, môi trường và vật chủ. Đây có thể nói là định nghĩa chung về dịch tễ nhưng chưa cho thấy sự khác biệt giữa môn học này và những môn khoa học khác chẳng hạn như sinh thái bệnh, bệnh truyền nhiễm, sinh lý bệnh. Chính vì vậy mà dịch tễ học hiện nay được định nghĩa rõ ràng hơn trong đó người ta nhân mạnh rõ vai trò của thông kê sinh học trong việc xác định môi quan hệ của các yếu tố cấu thành bệnh vừa kể trên.

Theo Last (1995) định nghĩa dịch tễ học là môn học nghiên cứu về sự phân bố, các yếu tố liên quan đến bệnh (hoặc một trạng thái liên quan đến sức khỏe) trong một quần thể xác định. Ứng dụng nghiên cứu của môn học này để việc kiểm soát dịch bệnh. Trong đó các thành phần trong định nghĩa được giải thích như sau

- Sự phân bố bao gồm phân bố theo thời gian, không gian, nhóm... của thú mang bệnh.

- Các yếu tố liên quan (determinants): là các yếu tố như sinh lý, sinh học, môi trường, xã hội... có thể liên quan đến bệnh. Các yếu tố này đôi khi được gọi là các yếu tố nguy cơ (risk) và có thể nói trong dịch tễ học người ta muốn đi tìm mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh khảo sát.

- Bệnh (hoặc một trạng thái liên quan đến sức khỏe): là mục đích chính của nghiên cứu dịch tễ học. Thông thường người ta hay đề cập đến bệnh, tuy nhiên mở rộng hơn có thể nói là bất cứ tình trạng nào có liên quan đến sức khoẻ được quan tâm khảo sát trong nghiên cứu. Trong các phần trình bày dưới đây, chúng tôi vẫn dùng từ “bệnh” để mô tả vấn đề liên quan đến sức khỏe (đôi khi thật sự không phải là bệnh) để ngườ đọc dễ hình dung.

Mục tiêu của dịch tễ học nhìn chúng được thể hiện thành các ý như sau

1. Xác định mức độ của bệnh trong quần thể

2. Xác định các yếu tố nguy cơ có liên quan đến khả năng có bệnh

3. Nghiên cứu về lịch sử bệnh và những tiên lượng bệnh

4. Đánh giá các phương pháp phòng trị bệnh hiện tại cũng như thử nghiệm các phương pháp mới

5. Làm cơ sở cho việc ban hành chính sách và những quy định của cơ quan nhà nước trong việc kiểm soát dịch bệnh

2



2. Phân loại các nghiên cứu dịch tễ học

Các nghiên cứu về dịch tễ học thật ra có liên quan với nhau nên khó có thể phân chia ra thành các nhóm nhất định. Dựa vào bản chất của nghiên cứu và mục tiêu chung của dịch tễ học người ta có thể chia thành các nhóm sau

- Dịch tễ học mô tả (descriptive epidemiology): Đây là nhóm các nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu đầu tiên của dịch tễ học. Các nghiên cứu này thường xoay quanh việc diễn biến của một bệnh nào đó. Ví dụ như mức độ bệnh nhiều hày ít, phân bố theo thời gian và địa điểm như thế nào... Các nghiên cứu này cho biết được mức độ thiệt hại mà ngành chăn nuôi hay sức khỏe cộng đồng cần quan tâm.

- Dịch tễ học phân tích (analytic epidemiology): Những nghiên cứu này dùng các phương pháp thống kê và các cách bố trí quan sát hoặc nghiên cứu dịch tễ học để phục vù cho mục tiêu thứ hai, có nghĩa là xác định được mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh. Mối liên quan này được thể hiện qua các thông số toán học

- Dịch tễ học lâm sàng: là các nghiên cứu dịch tễ học ứng dụng trong lâm sàng. Trong đó bao gồm các nghiên cứu về dịch tễ học huyết thanh học (seroepidemiology) giúp hiểu được bản chất các xét nghiệm dùng trong lâm sàng. Hoặc là những nghiên cứu về thử nghiệm lâm sàng (clinical trial)

- Dịch tễ học không gian (spatial epidemiology): cùng với sự phát triển của công nghệ thông tin, những ứng dụng về hệ thống GIS (geographical information system) người ta đã thực hiện các nghiên cứu về sự phân bố cũng như phân tích các yếu tố nguy cơ đến bệnh về mặt phân bố không gian.

- Ngoài ra, sự phát triển chuyên sau từng lĩnh vực cũng đã thúc đẩy khả năng ứng dụng dịch tễ học chuyên sâu. Chẳng hạn như một số ngành dịch tễ học mới được nghiên cứu như dịch tễ học phân tử (molecular epidemiology), dịch tễ học dinh dưỡng (nutritional epidemiology).

3. Lịch sử ngành dịch tễ học

Cùng với sự ra đời của nhiều ngành khoa học khác, dịch tễ học có lẽ cũng xuất xứ từ rất lâu. Có lẻ từ thời Hippocrates (năm 400 trước công nguyên) đã có những khái niệm về những yếu tố gây bệnh nào đó phân bố trong nước, không khí và lây truyền cho con người. Tuy nhiên đây chỉ là những ý tưởng khái niệm mở đầu trong việc định hướng phát triển một ngành khoa học mới nghiên cứu về các tác nhân liên quan đến bệnh tật.

Cùng với sự phát triển của các ngành khoa học khác đặc biệt là vi sinh vật học, Dịch tễ học được định hình rõ ràng hơn là môn khoa học nghiên cứu về phân bố bệnh và nguyên nhận gây bệnh. Dịch tễ học ở giai đoạn này được gọi là dịch tễ học cổ điển. Phải nói đến những năm 1854 khi John Snow phát triển phương pháp tư duy toán học để xác định nguồn gốc của bệnh dịch tả ở London chính là nền tảng đầu tiên của môn dịch tễ học hiện đại.

Đến những năm đầu của thế kỷ 20, các nhà khoa học đã đưa toán học, thông kê học ứng dụng vào dịch tễ học trong việc xác định mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh tật. Có thể kể đến Ronald Ross, Anderson Gray, McKendrick là những nhà khoa học đi

3



tiên phong và mở đường cho sự phát triển của dịch tễ học hiện đại. Richard Doll và Austin Bradford Hill vào năm 1954 đã xuất bản một nghiên cứu về mối quan hệ giữa thuốc lá ung thư phổi. Đây được xem là nghiên cứu cơ bản và điển hình nhất của dịch tễ học hiện đại với sự kết hợp của toán học trong việc giải quyết vấn đề về bệnh học của môn dịch tễ học. Ngày nay dịch tễ học hiện đại là sự kết hợp nhiều ngành khoa học khác nhau từ sinh học cho đến kỹ thuật và tin học để nhằm mục đích xác định các mối liên quan trong việc gây bệnh nhằm mục đích ngăn ngừa bệnh tật cho con người và gia súc.

4. Các phần mềm hỗ trợ các nghiên cứu về dịch tễ học

Hiện nay có khá nhiều các phần mềm (software) sử dụng trên máy tính giúp hỗ trợ các nghiên cứu về dịch tễ học. Mỗi phần mềm có những điểm mạnh khác nhau. Như chúng ta đã biết thì dịch tễ học hiện đại là môn học gắn liền với thống kê học nên các phần mềm chuyên dùng trong thống kê được sử dụng rất nhiều trong dịch tễ học. Các phần mềm bao gồm Stata, SPSS, Minitab, SAS ... được sử dụng khá rộng rãi. Trong khuôn khổ của tài liệu này chúng tôi sẽ sử dụng phần mềm SPSS cho các phân tích dịch tễ học phân tích. Đây cũng là phần mềm thống kê khá mạnh và phổ biến ở Việt Nam.

§2. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CHUNG VỀ BỆNH Bệnh là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố bao gồm vật chủ (con thú, người),

yếu tố gây bệnh (vi rút, vi khuẩn...) và môi trường (chẳng hạn sự vấy nhiễm nguồn nước).

Mặc dù một số bệnh có nguồn gốc từ di truyền nhưng nhìn chung sự biểu hiện bệnh cũng

liên quan đến môi trường, tuy nhiên mối quan hệ giữa các yếu tố này khác nhau ở mỗi

bệnh. Rất nhiều nguyên lý về sự truyền bệnh được đề ra để giải thích sự xuất hiện các bệnh

trong quần thể. Những nguyên lý này thường đề cập những bệnh truyền nhiễm như là

những mô hình minh họa. Vì vậy trong chương này chúng tôi đề cập nhiều về những bệnh

truyền nhiễm, tuy nhiên phải lưu ý rằng những khái niệm dưới đây có thể được áp dụng

trên những bệnh không truyền nhiễm.

Bệnh được mô tả là một kết quả tương tác của các yếu tố như sơ đồ 2.1. Theo mô

hình này, mầm bệnh và môi trường tương tác với nhau và tác động lên vật chủ, tùy theo vật

Vật chủ

Véc tơ

Mầm bệnh Môi trường

Sơ đồ 2.1: Tháp dịch tễ về mối tương quan của các yếu tố hình thành bệnh

4



chủ mà bệnh có thể được thể hiện hay không. Đôi khi mầm bệnh trong môi trường có thể

được truyền qua một véc tơ. Thuật ngữ véc tơ được dùng để chỉ một vật mang có bản chất

sinh học để truyền mầm bệnh, thường là nhóm côn trùng bay được như muỗi, ve, bọ chét...

Yếu tố vật chủ ở đây đề cập khả năng kháng bệnh của cơ thể. Yếu tố này có thể liên quan

đến các vấn đề như di truyền, dinh dưỡng, tình trạng sức khỏe. Các yếu tố của bệnh được

cụ thể như sau:

- Yếu tố vật chủ: tuổi của thú, giống, di truyền, giới tính, tình trạng bệnh trước đây,

khả năng đáp ứng miễn dịch...

- Yếu tố gây bệnh (mầm bệnh): có thể là sinh học như vi khuẩn, vi rút, nấm,

protozoa; hay là các yếu tố hóa học như các chất gây ngộ độc, kim loại nặng, thiếu chất dinh

dưỡng; hoặc mầm bệnh còn có bản chất lý học như nhiệt, bức xạ...

- Yếu tố môi trường: có thể là không khí, nước, nuôi nhốt, độ ẩm, độ thông thoáng,

nhiệt độ môi trường, tiếng ồn...

1. Các kiểu truyền lây

Bệnh có thể được truyền lây trực tiếp hay gián tiếp. Ví dụ, bệnh được truyền từ thú

này sang thú khác hay từ người này sang người khác một cách trực tiếp khi tiếp xúc; còn

khi bệnh truyền lây thông qua các chất vấy nhiễm, vật mang như nước uống, thực phẩm thì

được gọi là truyền lây gián tiếp. Một số bệnh truyền lây qua muỗi, ve... được gọi là truyền

lây bằng véc tơ.

Mỗi loại mầm bệnh có cách truyền bệnh khác nhau tùy thuộc vào bản chất riêng của

mầm bệnh. Hình 2.1 cho thấy bề mặt cơ thể và các vị trí liên quan đến các hình thức truyền

lây bệnh. Một số bệnh và cách truyền lây của chúng được thống kê theo bảng dưới đây.

Bảng 2.1: Một số bệnh và cách truyền lây của chúng

Truyền lây trực tiếp Truyền lây gián tiếp Truyền lây qua véc tơ

* Leptospirosis truyền qua giao phối trực tiếp hay dụng cụ gieo tinh

* Bệnh cúm lây qua không khí

* Bệnh do Toxoplasma lây qua nhau thai

* Bệnh nấm da lây do tiếp xúc ngoài da

* Bệnh CRD do Mycoplasma gallisepticum truyền qua trứng

* Bệnh thương hàn do Salmonella truyền qua thức ăn, nước uống

* Bệnh do Cryptosporidium truyền qua nước

* Bệnh độc tố nấm trong thức ăn

* Bệnh viêm vú do Streptococcus agalactiae truyền qua máy vắt sữa

* Bệnh do vi rút West Nile truyền qua muỗi

* Bệnh viêm não Nhật Bản

* Bệnh do các protozoa đường máu

5



Hình 2.1: Bề mặt cơ thể và các vị trí liên quan đến các hình thức truyền lây bệnh

2. Bệnh lâm sàng và bệnh tiềm ẩn

Khi nghiên cứu về bệnh người ta còn phân biệt bệnh theo mức độ. Hình 2.2 biểu thị

các mức độ bệnh khác nhau trên thực tế lâm sàng theo dạng một “tảng băng trôi”. Thuật

ngữ này được dùng khá rộng rãi khi đề cập đến sự biểu hiện về bệnh.

Nhìn vào hình có thể nhận thấy như sau: phần nổi trên mặt nước là phần thấy được.

Đây được xem như bệnh thể hiện và có thể nhận biết được thông qua các triệu chứng và có

thể xác định bằng các phương pháp kiểm tra nhanh. Những bệnh dạng này người ta gọi là

bệnh lâm sàng. Còn phần chìm dưới nước là phần không thấy được. Phần này thể hiện một

dạng bệnh không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, người quan sát thường không nhận ra thú

bệnh. Tuy nhiên khi kiểm tra bằng phương pháp miễn dịch hoặc các phương pháp xác định

trong phòng thí nghiệm thì có thể nhận biết là con thú có thể đã mắc bệnh. Hình thức bệnh

này còn gọi là bệnh tiềm ẩn. Nhóm thú bệnh này rất quan trọng trong sự lây lan của bệnh

truyền nhiễm vì chúng thường bị bỏ qua trong quá trình kiểm soát dịch bệnh. Ngoài ra,

trong hình 2.2, phần bên phải là cho thấy đáp ứng của cơ thể vật chủ đối với bệnh ở nhiều

cấp độ trong khi đó phần bên trái đề cập đến đáp ứng đối với bệnh ở cấp độ tế bào.

Mức độ của bệnh lâm sàng thường được chia thành bệnh nặng và bệnh nhẹ. Trong

thuật ngữ về bệnh học người ta chia bệnh thành các cấp sau: thể quá cấp tính làm bệnh

diễn ra nhanh và nặng, đôi khi khó phân biệt được bệnh gì; thể cấp tính; thể bán cấp; và thể

mãn tính (bệnh xảy ra nhẹ và kéo dài, lúc bệnh lúc lành).

Trong bệnh truyền nhiễm, người ta chia các giai đoạn bệnh. Từ khi nhiễm mầm

bệnh cho đến xuất hiện những triệu chứng đầu tiên gọi là giai đoạn ủ bệnh. Giai đoạn phát

triển các triệu chứng điển hình được chia thành hai giai đoạn là tiền chứng (các triệu

chứng đã xuất hiện, đôi khi kéo dài nhưng không phải là triệu chứng điển hình của bệnh),

6



giai đoạn toàn phát (triệu chứng điển hình, bệnh thường có triệu chứng ảnh hưởng toàn

thân); cuối cùng là giai đoạn kết thúc, con thú trở nên lành bệnh hoặc chết hoặc chống cự

lại bệnh không đủ và dẫn đến tình trạng bệnh mãn tính.

Hình 2.2: Mô hình “tảng băng trôi” về sự thể hiện các mức độ bệnh

3. Lưu trữ căn bệnh và tình trạng mang trùng

Lưu trữ căn bệnh (reservoir) là nơi mà mầm bệnh có thể nhân lên và phát triển để

truyền lây cho ký chủ nhạy cảm. Ví dụ, nước ao hồ là nơi lưu trữ E. coli gây bệnh tiêu chảy

trên thú, phân chuồng là nơi Salmonella nhân lên để gây thương hàn, hoặc chuột là nơi

chứa mầm bệnh Borrelia gây bệnh trên người.

Tình trạng mang trùng là tình trạng mà con vật có mầm bệnh hiện diện và bài xuất

chúng ra bên ngoài. Tuy nhiên chúng không được nhận định là nhiễm trùng khi dùng các

phản ứng miễn dịch để đánh giá hoặc thông qua các dấu hiệu lâm sàng. Nói cách khác là cơ

thể chúng chưa có đáp ứng chống lại mầm bệnh.

Một trường hợp điển hình và nổi tiếng về tình trạng mang trùng, đó là cô Typhoid

Mary, một công dân Mỹ làm việc cho các nhà hàng tại thành phố New York. Cô là người

mang trùng Salmonella và được cho là liên quan đến hơn 10 bệnh dịch gây ra ở nhiều nơi

khi cô chuyển nhà từ nơi này đến nơi khác. Một chủng vi khuẩn Salmonella liên quan đến

các dịch bệnh này được đặt tên là Salmonella typhi.

4. Thời gian ủ bệnh

Bệnh nặng

Bệnh vừa và nhẹ

Xâm nhập làm tế bào bị

chuyển dạng, hư hại hoặc

rối loạn chức năng

Có nhiễm trùng

nhưng không biểu

hiện bệnh

Có tiếp xúc với mầm

bệnh nhưng chưa

nhiễm trùng

Có sự nhân lên của vi rút nhưng

chưa làm thay đổi tế bào, hay vi

rút chưa đủ mạnh

Tiếp xúc với vi rút, có thể

xâm nhập vào cơ thể

nhưng chưa xâm nhập vào

tế bào

Đáp ứng ở mức độ tế bào Đáp ứng của vật chủ

7



Thời gian ủ bệnh được định nghĩa là khoảng thời gian từ khi con thú tiếp nhận mầm

bệnh cho tới khi con thú biểu hiện những triệu chứng lâm sàng của bệnh. Nếu con thú

nhiễm mầm bệnh ngày hôm nay và 3 ngày sau mới có triệu chứng bệnh thì thời gian ủ

bệnh là 3 ngày. Trong suốt thời gian này con thú hoàn toàn khỏe mạnh và không có bất cứ

biểu hiện nào.

Thời gian này chính là thời gian mà mầm bệnh từ lúc tấn công vào cơ thể, di chuyển

đến cơ quan hoặc vị trí thích hợp rồi nhân lên đủ số lượng cần thiết để gây thành bệnh.

Thời gian ủ bệnh liên quan đến thuật ngữ cách ly (quarantine) khá nổi tiếng trong

lịch sử của dịch tễ học. Vào năm 1374, người dân thành Venie, Ý đối mặt với một bệnh dịch

Black death. Chính quyền thành phố ra lệnh bất cứ tàu nào muốn cập bến vào thành phố

phải được kiểm soát và đảm bảo không có bệnh trong 30 ngày (tiếng Ý là trentini giorni).

Sau đó người ta nâng thời gian này lên 40 ngày (quarante giorni). Và đây cũng là nguồn gốc

của từ quarantine trong tiếng Anh, có nghĩa là cách ly để khảo sát xem có bệnh hay không,

đây cũng là thời gian ủ bệnh tối đa của nhiều bệnh.

5. Dịch bệnh

Những cá thể với những bất thường về sức khỏe xảy ra được gọi là bệnh. Nhiều cá

thể bệnh trong một quần thể là đối tượng của môn dịch tễ học. Trong đó, ổ dịch (outbreak)

được định nghĩa là sự xuất hiện nhiều ca bệnh hay những vấn đề liên quan đến sức khỏe

trong một khu vực hay quần thể mà số lượng ca bệnh này vượt quá bình thường.

Về phương diện không gian, người ta chia các vùng liên quan đến một dịch bệnh

nào đó thành 3 vùng. Vùng có dịch hay trung tâm ổ dịch là nơi mà dịch phát ra và hiện đang

có mầm bệnh và thú bệnh. Xung quanh vùng này là vùng bị uy hiếp, tức là vùng có nguy cơ

bệnh và có thể có những thú nghi ngờ bệnh. Và vùng an toàn dịch là vùng không có thú

bệnh. Tùy theo sự phân tán của mầm bệnh mà các khu vực này có các đường kính khác

nhau. Với sự di chuyển của thú hiện nay, những vùng an toàn dịch có thể trở thành vùng có

dịch mặc dù ở khá xa trung tâm dịch nếu việc quản lý dịch bệnh không được thực thi tốt.

Để mô tả tần số xuất hiện bệnh và cường độ của bệnh trong một ổ dịch, người ta

thường dùng các thuật ngữ như sau:

Vùng trung tâm dịch

Vùng bị uy hiếp

Vùng an toàn

dịch

Hình 2.3: Các vùng liên quan đến dịch

8



- Dịch rời rạc (sporadic) là những dịch không thường xuyên xảy ra, không có quy

luật về thời gian và không gian. Bệnh có thể tồn tại trong đàn gia súc và khi có trường hợp

thuận lợi nào đó thì mới bùng nổ thành dịch.

Hình 2.4: Các dạng bệnh dịch theo tần số xuất hiện ở một quần thể nhất định

- Dịch nội vùng (enzootic) là những dịch xảy ra thường xuyên ở một khu vực nào đó.

Mầm bệnh dường như luôn có mặt và sự cân bằng giữa vật chủ, môi trường và mầm bệnh ở

trạng thái cân bằng động, nghĩa là bệnh rất dễ xảy ra khi cân bằng này bị phá vỡ. Tuy nhiên

cần nhớ là dịch được liệt vào nhóm dịch vùng thì có mức độ lây lan không nhanh, thường là

những bệnh nhẹ và yếu tố môi trường là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến bệnh, chẳng

hạn như bệnh viêm phổi do Mycoplasma (nên được gọi là bệnh viêm phổi dịch vùng EP:

Enzootic pneumoniae).

- Dịch điển hình, hay ổ dịch lưu hành (epizootic) là bệnh dịch xảy ra trên quy mô

rộng, nhiều đàn thú mắc bệnh và tỷ lệ bệnh cao hơn bình thường rất nhiều. Bệnh lây lan

nhanh và rộng, nếu không được kiểm soát kịp thời sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng. Bệnh lở

mồm long móng xảy ra ở một số nơi là một thí dụ về loại dịch bệnh này.

- Đại dịch hay toàn dịch (panzootic) là thuật ngữ dùng để chỉ dịch có tầm lây lan rất rộng với qui mô toàn cầu.

6. Nguy cơ và yếu tố nguy cơ (risk & risk factor)

Trong dịch tễ học, người ta thường dùng 2 thuật ngữ này, nhất là trong dịch tễ học

phân tích, nhằm xác định được những yếu tố liên quan đến bệnh.

Nguy cơ là khả năng có thể mắc một bệnh nào đó, nguy cơ được định nghĩa là xác

suất xuất hiện một biến cố có liên quan đến sức khỏe của mỗi cá thể hay quần thể. Như vậy

khái niệm nguy cơ là một khái niệm trừu tượng có thể xảy ra và cũng có thể không xảy ra.

Dịch nội

vùng

Dịch rời rạc

Dịch điển

hình Số ca

bệnh mới

Thời gian

9



Trong khi đó bất kỳ yếu tố nào, thuộc bản chất nào (lý học, hóa học, sinh học, di

truyền, xã hội...) góp phần vào việc làm cho cơ thể đang khỏe mạnh trở nên mắc bệnh thì

yếu tố đó được gọi là yếu tố nguy cơ. Như vậy khác hẳn nguy cơ, yếu tố nguy cơ là một khái

niệm vật chất cụ thể.

Ví dụ, yếu tố nuôi nhốt thú là yếu tố nguy cơ đối với bệnh EP (viêm phổi dịch vùng)

vì góp phần vào việc tăng tỷ lệ bệnh ở nhóm thú này. Những con thú này có xác suất mắc

bệnh (ví dụ như 0,45) cao hơn xác suất mắc bệnh ở những con thú nuôi thả (ví dụ 0,15).

Lúc này ta có thể nói con thú nuôi nhốt có nguy cơ mắc bệnh cao hơn con thú nuôi thả.

Khi nói đến nguy cơ thì bao giờ cũng nói đến yếu tố nguy cơ. Việc xác định nguy cơ

cụ thể cho từng nhóm thú thuộc các nhóm yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng trong việc

xác định nguyên nhân gây bệnh cũng như có vai trò quan trọng trong việc phòng chống

dịch bệnh cho đàn gia súc.

7. Quần thể, quần thể có nguy cơ, quần thể có miễn dịch

Quần thể là tất cả những con thú sống trong cùng một khu vực cụ thể trong một thời

gian nhất định. Khái niệm về quần thể là khái niệm được đề cập rất nhiều trong dịch tễ vì

đây thường là đối tượng nghiên cứu của môn học. Người có thể nói tỷ lệ nhiễm một bệnh

nào đó, ví dụ tỷ lệ mang trùng Salmonella trên quần thể heo thịt nuôi tại địa bàn tỉnh Đồng

Nai. Hoặc giới hạn cụ thể hơn là quần thể heo thịt tại trại chăn nuôi heo A trong một thời

gian cụ thể.

Quần thể có nguy cơ là quần thể gồm những thú nhạy cảm với bệnh, nếu có mầm

bệnh xuất hiện thì có thể sẽ xảy ra dịch bệnh tại quần thể đó. Ví dụ quần thể heo nuôi tại

một trại chưa được chủng ngừa bệnh lở mồm long móng là quần thể có nguy cơ mắc bệnh.

Tuy nhiên, không thể nói quần thể ngựa nuôi tại khu vực nào đó là quần thể có nguy cơ đối

với bệnh này vì bệnh này chỉ xảy ra cho động vật móng chẻ.

Quần thể có miễn dịch là quần thể mà phần lớn các cá thể trong đó có khả năng đề

kháng lại bệnh. Sự đề kháng này có thể thu được từ quá trình chủng ngừa hoặc quần thể đã

từng mắc bệnh và miễn dịch vẫn còn đảm bảo chống lại sự xâm nhập của mầm bệnh.

Một con thú không có miễn dịch khi đặt trong một hoàn cảnh nhiễm khuẩn hay đặt

trong một đàn không có miễn dịch thì rất dễ mắc bệnh, tuy nhiên nếu đặt nó vào một đàn

có miễn dịch thì nguy cơ mắc bệnh của nó sẽ thấp hơn nhiều. Người ta cho rằng nếu 80-

90% cá thể trong đàn có miễn dịch thì xem như quần thể đó là quần thể miễn dịch đối với

bệnh.

10



§3. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Điều tra dịch tễ học về một ổ dịch chưa rõ nguyên nhân sẽ giúp phát hiện một số

yếu tố quyết định (determinant) của bệnh. Thông thường, chỉ một yếu tố là nguyên nhân

(cause) và mối quan hệ giữa nó với hội chứng bệnh có thể được khẳng định bằng cách

dùng các nguyên lý cơ bản của Koch. Những yếu tố khác được gọi là yếu tố quyết định của

ký chủ và môi trường, có thể giúp tác nhân gây bệnh xâm nhập và phân tán vào quần thể.

Trong chương này, chúng ta sẽ xem xét làm thế nào để nhận diện các yếu tố quyết định và

xác định mối quan hệ giữa chúng với bệnh.

1. Đa nguyên nhân

Các yếu tố quyết định một bệnh bao gồm tác nhân trực tiếp gây bệnh và các yếu tố

khác giúp tác nhân gây bệnh xâm nhập, sinh sôi và phân tán trong quần thể. Tất cả các yếu

tố này được xếp loại là tác nhân, ký chủ và môi trường (hoặc quản lý).

Tác nhân gây bệnh

Trong các đặc tính của tác nhân gây bệnh, khả năng gây bệnh lý, độc lực và biến đổi

di truyền là những yếu tố quyết định hàng đầu của bất kỳ tác nhân. Người đọc nên xem lại

phần này trong các môn chuyên biệt.

Ký chủ

Tính nhạy cảm (susceptibility) với bệnh ở từng cá thể là yếu tố quyết định thứ nhì

để gây nên bệnh. Khác biệt tự nhiên giữa các cá thể sẽ đưa đến các đáp ứng khác nhau.

Phần lớn thí dụ thống kê đều chú trọng đến sự biến động ngẫu nhiên của trị số lâm sàng do

bởi yếu tố này. Vài cá thể có sức đề kháng tự nhiên đối với tình trạng nhiễm trùng hay bệnh

là do bởi dòng giống, giới tính hoặc tuổi. Trong vài trường hợp, thú bị cảm nhiễm rất chậm

mặc dù tác nhân có khả năng gây bệnh nhanh.

Các quần thể cũng có tính nhạy cảm khác nhau. Sức đề kháng của quần thể tùy

thuộc vào tỷ lệ thú đề kháng bệnh trong quần thể đó. Gia tăng khả năng miễn nhiễm của

quần thể có tác dụng hữu hiệu trong việc giới hạn sự truyền lây, đồng thời cũng làm giảm

vấy nhiễm môi trường. Với một trong hai hiệu quả này, tốc độ sinh sản của tác nhân gây

bệnh có thể giảm thấp dưới mức giúp nó tồn tại trong môi trường, khi ấy tác nhân gây

bệnh bị loại bỏ.

Một vi sinh vật gây bệnh với khả năng sinh sản tự có (R0, intrinsic reproductive

rate) càng cao thì mức độ miễn nhiễm của quần thể cũng phải cao để có thể thanh toán vi

sinh vật (Bảng 3.1). R0 là số ca bệnh xảy ra do bởi ca bệnh đầu tiên xâm nhập vào một quần

thể chỉ gồm các cá thể nhạy cảm. Số ca bệnh đó được tính trong thời gian mà ca bệnh đầu

tiên vẫn còn nhiễm trùng. Trị số R0 bị ảnh hưởng bởi bộ ba tác nhân - ký chủ - môi trường.

Trong Bảng 3.1, giá trị R0 tương đối nhỏ ở bệnh đậu, do đó chỉ cần mức độ miễn nhiễm thấp

của quần thể (bằng cách nhân tạo) để đạt thành công toàn cầu trong chương trình thanh

toán bệnh đậu. Ngược lại, trị số R0 lớn ở bệnh sốt rét cho thấy chương trình xóa bệnh bằng

11



vắc-xin sẽ rất khó đạt được; ngoài ra, vật mang trùng ít bị phát hiện và vắc-xin làm từ ký

sinh trùng nguyên vẹn không ngăn ngừa được sự nhiễm bệnh.

Bảng 3.1: Mối liên quan giữa tốc độ sinh sản tự có (R0) và tỷ lệ ký chủ phải được chủng ngừa (miễn nhiễm của quần thể) để thanh toán bệnh do truyền lây trực tiếp hay gián tiếp ở người

Bệnh Nơi và thời gian thu thập số liệu R0 P (%)

Đậu (người)

Sởi

Đậu gà

Bạch hầu

Bại liệt

Sốt rét (Plasmodium malariae)

Các nước đang phát triển, trước khi có chiến dịch xóa bỏ bệnh toàn cầu

Anh quốc và xứ Wales (1956 -1968)

Một phần Hoa Kỳ (1913 -1921; 1943)

Một phần Hoa Kỳ (1910 - 1947)

Hà Lan (1960), Hoa Kỳ (1955)

Bắc Nigeria (thập niên 1970)

3,5

13

9 - 10

4 - 6

6

16

70 - 80

92

90

80

83

94

R0: Số ca bệnh do bởi ca bệnh đầu tiên trong quần thể nhạy cảm hoàn toàn. P (%): Tỷ lệ dân số của quần thể phải được miễn nhiễm để có thể thanh toán bệnh. Nguồn: May, R.M. 1983. Parasitic infections as regulators of animal populations. Am. Scientists 71: 36-45.

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ chết trước cai sữa trong 3 năm tại trại heo thịt 130-220 nái

(Nguồn: Morris, R. B. and H. S. Joo, 1985. Prenatal and preweaning deaths caused by pseudorabies virus and porcine parvovirus in a swine herd. J. Am. Vet. Med. Asso. 187: 481-483)

Một thí dụ về bệnh giả dại do Herpesvirus suis với khả năng nhiễm trùng xảy ra trên phần

lớn các loài thú hữu nhũ ngoại trừ người và loài linh trưởng. Bệnh truyền lây do tiếp xúc

12



trực tiếp giữa heo bệnh và heo nhạy cảm. Hậu quả của các đợt dịch được đánh giá qua tỷ lệ

chết của heo con theo mẹ trong 3 năm tại một trại heo không chủng ngừa giả dại ở Hoa Kỳ

(Biểu đồ 3.1). Đặc điểm quản lý của đàn là: heo nái được nhốt thành 4 nhóm tùy vào giai

đoạn mang thai, hàng rào kẽm cho phép nái ở các nhóm tiếp xúc mũi-mũi. Thời điểm phối

giống được xác định sao cho mỗi nhóm đều cùng vào cùng ra ở thời kỳ đẻ, theo mẹ và nuôi

thịt. Trận dịch lớn làm tăng tỷ lệ chết của heo con theo mẹ xảy ra vào tháng 1/1981 và

4/1983 (phân lập virút bằng tế bào thận heo). Xét nghiệm huyết thanh học (phản ứng

trung hòa) vào tháng 3/1983 trên 40 heo thịt 4-6 tháng tuổi và 10 heo cái hậu bị không

thấy có kháng thể kháng virút giả dại. Cách quản lý cùng vào cùng ra từ khi sanh đến khi

giết thịt có thể đã ngăn cản sự phân tán của virút, vì thế làm giảm khả năng miễn nhiễm của

đàn đối với virút giả dại, đồng thời những hậu bị cái nhạy cảm được dùng để thay đàn cho

nái đã miễn nhiễm cũng làm giảm khả năng miễn nhiễm của đàn.

Yếu tố môi trường/quản lý

Yếu tố môi trường bao gồm nhiều hạng mục khó định lượng. Môi trường và quản lý

là những yếu tố quyết định quan trọng đối với sự xảy ra bệnh.

2. Nguyên lý cơ bản xác định nguyên nhân gây bệnh

Năm 1882, Koch định ra các nguyên lý cơ bản để xác định một tác nhân gây nhiễm

là nguyên nhân của bệnh:

- Vi sinh vật phải hiện diện trong từng ca bệnh.

- Vi sinh vật phải được phân lập và phát triển trong môi trường nuôi cấy hoàn hảo.

- Vi sinh vật phải gây bệnh chuyên biệt khi truyền cho thú nhạy cảm.

- Sau đó vi sinh vật phải được phát hiện từ thú được truyền bệnh này.

Nguyên lý Koch là bước quan trọng để xóa bỏ mê tín. Tuy nhiên, nguyên nhân của

nhiều bệnh không thể được xác định với nguyên lý này. Thí dụ, bệnh viêm phổi nội vùng

của bê là bệnh truyền nhiễm ở bê nuôi nhốt lẫn thả rong. Tỷ lệ bệnh có thể đến 100% và tỷ

lệ chết thường hơn 20%. Nguyên nhân không phải là một tác nhân duy nhất mà là do bộ ba

(1) yếu tố gây stress do quản lý, (2) nhiễm trùng nguyên phát bởi một trong vài virút và (3)

sau đó là phụ nhiễm bởi một hoặc nhiều loại vi trùng. Đối với các bệnh do nhiều nguyên

nhân, một tác nhân có thể gây nên triệu chứng bệnh tương tự như ở vài bệnh khác.

Như vậy nguyên lý Koch chỉ hữu ích trong những trường hợp chỉ có một tác nhân

chủ yếu gây bệnh và tác nhân đó có thể lây truyền. Chúng ta phải dựa vào các tiêu chuẩn

khác để trắc nghiệm mức quan hệ giữa nguyên nhân - hậu quả.

Năm 1976, Evan đề ra một số nguyên lý khá phù hợp với quan niệm hiện nay về

nguyên nhân gây bệnh. Các nguyên lý này sẽ được thảo luận chung trong mục 3 (xác định

nguyên nhân gây bệnh).

3. Xác định nguyên nhân gây bệnh

13



Khả năng phát hiện mối quan hệ nguyên nhân - hậu quả trong Dịch tễ học tùy thuộc

vào cách bố trí nghiên cứu. Giá trị các phương pháp khác nhau trong việc xác định nguyên

nhân gây bệnh sẽ được đề cập ở chương 10.

Năm tiêu chuẩn dùng để xác định nguyên nhân. Đó là: mức độ quan hệ giữa nguyên

nhân - hậu quả, đáp ứng với liều gây bệnh, tính kiên định (consistency) của mối quan hệ

nguyên nhân - hậu quả, tính hợp lý về phương diện thời gian, và tính hợp lý về mặt sinh

học.

3.1. Mức độ quan hệ giữa nguyên nhân - hậu quả

Để đánh giá mức độ quan hệ giữa nguyên nhân và hậu quả, ta có thể xác định nguy

cơ tương đối (relative risk), tỷ số bất thường hay đôi khi còn được gọi là tỷ số chênh (odd

ratio) hoặc hệ số tương quan (correlation). Một cách xác định khác là lập bảng ANOVA,

phương cách thống kê này cho phép so sánh trị số trung bình của nhiều nhóm trong lúc

điều chỉnh sự biến động trong mỗi nhóm. Các cách xác định này sẽ được thảo luận trong

những chương tiếp theo.

3.2. Đáp ứng với liều gây bệnh

Mối quan hệ nguyên nhân - hậu quả có thể hiện diện nếu ta chứng minh rằng với các

liều khác nhau của một tác nhân nào đó sẽ đưa đến những thay đổi liên quan của tình trạng

bệnh. Liều gây bệnh có thể được đo lường bằng số lượng tuyệt đối hay bằng khoảng thời

gian tiếp xúc với mầm bệnh.

Thí dụ, cho heo ăn vài loại kháng sinh với liều thấp có thể cải thiện hiệu quả sử dụng

thức ăn và tăng trọng. Tuy nhiên, cho ăn kháng sinh có thể làm tăng khả năng đề kháng với

kháng sinh của vi sinh vật, chẳng hạn Salmonella. Xác định serotype của Salmonella và sự

thay đổi về tính nhạy cảm của chúng với kháng sinh là rất cần thiết cho chương trình chữa

trị hiệu quả. Từ 1979 đến 1983, 277 mẫu phân lập Salmonella (27 chủng) được lấy từ heo

mổ khám tại Đại học Kansas, Hoa Kỳ. Salmonella choleraesuis là chủng phổ biến nhất,

chiếm đến 66,4% của số mẫu phân lập. Đường biểu diễn sức đề kháng của Salmonella đối

với phần lớn kháng sinh không thay đổi trong giai đoạn 1979-1983 ngoại trừ với Carbadox.

Tỷ lệ Salmonella phân lập đề kháng với Carbadox tăng dần qua các năm (Mill và Kelly,

1986). Mối quan hệ nguyên nhân - hậu quả là: dùng kháng sinh trong thời gian dài (liều)

làm tăng khả năng đề kháng của vi khuẩn qua tiến trình chọn lọc (đáp ứng).

3.3. Tính kiên định của mối quan hệ nguyên nhân - hậu quả

Mối quan hệ giữa một tác nhân và tình trạng bệnh có thể được xác định khi nghiên

cứu được thực hiện ở một số nơi khác nhau đều đưa đến cùng một kết luận. Tuy nhiên, cần

lưu ý rằng sự khác nhau giữa các kết quả nghiên cứu có thể do khác nhau về cách bố trí

nghiên cứu.

3.4. Tính hợp lý về thời gian

Xác định tính hợp lý về thời gian có thể đưa đến kết luận về mối quan hệ giữa

nguyên nhân và hậu quả. Trong nghiên cứu cắt ngang, chúng ta khó có thể tìm ra tính chất

14



này vì tác nhân lẫn hậu quả được đo lường cùng một lúc. Nghiên cứu kéo dài thích hợp cho

việc khẳng định tính chất này. Tính hợp lý về thời gian khá quan trọng trong việc phân biệt

tác nhân gây bệnh nguyên phát và tình trạng nhiễm trùng thứ phát chẳng hạn nhiễm trùng

trong thời gian điều trị tại bệnh xá (nosocomial infection).

3.5. Tính hợp lý về sinh học

Phương pháp thống kê trong dịch tễ học chỉ xác định mối quan hệ nguyên nhân -

hậu quả mà không chứng minh nguyên nhân. Chỉ có nghiên cứu về cơ chế bệnh mới cung

cấp các thông tin để xác nhận nguyên nhân bệnh. Tuy nhiên cơ chế bệnh xảy ra trong điều

kiện tự nhiên có thể không giống với cơ chế bệnh đã được nghiên cứu trong phòng thí

nghiệm. Vì thế, các nghiên cứu về mặt dịch tễ phải được thực hiện để tìm hiểu mối quan hệ

nhân quả. Mối quan hệ này phải hợp lý về sinh học. Trong các trường hợp không thể giải

thích được mối quan hệ nguyên nhân - hậu quả dựa trên cơ sở sinh học thì không có nghĩa

là không có quan hệ giữa tác nhân gây bệnh và bệnh, mà có thể là do kiến thức y học chưa

đủ để giải thích mối quan hệ đó.

15



§4. ĐO LƯỜNG SỰ XUẤT HIỆN BỆNH

1. Các dạng số liệu

Số liệu lâm sàng bao gồm 3 dạng: hạng mục (nominal hay categorical), thứ tự (ordinal)

và khoảng cách (interval).

Số liệu dạng hạng mục có thể là các đặc tính di truyền của động vật (loài, giống, giới

tính và màu lông) hoặc là các biến cố rời rạc (tình trạng gãy xương, sinh, chết). Kết quả của số

liệu loại này thường được diễn đạt ở dạng tỷ lệ (proportion, rate), chẳng hạn tỷ lệ bệnh của thú

đực và của thú cái.

Số liệu dạng thứ tự có thể được xếp hạng nhưng khoảng cách giữa các số không nhất

thiết phải đồng đều. Thí dụ của số liệu dạng thứ tự là mức độ đau, mức độ mất nước, mức độ

mất khả năng điều phối cơ thể và độ trầm trọng của âm thanh hô hấp. Trong một nghiên cứu về

tình trạng tiêu chảy của heo con, sự thay đổi của dạng phân được đánh giá bằng 3 mức: 1 (bình

thường), 2 (sền sệt) và 3 (lỏng). Loại số liệu này thường được dùng trong bản điều tra

(questionaire) và được tính trung vị (median) mà không tính trung bình (mean).

Số liệu dạng khoảng cách (có thể liên tục hay rời rạc) gồm các trị số đo lường như thân

nhiệt, trọng lượng, hoặc gồm các dạng tỷ số (ratio) như hàm lượng các chất trong máu. Số liệu

dạng này được tính trung bình. Trong thú y, người ta có thể phân lớp số liệu dạng hạng mục

hoặc số liệu dạng khoảng cách, chẳng hạn phân tuổi thú hoặc trọng lượng thành các mức không

đồng đều (hoặc đồng đều) về khoảng cách (tuổi: 0-2 tuần, 2 tuần đến 2 tháng; trọng lượng: 0-1

kg, 1-2 kg). Cách phân lớp này thuận tiện trong việc gom lượng lớn thông tin vào từng hạng

mục có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Tuy nhiên vài thông tin hữu ích có thể bị mất do cách gom

thông tin. Thí dụ trong nghiên cứu theo dõi yếu tố gây nguy cơ hoặc tiên lượng cho một bệnh,

nếu không ghi nhận và xử lý bệnh theo tuổi chính xác, kết quả có thể sai lệch. Bảng 4.1 tóm tắt

thí dụ về sự khác nhau giữa 3 dạng số liệu trong đánh giá lâm sàng về tình trạng thiếu máu ở chó

mèo.

Bảng 4.1: Đánh giá lâm sàng về tình trạng thiếu máu ở chó mèo

Số liệu dạng hạng mục

Số liệu dạng thứ tự

Số liệu dạng khoảng cách

Giống, giới tính, khẩu phần, quá trình dùng thuốc hoặc

tình trạng nhiễm trùng gần đây, âm thanh rì rào (murmur)

của tim, xuất huyết

Khởi đầu của bệnh (mãn tính hay cấp tính), màu sắc của

màng niêm, màu phân, mức độ yếu ớt

Tuổi, nhịp tim, hàm lượng protein huyết tương

Mức giá trị (validity) và độ tin cậy (reliability)

Mức giá trị và độ tin cậy là hai từ ngữ dùng để diễn đạt phẩm chất của các đo lường lâm

sàng. Giá trị (hoặc độ chính xác - accuracy) diễn tả khả năng phản ánh tình trạng thật có đang

được đo lường. Độ tin cậy là khả năng lập lại (repeatability) cho thấy sự giống nhau của kết quả

đo lường sau nhiều lần lập lại. Đôi khi độ tin cậy được gọi là tính đúng (precision).

16



Giá trị và độ tin cậy tương đối dễ xác định khi các đo lường được so sánh với các tiêu

chuẩn đã được chấp nhận. Thí dụ, giá trị và độ tin cậy của các xét nghiệm huyết học có thể được

xác định bằng cách dùng kỹ thuật phân lập hoặc mổ khám.

Tuy nhiên, giá trị và độ tin cậy không dễ xác định ở những đo lường dựa vào cảm giác

của thú y viên hoặc không có tiêu chuẩn cụ thể. Thí dụ, giá trị của việc ước lượng mức độ trầm

trọng ở bệnh viêm phổi dựa vào thính chẩn mà không mổ khám. Giá trị của chẩn đoán bằng X

quang hoặc huyết thanh học của bệnh giun tim ở chó thường được xác định bằng cách đánh giá

đáp ứng của thú đối với liệu pháp trong khi cách đánh giá tốt nhất phải là mổ khám.

Giá trị và độ tin cậy có thể độc lập nhau. Một xét nghiệm huyết thanh học được lập lại

trên cùng một mẫu huyết thanh có thể cho những kết quả giống nhau (tin cậy) nhưng hiệu giá có

thể biến động rất lớn so với trị số thật (không chính xác).

Hệ số biến động (coefficient of variation, CV) thường được dùng để diễn đạt tính đúng

(độ tin cậy) của đo lường lâm sàng. CV tượng trưng cho tỷ số biến động chung quanh trị số

trung bình của một dãy số liệu đo lường và nó được xem là chỉ số để so sánh độ tin cậy của các

thiết bị, cá nhân hay phòng xét nghiệm khác nhau.

Hình 4.1: Mức giá trị và độ tin cậy trong các kết quả xét nghiệm

17



Sự biến động (variation)

Đo lường lâm sàng thường biến động do bởi hai nguồn. Đó là nguồn biến động từ dụng

cụ hoặc cách đo lường và sự biến động sinh học ở mỗi cá thể. Biến động sinh học biểu lộ ở

nhiều mức độ trong một quần thể. Chẳng hạn xét nghiệm bệnh lý mô của một mẫu sinh thiết có

thể biến động tùy vùng có bệnh tích hoặc tùy theo bộ phận được lấy mẫu. Ngoài ra, đo lường

lâm sàng ở một cá thể có thể thay đổi qua thời gian. Trong vài trường hợp, sự biến động này có

thể theo chu kỳ, chẳng hạn hàm lượng kích thích tố, số lượng microfilaria của giun tim hoặc

thân nhiệt.

Thú y viên đối phó với bệnh trên cả 2 phương diện: cá thể thú và đàn thú. Ảnh hưởng

của biến động sinh học lên số liệu của đàn thú có thể được hạn chế bằng cách lấy dung lượng

mẫu lớn. Tuy nhiên khó có thể làm giảm ảnh hưởng của biến động sinh học khi xét nghiệm trên

từng cá thể. Do đó theo đúng quy trình xét nghiệm là biện pháp quan trọng duy nhất để làm

giảm mức biến động chung của số liệu.

Trong cố gắng làm giảm độ biến động, cũng cần phân biệt biến động ngẫu nhiên và biến

động hệ thống (sai số do thiên vị). Biến động ngẫu nhiên là do bởi sự phân bố ngẫu nhiên của số

liệu đo lường, chẳng hạn số hồng cầu ở mỗi vi trường kính hiển vi phân bố không giống nhau.

Sự không chính xác của phân bố ngẫu nhiên có thể giảm bằng cách lấy dung lượng mẫu lớn.

Tuy nhiên biến động hệ thống có thể làm sai lệch kết quả, thí dụ mỗi kỹ thuật viên báo cáo số

lượng hồng cầu khác nhau dù xét nghiệm trên một mẫu máu.

Các trị số đo lường lâm sàng nên được diễn đạt ở các mức tuổi cho từng loài. Chẳng hạn

hàm lượng protein huyết tương rất thấp ở chó sơ sinh, tăng dần đến gần bằng hàm lượng protêin

huyết tương của thú mẹ khi nó bắt đầu bú sữa mẹ, sau đó giảm dần trong vòng 6 tháng đầu sau

khi sanh và lại tăng lên đến 1 năm tuổi. Hàm lượng tối đa đạt được khi chó khoảng 7-10 năm

tuổi, sau đó lại giảm đi. Công thức bạch cầu ở bò cũng biến động tương tự ở chó mèo từ sơ sinh

đến cai sữa, sau đó công thức bạch cầu của bò thay đổi rất nhiều và lâm ba cầu hiện diện nhiều

nhất ở máu ngoại biên.

Phân bố của số liệu

Số liệu dạng khoảng cách, dù là liên tục hay rời rạc, có thể được diễn tả dưới dạng phân

bố tần số (histogram). Hai đặc tính cơ bản của sự phân bố số liệu mà ta có thể dùng để tóm tắt số

liệu là sự tập trung về giữa (central tendency) và phân tán (dispersion).

Về hình dạng của đường phân bố, cần lưu ý tính đối xứng (symmetry) và độ lệch

(skewness). Tính đối xứng và độ lệch phản ảnh mối quan hệ giữa trung bình, trung vị và số lập

lại nhiều nhất. Khi phân bố đối xứng thì ba trị số này bằng nhau. Khi phân bố lệch dương, trung

bình lớn hơn trung vị bởi vì trị số lớn nhất nằm lệch ở phần trên của phân bố (thường gọi là lệch

về phía phải). Khi phân bố lệch âm, trung bình nhỏ hơn trung vị (lệch về phía trái). Yếu tố ảnh

hưởng đến độ lệch của đường phân bố trong đo lường lâm sàng thường là tuổi, giới tính, dinh

dưỡng và thời kỳ sản xuất của thú.

18



Trong phần này, cần lưu ý đến phân bố Gauss - loại phân bố được dùng như phân bố

chuẩn mà số liệu sinh học thường được cho là phân bố theo kiểu này. Phân bố chuẩn (Biểu đồ

4.1) là mô hình toán học diễn tả sự phân bố của các số liệu đo lường lập lại trên cùng một chỉ

tiêu bởi cùng một loại trang thiết bị. Sự phân bố của số liệu là do bởi biến động ngẫu nhiên mà

thôi (không do biến động hệ thống) với trị số trung bình = trung vị = số lập lại nhiều nhất. Đây

là phân bố đối xứng; nghĩa là trong bất kỳ trị số nào của SD, tỷ lệ của các trị số phân bố theo

chiều hướng dương cũng đều giống như tỷ lệ của các trị số phân bố theo chiều hướng âm.

Hình 4.2: Trung bình và các trị số tới hạn (±1,96SD) với khoảng tin cậy 95% dùng trong trắc

nghiệm 2 đuôi (trị số bất thường là trị số cao hơn hoặc thấp hơn trị số tới hạn, chẳng hạn như số

lượng bạch cầu trong 1 ml máu)

Hình 4.2: Phân bố số

liệu (tỷ lệ) ở các mức

độ lệch chuẩn khác

nhau dưới đường cong

chuẩn (đường cong

Gauss)

19



2. Đo lường sự xuất hiện bệnh

Như đã được đề cập ở chương 1 về dịch tễ học mô tả, đây là những nghiên cứu dùng để

mô tả thực trạng một bệnh hay dịch bệnh nào đó xảy ra trong quần thể. Như vậy để mô tả thì cần

phải đáp ứng đủ các thông tin sau: con thú nào mắc bệnh, số lượng mắc bệnh, tỷ lệ nhiễm bệnh,

nhóm thú mắc bệnh, phân bố bệnh ở đâu... Tùy thuộc vào điều kiện thực tế mà sự phân chia

nhóm thú có thể khác nhau khi mô tả bệnh. Ví dụ người ta có thể mô tả bệnh theo khu vực, theo

nhóm tuổi, theo giới tính, theo giống... Trong đó đại lượng thường được sử dụng để mô tả là tỷ

lệ bệnh; ngoài ra người ta còn dùng nhiều đại lượng khác (sẽ được thảo luận kỹ ở chương này).

Trước khi tìm hiểu các đại lượng cụ thể, chúng ta cần biết các nhóm thuật ngữ được dùng trong

đo lường về mặt dịch tễ học.

- Tần số (frequency): là số lượng cá thể có cùng một tính chất nào đó. Đơn vị có thể là

con, cái, vật...

- Tỷ số (ratio): khi so sánh 2 nhóm nào đó về tần số hoặc một chỉ số nào đó người ta có

thể dùng tỷ số, ví dụ trong đàn có 50 con đực và 500 con cái thì có thể nói tỷ số giữa đực

và cái là 50/500. Tỷ số được dùng trong dịch tễ học phổ biến nhất là chỉ số OR khi so

sánh nguy cơ có bệnh của 2 nhóm thú nào đó. OR sẽ được đề cập ở những chương sau.

- Tỷ lệ (proportion): khi đề cập đến tần số bệnh hay một tính chất nào đó của thú chiếm

bao nhiêu phần trong tổng số thì người ta dùng tỷ lệ. Lưu ý tỷ lệ khác với tỷ số là phần

mẫu số của chúng có chứa luôn phần của tử số. Thí dụ tỷ số là a/b trong khi đó tỷ lệ là

a/c trong đó c = a + b.

- Mức độ (rate) (đôi khi dùng là tốc độ): mức độ bệnh không chỉ về diễn tả số lượng mà

còn liên quan đến tốc độ lây lan nhanh hay chậm của một bệnh, nên nhớ là đại lượng này

luôn đi kèm với thời gian.

2.1. Tỷ lệ bệnh (prevalence)

Tỷ lệ bệnh đôi khi được dùng với tên tỷ lệ nhiễm, hay tỷ lệ có bệnh. Tỷ lệ này được định

nghĩa là số con thú có cùng tính chất đang khảo sát (bệnh, nhiễm bệnh, mang trùng, có rối loạn

bất thường về sức khỏe...) trong một quần thể tại một thời điểm nhất định chia cho tổng số thú

trong quần thể đó. Đại lượng này thường được tính theo phần trăm.

Ví dụ, muốn biết tỷ lệ nhiễm một loại ký sinh trùng nào đó trên chó thuộc một địa bàn

nào đó (một quần thể xác định) thì phải đến từng hộ nuôi chó (tất cả chó của khu vực), lấy mẫu

phân xét nghiệm. Số chó cho kết quả dương tính sẽ là tử số của công thức và tổng số chó trong

quần thể sẽ là mẫu số. Lưu ý việc lấy mẫu và phân tích mẫu phải được thực hiện cùng một thời

điểm để kết quả khảo sát có giá trị.

P (%) = Số thú mắc bệnh x 100

Tổng số thú trong quần thể tại một thời điểm nhất định







P(%) = Số thú mắc bệnh x 100


20



Trong các nghiên cứu về y học, người ta thường dùng 2 loại thuật ngữ về tỷ lệ nhiễm, đó

là tỷ lệ nhiễm theo thời điểm (point prevalence) và tỷ lệ nhiễm theo khoảng thời gian (period

prevalence). Sự phân loại này dựa theo thời gian thu thập số liệu và phân tích mẫu. Nếu thời

gian phân tích mẫu hay kết quả khảo sát trong một khoảng thời gian ngắn thì có thể được coi là

tỷ lệ nhiễm theo thời điểm còn nếu thời gian khảo sát kéo dài theo đơn vị năm thì thường được

dùng là tỷ lệ nhiễm theo khoảng thời gian.

Tỷ lệ nhiễm cho kết quả tổng quát về sự phổ biến, sự lưu hành của một bệnh, một tính

chất khảo sát nào đó trong quần thể. Nó có giá trị nhất định trong việc đánh giá mức độ gánh

nặng mà người chăn nuôi phải chịu về một bệnh nào đó. Từ đó có những chiến lược thích hợp

trong phòng bệnh.

Tuy nhiên đôi khi tỷ lệ nhiễm không thể hiện rõ diễn tiến nhanh hay chậm của bệnh,

không phân biệt được bệnh mới hay bệnh cũ, bệnh một lần hay nhiều lần. Đặc biệt trong các

bệnh được chẩn đoán bằng phản ứng huyết thanh học, kết quả tỷ lệ nhiễm có thể cao hơn nhiều

so với thực tế. Ví dụ đối với bệnh viêm phổi địa phương trên heo thịt thì tỷ lệ nhiễm có thể đạt

tới 100% khi dùng phản ứng huyết thanh học để chẩn đoán.

2.2. Xác định tỷ lệ nhiễm trong quần thể

Khi muốn xác định tỷ lệ nhiễm trong quần thể, người ta không thể lấy tất cả các cá thể

trong quần thể để xét nghiệm hay phân tích ngoại trừ một số quần thể nhỏ. Trong trường hợp đó,

việc chọn mẫu và và dung lượng mẫu khảo sát hết sức quan trọng. Kết quả phân tích từ các mẫu

đã chọn được sử dụng làm cơ sở để ước tính tỷ lệ nhiễm của cả quần thể. Để thực hiện điều này

có thể dùng phương pháp ước lượng thống kê như sau:

Tỷ lệ nhiễm của quần thể (P) = tỷ lệ nhiễm của dung lượng mẫu được chọn ± (Z(1-α)× SE)

Trong đó Z(1-α) là hệ số tin cậy và SE (Standard Error) là sai số chuẩn.

21



Hình 4.3: Lấy mẫu để xác định tỷ lệ bệnh của quần thể

Gọi n là số mẫu lấy từ quần thể và a là số cá thể có tính chất khảo sát; p là tỷ lệ nhiễm

của mẫu (p = a/n); ước tính tỷ lệ nhiễm trong quần thể ở độ tin cậy 95% như sau:

P = p ± 1,96 × p)/np(1

Việc xác định tỷ lệ bệnh cho quần thể tùy thuộc rất nhiều vào dung lượng mẫu. Để ước

tính số lượng cá thể cần thiết người ta phải dựa vào các dự đoán về tỷ lệ và sai số mong muốn.

Công thức tính dung lượng mẫu để xác định tỷ lệ bệnh như sau:

n = p)p(1z1)(Nd

p)p(1Nz22

2

Trong đó z là giá trị phân phối chuẩn ở độ tin cây nhất định, chẳng hạn như z = 1,96 với

độ tin cậy 95%. Trị số “d” được gọi là khoảng giới hạn cho phép, được tính là một nửa của

khoảng biến thiên giới hạn trên và giới hạn dưới của tỷ lệ ước tính, ví dụ ước tính tỷ lê nhiễm là

20-30% thì d = (0,3 - 0,2)/2 = 0,05. Giá trị p là tỷ lệ nhiễm theo mong muốn. Có nghĩa là người

nghiên cứu phải giả định tỷ lệ nhiễm để có thể dự kiến số mẫu khảo sát. Số liệu ước tính này có

22



thể dựa vào các nghiên cứu trước đây hoặc những khảo sát ở những quần thể tương tự khác. Đôi

khi số liệu liên quan không có thì người nghiên cứu cần làm một khảo sát thử để đánh giá sơ bộ

tình hình nhiễm, kết quả này sẽ làm tham khảo cho việc tính toán dung lượng mẫu. N là tổng

đàn thú khảo sát. Bên cạnh đó, chúng ta cũng rất thường khảo sát quần thể rất lớn (n/N ≤5%)

hoặc không biết chính xác số lượng cá thể trong quần thể, trong trường hợp đó có thể dùng theo

công thức sau:

n = 2

2

d

p)p(1z

Nếu muốn biết đàn thú có bệnh hay không (không phải xác định tỷ lệ bệnh), chúng ta có

thể tính dung lượng mẫu tối thiểu cần khảo sát. Vấn đề này thường được quan tâm trong các

chương trình thanh toán hay kiểm soát bệnh. Chúng ta cần giảm bớt lỗi loại II (Pb), đó là xác

suất cho rằng đàn thú không bệnh trong khi nó thật sự có bệnh (âm tính giả).

Giả sử một đàn heo có 10% nhiễm virus giả dại và bệnh được phát hiện bằng huyết

thanh học. Nếu một mẫu huyết thanh được lấy từ một heo chọn ngẫu nhiên trong đàn, xác suất

mà heo đó ở trong nhóm không nhiễm virus là 0,9. Như thế Pb = 0,9 và chúng ta có đến 90% cơ

hội không phát hiện được tình trạng nhiễm bệnh trong đàn. Nếu hai heo được lấy mẫu, xác suất

mà hai heo đó từ nhóm không nhiễm virus là 0,9 × 0,9 = 0,81. Công thức tổng quát để ước tính

Pb trong thí dụ này là:

Pb = (1 - tỷ lệ bệnh ước tính)n

Với Pb là cơ hội mà những thú lấy mẫu không mang bệnh và n là dung lượng mẫu. Công

thức này có thể được sắp xếp lại để tính dung lượng mẫu với bất kỳ Pb:

log (Pb)

n = -------------------------------

log (1 - tỷ lệ bệnh ước tính)

Trong đó, n là dung lượng mẫu lấy từ quần thể lớn (hoặc quần thể rất lớn so với dung

lượng mẫu được lấy, lượng mẫu lấy dưới 10% dân số thì lượng mẫu đó là nhỏ). Trong thí dụ

trên, nếu muốn Pb = 0,05 thì phải lấy máu của khoảng 29 heo để 95% chắc chắn là có ít nhất 1

heo được phát hiện mang mầm bệnh giả dại, từ đó có thể kết luận là đàn heo có bệnh. Công thức

trên chỉ dùng cho quần thể lớn. Trong các chương trình thanh toán hay kiểm soát bệnh của tỉnh

hay quốc gia, cách tính dung lượng mẫu phải được điều chỉnh theo tổng đàn gia súc. Dung

lượng mẫu còn tùy thuộc vào độ nhạy (sensitivity) và độ chuyên biệt (specificity) của xét

nghiệm chẩn đoán. Yếu tố quan trọng nhất trong việc xác định dung lượng mẫu vẫn là mức độ

chính xác của tỷ lệ bệnh (prevalence) được ước tính. Vì dung lượng mẫu tăng khi tỷ lệ bệnh

thấp, chúng ta nên ước đoán một tỷ lệ thấp nhất có thể xảy ra.

Công thức có thể áp dụng cho một quần thể nhất định là:

n = {1 - (1 - P1)1/d

} {N - d/2} + 1

với N : tổng đàn thú

23



d : số thú mắc bệnh trong đàn

n : dung lượng mẫu

P1 : xác suất có được 1 con bệnh trong mẫu lấy.

Thí dụ, trong một chương trình kiểm soát bệnh dịch bò ở châu Phi, người ta thực hiện

phản ứng huyết thanh trên nhiều đàn để biết rằng liệu những thú không chủng ngừa có mắc bệnh

tự nhiên. Thông thường, trong một đàn bị nhiễm bệnh thì ít nhất 5% thú có huyết thanh dương

tính. Do đó số mẫu sẽ được lấy sao cho có thể phát hiện bệnh ở mức tỷ lệ huyết thanh dương

tính 5%. Nếu P1 = 0,95 và quần thể có 200 bò, dung lượng mẫu là:

n = {1 - (1 - 0,95)1/10

} {200 - 10/2} + 1 = 51

(d = 10 vì là 5% của 200)

Như thế, nếu tỷ lệ huyết thanh dương tính là 5%, 51 thú phải được lấy mẫu để phát hiện

1 thú có huyết thanh dương tính với xác suất 0,95.

Ví dụ:

* Khảo sát 591 heo có nguồn gốc từ 1 tỉnh nào đó tại lò mổ, kết quả xét nghiệm cho thấy

204 con nhiễm giun đũa. Như vậy tỷ lệ nhiễm giun đũa trên heo thịt tại tỉnh X được ước tính

như sau:

p = 204/591 = 0,3452

Se = p)/np(1 = 10,3452)/590,3452(1 = 0,01956

P = 0,3452 ± 1,96 (0,01956) = 0,3452 ± 0,0383

= (0,3069 ; 0,3835)

* Căn cứ vào kết quả khảo sát này (giả sử p = 35%), một nghiên cứu ở địa bàn khác

muốn làm một khảo sát tương tự. Như vậy cần dung lượng mẫu là bao nhiêu nếu muốn kết quả

sai biệt của chúng ta không quá 5% (có nghĩa là d = 0,05). Chúng ta có thể dùng công thức tính

toán sau:

n = 2

2

d

p)-p(1z =

2

2

)05,0(

)35,01)(35,0()96,1( = 349,6

Nói cách khác, dung lượng mẫu cần thiết là 350.

4.3. Tỷ lệ mắc bệnh (incidence)

Như phần trên đã đề cập, tỷ lệ nhiễm chỉ đánh giá sơ bộ tình hình bệnh nào đó trong

quần thể, tỷ lệ này không phân biệt được những trường hợp bệnh cũ, bệnh mới hay bệnh nhiều

24



lần. Trong các nghiên cứu dịch tễ học, để đánh giá chính xác sự xuất hiện bệnh, người ta định

nghĩa thêm một thông số khác, đó là tỷ lệ mắc bệnh. Có 2 loại tỷ lệ mắc bệnh: tỷ lệ mắc bệnh

tích lũy (cumulative incidence) và tốc độ mắc bệnh (incidence density rate).

Tỷ lệ mắc bệnh tích lũy (CI) là tỷ lệ giữa số thú mới mắc bệnh trong một khoảng thời

gian nhất định và số con thú khỏe có nguy cơ mắc bệnh trong quần thể ở đầu thời gian khảo sát.

Như vậy CI là một đại lượng đặc trưng cho nguy cơ mắc bệnh của quần thể trong thời gian khảo

sát. Đây là đại lượng thường được dùng trong các nghiên cứu dịch tễ học phân tích. CI có giá trị

từ 0 đến 1.

Khi khảo sát tỷ lệ mắc bệnh tích lũy, khoảng thời gian khảo sát nhất định phải được đề

cập vì có ảnh hưởng đến giá trị của CI. Tất cả những thú khỏe (có nguy cơ) phải được đưa vào

khảo sát cùng một thời điểm bắt đầu khảo sát. Những quần thể thú như vậy được gọi là quần thể

tĩnh. Tuy nhiên trên thực tế các quần thể khảo sát thời ở dạng quần thể động, có nghĩa là có

những thú mới đưa vào thêm quần thể, có những thú loại ra khỏi quần thể. Trong trường hợp đó,

để có giá trị CI đối với một bệnh nào đó cho quần thể, người ta dùng giá trị quần thể trung bình

làm mẫu số cho việc tính CI. Giá trị trung bình này được tính là tổng số con thú khỏe ở đầu khảo

sát và cuối thời gian khảo sát chia cho 2.

Ví dụ: Quan sát một đợt dịch bệnh giả dại xảy ra trên đàn heo con sau cai sữa gồm 100 con, kết

quả ghi nhận số heo con mắc bệnh theo ngày và tỷ lệ mới bệnh được tính theo bảng sau:

Bảng 4.2 Khảo sát thú bệnh giả dại trong đàn để tính CI

Tuần Số thú

bệnh

Số thú có nguy cơ

trong từng giai

đoạn khảo sát

Tỷ lệ mắc

bệnh

theo tuần

Số thú bệnh

tích lũy

Tỷ lệ mắc

bệnh tích

lũy

1 20 100 0,2 20 0,2

2 15 80 0,19 35 0,35

3 10 65 0,15 45 0,45

4 5 55 0,09 50 0,5

5 1 50 0,02 51 0,51

Có thể kết luận là tỷ lệ mắc bệnh tích lũy trong thời gian 5 tuần của quần thể là 0,51.

Hay nói cách khác, 51% là xác suất mà một con trong đàn có thể mắc bệnh trong giai đoạn 5

tuần.

Tốc độ mắc bệnh (Incidence Density Rate: IR) là tỷ số giữa số ca bệnh mới của một quần

thể có nguy cơ trong suốt một khoảng thời gian xác định và tổng số đơn vị thời gian có nguy cơ

của tất cả những thú trong quần thể đó. Người ta đưa ra khái niệm này với mục đích mô tả mức

độ bệnh, chẳng hạn như bệnh lập đi lập lại nhiều lần hay không, bệnh kéo dài hay không.

Đơn vị thời gian ở đây thường dùng là năm, tháng, hay tuần của động vật khảo sát.

Trong thí dụ trên, tổng số ca mắc bệnh trong suốt thời gian khảo sát là 51 ca. Tổng số tuần có

nguy cơ được tính như sau:

- Trong tuần đầu tiên, 20 heo bị bệnh, như vậy tổng số tuần có nguy cơ mà chúng đóng

góp cho quần thể sẽ là 20/2 = 10 tuần (trung bình phát bệnh ở giữa tuần khảo sát)

25



- Tiếp tục 15 con phát bệnh trong tuần thứ hai sẽ đóng góp 15+15/2 = 22,5 tuần

- Tương tự tuần thứ ba có 10+10+10/2 = 25 tuần

- Tuần thứ tư: 5+5+5+5/2 = 17,5

- Tuần thứ năm 1+1+1+1+1/2 = 4,5 tuần

- Có tất cả 49 con khỏe mạnh sẽ đóng góp 49 x 5 = 245 tuần

Vậy tổng cộng số tuần có nguy cơ của cả quần thể là 10 + 22,5 + 25 + 17,5 + 4,5 + 245 =

324,5 tuần. Áp dụng công thức tính tốc độ bệnh mới ta có kết quả là 51/324,5 = 0,157 (heo

con/tuần heo con có nguy cơ). Giá trị này thể hiện độ mạnh của bệnh và tốc độ của bệnh trong

quần thể có giá trị trong các nghiên cứu dịch tễ về bệnh học có liên quan đến thời gian, đặc biệt

là các nghiên cứu trên các quần thể động (dynamic population). Lưu ý giá trị này biến đổi từ 0

đến ∞ tùy theo giá trị thời gian đề cập, ví dụ 0,157 (heo con/tuần heo con có nguy cơ) = 8,164

(heo con/năm heo con có nguy cơ).

Về mặt lý thuyết có thể ước tính CI từ IR bằng công thức sau:

CI(t) = 1 - e(-IR×t)

Trong đó t là thời gian khảo sát. Ví dụ từ kết quả trên ta có IR = 0,157 (con/tuần heo con

có nguy cơ), tính CI trong 5 tuần ta được kết quả là 0,54 (trong khi thực tế là 0,51).

2.4. Mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh và tỷ lệ mắc bệnh

Các chỉ số thể hiện sự xuất hiện bệnh trong quần thể bệnh vừa trình bày trên có giá trị

nhất định cho chăn nuôi. Một số vấn đề cần lưu ý như sau:

- Tỷ lệ bệnh chỉ liên quan đến sự phổ biến của bệnh.

- Tỷ lệ mắc bệnh cho thấy diễn tiến của bệnh, cho thấy cái gì sẽ xảy ra trong tương lai

cũng như cho biết nguy cơ có bệnh của quần thể.

Diễn biến bệnh tùy thuộc cách theo dõi tỷ lệ bệnh. Nếu tỷ lệ bệnh được tính dựa trên sự

hiện diện của dấu hiệu bệnh thì tỷ lệ bệnh có thể giảm dần qua thời gian; điều này không phải do

bởi giảm nguy cơ bệnh mà do số thú nhạy cảm đã ít đi. Mặt khác, nếu tỷ lệ bệnh được tính dựa

vào sự hiện diện của một kháng thể đặc hiệu, tỷ lệ bệnh có thể tăng dần qua thời gian bởi vì tăng

số thú có chuyển đổi huyết thanh.

Thí dụ, virút gây viêm não và viêm khớp ở dê là nguyên nhân đưa đến viêm đa khớp trên

dê trưởng thành hoặc thỉnh thoảng gây viêm chất trắng của não trên dê con. Điều tra huyết thanh

học với phương pháp khuếch tán miễn dịch trên agar-gel (agar-gel immunodiffusion test) cho

thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính là 81% ở Hoa Kỳ (Crawford and Adams, 1981). Tác nhân gây

bệnh có thể truyền qua sữa đầu và sữa. Do đó vài nhà chăn nuôi dùng sữa đầu đã xử lý nhiệt và

sữa thanh trùng cho dê con để giảm nhiễm trùng. Dùng những loại sữa này đã giảm sự truyền

bệnh (huyết thanh dương tính giảm ở nhóm dùng sữa thanh trùng). Tuy nhiên huyết thanh học

cho thấy huyết thanh dương tính (tỷ lệ bệnh) tăng khi tuổi tăng ở cả nhóm dùng sữa thanh trùng

và nhóm dùng sữa không thanh trùng. Điều này có thể do sự truyền ngang của virút và xảy ra

26



trong quá trình vắt sữa. Điều quan trọng cần ghi nhận là gia tăng tỷ lệ huyết thanh dương tính

theo tuổi không có nghĩa là nguy cơ nhiễm trùng xảy ra nhiều trên thú lớn tuổi. Gia tăng tỷ lệ

huyết thanh dương tính chỉ phản ánh rằng có thêm thú mới nhiễm bệnh trong đàn đã mắc bệnh.

Tỷ lệ mới mắc bệnh của mỗi nhóm tuổi có thể được ước tính sơ khởi bằng cách trừ tỷ lệ huyết

thanh dương tính của nhóm tuổi này với nhóm tuổi ngay trước đó.

- Có một mối liên quan tương đối giữa các đại lượng này thông qua công thức sau:

P = IR × D trong đó D là thời gian kéo dài trung bình của một bệnh.

Từ công thức này, có thể tính tỷ lệ mới mắc bệnh. Thí dụ, đàn bò sữa có tỷ lệ viêm vú là

4,5% bằng phương pháp California Mastitis Test (CMT). Nếu khoảng thời gian bệnh là 3 tháng

(0,25 năm), tỷ lệ mới mắc bệnh viêm vú hằng năm sẽ là 4,5%/0,25 hoặc 18% mỗi năm. Nói cách

khác, 18% số bò trong đàn sẽ mắc bệnh viêm vú trong một năm, nhưng chỉ 4,5% bò được phát

hiện bệnh (tỷ lệ bệnh) ở bất kỳ thời điểm. Sự chính xác của cách ước tính này cho tỷ lệ mới mắc

bệnh tùy thuộc phần lớn vào độ chính xác trong ước tính thời gian bệnh.

Bảng 4.3: So sánh sự khác nhau giữa các chỉ số đo lường xuất hiện bệnh

Tỷ lệ bệnh (P) Tỷ lệ mắc bệnh

tích lũy (CI)

Tốc độ mắc bệnh (IR)

Tử số Tất cả những cá thể

cho kết quả dương

tính trong khảo sát

Những con bệnh

trong suốt thời gian

khảo sát của quần

thể có nguy cơ

Những ca bệnh xuất hiện

trong suốt thời gian khảo

sát của quần thể có nguy

cơ

Mẫu số Tất cả những cá thể

trong quần thể khảo

sát bao gồm bệnh lẫn

không bệnh

Tất cả những thú

nhạy cảm khi bắt

đầu thời điểm khảo

sát

Tổng số thời gian mà cá

thể có thể mắc bệnh (có

nguy cơ)

Thời gian Một thời điểm hay

một khoảng thời gian

Khoảng thời gian

Thời gian mà mỗi cá thể

được quan sát từ đầu cho

đến khi mắc bệnh

Đánh giá Xác suất để lấy được

con thú có bệnh ở

một thời điểm

Nguy cơ diễn tiến

bệnh trong một

khoảng thời gian

nhất định

Tốc độ diễn tiến ca bệnh

trong khoảng thời gian

nhất định

Ứng dụng

Đánh giá thực trạng,

định hướng phòng

bệnh

Nghiên cứu các yếu

tố nguy cơ

Nghiên cứu các yếu tố

nguy cơ

27



Hình 4.4: Mối quan hệ giữa tỷ lệ bệnh và tỷ lệ mắc bệnh

Ví dụ: Một khảo sát về tình hình bệnh viêm phổi truyền nhiễm trên heo ở giai đoạn 60 - 120

ngày tuổi. Giả sử quần thể gồm 10 con khỏe mạnh khi đưa vào khảo sát và tình hình bệnh được

ghi nhận theo bảng 6.3 (màu tối thể hiện thời gian bệnh của thú).

Bảng 4.3: Ví dụ về khảo sát diễn biến bệnh viêm phổi

Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 Tuần 5 Tuần 6 Tuần 7 Tuần 8

Con A

Con B

Con C

Con D

Con E

Con F

Con G Bị chết !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Con H

Con I

Con J

Với kết quả khảo sát trên, các giá trị đo lường sự xuất hiện bệnh được tính như sau:

- Tỷ lệ nhiễm ở tuần thứ 3 sẽ là P = 2/10 = 20%; trong khi đó tỷ lệ nhiễm ở tuần thứ 7 sẽ

là 2/9 = 22,22%.

- Tỷ lệ nhiễm trong thời gian khảo sát (từ tuần 6 - tuần 8) sẽ là P = 2/9 = 22,22%

- Tỷ lệ mắc bệnh tích lũy từ tuần 2 đến tuần 3 sẽ là CI = 1/8 = 0,125

- Tỷ lệ mắc bệnh tích lũy của toàn giai đoạn 8 tuần sẽ là CI = 5/10 = 0,5

- Tốc độ mắc bệnh trong 8 tuần khảo sát sẽ là IR = 6/(6+8+7+8+5+8+5+6+8+7) = 0,0882

(ca bệnh/tuần heo có nguy cơ).

28



3. Các dạng tỷ lệ chết

Việc đo lường sự xuất hiện bệnh cũng có thể được dùng để đánh giá tử số trong quần thể

vì chết cũng là một “sự kiện” liên quan về sức khỏe gia súc. Tuy nhiên về mặt sức khỏe cộng

đồng, ngoài các thông số dịch tễ trên người ta còn đưa ra nhiều khái niệm khác có liên quan đến

tử số mà chúng ta đôi khi vẫn sử dụng trong thú y. Các khái niệm đó bao gồm:

Tỷ lệ chết thô (Crude mortality) là tỷ lệ chết nói chung (bất cứ vì lí do nào đó) của một

quần thể. Trong lĩnh vực sức khỏe cộng đồng, người ta dùng chỉ số này để đánh giá về tình hình

chung của quần thể chẳng hạn như vấn đề về an ninh, dịch vụ y tế công cộng... còn trong thú y

thì có thể được dùng để đánh giá về trình độ chăn nuôi, mức độ quan tâm của người dân về thú

y...

Tỷ lệ chết do bệnh X (case-fatality for disease X) là tỷ lệ dùng để đánh giá mức độ của

bệnh X, đây là bệnh thuộc dạng cấp tính hay không, tỷ lệ chết khi mắc bệnh này là bao nhiêu.

Tỷ lệ chết chuyên biệt của bệnh X (cause - specific mortality for disease X) là tỷ lệ chết

do bệnh X trong quần thể. Điều này có nghĩa là trong quần thể có bao nhiêu con chết vì bệnh

này.

Tử suất tương ứng của bệnh X (proportionate mortality for disease X) là tỷ lệ giữa con

thú chết vì bệnh X so với số lượng chết chung. Đây là chỉ số cho thấy tầm quan trọng của bệnh

X trong quần thể. Cách tính các tỷ lệ trên được cụ thể theo hình dưới đây.

Hình 4.5: Sơ đồ thể hiện mối liên quan giữa các dạng tỷ lệ chết

4. Tỷ lệ thô và tỷ lệ hiệu chỉnh

Các thông số và tỷ lệ vừa tính trên thường được gọi là tỷ lệ thô vì chúng ta xem như tất

cả cá thể trong quần thể là như nhau. Tuy nhiên tỷ lệ thô thường chứa đựng trong nó hai bản

* Tỷ lệ chết thô = D/A

* Tỷ lệ chết trong bệnh X = C/B

* Tỷ lệ chết chuyên biệt của

bệnh X = C/A

* Tử suất tương ứng của bệnh X

= C/D

A B

C D

A: Cả quần thể khảo sát

B: Số ca bệnh khảo sát

C: Số lượng chết vì bệnh

khảo sát

D: Số lượng chết vì bất cứ

lý do nào

29



chất: bản chất về bệnh học và bản chất về nhóm cá thể. Bản chất về bệnh học có nghĩa là bệnh

lây lan nhiều hay ít trong quần thể, bệnh nặng hay nhẹ, kéo dài hay không; còn bản chất nhóm

cá thể có nghĩa là trong quần thể luôn luôn không đồng nhất, chúng chia thành những nhóm

khác nhau ví dụ như nhóm giống, tuổi, giới tính... Mỗi nhóm này đáp ứng với bệnh khác nhau.

Chính vì vậy mà tỷ lệ thô sẽ bị ảnh hưởng bởi hai tính chất này.

Khi khảo sát dịch tễ trong quần thể chúng ta phải so sánh những thông số có được với

một mức chuẩn nào đó hoặc so sánh các quần thể với nhau. Như vậy, nếu các nhóm cá thể trong

từng quần thể khác nhau sẽ làm cho giá trị thô không thích hợp để so sánh.

Để hiệu chỉnh, người ta dùng phương pháp trực tiếp bằng cách dùng tổng số thú trong

quần thể chuẩn. Ví dụ sau đây sẽ giúp hiểu được cách hiệu chỉnh trực tiếp.

Ví dụ: Người ta nhận thấy tỷ lệ chết của bê khá cao ở giai đoạn 0-60 ngày tuổi. Một khảo sát về

tỷ lệ chết trong giai đoạn này (CI) ở 2 trại (quần thể) A và B. Kết quả ghi nhận như sau:

Bảng 4.4: Tỷ lệ chết thô và tỷ lệ chết theo các nhóm tuổi bê của hai trại A và B

Các nhóm tuổi Trại A (không dùng kháng sinh) Trại B (dùng kháng sinh)

Số thú có nguy cơ Tỷ lệ chết Số thú có nguy cơ Tỷ lệ chết

0 - 14 ngày

15 - 60 ngày

105

307

10,5

4,2

118

40

7,6

2,5

Tổng cộng 412 5,8 158 6,3

Đây là quần thể động nên thành phần các nhóm tuổi ở mỗi trại có khác nhau. Nếu không

điều chỉnh chúng ta sẽ dễ dàng nhận thấy tỷ lệ chết thô của trại A thấp hơn trại B hay nói cách

khác là việc dùng kháng sinh trong trại ở giai đoạn này không làm giảm tỷ lệ chết. Kết luận này

có đúng hay không? Dễ dàng nhận thấy trại B có số bê ở giai đoạn đầu (0 - 15 ngày tuổi) khá

cao, về bản chất sinh học thì giai đoạn này là giai đoạn thú còn non, rất dễ chết. Do đó, nên điều

chỉnh sao cho nhóm tuổi sẽ phân bố đồng đều như nhau ở 2 trại. Điều chỉnh được tiến hành bằng

cách tính quần thể chuẩn (là tổng của 2 quần thể) và tử số sẽ hiệu chỉnh theo quần thể chuẩn của

mỗi trại. Căn cứ vào kết quả bảng 6.5, sau khi điều chỉnh thì tỷ lệ chết của trại A cao hơn trại B,

hay nói cách khác, dùng kháng sinh có thể làm giảm tỷ lệ chết trên bê.

5. Các vấn đề về cách lấy mẫu trong điều tra

Nếu toàn bộ thú trong một quần thể được lấy mẫu, đó là cuộc điều tra tổng thể. Điều tra

tổng thể là phương cách duy nhất để đo lường chính xác sự phân bố của một biến số nào đó. Vài

cuộc điều tra về tỷ lệ bệnh đã được tiến hành gần giống điều tra tổng thể. Chẳng hạn cuộc điều

tra về tỷ lệ bệnh viêm vú do Mycoplasma ở bò sữa của 2.400 trại trong tổng số 2.800 trại tại

bang California của Hoa Kỳ (1979). Điều tra tổng thể có thể tốn kém và đôi lúc không thể thực

hiện được. Tuy nhiên, nếu cuộc điều tra bằng phương cách lấy mẫu được tổ chức và tiến hành

tốt, một biến số nào đó có thể được ước tính đáng tin cậy từ mẫu của quần thể được nghiên cứu.

Bảng 4.4: Tỷ lệ chết thô và tỷ lệ chết hiệu chỉnh trên bê của hai trại A và B

Quần Trại A Trại B

30



Các nhóm

tuổi

thể

chuẩn

(không dùng kháng sinh) (dùng kháng sinh)

n CI

(%)

Tử số hiệu

chỉnh

n CI

(%)

Tử số hiệu

chỉnh

0 - 14 ngày

15 - 60 ngày

223

347

105

307

10,5

4,2

23,4

14,6

118

40

7,6

2,5

16,9

8,7

Tổng cộng 570 412 5,8 38 158 6,3 25,6

Tỷ lệ chết

hiệu chỉnh 38/570 = 6,7(%) 25,6/570 = 4,5(%)

5.1. Đơn vị mẫu

Mẫu nghiên cứu gồm các đơn vị khảo sát (unit). Đơn vị khảo sát là những đơn vị độc lập

nhỏ nhất và không thể được phân chia nhỏ hơn nữa. Trong nghiên cứu thú y, đơn vị khảo sát

thường là cá thể thú. Khi các đơn vị khảo sát được phân nhóm dựa vào một đặc tính chung thì

nhóm đó gọi là lớp (stratum). Như thế, một trại bò sữa là có thể một lớp bao gồm các bò sữa.

Trước khi mẫu được lấy, các thành viên của quần thể nghiên cứu phải được nhận diện

bằng cách liệt kê một bảng bố trí lấy mẫu. Bảng bố trí lấy mẫu này bao gồm các đơn vị mẫu.

Bảng bố trí lấy mẫu trong thú y thường là danh sách của các lò mổ, trại hay bệnh xá. Bảng bố trí

lấy mẫu có thể làm lệch lạc kết quả nếu:

- Danh sách của các thành viên trong bảng không được liệt kê đầy đủ.

- Thông tin đã lỗi thời.

- Vài phần của bảng không thể truy tìm được.

- Thiếu sự hợp tác giữa vài thành viên trong bảng.

- Tiến trình lấy mẫu không ngẫu nhiên.

Các nguồn gây lệch lạc này được gọi là sai sót không bù trừ vì chúng không thể được

làm giảm bằng phương cách tăng dung lượng mẫu.

5.2. Đặc tính của đơn vị mẫu

Đơn vị mẫu có thể là cá thể thú (đơn vị khảo sát) hoặc là một tập hợp như đàn, trại hay

vùng hành chánh. Tỷ lệ bệnh sẽ được tính cho cá thể (tỷ lệ cá thể nhiễm bệnh) hoặc cho đàn (tỷ

lệ đàn nhiễm bệnh).

Điều quan trọng là phân biệt đơn vị dịch tễ và đơn vị mẫu khi phân tích những bệnh

truyền nhiễm như bệnh dịch tả. Đơn vị dịch tễ là nhóm thú có tầm quan trọng về phương diện

dịch tễ (truyền bệnh và duy trì tình trạng nhiễm trùng) và do đó là nhóm có tầm quan trọng về

kiểm soát bệnh. Nếu hai loại đơn vị này đồng nhất thì dễ dàng hơn. Như thế, trong một trại,

nhiều đàn lớn có thể được quản lý theo các cách khác nhau và mỗi đàn bao gồm các đơn vị dịch

tễ khác nhau. Những đơn vị dịch tễ này cũng là đơn vị mẫu. Ngược lại, ở các nước đang phát

triển, nhiều đàn của một số làng nhỏ có thể được chăn thả trên các cánh đồng chung và tất cả các

đàn được xem là một đơn vị dịch tễ. Khi ấy làng được xem là đơn vị mẫu.

31



5.3. Phân loại cách lấy mẫu

Có hai loại lấy mẫu:

- Lấy mẫu không theo xác suất: cách chọn mẫu tùy thuộc nhà nghiên cứu.

- Lấy mẫu theo xác suất: mẫu được lấy theo một tiến trình cẩn thận và không thiên lệch,

nhờ thế mỗi đơn vị mẫu trong một nhóm có cùng xác suất được chọn. Đây là cơ sở của lấy mẫu

ngẫu nhiên. Lấy mẫu ngẫu nhiên thường được thực hiện bằng bảng số ngẫu nhiên (tham khảo ở

môn Thống kê).

(1) Phương pháp lấy mẫu không theo xác suất

Lấy mẫu tiện lợi

Lấy mẫu tiện lợi là phương cách lấy các mẫu dễ lấy nhất. Phương cách này sẽ đưa đến

kết quả sai lệch. Thí dụ, mẫu được lấy từ 10 bò đầu tiên trong số 100 bò đang đi vào hành lang

vắt sữa.

Dù có nhược điểm, phương cách này có thể được chấp nhận nếu mẫu được dùng để cung

cấp thông tin kịp thời và rẻ tiền. Tuy nhiên, thông tin từ mẫu này không thể được dùng để ước

tính cho quần thể.

Chọn lựa có mục đích

Chọn lựa có mục đích là cách chọn mẫu sao cho trung bình của vài biến số lượng (trọng

lượng, chiều cao....) hoặc phân bố của vài biến chất lượng (giới tính, giống...) của mẫu gần

giống như của quần thể nghiên cứu. Mẫu lấy từ cách chọn lựa có mục đích sẽ có trị số không

khác biệt nhiều so với trị số trung bình của quần thể. Chẳng hạn, một thú y viên thực hiện thử

lao tố trên vài đàn bò và phòng xét nghiệm đề nghị anh ta lấy mẫu máu của một số bò sao cho

hiệu giá kháng thể của những bò đó gần bằng trung bình của quần thể đang nghiên cứu. Mẫu

này vẫn không thể đại diện cho quần thể.

(2) Phương pháp lấy mẫu theo xác suất

Lấy mẫu ngẫu nhiên đơn giản

Mẫu được lấy ngẫu nhiên đơn giản (simple random sampling) bằng cách viết danh sách

của tất cả thú hoặc tất cả các đơn vị mẫu thích hợp (đàn) trong quần thể nghiên cứu. Sau đó đơn

vị mẫu được chọn ngẫu nhiên từ danh sách.

Lấy mẫu theo hệ thống

Lấy mẫu theo hệ thống (systematic sampling) bao gồm việc chọn lựa đơn vị mẫu ở các

khoảng cách bằng nhau, thú đầu tiên sẽ được chọn ngẫu nhiên. Thí dụ, nếu cứ 100 bò thì chọn 1

con, như thế con bò đầu tiên sẽ được chọn từ 100 con đầu tiên. Nếu con đó là con 63 thì mẫu sẽ

gồm các con 63, 163, 263, 263... Lấy mẫu theo hệ thống thường được áp dụng trong kiểm soát

chất lượng công nghệ, chẳng hạn lấy mẫu hàng hóa từ băng tải vận chuyển.

Phương pháp lấy mẫu hệ thống không đòi hỏi hiểu biết về tổng đàn của quần thể nghiên

cứu trong khi lấy mẫu ngẫu nhiên đơn giản chỉ thực hiện khi tất cả các cá thể của quần thể được

32



nhận diện. Tuy nhiên lấy mẫu theo hệ thống sẽ có sai lệch khi quần thể biến động định kỳ.

Chẳng hạn, nếu nhà chăn nuôi chở heo đến lò mổ vào ngày thứ ba mà mẫu được lấy từ lò mổ lại

vào ngày thứ tư, như thế đàn thú của nhà chăn nuôi đó sẽ không có trong số mẫu được lấy ở lò

mổ.

Lấy mẫu theo lớp

Lấy mẫu ngẫu nhiên theo lớp (stratified sampling) được thực hiện bằng cách chia quần

thể nghiên cứu thành những nhóm (lớp) riêng biệt và rồi đơn vị mẫu được lấy ngẫu nhiên từ tất

cả các lớp. Phương pháp này chính xác hơn phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên đơn giản. Chẳng

hạn, nếu chia quần thể thành các lớp theo tổng đàn thì đàn có số thú ít vẫn được lấy mẫu.

Số đơn vị mẫu của mỗi lớp có thể được xác định bởi nhiều phương pháp. Phương pháp

thông thường nhất là lấy theo tỷ lệ; số đơn vị mẫu tỷ lệ với số thú trong mỗi lớp. Chẳng hạn, các

vùng trong một quốc gia là lớp và số đơn vị mẫu của mỗi vùng chiếm 5% của tổng đàn trong

mỗi vùng.

Lấy mẫu theo cụm

Thỉnh thoảng, lớp được xác định theo vị trí địa lý (chẳng hạn quốc gia, quận, làng), hoặc

theo các hạng mục khác như bệnh xá và khoảng thời gian mà trong đó mẫu được lấy. Khi ấy lớp

được gọi là cụm (cluster). Nếu lấy mẫu từ tất cả thú của các cụm thì chi phí cao và tốn thời gian.

Do đó có thể chọn vài cụm và chọn đơn vị mẫu từ những cụm đã được chọn này. Đó là chọn

mẫu theo cụm (Cluster sampling). Thông thường tất cả thú trong mỗi cụm sẽ được lấy mẫu (lấy

mẫu theo cụm đơn kỳ, one-stage cluster sampling).

Mẫu có thể được chọn qua nhiều kỳ. Chẳng hạn chọn vài cụm và sau đó chỉ lấy mẫu từ

vài thú trong cụm. Phương cách này được gọi là lấy mẫu theo cụm nhị kỳ (Two-stage cluster

sampling). Khi ấy cụm được gọi là đơn vị thứ nhất và thành viên trong mẫu phụ của cụm được

gọi là đơn vị thứ nhì. Mẫu có thể được lấy theo phương cách đa kỳ, khi ấy có nhiều mẫu phụ

trong cụm.

Phương cách lấy mẫu theo cụm thường được áp dụng khi không có bảng danh sách đầy

đủ về các thành viên trong quần thể nghiên cứu. Khi ấy chỉ cần danh sách của đơn vị thứ nhất và

chỉ cần liệt kê đơn vị thứ nhì của cụm được chọn. Tuy nhiên, kết quả có thể không chính xác

bằng phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên hoặc phương pháp lấy mẫu theo hệ thống vì tỷ lệ bệnh

có khuynh hướng khác nhau giữa các cụm.

33



§5. ĐÁNH GIÁ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN BỆNH

Khi đề cập đến dịch tễ học mô tả về bệnh hay một trạng thái nào đó liên quan sức khỏe, quan trọng nhất là xác định con thú có bệnh hay có trạng thái đó không. Để trả lời câu hỏi này, thú y cần phải thực hiện các phương pháp chẩn đoán. Các xét nghiệm chẩn đoán (diagnostic test) giữ vai trò quan trọng trong quyết định chữa trị hay trong xác định tỷ lệ bệnh. Số liệu của kết quả xét nghiệm có thể được trình bày ở 3 dạng: hạng mục, thứ tự hoặc khoảng cách. Chẳng hạn, xét nghiệm huyết thanh học có thể được trình bày dưới dạng: dương tính hoặc âm tính (dạng hạng mục), dương tính mạnh hay yếu (dạng thứ tự) hoặc phản ứng xảy ra ở những độ pha loãng nào đó của huyết thanh (dạng khoảng cách).

Cần phân biệt xét nghiệm chẩn đoán và xét nghiệm kiểm tra sàng lọc (screening test). Xét nghiệm chẩn đoán được dùng để phân biệt thú mắc căn bệnh đang nghiên cứu với những thú mắc các căn bệnh khác. Xét nghiệm chẩn đoán bắt đầu với thú đang có bệnh. Xét nghiệm sàng lọc được dùng để nhận diện (một cách phỏng đoán) căn bệnh/khuyết tật chưa được biết rõ trong một quần thể có vẻ khỏe mạnh. Xét nghiệm sàng lọc bắt đầu với các cá thể được cho là khỏe mạnh. Cùng một loại xét nghiệm có thể được dùng cho một trong hai mục đích này. Sự phân biệt hai loại xét nghiệm là cần thiết vì tính chất của quần thể được dùng để tiêu chuẩn hóa xét nghiệm và ảnh hưởng của tỷ lệ bệnh lên cách giải thích kết quả xét nghiệm.

Trong dịch tễ học mô tả sẽ đề cập các thông số kỹ thuật liên quan đến khả năng chẩn đoán chính xác hay không của các phương pháp nhằm có cái nhìn khái quát về việc mô tả bệnh thông qua sử dụng các phương pháp chẩn đoán.

1. Độ chính xác của xét nghiệm

Độ chính xác (accuracy) của xét nghiệm là tỷ lệ của tất cả kết quả xét nghiệm đúng (cả dương tính lẫn âm tính). Độ chính xác còn gọi là giá trị (validity). Độ chính xác thường dùng để diễn đạt khả năng chung của một xét nghiệm.

Một xét nghiệm được chọn hay không là tùy thuộc vào sự cân đối giữa nguy cơ của chẩn đoán sai và chi phí tương đối của kết quả dương tính giả cũng như âm tính giả.

1.1. Phương pháp chuẩn

Kết quả của tất cả các phương pháp xét nghiệm nên được so sánh với phương pháp chuẩn. Phương pháp chuẩn cung cấp phương tiện để xác định giá trị (phẩm chất) của một phương pháp xét nghiệm, chữa trị hay tiên lượng. Trong vài trường hợp, nuôi cấy vi sinh vật hoặc làm vết phết máu là những phương cách đủ để khẳng định sự hiện diện của một bệnh. Trong những trường hợp khác, các phương pháp xét nghiệm đắt tiền và tỷ mỷ phải được dùng.

Mổ khám sau khi chết thường được xem như phương pháp khẳng định tối hảo, cung cấp dữ liệu về diễn biến của bệnh, độ chính xác của các xét nghiệm và chữa trị. Tuy nhiên, nhiều xáo trộn khó thể được khẳng định (kể cả khi mổ khám) do bởi những xáo trộn đó chỉ

34



bắt nguồn từ các thay đổi sinh hóa hoặc thần kinh không rõ ràng và chỉ được nhận diện ở thú sống.

Bảng 5.1: Kỹ thuật đánh giá một xét nghiệm chẩn đoán

Chỉ tiêu đánh giá Cách đo lường Cách diễn đạt Giá trị

Bảng 2 x 2 Độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán âm tính hay dương tính, độ chính xác

Trị số cắt ngang tối hảo

Đường cong của đặc tính xét nghiệm-đáp ứng (response-operating characteristic, ROC)

Trị số cắt ngang âm tính-dương tính

So sánh các xét nghiệm

Trị cắt ngang cố định: biểu đồ Bayes Biến số liên tục: đường cong ROC

Hậu xác suất (posterior probability) và tiền xác suất (prior probability) Tỷ số gần giống ở các mức khác nhau của xét nghiệm; vùng dưới đường cong

Khả năng sử dụng cho lâm sàng

Tỷ lệ dương tính thật tỷ lệ dương tính giả Tỷ lệ âm tính giả tỷ lệ âm tính thật

Tỷ số gần giống cho xét nghiệm âm tính hay dương tính

1.2. Mổ khám sau khi chết như là một xét nghiệm chẩn đoán

Mổ khám sau khi chết là phương cách thường được áp dụng trong thú y hơn là trong nhân y. Trong hoạt động nhân y hiện nay ở Hoa Kỳ, tỷ lệ người chết được mổ khám để tìm nguyên nhân chỉ khoảng 15% của số người chết và người ta không thể tìm được nguyên nhân trực tiếp ở 40% số người chết được mổ khám.

Bên cạnh tác dụng như một phương tiện kiểm soát chất lượng và ghi nhận sự chính xác của các xét nghiệm khác, mổ khám sau khi chết còn mang lại nhiều lợi ích khác. Khi kết hợp với lịch sử của thú bệnh, mổ khám có thể cung cấp thông tin về hiệu lực và tính độc của các yếu tố trị liệu, giúp phát hiện các tình trạng quan trọng nhưng không rõ ràng về lâm sàng khi bệnh xảy ra và giúp ghi nhận ảnh hưởng của các yếu tố môi trường lên tiến trình sinh lý. Ngoài ra, mổ khám còn là phương pháp hữu hiệu trong việc phát hiện các biến đổi đa dạng của bệnh ở gia súc.

Kiểm tra tại lò mổ là một phần trong chương trình chẩn đoán và điều tra và đã được thực hiện bởi các nhà chăn nuôi khi bán thú mổ thịt. Chương trình điều tra dịch bệnh có 3 thành phần: mổ khám sau khi chết trong xác định yếu tố gây nguy cơ, phương án lấy mẫu dựa trên cơ sở thống kê và hệ thống báo cáo về bệnh của gia súc gia cầm.

35



2. Độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm

Tất cả các xét nghiệm chẩn đoán không hẳn là hoàn hảo với độ chính xác 100% do đó việc kết luận con thú có bệnh hay không có bệnh cũng không hoàn toàn tuyệt đối. Điều này dẫn đến những con thú dương tính giả (xét nghiệm là có bệnh nhưng thực chất là khỏe mạnh) và ngược lại là âm tính giả. Sự sai biệt này được đánh giá thông qua các chỉ số “độ nhạy” (sensitivity) và “độ chuyên biệt” (specificity). Để xác định các chỉ số này người ta so sánh kết quả chẩn đoán của phương pháp cần xác định với phương pháp chuẩn (được gọi là chuẩn vàng, gold standard). Phương pháp chuẩn là phương pháp được xem như độ chính xác cao, tuy nhiên không phải là tuyệt đối hoàn toàn. Do việc sử dụng phương pháp chuẩn đôi khi rất tốn kém về thời gian cũng như tiền bạc nên người ta thực hiện các phương pháp có độ chính xác thấp hơn và xác định độ chuyên biệt cũng như độ nhạy của phương pháp mới.

Ví dụ phương pháp xác định ký sinh trùng Trichinella spiralis trên cơ của heo gần như chính xác là phương pháp tiêu cơ, tức là sử dụng các enzym để tiêu hóa mẫu cơ hoành, sau đó làm tiêu bản quan sát dưới kính hiển vi. Tuy nhiên, phương pháp này tốn nhiều thời gian và đặc biệt là phải giết con thú nên trên thực tế người ta thường dùng phương pháp ELISA để chẩn đoán xem con thú có kháng thể chống lại ký sinh trùng này không. Phương pháp này tiện lợi ở chỗ lấy mẫu máu từ thú sống và thời gian phân tích nhanh, tuy nhiên ELISA thường cho kết quả nghi ngờ đối với những con có hàm lượng kháng thể thấp. Để đánh giá độ chính xác của phương pháp này, người ta đã tính độ nhạy Se và độ chuyên biệt Sp của phương pháp ELISA so với phương pháp chuẩn.

Độ nhạy được định nghĩa là xác suất một con thú thật sự có bệnh có thể được phát hiện bằng chẩn đoán. Còn độ chuyên biệt được định nghĩa là xác suất để một con thú không bệnh được phát hiện bằng phương pháp chẩn đoán. Định nghĩa này được thể hiện trong công thức sau:

Để cụ thể hóa công thức trên, hãy tham khảo bảng 5.2. Đây là bảng xác định Se và Sp của một phương pháp chẩn đoán dựa vào một phương pháp chuẩn. Tổng số mẫu N được phân tích bằng cả hai phương pháp, kết quả (dương tính hay âm tính) của từng mẫu trong từng phương pháp được tổng hợp.

Trong trường hợp không thể dùng các phương pháp chuẩn, người ta có thể dùng một phương pháp khác không hoàn toàn tốt như phương pháp chuẩn để so sánh với phương pháp cần xác định và tính độ nhạy và độ chuyên biệt tương đối. Tuy nhiên tốt hơn là nên dùng chỉ số kappa để tính độ tương đồng giữa 2 phương pháp chẩn đoán (sẽ được đề cập sau).

Se = Số con thú thực sự mắc bệnh được phát hiện bằng phương pháp chẩn đoán

Tổng số thú thật sự mắc bệnh (phát hiện bằng phương pháp chuẩn)

Sp = Số con thú không bệnh (phát hiện bằng phương pháp chẩn đoán)

Tổng số thú thật sự không bệnh (bằng phương pháp chuẩn)

36



Bảng 5.2: Kết quả xét nghiệm so với kết quả của phương pháp chuẩn

Phương pháp chuẩn Bệnh Không bệnh Tổng Phương pháp chẩn đoán cần xác định

Bệnh Không bệnh Tổng

a c a + c

b d b + d

a + b c + d N

Độ nhạy Se = a/(a + c) Sai biệt chuẩn SE = [Se(1 - Se)/(a + c)]1/2

Độ chuyên biệt Sp = d/(b + d) SE = [Sp(1 - Sp)/(b + d)]1/2

Thông thường, Se và Sp liên quan nghịch, có nghĩa là phương pháp nào có Se cao thì có thể có Sp thấp và ngược lại. Điều này được giải thích bằng cách chọn điểm cắt (cut-off). Để đánh giá thú bệnh hay không trong quần thể có nhóm bệnh và nhóm không bệnh, thường người ta đo lường một chỉ số liên tục nào đó (ví dụ mật độ quang trong phương pháp ELISA) và thiết lập một giá trị được gọi là điểm cắt (cut-off). Điểm cắt sẽ là giới hạn để phân biệt thú có bệnh hay không (ví dụ giá trị lớn hơn điểm cắt được cho là dương tính). Một ví dụ về phương pháp chẩn đoán bệnh viêm vú trên bò sữa bằng tổng số tế bào bản thể (SCC: somatic cell count), người ta chọn điểm cắt là 300 (ngàn tế bào/ml sữa) để đánh giá bò có viêm vú hay không. Như vậy trong quần thể sẽ có 2 nhóm bò: bò viêm vú và bò khỏe mạnh. Số lượng bò và giá trị SCC được khái quát trong hình 7.1.

Chúng ta nhận thấy có một vùng SCC mà quần thể khú khỏe và thú bệnh chồng lên nhau, đây chính là vùng nghi ngờ (xảy ra dương tính giả và âm tính giả). Trong trường hợp chúng ta nâng điểm cắt lên cao (400 chẳng hạn), lúc này những con thú được xét nghiệm cho là dương tính chắc chắn thuộc quần thể thú bệnh hơn, hay phần trăm con thú thật sự âm tính sẽ gần tiến tới 100%, điều đó có nghĩa là độ chuyên biệt tăng lên. Nhưng những con thú mà xét nghiệm cho biết là dương tính sẽ thấp hơn thực tế nhiều, điều này có nghĩa là độ nhạy sẽ giảm. Lý luận tương tự cho trường hợp giảm điểm cắt xuống (200 chẳng hạn) chúng ta sẽ thấy được sự tương quan nghịch giữa 2 đại lượng này.

Hình 5.1: Đồ thị về phân bố kết quả SCC trong quần thể

Quần thể bò khỏe Số con

SCC

(ngàn tế

bào/ml)

Quần thể bò viêm vú

Điểm cắt = 300 Âm tính với phương pháp

chẩn đoán

Dương tính với phương

pháp chẩn đoán

37



Như vậy mỗi phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và độ chuyên biệt riêng. Vấn đề là quyết định dùng phương pháp chẩn đoán nào thì thích hợp. Thông thường các phương pháp có độ nhạy cao được sử dụng khi cần để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, hoặc trong một số tình huống mà việc phát hiện những bệnh là rất quan trọng và khi tỷ lệ nhiễm thấp. Ngược lại, phương pháp có độ chuyên biệt cao được sử dụng khi muốn chắc chắn rằng kết quả dương tính đã được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, hoặc khi kết quả dương tính giả gây hậu quả không tốt (ví dụ, phải tiêu hủy thú nếu kết quả dương tính).

Ngoài các chỉ tiêu trên, hai loại tỷ lệ còn được tính để đánh giá một xét nghiệm. Tỷ lệ dương tính giả là khả năng cho kết quả giống dương tính trên bệnh nhân không bệnh. Tỷ lệ dương tính giả bằng 1 trừ cho độ chuyên biệt. Tỷ lệ âm tính giả là khả năng cho kết quả âm tính trên bệnh nhân được biết là có bệnh (bằng 1 trừ độ nhạy).

Tóm lại, độ nhạy và tỷ lệ âm tính giả diễn đạt khả năng của một xét nghiệm chẩn đoán đối với thú có bệnh. Độ chuyên biệt và tỷ lệ dương tính giả diễn đạt khả năng của một xét nghiệm chẩn đoán trên thú không bệnh.

3. Mối liên quan giữa Se, Sp và tỷ lệ nhiễm

Xét nghiệm chẩn đoán được dùng trong quần thể với các tần số bệnh khác nhau. Điều này không ảnh hưởng đến độ nhạy và độ chuyên biệt, nhưng giá trị tiên đoán có thể thay đổi rất lớn. Khi tỷ lệ bệnh giảm, giá trị tiên đoán dương tính cũng giảm nhưng giá trị tiên đoán âm tính tăng.

Giá trị tiên đoán có thể được cải thiện bằng cách chọn các xét nghiệm có độ nhạy và độ chuyên biệt cao. Xét nghiệm nhạy sẽ cải thiện giá trị tiên đoán âm (ít kết quả âm tính giả). Xét nghiệm chuyên biệt giúp cải thiện giá trị tiên đoán dương (ít kết quả dương tính giả). Tuy nhiên, do bởi tỷ lệ bệnh biến động lớn hơn độ nhạy và độ chuyên biệt, tỷ lệ bệnh vẫn là yếu tố chánh quyết định giá trị tiên đoán. Do đó, cải thiện độ nhạy và độ chuyên biệt không hy vọng mang lại cải thiện đáng kể của giá trị tiên đoán.

Trên thực tế đôi khi chúng ta chỉ căn cứ vào kết quả xét nghiệm để xác định tỷ lệ nhiễm. Điều này có thể chấp nhận khi phương pháp chẩn đoán đó được công nhận. Tuy nhiên, việc tính tỷ lệ nhiễm thông qua kết quả này chỉ là một dạng tỷ lệ nhiễm mà người ta gọi là tỷ lệ nhiễm biểu kiến (AP: apparent prevalence) và kết quả thật sự về tỷ lệ nhiễm tùy thuộc vào độ nhạy và độ chuyên biệt của phương pháp chẩn đoán.

Dựa vào bảng sau, AP được tính là (a+b)/N. Nếu gọi P là tỷ lệ nhiễm thật của một bệnh nào đó trong quần thể, và Se và Sp là độ nhạy và độ chuyên biệt của phương pháp chẩn đoán thì các thành phần trong bảng được mô tả như bảng 5.3.

Bảng 5.3: Kết quả xét nghiệm so với tình trạng bệnh thật sự

Tình trạnh bệnh thực sự Tổng Bệnh Không bệnh Test (+)

(-) Tổng

Se × P (1 - Se) × P P

(1 - Sp) × (1 - P) Sp × (1 - P) 1 - P

Se × P + (1 - Sp) × (1 -P) (1 - Se) × P + Sp × (1 - P) 1

38



Từ đó có thể tính được là AP = Se × P + (1 - Sp) × (1 - P). Thật ra, chúng ta không thể biết được tỷ lệ nhiễm thật sự P mà chỉ có thể có AP từ một khảo sát dùng phương pháp chẩn đoán đã biết trước Sp và Se của nó. Từ đó có thể xác định tỷ lệ nhiễm thật như sau:

P = 1)Sp(Se

1)Sp(AP

4. Giá trị tiên đoán (predictive value)

Trong lâm sàng, bác sĩ luôn đặt ra câu hỏi là nếu một con thú được chẩn đoán là dương tính (bằng phương pháp có độ nhạy Se và độ chuyên biệt Sp) thì xác suất để con thú thật sự có bệnh là bao nhiêu. Hoặc là nếu con thú được chẩn đoán là âm tính, liệu xác suất thật sự con thú không bệnh là bao nhiêu. Chính vì vậy dịch tễ học lâm sàng đã đưa ra khái niệm giá trị tiên đoán (bao gồm giá trị tiên đoán âm và dương). Cách tính của các giá trị này như sau:

PV (+) = ba

a

= Se)(1P)(1SeP

SeP

PV (-) = d)(c

d

= P)(1SpSe)(1P

SpP)(1

Như vậy giá trị tiên đoán phụ thuộc nhiều vào tỷ lệ nhiễm trong quần thể (P). Giá trị Se và Sp xem như không thay đổi, do đó khi dùng xét nghiệm chẩn đoán cho quần thể có tỷ lệ nhiễm thấp thì giá trị tiên đoán dương tính giảm nhưng giá trị tiên đoán âm tính lại tăng lên.

Giá trị tiên đoán có thể được cải thiện bằng cách chọn các xét nghiệm có độ chuyên biệt và độ nhạy cao. Xét nghiệm có độ nhạy cao sẽ cải thiện giá trị tiên đoán âm (ít kết quả âm tính giả), ngược lại xét nghiệm có độ chuyên biệt cao sẽ cải thiện được giá trị tiên đoán dương (ít kết quả dương tính giả). Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm biến động rất nhiều và là yếu tố chính ảnh hưởng đến giá trị tiên đoán nên người ta không hy vọng thay đổi Se và Sp để cải thiện giá trị này một cách đáng kể.

Ví dụ:

Trở lại nghiên cứu về việc xác định Trichinella spiralis bằng phương pháp tiêu cơ (xem như phương pháp chuẩn) và phương pháp ELISA. Giả sử 200 con heo được lấy mẫu để làm ELISA, sau đó giết thú lấy cơ hoành để chẩn đoán bằng phương pháp tiêu cơ, kết quả ghi nhận như sau:

39



Bảng 5.4: Kết quả xét nghiệm ELISA so với kết quả của phương pháp tiêu cơ để xác định Trichinella spiralis

Phương pháp chuẩn (phương pháp tiêu cơ)

Dương tính Âm tính Tổng Phương pháp chẩn đoán cần xác định (ELISA)

Dương tính Âm tính Tổng

29 3 32

26 142 168

55 145 200

Se = 29/32 = 90,625% Sp = 142/168 = 84,524%

AP = 55/200 = 27,5% PV (+) = 29/55 = 52,72%

PV (-) = 142/145 = 97,93%

Có thể tính các giá trị này bằng WinEpiscope bằng cách vào menu “Tests” chọn “Evaluation”. Điền các giá trị tương ứng theo hình 7.2.

5. Tỷ số gần giống

Tỷ số gần giống (likelihood ratio) là một chỉ số cho thấy khả năng sử dụng trong lâm sàng của một xét nghiệm. Chỉ số này diễn đạt mức độ bất thường trên thú có bệnh so với thú không bệnh khi dùng một xét nghiệm nào đó. Tỷ số gần giống được tính từ 4 giá trị trong bảng 2x2 như khi tính các chỉ tiêu khác của một xét nghiệm (Bảng 7.5). Một xét nghiệm lý tưởng sẽ có tỷ số dương tính gần giống đạt vô hạn và tỷ số âm tính gần giống là zero.

Tỷ số gần giống có vài ưu điểm hơn khi so với các chỉ tiêu khác dùng trong đánh giá khả năng của một xét nghiệm. Tỷ số gần giống chỉ được tính từ độ nhạy và độ chuyên biệt, do đó tỷ số này không bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ số này cũng hữu ích khi giải thích các kết quả xét nghiệm (hiệu giá huyết thanh hay chỉ tiêu sinh hóa của máu) mà trong đó bệnh có thể xảy ra khi trị số xét nghiệm càng xa trị số bình thường. Thí dụ, bằng cách nới rộng kết quả xét nghiệm từ 2 mức (( 0,35 và <0,35 ở Bảng 7.5) lên 10 mức (Bảng 7.6), khoảng biến động của tỷ số gần giống tăng từ 15 lần (0,32 đến 4,81) lên 327 lần (0,15 đến 49,03). Bằng cách này, kết quả xét nghiệm càng hữu hiệu trong việc xác định bệnh bằng phương cách loại trừ bởi vì chúng ta sử dụng được nhiều thông tin mà những thông tin đó có thể bị mất nếu kết quả được diễn tả là dương tính hay âm tính chỉ với một trị số cắt ngang. Cuối cùng tỷ số gần giống còn được dùng để ước tính xác suất xảy ra thật sự của một bệnh trong một danh sách gồm các bệnh cần phân biệt nếu đã biết xác suất của bệnh trước khi xét nghiệm.

40



Hình 5.2: Kết quả từ chương trình WinEpiscope để so sánh xét nghiệm ELISA với

kết quả của phương pháp tiêu cơ để xác định Trichinella spiralis

Bảng 5.5: Cách tính tỷ số gần giống của xét nghiệm ELISA để tìm kháng thể chống lại bệnh giả lao ở bò (chọn trị số OD = 0,35 là điểm cắt)

Phân lập mẫu phân

Có Không

E + L ( 0,35) I S

102

40

142

Tỷ số gần giống cho một xét nghiệm dương tính (102/140)/(40/264) = 4,81

A - (< 0,35)

38

224

262

Tỷ số gần giống cho một xét nghiệm âm tính (38/140)/(224/264) = 0,32

140 264

41



Cách tính tỷ số gần giống dương tính và âm tính của xét nghiệm ELISA để tìm kháng thể chống lại bệnh giả lao ở bò:

- Tỷ số gần giống cho một xét nghiệm dương tính ( điểm cắt ngang 0,35) = độ nhạy (1 - độ chuyên biệt), hoặc = tỷ lệ dương tính thật tỷ lệ dương tính giả.

- Tỷ số gần giống cho một xét nghiệm âm tính (ở mức < điểm cắt ngang) = (1 - độ nhạy) độ chuyên biệt, hoặc = tỷ lệ âm tính giả tỷ lệ âm tính thật.

Bảng 5.6: Mối quan hệ giữa mật độ quang (OD) của ELISA và khả năng phát hiện Mycobacterium bovis trong phân ở bò

Điểm cắt ELISA

Nuôi cấy phân Tỷ số gần giống Số dương tính Số âm tính Giữa các điểm cắt

* Điểm cắt #

< 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90

3 16 11 14 20 15 12 9 14 26

39 91 73 33 11 7 5 3 1 1

0,15 0,33 0,28 0,80 3,43 4,04 4,53 5,66 26,40 49,03

1,00 1,15 1,70 3,40 6,47 8,43 11,50 18,48 37,71 49,03

Tổng cộng 140 264

Trị số biểu thị kết quả ELISA được diễn đạt là % của OD ở huyết thanh dương tính so với mẫu chuẩn

Nguồn: Spangler, C., Bech-Nielsen, S., Heider, L.E. and Dorn, C.R. 1992. Interpretation of an enzyme-like immunosorbent test using different cut-offs between positive and negative samples for diagnosis of paratuberculosis. Prev. Vet Med. 13: 197-204.

(*) Tỷ số gần giống giữa các điểm cắt =

Số mẫu ELISA (+)/nuôi cấy phân (+) giữa các điểm cắt tổng số mẫu phân nuôi cấy (+)

Số mẫu ELISA (+)/nuôi cấy phân (-) giữa các điểm cắt tổng số mẫu phân nuôi cấy (-)

(#) Tỷ số gần giống với trị số điểm cắt =

Số mẫu ELISA (+)/nuôi cấy phân (+) ở mức điểm cắt tổng số mẫu phân nuôi cấy (+)

Số mẫu ELISA (+)/nuôi cấy phân (-) ở mức điểm cắt tổng số mẫu phân nuôi cấy (-)

42



6. Chọn lựa điểm cắt (cut-off) thích hợp

Trong các xét nghiệm dạng chuỗi, kết quả số liệu ở dạng khoảng cách, chẳng hạn như kết quả OD của phản ứng ELISA, điểm cắt (cut-off) là giá trị quyết định độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm. Như đề cập ở trên thì việc lựa chọn điểm cắt tùy thuộc vào mục đích muốn đạt được độ nhạy cao hay độ chuyên biệt cao trong từng trường hợp cụ thể. Nên chọn điểm cắt như thế nào là thích hợp nhất? Để giải thích câu hỏi này, ví dụ sau sẽ mô tả cách chọn.

Người ta dùng phản ứng ELISA để phát hiện kháng thể chống Mycobacterium paratuberculosis trên bò. Phương pháp phân lập vi khuẩn trong phân được xem là phương pháp chuẩn. Giá trị phần trăm OD mẫu so với dương tính chuẩn là số liệu thu thập được từ phản ứng ELISA. Chọn điểm cắt ở nhiều mức khác nhau và thống kê lại với phương pháp phân lập chúng ta được bảng 7.7.

Việc chọn điểm cắt sẽ ảnh hưởng đến độ nhạy và độ chuyên biệt của phản ứng như đã trình bày trong bảng trên. Để chọn điểm cắt thích hợp, người ta căn cứ vào các phí tổn gây ra do các kết quả dương tính giả và âm tính giả. Ngoài ra người ta còn sử dụng đường cong ROC (Receiver operation characteristic). Biểu đồ này cho thấy tỷ lệ dương tính thật (độ nhạy) trên trục dọc và tỷ lệ dương tính giả (1 - độ chuyên biệt) trên trục ngang. Biểu đồ ROC là một phương cách đơn giản để đánh giá khả năng của một phương pháp xét nghiệm trong việc phân biệt khỏe và bệnh khi xét nghiệm đó được thực hiện trong những điều kiện đầy đủ. Ngoài ra, ROC còn được dùng để chọn lựa điểm cắt (ngưỡng quyết định) hoặc dùng để so sánh các xét nghiệm chẩn đoán.

Sự thay đổi các giá trị Se và Sp theo điểm cắt và đường cong ROC có thể tính bằng WinEpisope như sau: vào menu “Tests”, chọn “cut-off value” sau đó nhập số liệu tương ứng.

Một đường cong ROC biểu thị cho số liệu của bảng 7.7 được vẽ ở hình 7.3. Mỗi điểm trên đường cong xác định đặc tính hoạt động của xét nghiệm dựa trên độ nhạy và độ chuyên biệt. Người đọc sẽ nhận thấy rằng đường cong thật ra chỉ là một loạt các tỷ số gần giống trong đó trị số của các điểm cắt được dùng như tiêu chuẩn để giải thích kết quả xét nghiệm. Vì tỷ số gần giống không bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ bệnh, đường cong ROC là phương tiện cơ bản trong việc đánh giá và sử dụng các phương pháp xét nghiệm.

Điểm cắt dương tính/âm tính thường được dùng để xác định mức kết quả mà dựa vào đó một phương pháp chẩn đoán được thiết lập hoặc bị bác bỏ. Khi xác định điểm cắt tối hảo, người ta cố gắng làm giảm hậu quả của kết luận dương tính giả hay âm tính giả. Về mặt lý tưởng, khi chọn điểm chuẩn dương tính, cần xem xét các yếu tố sau: (1) phân bố của kết quả ở hai quần thể khác nhau - bệnh nhân có vẽ bình thường và bệnh nhân có bệnh, (2) tỷ lệ bệnh trong quần thể khảo sát và (3) phí tổn do âm tính giả và do dương tính giả. Cách làm trực tiếp nhất là chọn điểm cắt sao cho có sai sót trong chẩn đoán thấp nhất (ít dương tính giả và âm tính giả). Tỷ lệ bệnh phải được biết hoặc được ước tính. Với tỷ lệ bệnh 50%, điểm cắt tối hảo là điểm nằm gần với góc trên phía tay trái của đường cong ROC nơi mà độ nhạy và độ chuyên biệt đạt tối đa, nghĩa là khi (độ nhạy + độ chuyên biệt)/2 có trị số cao nhất. Trong thí dụ ở bảng 7.6 (tỷ lệ bệnh 34,7%), tổng số chẩn đoán sai thấp nhất khi điểm cắt ELISA ở khoảng 40%.

43



Bảng 5.7: Mối quan hệ giữa mật độ quang (OD) của ELISA với độ nhạy và độ chuyên biệt trong xét nghiệm Mycobacterium bovis ở bò theo giá trị điểm cắt

Nhóm %OD Điểm cắt

Kết quả phân lập Độ nhạy

Độ chuyên biệt

Số mẫu (+)

Số mẫu (-)

Se (%) Sp (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

3 16 11 14 20 15 12 9 14 26

39 91 73 33 11 7 5 3 1 1

98 86 79 69 54 44 35 29 19 0

15 49 77 89 94 96 98 99 99,6 100

Tổng cộng 140 264

Hình 5.3: Giá trị Se và Sp tại một điểm cắt xác định được tính bằng WinEpiscope

44



Một phương cách khác là chọn điểm cắt tại điểm mà hệ số góc của đường cong bằng với trị số của công thức sau:

pD- x phí tổn của một chẩn đoán dương tính giả

pD+ x phí tổn của một chẩn đoán âm tính giả

Trong đó pD là tỷ lệ thú khỏe và pD+ là tỷ lệ thú bệnh.

Hình 5.4: Đường cong biểu diễn đặc tính xét nghiệm - đáp ứng (ROC) của xét nghiệm bằng ELISA dùng trong chẩn đoán tình trạng nhiễm Mycobacterium bovis ở bò. A và B xác định điểm cắt tối hảo. Tại A, phí tổn do âm tính giả = phí tổn do dương tính giả. Tại B, phí tổn do âm tính giả gấp 10 lần phí tổn do dương tính giả. Điểm cắt ELISA ở khoảng 40% và 10%

Trong thí dụ ở Bảng 7.7, nếu sai lầm trong chẩn đoán âm tính giả và dương tính giả đều gây hậu quả như nhau khi tỷ lệ bệnh 34,7%, điểm cắt tối hảo trên đường ROC sẽ có hệ số góc là (0,653 x 1)/ (0,347 x 1) = 1,882, tương ứng với điểm cắt ELISA 40% (điểm A trong Biểu đồ 7.4). Lúc ấy, độ nhạy của xét nghiệm là 69% và độ chuyên biệt 89%. Nếu âm tính giả gây hậu quả xấu gấp 10 lần dương tính giả (tai hại lớn khi không phát hiện được bệnh dù thú mắc bệnh), điểm cắt sẽ có hệ số góc là (0,653 x 1)/(0,347 x 10) = 0,188, tương ứng với điểm cắt ELISA 10% (điểm B trong hình 7.4). Khi ấy độ nhạy của xét nghiệm là 98% và độ chuyên biệt 15%. Với thí dụ này, chúng ta chấp nhận một tỷ lệ dương tính giả khá cao bởi vì hậu quả sẽ trầm trọng khi kết quả âm tính giả.

45



7. Xét nghiệm kết hợp

Đôi khi trong lâm sàng người ta thực hiện nhiều xét nghiệm trên mẫu với mục đích bảo đảm kết quả xét nghiệm. Như vậy, với kiểu xét nghiệm kết hợp này, độ nhạy và độ chuyên biệt chung cho cả xét nghiệm sẽ thay đổi như thế nào. Có hai cách kết hợp là kết hợp song song và kết hợp tuần tự.

Kết hợp song song (parallel testing) là kiểu kết hợp mà 2 xét nghiệm đều được thực hiện trên một mẫu. Kết luận cuối cùng là sự phối hợp kết quả của hai xét nghiệm trên. Bất cứ một trong 2 hay cả 2 xét nghiệm cho kết quả dương tính thì xem như mẫu được kết luận là dương tính. Như vậy con thú chỉ được cho là âm tính khi cả 2 xét nghiệm đều cho âm tính. Điều này làm cho xét nghiệm kết hợp song song gia tăng độ nhạy một cách đáng kể. Công thức tính độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm song song như sau:

Separ = 1 - (1 - Se1) × (1 - Se2)

Sppar = Sp1 × Sp2

Trong khi đó, kiểu kết hợp tuần tự là 2 xét nghiệm được thực hiện trước sau. Xét nghiệm 1 có độ nhạy cao được thực hiện trước. Những mẫu cho kết quả dương tính mới được tiến hành xét nghiệm 2 (thường có độ chuyên biệt cao). Mục đích chung cho kiểu phối hợp này là làm tăng độ chuyên biệt cho xét nghiệm chung. Công thức tính độ chuyên biệt và độ nhạy của xét nghiệm kết hợp tuần tự như sau:

SeSer = Se1× Se2

SpSer = 1 - (1 - Sp1) × (1 - Sp2)

Ví dụ:

Trong một đàn bò sữa 200 con, tỷ lệ viêm vú khoảng 5%. Dùng xét nghiệm CMT có độ nhạy 86% và độ chuyên biệt 65% để chẩn đoán. Có thể dùng phương pháp phân lập vi sinh vật gây viêm nhiễm trong sữa để chẩn đoán. Phương pháp phân lập này có độ nhạy là 70% và độ chuyên biệt là 89%. Sự kết hợp 2 xét nghiệm này với nhau sẽ làm thay đổi độ nhạy và độ chuyên biệt thế nào?

Kết hợp song song:

Separ = 1 - (1 - Se1) × (1 - Se2) = 1 - (1 - 0,86) × (1 - 0,7) = 95,8%

Sppar = Sp1 × Sp2 = 0,65 × 0,89 = 57,85%

Kết hợp tuần tự:

SeSer = Se1×Se2 = 0,86×0,7 = 60,2%

SpSer = 1 - (1 - Sp1) × (1 - Sp2) = 1 - (1 - 0,65) × (1 - 0,89) = 96,15%

Có thể tính các giá trị này bằng WinEpiscope như sau: vào menu “Tests”, chọn “Multiple tests” rồi điền các thông số thích hợp:

46



Hình 5.5: Se và Sp của kết quả xét nghiệm kết hợp CMT và phân lập vi khuẩn xác định bằng WinEpiscope

8. Mức độ phù hợp của hai xét nghiệm

Có một loại trắc nghiệm thống kê thường được dùng để kết luận về sự thống nhất trong kết quả của các xét nghiệm. Mức độ thống nhất được gọi là trị số thống kê kappa (K). Trị số K biến động từ -1 (không thống nhất) qua zero (thống nhất do ngẫu nhiên mà thôi) đến +1 (thống nhất hoàn toàn). Thông thường K từ 0 đến 0,2 là nhẹ, 0,2 đến 0,4 = được, 0,4 đến 0,6 = vừa, 0,6 đến 0,8 = nhiều, 0,8 đến 1 = hoàn toàn thống nhất.

Thí dụ về 2 xét nghiệm (ELISA và Knott cải tiến) để đánh giá tình trạng nhiễm giun tim (Dirofilaria immitis) ở chó (Bảng 7.8). Tình trạng nhiễm được khẳng định lại bằng phương pháp mổ khám (phương pháp chuẩn), 341 chó nhiễm và 206 chó không nhiễm. Kết quả cho thấy có sự thống nhất nhiều giữa hai phương pháp xét nghiệm. Nên lưu ý rằng tỷ lệ phù hợp và phương pháp thống kê kappa không cho chúng ta biết phương pháp xét nghiệm nào đúng, mà chỉ cho biết sự thống nhất giữa hai phương pháp. Trong nghiên cứu này, 41% (341-201= 140 trong số 341) trường hợp nhiễm giun không được phát hiện bởi phương pháp Knott cải tiến. Trong 140 trường hợp, ELISA phát hiện được 91 trường hợp (65%), con số này thể hiện gần hết kết quả trong ô b.

47



Bảng 5.8: Bảng 2x2 so sánh sự phù hợp giữa kết quả của phương pháp ELISA và Knott cải tiến trong chẩn đoán bệnh giun tim ở chó

Knott

Dương tính Âm tính ELISA

Dương tính (a) 201

(b) 98

(a+b) 299

Âm tính (c) 1

(d) 247

(c+d) 248

(a+c) (b+d) (a+b+c+d) 202 345 547

Nguồn: Courtney, C.H., Zeng, Q.Y. and Tonell, Q., 1990. Sensitivity and specificity of the CITE heartworm antigen and a comparison with the Diro check heartworm antigen test. J. Am. Hosp. Assoc. 26: 623-628.

Phù hợp quan sát được: 82%

547

247201

dbba

da

Phù hợp kỳ vọng ở a: 110

547

202299

dcba

c)(ab)(a

Phù hợp kỳ vọng ở d: 156

547

345248

dcba

d)(bd)(c

Phù hợp kỳ vọng bình quân: %49

547

156110

Sự thống nhất không phải do ngẫu nhiên giữa 2 phương pháp (kappa) :

= 65,0

49100

4982

Trên thực tế lâm sàng, nhiều khi chúng ta không biết chính xác độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm đang thực hiện. Nếu một xét nghiệm khác muốn được đưa vào sử dụng, chúng ta có thể xem kết quả của nó có tương đồng với xét nghiệm đang được sử

Phù hợp quan sát - Phù hợp kỳ vọng b/q

100% - Phù hợp kỳ vọng b/q

48



dụng hay không bằng cách tính một chỉ số đặc trưng cho mức độ tương đồng, gọi là chỉ số kappa. Ngoài ra chúng ta còn có thể dùng chỉ số này để đánh giá kết quả chẩn đoán của 2 người thực hiện trên cùng một xét nghiệm xem có phù hợp nhau không.

Bảng 5.9: Bảng 2x2 so sánh kết quả của 2 phương pháp xét nghiệm

Xét nghiệm 2/người chẩn đoán 2

Dương tính Âm tính Tổng Xét nghiệm 1 /người chẩn đoán 1

Dương tính Âm tính Tổng

a c a + c

b d b + d

a + b c + d N

Kappa (K) = (Po - Pe)/(1 - Pe)

Trong đó Po: Tỷ lệ quan sát 2 xét nghiệm đều cho kết quả giống nhau (cả hai cùng âm hoặc cùng dương);

Pe: Tỷ lệ phù hợp mong muốn

Po = (a + d)/n

Pe (+) = (a + b) × (a + c)/n

Pe (−) = (c + d) × (b + d)/n

Pe = [Pe (+) + Pe (−)]/n

Ngoài ra, chỉ số kappa còn tính được cho các dạng xét nghiệm phân loại. Cách tính này có thể thực hiện dễ dàng bằng phần mềm WinEpiscope.

Ví dụ:

Trong một bệnh xá thú y, người ta ghi nhận 120 ca bệnh nghi ngờ viêm phổi trên mèo và được chẩn đoán bằng phương pháp nghe trực tiếp trên lâm sàng. Kết quả ghi nhận từ 2 bác sĩ thú y như sau: bác sĩ thú y 1 cho là 31 con bị viêm phổi (chỉ có 10 con được bác sĩ thú y 2 đồng ý) và 89 con không bị viêm phổi (trong khi bác sĩ thú y 2 cho là có 6 con viêm phổi). Xác định mức độ tương đồng của 2 nhận định từ 2 bác sĩ thú y trên.

Bảng 5.10: Bảng 2x2 so sánh kết quả chẩn đoán viêm phổi trên mèo của 2 Bác sĩ thú y

Bác sĩ thú y 2 Tổng Bệnh Không bệnh Bác sĩ thú y 1 Bệnh

Không bệnh Tổng

10 6 16

21 83 104

31 89 120

49



Po = (a + d)/n = (10 + 83)/120 = 0,775

Pe (+) = (a + b) × (a + c)/n = 31× 16/120 = 4,13

Pe (−) = (c + d) × (b + d)/n = 89 × 104/120 = 77,13

Pe = [Pe (+) + Pe (−)]/n = (4,13 + 77,13)/120 = 0,677

K = (Po - Pe)/(1 - Pe) = (0,775 - 0,677)/(1 - 0,677) = 0,303

Kết luận là chẩn đoán của 2 bác sĩ thú y trên không tương đương nhau đối với viêm phổi trên mèo. Kết quả này có thể được tính bằng WinEpisope như sau: vào menu “Tests”, chọn “Agreement” điền các thông số trong cửa sổ này (Hình 7.6).

Hình 5.6: Mức độ phù hợp về chẩn đoán viêm phổi trên mèo của 2 bác sĩ thú y được tính bằng WinEpiscope

9. Đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán ở mức độ đàn

Ở các phần trước chúng ta thường đánh giá Se và Sp cho các xét nghiệm ở mức độ cá thể. Khi đánh giá một đàn gia súc có bệnh hay không, chúng ta phải kiểm tra bệnh trên một số thú đại diện cho đàn. Khi có số lượng thú bệnh vượt qua một giá trị nào đó thì xem như công bố là đàn có bệnh. Chính vì mục đích như vậy mà chúng ta có khái niệm độ nhạy và độ chuyên biệt ở mức độ đàn (HSe và HSp). HSe là xác suất một đàn thật sự nhiễm bệnh được phát hiện là dương tính bằng xét nghiệm. HSp là xác suất mà một đàn không nhiễm bệnh được xác định là âm tính bằng xét nghiệm. Hai giá trị này không chỉ phụ thuộc vào Se và Sp của xét nghiệm dùng mà còn phụ thuộc vào số lượng thú đưa vào xét nghiệm ở mỗi đàn và giá trị thú dương tính ngưỡng để kết luận đàn nhiễm bệnh (chẳng hạn như nếu

50



kiểm tra 10% đàn mà có 5 con dương tính thì coi như đàn nhiễm bệnh - thường thì người ta chọn là 1).

Nếu một đàn có tỷ lệ nhiễm thật sự dự đoán là P, AP là tỷ lệ bệnh biểu kiến dựa xét nghiệm có độ nhạy Se và độ chuyên biệt Sp, “n” là số thú chọn xét nghiệm cho đàn thì độ nhạy và độ chuyên biệt ở mức độ đàn được tính theo công thức sau:

HSp = Spn

HSe = 1 - (1 - AP)n

AP = Se × P + (1 - Sp) × (1 - P)

10. Sai lệch trong đánh giá các xét nghiệm

10.1. Tính tương đối và tuyệt đối của độ nhạy và độ chuyên biệt

Rất khó xác định tình trạng bệnh thật sự của những thú dùng trong việc chuẩn hóa các xét nghiệm. Tuy nhiên, độ nhạy tương đối và độ chuyên biệt của một xét nghiệm có thể được ước tính bằng cách so sánh kết quả của xét nghiệm này với kết quả của các xét nghiệm đã được dùng như xét nghiệm “chuẩn” trong nhiều năm. Cách này có thể được dùng bởi các thú y viên để so sánh xét nghiệm huyết thanh và kỹ thuật Knott truyền thống trong định bệnh giun tim chó. Khi không có xét nghiệm chuẩn, sự so sánh khả năng của một xét nghiệm này với một xét nghiệm khác được xem như đo lường sự phù hợp mà không là đo lường sự chính xác. So sánh độ chính xác tương đối của một xét nghiệm này so với xét nghiệm khác chỉ có giá trị khi biết chính xác tình trạng sức khỏe của thú được xét nghiệm.

Trong việc đánh giá xét nghiệm ELISA ở bò nhiễm M. paratuberculosis, khả năng của xét nghiệm chỉ có tính tương đối mà không tuyệt đối vì bản thân xét nghiệm chuẩn - phân lập từ phân, đã có khuynh hướng sai lệch. Tuy nhiên, tiêu chuẩn cứng rắn trong việc xác định đàn bò không bị nhiễm (đàn bò có lịch sử âm tính trong 15 năm, kết quả âm tính khi phân lập vi khuẩn từ phân, không có những dấu hiệu bệnh và kết quả âm tính khi phân lập vi khuẩn từ ít nhất 3 mẫu sữa) đã cho thấy không có sai lệch trong nghiên cứu này.

10.2. Tính đa dạng của thú bệnh

Độ nhạy và độ chuyên biệt phải được xác định với một quần thể thích hợp. Cần trắc nghiệm độ nhạy trên nhiều loại thú bệnh và độ chuyên biệt cũng được xác định với nhiều loại thú không bệnh.

Thách thức đối với nhóm thú bệnh là phát hiện liệu (và khi nào) xét nghiệm tạo nên kết quả âm tính giả. Thú bệnh nên gồm các cá thể có nhiều dạng bệnh lý lâm sàng và kể cả những cá thể có bệnh lý phức tạp đến nỗi có thể gây nên kết quả âm tính giả.

Thách thức đối với nhóm thú không bệnh là xác định liệu (và khi nào) xét nghiệm tạo nên kết quả dương tính giả. Cần phân biệt xét nghiêm sàng lọc (thực hiện ngẫu nhiên trên đàn thú có vẻ khỏe mạnh bên ngoài) và xét nghiêm chẩn đoán (thực hiện trên nhóm thú có dấu hiệu lâm sàng giống nhau). Với xét nghiệm sàng lọc, thú có vẻ bên ngoài khỏe mạnh được dùng như thú không bệnh. Trong xét nghiệm chẩn đoán, thú không bệnh nên gồm những thú không có bệnh mà xét nghiệm cần được đánh giá nhưng có những bệnh khác mà những bệnh đó được chú ý trong chẩn đoán phân biệt.

51



10.3. Sai lệch liên quan đến kết quả xét nghiệm dương tính hay âm tính

Sai lệch có thể xảy ra khi kết quả của xét nghiệm - dương tính hay âm tính và tình trạng bệnh - hiện diện hay không hiện diện, không được xác định độc lập. Hai sai lệch đầu xảy ra khi kết quả xét ngiệm đã có trước khi chẩn đoán được tiến hành.

Sai lệch gia công (work-up bias) xảy ra khi đã có kết quả xét nghiệm thì mới tiến hành chẩn đoán. Như thế kết quả đã có sẽ ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán. Chẳng hạn, khi đã biết kết quả trước đó là dương tính thì người ta cố gắng theo đuổi chẩn đoán và như thế làm tăng khả năng phát hiện bệnh nếu có bệnh thật sự.

Sai lệch duyệt lại (review bias) xảy ra sau khi đã chẩn đoán và kết quả chẩn đoán ảnh hưởng đến tiến trình xem xét số liệu. Chẳng hạn, kết quả huyết thanh học dương tính có thể ảnh hưởng đến cách giải thích kết quả X quang lồng ngực thường được dùng để hỗ trợ cho chẩn đoán tình trạng giun tim không rõ ràng.

Sai lệch phối hợp (incorporation bias) xuất hiện khi xét nghiệm được đánh giá nhưng lại được dùng để chẩn đoán chính bệnh đó.

Tính đa dạng của bệnh, chẳng hạn phân bố của các giai đoạn bệnh trong quần thể có thể ảnh hưởng đến sự đo lường độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm.

11. Các xét nghiệm chẩn đoán khác

Bệnh nhiễm trùng hay không nhiễm trùng có thể được chẩn đoán cho cá thể hoặc quần thể. Chẩn đoán cho quần thể là một phần quan trọng trong dịch tễ học, đặc biệt khi quần thể được kiểm tra sàng lọc. Ở đây, chúng ta thảo luận về chẩn đoán bệnh nhiễm trùng bằng huyết thanh học, nhưng nhiều nguyên tắc và phương pháp có thể được mở rộng cho các phương pháp chẩn đoán khác và các tình huống khác.

11.1. Dịch tễ huyết thanh học

Dịch tễ huyết thanh học chú trọng điều tra về tình trạng nhiễm trùng và bệnh trong quần thể bằng cách đo lường các biến số của máu. Một trong những thành phần chính của máu thường được đo lường là kháng thể đặc hiệu. Sự hiện diện của kháng thể cho thấy có sự tiếp xúc với tác nhân gây bệnh trong quá khứ hay hiện tại.

Phương pháp thống kê dùng để phân tích kết quả trong đo lường kháng thể cũng giống phương pháp thống kê dùng phân tích những chỉ tiêu huyết học khác như chất khoáng hoặc enzym. Trong trường hợp đo lường chất khoáng hoặc enzym, kết quả có thể được so sánh với các khoảng trị số tham chiếu. Các trị số tham chiếu này bao gồm (1) trị số trung bình 2 SD cho số liệu có phân phối chuẩn (lấy từ quần thể bình thường) và (2) 95% trị số ở giữa (từ phân vị thứ 2,5 đến phân vị thứ 97,5) của dãy số liệu lấy từ quần thể bình thường khi số liệu không phân bố chuẩn. Mặc dù các trị số tham chiếu đã được ấn hành, mỗi phòng thí nghiệm nên thiết lập bảng trị số tham chiếu cho chính mình. Nếu số liệu đo lường có phân phối chuẩn (hoặc được chuyển dạng thành phân phối chuẩn), trắc nghiệm t một yếu tố có thể được áp dụng để so sánh trị số của mẫu với trị số của quần thể tham chiếu. Ngoài ra, phương pháp phi tham số một yếu tố có thể phù hợp.

Chẩn đoán huyết thanh học về bệnh dựa vào sự phát hiện kháng thể/kháng nguyên. Phần thảo luận sau đây chú trọng số liệu liên quan đến kháng thể.

52



11.2. Xét nghiệm kháng thể

* Phương cách diễn đạt lượng kháng thể

Lượng kháng thể được diễn đạt là hiệu giá kháng thể. Đó là độ pha loãng cao nhất của huyết thanh để có phản ứng xét nghiệm. Như thế, nếu độ pha loãng 1/32 cho phản ứng xét nghiệm thì hiệu giá kháng thể là 1/32. Khi thú có phản ứng huyết thanh âm tính trước kia và sau đó lại có phản ứng huyết thanh dương tính, ta gọi là chuyển đổi huyết thanh (seroconverted).

Chuyển dạng logarit của hiệu giá

Huyết thanh thường được pha loãng một loạt theo hình học, nghĩa là pha loãng liên tục theo một tỷ số cố định. Tỷ số thông thường là 2. Như thế huyết thanh pha loãng 1/2, 1/4, 1/8, 1/32... Điều này cho thấy hiệu giá có thể được đo lường theo hệ thống logarit. Có hai lý do cho cách đo lường này:

- Phân bố tần số của hiệu giá thường gần như phân phối chuẩn của log; do đó trắc nghiệm thống kê với giả định phân phối chuẩn có thể được áp dụng.

- Đó là một loạt pha loãng hình học với khoảng pha loãng đều nhau theo hệ thống logarit. Như thế, độ pha loãng 1/2, 1/4, 1/8, 1/16... tương ứng với chuyển dạng thành log2. Log2 của nghịch đảo của độ pha loãng sẽ là 1, 2, 3, 4... Độ pha loãng có thể được mã hóa giống các trị số 1, 2, 3, 4... này. Trong vài trường hợp, nồng độ huyết thanh cao có thể cho phản ứng không đặc hiệu, khi ấy huyết thanh lúc đầu có thể pha loãng bằng log10 và sau đó pha loãng theo log2, như vậy độ pha loãng là 1/10, 1/20, 1/40, 1/80...

Hiệu giá trung bình

Nếu có vài trị số hiệu giá được mã hóa như trên, trung bình số học của chúng có thể được tính. Đơn giản là lấy tổng của các trị số và chia cho số mẫu. Thí dụ, 5 trị số hiệu giá 1/2, 1/4, 1/2, 1/8 và 1/4; hiệu giá mã hóa tương ứng sẽ là 1, 2, 1, 3 và 2; khi ấy trung bình mã hóa số học là (1 + 2 + 1 + 3 + 2)/5 = 1,8.

Hiệu giá trung bình hình học (geometric mean titre, GMT) là đối log2 của trung bình mã hóa. Thí dụ, nếu trung bình số học của vài hiệu giá mã hóa là 4,7; như thế log2 GMT = 4,7 và GMT = 24,7 = 26.

Nếu độ pha loãng ban đầu là log10 rồi sau đó pha loãng theo log2, các trị số phải chia cho 10 trước khi lấy log2. Thí dụ, độ pha loãng 1/10, 1/20, 1/40, 1/80 sẽ được mã hóa là 0, 1, 2, 3 (1/10 được mã hóa 0 vì nó tương đương huyết thanh không pha loãng). Trung bình số học sẽ là 1,5; GMT/10 = 21,5 = 2,8 và GMT = 28.

Logarit của zero là vô cực âm. Do đó khi tính trung bình của hiệu giá mã hóa, chỉ có thể tính từ hiệu giá của thú có phản ứng huyết thanh dương tính. Có thể cộng tất cả các trị số (âm tính cũng như dương tính) với 0,5 hoặc 1 trước khi chuyển dạng. Khi so sánh hiệu giá kháng thể, hai chỉ tiêu cần phải tính là tỷ lệ thú có phản ứng huyết thanh dương tính và GMT.

53



* Xét nghiệm

Hai hệ thống thường được dùng là thử độ pha loãng đơn loạt (single serial dilution assay) và thử độ pha loãng đa loạt (multiple serial dilution assay). Hệ thống thứ nhất thường được dùng hơn.

Cả hai hệ thống đều sử dụng pha loãng hình học (logarit). Khoảng pha loãng tùy thuộc độ nhạy của xét nghiệm. Độ nhạy ở đây được xem là khả năng phát hiện lượng kháng thể hoặc kháng nguyên. Xét nghiệm càng nhạy thì kháng thể/kháng nguyên có thể được phát hiện với lượng càng nhỏ. Do đó độ nhạy ở đây đươc gọi chính xác là độ nhạy phân tích, còn độ nhạy của một xét nghiệm chẩn đoán gọi là độ nhạy chẩn đoán.

Thử độ pha loãng đơn loạt

Trong hệ thống thử độ pha loãng đơn loạt, mỗi độ pha loãng được thử chỉ một lần. Thí dụ trong phản ứng HI, độ pha loãng cao nhất để ngăn cản sự ngưng kết của hồng cầu là hiệu giá ức chế ngưng kết. Đây là dạng đo lường tương đối không mạnh. Nếu hiệu giá là 1/32, điều đó ám chỉ rằng 1/31 sẽ không tạo nên ảnh hưởng. Tuy nhiên, vì 1/16 là độ pha loãng kế cận thấp nhất được thử, hiệu giá thật sự có thể nằm giữa 1/17 và 1/32. Như thế, loại hiệu giá này chỉ thể hiện khoảng pha loãng và có thể được diễn tả là “lớn hơn” hoặc 'nhỏ hơn', chẳng hạn <1/8 , >1/256. Số liệu dạng này chính là dạng thứ tự.

Thử độ pha loãng đa loạt

Trong hệ thống thử đa loạt, mỗi độ pha loãng được thử vài lần (thường được thử ít nhất 5 lần). Mục tiêu là đo lường tốt hơn. Điểm cuối là độ pha loãng của một chất mà ở đó một số thành viên của nhóm thú được xét nghiệm biểu lộ một hậu quả cụ thể (chẳng hạn chết hoặc sống). Điểm cuối thường được dùng và hữu ích trong xử lý thống kê là 50%. Chẳng hạn, độc tính của một loại thuốc có thể được diễn tả là LD50 (lethal dose50), đó là lượng thuốc có thể giết chết 50% số thú được xét nghiệm.

Hiệu giá cuối 50% cũng được dùng để ước tính lượng kháng thể, ở đó hiệu giá kháng thể dùng để chỉ độ pha loãng huyết thanh sao cho ngăn cản được ảnh hưởng lên 50% thành viên của nhóm xét nghiệm. Ảnh hưởng đó được tạo nên bởi tác nhân gây bệnh và tác nhân này kích thích tạo nên kháng thể được xét nghiệm. Thí dụ, độ pha loãng huyết thanh để ngăn ngừa sự nhiễm trùng bởi nồng độ chuẩn của virút trên 50% mô cấy có thể được ước tính bằng “liều tác dụng50” (effective dose50, ED50). Vài phương pháp tính ED50 được đề nghị, bao gồm phương pháp Reed-Muench và phương pháp Spearman-Karber. Phương pháp Reed-Muench không được khuyến cáo dùng vì không thể đánh giá độ chính xác và ít hữu hiệu bằng phương pháp khác. Phương pháp thứ nhì (Spearman, 1908; Karber, 1931) gồm các phép tính đơn giản sau đây.

Thí dụ về cách định hiệu giá Spearman-Karber cho kháng thể chống lại một virút. Đáp ứng cần đo lường là tác dụng gây bệnh lý (cytopathic effect, CPE) của virut trên tế bào mô cấy. Huyết thanh cần xét nghiệm được pha loãng theo log2. Một phần mười ml của mỗi độ pha loãng được đưa vào 5 lớp tế bào cấy. Các tế bào được ủ với một liều virut có khả năng gây bệnh như nhau. Điểm cuối 50% là độ pha loãng của huyết thanh ở đó CPE xảy ra trong 50% lớp tế bào. Bảng 7.11 trình bày kết quả xét nghiệm.

54



Bảng 5.11: Thí dụ của cách định hiệu giá điểm cuối 50%

Độ pha loãng huyết thanh

Log10 của pha loãng

Số lớp tế bào có CPE

Số lớp tế bào nguyên vẹn

Tỷ lệ dương tính (nguyên vẹn) P

1 - P

1/1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128

0,0 - 0,3 - 0,6 - 0,9 - 1,2 - 1,5 - 1,8 - 2,1

0 0 0 1 1 3 4 5

5 5 5 4 4 2 1 0

1,0 1,0 1,0 0,8 0,8 0,4 0,2 0,0

0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,6 0,8 1,0

Theo công thức của Spearman-Karber, có thể tính ED50 như sau:

logED50 = L - d(P - 0,5)

Trong đó:

L: độ pha loãng (log) cao nhất ở đó tất cả các tế bào sống sót nguyên vẹn

d: log của mức khác biệt giữa các độ pha loãng

P: tổng của các tỷ lệ của phản ứng dương tính (dương tính = tế bào nguyên vẹn) được tính từ độ pha loãng cao nhất để cho một kết quả dương tính đến độ pha loãng cao nhất để cho tất cả các kết quả dương tính (P = 1).

Từ bảng 7.11 ta có:

L = - 0,6

d = log10 2 = 0,3

P = 0,2 + 0,4 + 0,8 + 0,8 + 1,0 = 3,2

Do đó:

log10ED50 = -0,6 - [0,3 (3,2 - 0,5)] = -1,4

Suy ra: ED50 = đối log của -1,4 = 1/đối log 1,4 = 1/25,1

Như thế 0,1 ml của huyết thanh chứa 25,1 ED50 và 1 ml chứa 251 ED50.

Sai số của ED50 được tính theo công thức:

SE (log10ED50) = 1)P)]/(n[P(1d trong đó n = số mẫu trong mỗi nhóm

SE (log10ED50)= 0,131)0,2)]/(5(0,80,2)(0,80,6)(0,40,8)[(0,20,3

55



Ngày nay, phương pháp thử độ pha loãng đa loạt ít thông dụng hơn trước kia vì mắc tiền, chậm hơn phương pháp thử độ pha loãng đơn loạt và hiệu giá chỉ được định trên từng độ pha loãng. Tuy nhiên, chúng vẫn giữ vai trò quan trọng trong đo lường hiệu lực vắc-xin.

11.3. Tỷ lệ của huyết thanh được phát hiện kháng thể

Sự hiện diện của kháng thể là một chỉ dẫn cho thấy thú hoặc mẹ nó có tiếp xúc với kháng nguyên. Khi không còn tiếp xúc với kháng nguyên, lượng kháng thể sẽ giảm. Tốc độ giảm có thể được đo lường và xem như là thời gian bán rã của kháng thể (thời gian để lượng kháng thể còn một nửa).

Hiệu giá của vài kháng thể tồn tại trong một thời gian khá dài vì kháng thể có thời gian bán rã dài hoặc thú tiếp xúc dai dẳng với kháng nguyên (chẳng hạn nhiễm trùng dai dẳng). Thời gian bán rã dài là yếu tố quan trọng trong đánh giá tính hữu hiệu của một vắc-xin hoặc của miễn nhiễm thụ động ở thú non. Tuy nhiên, người ta ít ước lượng thời gian bán rã của kháng thể trong nhiễm trùng tự nhiên.

Khi xét lượng kháng thể của thú trong một quần thể, thú thường được chia hạng là ‘dương tính’ hoặc ‘âm tính’. Điểm cắt của hiệu giá (bên dưới điểm cắt là âm tính và bên trên điểm cắt là dương tính) thường được xác định bằng phương pháp như đã thảo luận.

Tỷ lệ của huyết thanh được phát hiện kháng thể tùy thuộc tỷ lệ nhiễm trùng, tốc độ mất kháng thể và thời điểm mà tốc độ mất kháng thể đang xảy ra. Do đó khi nhiều mẫu huyết thanh được phát hiện kháng thể, điều này không có nghĩa là tỷ lệ nhiễm trùng cao mà có thể do tốc độ mất kháng thể chậm.

Nếu hiệu giá không được diễn đạt ở dạng ”lớn hơn hoặc nhỏ hơn” mà được trình bày ở nhiều mức khác nhau, log của hiệu giá có thể xem như gần phân phối chuẩn. Khi ấy, ta có thể tính trung bình, độ lệch chuẩn và khoảng tin cậy của các hiệu giá. Tuy nhiên, nếu log của hiệu giá không phân phối chuẩn, có thể tính trung vị và khoảng phân vị.

56



§6 DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH

(1) ĐO LƯỜNG MỐI QUAN HỆ GIỮA YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH

1. Giới thiệu

Mục tiêu chính của dịch tễ học phân tích là làm thế nào để xác định các yếu tố khảo sát có liên quan đến bệnh (hay một tình trạng sức khỏe nào đó). Như vậy mối liên quan đó được đo lường như thế nào? Để xác định được mức độ liên quan đó, phải tiến hành các phương pháp khảo sát dịch tễ học. Mức độ liên quan được thể hiện bằng các giá trị như sau:

- Tỷ số nguy cơ hay nguy cơ tương đối (relative risk hay risk ratio) (RR)

- Tỷ số của tốc độ mắc bệnh (IRR: incidence rate ratio)

- Tỷ số chênh (odd ratio) (OR)

Trước khi hiểu định nghĩa của các chỉ số thể hiện mức độ liên quan, có một số khái niệm cần được xem lại, bao gồm:

- Nguy cơ (risk) là xác suất có thể mắc bệnh trong quần thể.

- Yếu tố nguy cơ (risk factor) là yếu tố được quan tâm và xác định xem nó có liên quan với bệnh hay không. Ví dụ, hút thuốc là một yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư phổi.

- Bệnh ở đây vừa có nghĩa là bệnh nhưng đồng thời bao gồm luôn các vấn đề sức khỏe được quan tâm.

- Nhóm phơi nhiễm (tiếp xúc yếu tố nguy cơ) (E+: exposed group) là nhóm được khảo sát sự hiện diện của bệnh, trong đó các cá thể đều có chung yếu tố nguy cơ. Ví dụ nhóm người hút thuốc lá.

- Nhóm không phơi nhiễm (không tiếp xúc yếu tố nguy cơ) (E-: non-exposed group) là nhóm không có tính chất, hoặc không mang yếu tố nguy cơ. Ví dụ nhóm người không hút thuốc.

Tùy theo phương pháp khảo sát dịch tễ học mà các giá trị thích hợp nào sẽ được sử dụng. Kết quả của các phương pháp khảo sát dịch tễ học thường được tóm tắt thành bảng 2x2 dưới đây:

Bảng 6.1: Bảng 2x2 về quan hệ yếu tố khảo sát với bệnh theo số thú

Yếu tố khảo sát Tổng Phơi nhiễm

(E+) Không phơi nhiễm (E-)

Kết quả Bệnh Không bệnh Tổng

a c

a + c

b d

b + d

a + b c + d

N

Hoặc đôi khi được trình bày theo bảng sau nếu khảo sát theo tốc độ bệnh.

57



Bảng 6.2: Bảng 2x2 về quan hệ yếu tố khảo sát với bệnh theo tốc độ bệnh

Yếu tố khảo sát Tổng Phơi nhiễm

(E+) Không phơi nhiễm (E-)

Kết quả Số ca bệnh Thời gian thú có nguy cơ

a1 t1

ao to

m t

2. Nguy cơ tương đối (RR)

RR là tỷ số giữa nguy cơ bệnh (risk) trong nhóm phơi nhiễm với nguy cơ

bệnh của nhóm không phơi nhiễm.

Nguy cơ tương đối (hay tỷ số nguy cơ) được sử dụng trong các nghiên cứu

đoàn hệ (cohort studies) và đôi khi sử dụng trong các nghiên cứu cắt ngang (cross-

sectional studies). Trong các nghiên cứu bệnh-chứng (case-control studies) người

ta không sử dụng chỉ số này vì không biết nguy cơ trong từng nhóm thú khảo sát.

Giá trị RR biến thiên từ 0 đến vô cực. Khi RR đạt giá trị 1, có nghĩa là không

có sự liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh.

RR < 1, yếu tố nguy cơ có mối quan hệ nghịch, tức là mối quan hệ bảo vệ chống lại bệnh (ví dụ như vắc-xin)

RR = 1, yếu tố nguy cơ không có liên quan đến bệnh

RR > 1, yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh

Nguy cơ tương đối không nói lên mức độ bệnh xảy ra trong quần thể vì

người ta chỉ tính các xác suất bệnh trong nhóm thú khảo sát, dĩ nhiên nhóm thú này

không phải là nhóm thú đại diện cho cả quần thể.

3. Tỷ số tốc độ mắc bệnh (IRR: Incidence rate ratio)

Tỷ số tốc độ mắc bệnh là tỷ số giữa tần suất bệnh (được tính theo tốc độ

bệnh) của nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm.

IRR = 00

11

/ta

/ta

RR = P (D+/E+)

P (D+/E-) =

a/(a+c)

b/(b+d)

58



IRR chỉ có thể được tính trong các nghiên cứu về sự xuất hiện bệnh theo

thời gian và giá trị quan sát là tốc độ bệnh, thường là các nghiên cứu đoàn hệ. IRR

biến thiên từ 0 đến vô cực và các đánh giá IRR cũng tương tự RR nghĩa là:

IRR < 1, yếu tố nguy cơ có mối quan hệ nghịch tức là mối quan hệ bảo vệ

chống lại bệnh (ví dụ như vắc-xin)

IRR = 1, yếu tố nguy cơ không liên quan đến bệnh

IRR > 1, yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh

Ví dụ:

Người ta cho là việc nhúng bầu vú vào dung dịch iod sau khi vắt sữa có liên

quan đến bệnh viêm vú trên bò sữa. Kết quả khảo sát từ 2 đàn có và không có thực

hiện thao tác này được trình bày trong bảng sau .

Bảng 6.3: Bảng 2x2 về quan hệ giữa việc nhúng núm vú vào iod với số ca viêm vú

Nhúng núm vú vào iod Tổng Có (E+) Không (E-)

Kết quả Số ca bệnh Thời gian thú có nguy cơ (bò - tháng)

8 236

18 250

26 486

IRR = (8/236)/(18/250) = 0,47

Điều này có nghĩa là việc nhúng núm vú vào iod sau vắt sữa có khả năng làm

giảm nguy cơ mắc bệnh viêm vú xuống 0,47 lần. Hay nói cách khác những con bò

không được thực hiện thao tác này sẽ có nguy cơ mắc bệnh viêm vú cao hơn những

con được nhúng là 2,12 lần (= 1/0,47).

4. Tỷ số chênh (odd ratio)

“Chênh” (odd) được định nghĩa như tỷ phần giữa 2 đặc điểm trong một

nhóm. Ví dụ, trong một nhóm thú gồm n con trong đó có x con bệnh, chỉ số odd của

bệnh trong nhóm là x/(n-x). Tỷ số chênh (OR) là tỷ số giữa chỉ số odd của nhóm thú

phơi nhiễm và chỉ số odd của nhóm không phơi nhiễm.

Lưu ý rằng tỷ số odd chỉ đánh giá mức độ liên quan giữa yếu tố nguy cơ và

bệnh, nó không có ý nghĩa về việc tính nguy cơ (xác suất có bệnh). Cách đánh giá

giá trị của OR cũng tương tự như RR.

OR = odd(D+/E+)

odd(D+/E-) =

a/c

b/d

ad

bc =

59



5. Đo lường hiệu quả của nhóm phơi nhiễm

Khi đã xác định được mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh bằng các

chỉ số như RR, OR, người ta thường tính toán các chỉ số dịch tễ nhằm cho thấy mức

độ thay đổi, khác nhau về bệnh giữa 2 nhóm có hoặc không có tiếp xúc với yếu tố

nguy cơ.

- Hiệu số nguy cơ (RD: risk difference) là nguy cơ bệnh của thú trong nhóm

có tiếp xúc với yếu tố khảo sát trừ cho nguy cơ trong nhóm không tiếp xúc:

RD = p(D+/E+) - p(D+/E-) = a/(a + c) - b/(b + d)

- Hiệu số tốc độ mắc bệnh (IRD: incidence rate difference) cũng được tính tương tự theo công thức sau:

IRD = (a1/t1 - ao/to)

Khi tính giá trị của các hiệu số này, cách đánh giá được thực hiện như sau:

+ RD hoặc IRD <0 có nghĩa là yếu tố khảo sát có khả năng chống lại bệnh hay nói cách khác là hiệu quả bảo vệ

+ RD hoặc IRD = 0 có nghĩa là yếu tố khảo sát không có hiệu quả gì đối với bệnh

+ RD hoặc IRD > 0 có nghĩa là yếu tố khảo sát có hiệu quả dương tức là làm tăng khả năng mắc bệnh.

- Tỷ phần thuộc tính (attributable fraction) là tỷ lệ thú bệnh trong nhóm có

phơi nhiễm mà chúng có thể tránh được nếu chúng không tiếp xúc với yếu tố nguy

cơ

AF = RD /p(D+/E+) = [a/(a + c) - b/(b + d)]/[a/(a + c)] = (RR - 1)/RR

≈ (OR - 1)/OR

Công thức trên được dùng khi yếu tố nguy cơ có mối quan hệ dương với

bệnh, có nghĩa là mối quan hệ làm tăng khả năng mắc bệnh. Trong trường hợp yếu

tố khảo sát có tác dụng bảo vệ thì cách tính cũng tương tự, tuy nhiên thú không tiếp

xúc yếu tố khảo sát được xem như là có nguy cơ cao đối với bệnh. Một ứng dụng

điển hình của chỉ số này là việc tính hiệu quả của vắc-xin. Chẳng hạn 20% thú ở

nhóm không tiêm vắc-xin bị bệnh trong khi chỉ 5% thú có tiêm vắc-xin mắc bệnh.

Để đánh giá hiệu quả vắc-xin người ta dùng chỉ số này như sau:

RD = 0,2 - 0,05 = 0,15

AF = 0,15/0,2 = 0,75

Như vậy, chủng ngừa vắc-xin đã bảo vệ được 75% thú trong nhóm có tiêm phòng.

60



6. Khoảng tin cậy trong ước lượng các tham số chỉ mối quan hệ

Khi tính toán các tham số dịch tễ để xác định mối liên quan, một vấn đề đặt

ra là độ tin cậy của kết luận khi chỉ dựa vào một giá trị duy nhất. Để đánh giá hết

điều đó, các tham số này đều được tính thêm khoảng biến động thống kê. Thường

thì người ta vẫn dùng độ tin cậy 95% để xác định độ biến động của các giá trị. Như

vậy khi đánh giá cần phải căn cứ thêm độ biến động của chúng để đưa ra kết luận

có tính khoa học hơn. Cách tính khoảng tin cậy này như sau: nguyên tắc chung là θ

± Zα )var( trong đó θ là một chỉ số cần tính, Zα là hệ số tin cậy thường được tính

ở mức 95% theo phân phối chuẩn và var là phương sai (variance). Cần nhớ là

)var( đôi khi được dùng là SE (standard error).

* Var(lnRR) = [b/a(a + b) + d/c(c + d)]

Như vậy khoảng tin cậy của RR là e (lnRR ± Zα )var(ln RR )

* Var(lnOR) = [1/a + 1/b + 1/c +1/d]

Như vậy khoảng tin cậy của OR là e (lnOR ± Zα )var(lnOR )

7. Ví dụ

Người ta cho rằng thể trạng cơ thể (chẳng hạn quá béo) có ảnh hưởng đến

chứng ketosis trên bò. Một khảo sát được tiến hành để đánh giá tình trạng cơ thể

thông qua điểm thể trạng BCS (body condition score) và sự phát triển chứng

ketosis trên bò. BCS được phân thành 2 nhóm: nhóm trên 4 và nhóm dưới 4. Các bò

quan sát là bò bắt đầu tháng thứ 4 của chu kỳ cho sữa (vì giai đoạn này là giai đoạn

bò dễ có bệnh nhất). Quan sát kết thúc lúc 2 tháng sau khi sanh, những con bò

trong quá trình khảo sát mà bị ketosis được xem như ca bệnh và sau đó được loại

ra khỏi quan sát. Kết quả tổng hợp được trình bày trong bảng sau đây:

Bảng 6.4: Tình trạng ketosis và chỉ số thể trạng bò

BSC

≥ 4 < 4 Ketosis (+) Ketosis (-)

60 41

157 359

217 400

Tổng số bò Bò-tháng

101 284

516 1.750

617 2.034

101 con bò có thể trạng béo (BCS>4) đóng góp 284 bò-tháng có nguy cơ

bệnh và có 60 con bò mắc bệnh. 516 con bò bình thường (BCS<4) đóng góp 1.750

bò-tháng có nguy cơ bệnh và có 157 ca bệnh.

61



* Đo lường tần suất * Nhận xét thực tế p(D+) = 217/617 = 0,52 35% bò trong trại bị ketosis p(D+/E-) = 157/516 = 0,304 30% bò bình thường có bệnh p(D+/E+) = 60/101 = 0,594 59% bò mập có bệnh ID = 217/2.034 = 0,11 0,11 ca bị ketosis trong tháng có

nguy cơ của quần thể IR(E-) = 157/1.750 = 0,09 0,09 ca bị ketosis trong tháng có

nguy cơ của nhóm bò bình thường IR(E+) = 60/284 = 0,21 0,21 ca bệnh ketosis trong tháng có

nguy cơ của nhóm bò mập * Đo lường mối quan hệ RR = 0,594/0,304 = 1,95 Bò mập có nguy cơ bệnh gấp 1,95

lần so với bò bình thường IRR = (60/284)/(157/1.750) = 2,34 Mức độ bị ketosis trên heo mập gấp

2,34 lần so với heo bình thường OR = (359×60)/(157×41) = 3,35 Mức độ liên quan giữa thể trạng

béo ở bò đối với bị ketosis là 3,35

(2) CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH

Mục đích chung của dịch tễ học là nhằm xác định yếu tố nguy cơ có liên

quan đến bệnh để từ đó đưa ra cách phòng bệnh thích hợp. Do đó, phải thiết lập

hay bố trí một quan sát hay một thí nghiệm thật tốt để kết quả sẽ giúp chúng ta trả

lời câu hỏi trên. Như vậy, chương này sẽ giới thiệu về phương pháp và các dạng

nghiên cứu dịch tễ thường được sử dụng.

1. Phân loại các nghiên cứu

Trong nghiên cứu dịch tễ học, người ta chia 2 loại là nghiên cứu mô tả và

nghiên cứu phân tích. Nghiên cứu mô tả cho thấy tình trạng bệnh, sức khỏe của một

quần thể khảo sát. Trong nghiên cứu này, không so sánh giữa các nhóm (thí dụ

nhóm có sử dụng thuốc với nhóm không sử dụng thuốc) và kết quả không nêu

được kết luận về mối quan hệ giữa các yếu tố với bệnh.

62



Bên cạnh đó nghiên cứu phân tích là nghiên cứu mà trong đó phải bố trí

khảo sát và tiến hành so sánh giữa các nhóm thú nghiên cứu. Phép so sánh này cho

phép nhà nghiên cứu kết luận về mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát với sự xuất

hiện bệnh. Nghiên cứu phân tích được chia thành 2 nhóm là nghiên cứu thử

nghiệm (trial) và nghiên cứu quan sát (observational).

Nghiên cứu thử nghiệm là nghiên cứu mà trong đó người nghiên cứu kiểm

soát việc chọn thú và đưa vào từng nhóm cụ thể, ví dụ nhóm có cho uống thuốc và

nhóm không sử dụng thuốc, nhóm tiêm phòng vắc-xin và nhóm không tiêm phòng.

Trái lại, trong nghiên cứu quan sát, người nghiên cứu sẽ không tác động vào việc

quyết định con thú thuộc nhóm tính chất nào. Những tính chất đó được quy định

khách quan theo tự nhiên. Ví dụ quan sát mối quan hệ giữa tình trạng gầy, béo của

bò đến bệnh ketosis thì tình trạng này do chính bản thân tự nhiên của con thú

quyết định.

Việc chọn lựa một trong hai loại nghiên cứu còn tùy thuộc rất nhiều về bản

thân nghiên cứu và điều kiện thực tế. Mỗi loại nghiên cứu đều có giá trị cụ thể. Tuy

nhiên các thử nghiệm thường được ưu tiên sử dụng nếu các yếu tố khác ảnh hưởng

đến nghiên cứu có thể dễ dàng kiểm soát chẳng hạn như việc sử dụng vắc-xin hay

bố trí thí nghiệm hiệu quả của một loại thuốc nào đó. Một điều tiện lợi của các thử

nghiệm là khả năng khống chế các yếu tố nhiễu (confounder). Còn những nghiên

cứu quan sát thường thích hợp khi các yếu tố nguy cơ quan tâm trong nghiên cứu

khá phức tạp và rất khó kiểm soát, hoặc vì lý do thực tiễn, đạo đức, kinh tế... Các

nghiên cứu quan sát có lợi điểm là sự đa dạng về các yếu tố khảo sát và những giả

thiết cần được chứng minh, bên cạnh đó các đơn vị thí nghiệm có thể được coi như

đã được định sẳn thuộc nhóm có hay không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Đặc biệt

các nghiên cứu khảo sát này rất thích hợp cho các nghiên cứu dịch tễ học trên

người khi mà việc xác định yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh không thể được bố trí

theo chủ quan của người nghiên cứu.

Các nghiên cứu dịch tễ phân tích

Nghiên cứu phân tích

Nghiên cứu

quan sát

Nghiên cứu thử

nghiệm

Nghiên cứu cắt

ngang

Nghiên cứu

bệnh-chứng

Nghiên cứu

đoàn hệ

Thử nghiệm

lâm sàng

Phòng thí

nghiệm

63



Nghiên cứu thử nghiệm có thể được phân loại chung thành 2 dạng là thử

nghiệm phòng thí nghiệm (laboratory study) và thử nghiệm lâm sàng (clinical

trial). Những nghiên cứu thử nghiệm trong phòng thí nghiệm dĩ nhiên được tiến

hành trong môi trường mô hình và được kiểm soát nghiêm ngặt các yếu tố khác.

Thuận lợi của các nghiên cứu này chính là khống chế các yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả thí nghiệm chẳng hạn sử dụng những thú không mang trùng, kiểm soát điều

kiện môi trường tối hảo... Những bằng chứng thu được từ các thử nghiệm này có

giá trị rất tốt trong việc xác định mối liên quan của các yếu tố đến bệnh. Tuy nhiên,

những thử nghiệm này về bản chất sinh học thì có giá trị nhưng khi đưa vào thực

tiễn có khi không hoàn toàn như vậy. Trong phần này, sẽ không đề cập đến các

nghiên cứu trong phòng thí nghiệm mà chỉ quan tâm đến các thử nghiệm lâm sàng,

một loại thử nghiệm được thực hiện trong điều kiện “thật” và cũng có sự kiểm soát

nhất định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Chi tiết của các thử

nghiệm này sẽ được trình bày ở phần sau.

Nghiên cứu phân tích - quan sát bao gồm nghiên cứu cắt ngang (cross-

sectional study), nghiên cứu đoàn hệ (cohort study), nghiên cứu bệnh-chứng (case-

control study). Nghiên cứu phân tích - quan sát thích hợp khi những đơn vị thí

nghiệm đã tiếp xúc với yếu tố nguy cơ rồi và có thể đưa vào nghiên cứu. Do đó, bản

thân thú sẽ thuộc nhóm đã có hay không có yếu tố khảo sát, người nghiên cứu chỉ

cần quan sát về việc xuất hiện bệnh trong các nhóm này.

Bảng 6.5: So sánh các dạng nghiên cứu dịch tễ

Loại nghiên cứu Mức độ khó

Mức độ kiểm soát của

người nghiên cứu

Độ mạnh của kết

luận về mối liên quan

Mức độ liên hệ với thực

tiễn

Mô tả Báo cáo ca bệnh Báo cáo loạt ca bệnh Điều tra Thử nghiệm Phòng thí nghiệm Lâm sàng Quan sát Cắt ngang Đoàn hệ Bệnh-chứng

rất dễ dễ vừa vừa vừa vừa khó vừa

rất thấp rất thấp vừa rất cao cao thấp cao vừa

không không không rất cao rất cao thấp cao vừa

thấp đến cao thấp đến cao cao thấp cao vừa cao cao

Như được đề cập ở trên, các nghiên cứu mô tả dịch tễ được thiết kế mà

không có mục đích so sánh và đánh giá các mối quan hệ giữa một yếu tố quan tâm

và bệnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu mô tả đôi khi thu thập số liệu và thực hiện một

64



số kiểm định giả thiết cơ bản. Những dạng nghiên cứu này cũng có thể được xem là

một dạng phân tích. Có 3 loại nghiên cứu mô tả: báo cáo ca bệnh (case report);

nghiên cứu loạt ca bệnh (case series) và điều tra (survey).

Báo cáo ca bệnh thường được dùng để mô tả một tình trạng hoặc bệnh hiếm

gặp. Việc nghiên cứu này có thể chỉ dựa trên một ít ca bệnh đặc biệt, do đó nội dung

của báo cáo có thể mô tả chi tiết nhiều vấn đề liên quan đến ca bệnh nhưng không

thực hiện một phương pháp thống kê nào. Trong một số báo cáo ca bệnh, tác giả

đôi khi cũng rút ra kết luận về sự liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh, tuy nhiên

đây cũng chỉ là dự đoán, không có số liệu điều tra để chứng minh. Những mô tả này

có thể sẽ là những thông tin cần thiết cho những nghiên cứu phân tích về sau.

Nghiên cứu loạt ca bệnh mô tả những đặc điểm chung của một loại bệnh nào

đó. Đôi khi dùng để mô tả những ca bệnh điển hình trong quần thể. Những mô tả

này có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh lâm sàng cũng như là tiền đề

cho những mối quan tâm trong dịch tễ học phân tích.

Nghiên cứu điều tra được thực hiện với sự đánh giá chính xác về tần số xuất

hiện bệnh trong quần thể và những phân bố khác liên quan đến bệnh trong quần

thể. Khi thực hiện điều tra này, cần lưu ý 2 vấn đề, đó là lấy mẫu và cách thức điều

tra. Điều này có nghĩa là chọn cá thể nào để lấy mẫu, cách chọn sao cho mang tính

đại diện cho quần thể; đồng thời tiến hành điều tra như thế nào sau khi đã chọn

được cá thể (chỉ tiêu, đo lường...). Nếu một nghiên cứu điều tra được thực hiện để

khảo sát tần suất của một bệnh nào đó đồng thời khảo sát cả yếu tố liên quan đến

bệnh trên cùng cá thể thì có thể nói điều tra này đã trở thành một dạng của dịch tễ

học phân tích và nghiên cứu này có tên là nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional

study).

2. Nghiên cứu phân tích - quan sát

Những nghiên cứu quan sát phân tích (analytic observational study) như đã

định nghĩa là thông qua những quan sát thu thập số liệu thực tế (không phải trong

phòng thí nghiệm hay mô hình) để khảo sát những nhóm khác nhau và đưa ra kết

luận về mối quan hệ (so sánh thống kê).

2.1. Tiên cứu và hồi cứu

Dựa vào thời gian thu thập số liệu mà người ta chia các nhóm nghiên cứu

phân tích thành 2 loại là tiên cứu (prospective) và hồi cứu (retrospective). Trong

các nghiên cứu tiên cứu, những đặc tính khảo sát, hay những yếu tố được cho là

yếu tố nguy cơ xảy ra trong thời gian khảo sát và người nghiên cứu sẽ phải chờ để

nhận được những kết quả, hoặc sự xuất hiện bệnh trong thời gian kế tiếp (tương

lai). Ngược lại, đối với nghiên cứu hồi cứu, cả yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện bệnh

đều đã xảy ra. Người nghiên cứu chỉ việc thu thập những số liệu sẵn có để phân

tích. Đây cũng chính là điểm mạnh của cách nghiên cứu hồi cứu, tuy nhiên do sử

65



dụng số liệu có sẵn nên độ chính xác và khả năng thay đổi của các chỉ tiêu, cũng

như yếu tố quan tâm là vấn đề hạn chế. Một lần nữa cho thấy việc lựa chọn kiểu

nghiên cứu nào thích hợp cho điều kiện thực tế rất quan trọng.

Những lệch lạc trong phương pháp hồi cứu

Ba nguồn gây nên lệch lạc trong hồi cứu. Đó là chọn lựa nhóm thú theo dõi,

đo lường mức độ tiếp xúc với tác nhân gây bệnh và mối quan hệ về thời gian (giữa

nguyên nhân và hậu quả) được ước đoán.

(1) Lệch lạc trong việc chọn nhóm thú theo dõi

Hồi cứu được bố trí để xem xét sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm bệnh và

nhóm đối chứng khi chúng đã tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ. Vì thế cần phải chọn

lựa thú ở cả hai nhóm đều có cùng cơ hội tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ. Điều này

giúp cho ta phát hiện được yếu tố nào có liên quan ý nghiã với bệnh xảy ra. Lệnh

lạc trong chọn lựa nhóm thú có thể giảm bằng cách: (1) bắt cặp thú bệnh với thú

không bệnh dựa trên những yếu tố đã được biết là có quan hệ đến bệnh và (2) chọn

nhiều nhóm thú đối chứng hơn (thường được chọn ở các vị trí địa lý khác nhau).

(2) Lệnh lạc trong đo lường mức độ tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ

Lệch lạc trong đo lường có thể xảy ra vì sự hiện diện của kết quả ảnh hưởng

đến việc thu thập lại (hoặc đo lường lại) yếu tố gây nguy cơ. Lệch lạc này có thể

giảm bằng cách: (1) sử dụng các nguồn khác để thu thập cùng một loại thông tin,

(2) giữ kín mục đích cơ bản của nghiên cứu khi phỏng vấn.

(3) Mối quan hệ về thời gian được ước đoán

Phương pháp hồi cứu thường được theo dõi trong một thời gian, nhưng

mẫu lại được lấy ở thời điểm nhất định. Do đó khó có thể chứng minh mối quan hệ

về thời gian giữa yếu tố gây nguy cơ và hệ quả.

Bên cạnh đó, một dạng nghiên cứu phân tích mà trong đó thú nghiên cứu

được chọn để xác định cùng một lúc tỷ lệ bệnh và tần số của các yếu tố nguy cơ

trong nhóm thú đó. Dạng nghiên cứu này được gọi là nghiên cứu cắt ngang. Không

giống như tiên cứu và hồi cứu, nghiên cứu này còn được xem như là “vô hướng”.

2.2. Nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu bệnh-chứng

Dựa theo cách bố trí khảo sát là bắt đầu với yếu tố nguy cơ hay là bệnh,

đồng thời căn cứ cào cách chọn thú khảo sát mà người ta chia nghiên cứu phân tích

thành hai loại khác, đó là nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu bệnh-chứng.

Nghiên cứu đoàn hệ (cohort study), đôi khi gọi là nghiên cứu thuần tập;

trong đó người ta xác định nhóm thú, quần thể thú để đưa vào khảo sát. Trong

quần thể đó, người ta điều tra tần số suất hiện các yếu tố nguy cơ và sau đó xác

định sự xuất hiện bệnh theo thời gian. Danh từ đoàn hệ ở đây ám chỉ nhóm thú đưa

66



vào khảo sát không phải là ngẫu nhiên bất cứ đâu, mà chúng phải cùng một quần

thể xác định rõ và nghiên cứu bắt đầu với việc khảo sát sự tiếp xúc (exposure) với

những yếu tố nguy cơ, do đó đôi khi người ta đồng nhất nghiên cứu này với tiên

cứu. Tuy nhiên nếu việc ghi nhận, sổ sách ghi chép đầy đủ thì cũng có thể liên hệ

với quá khứ để xác định sự xuất hiện bệnh, trong trường hợp này nghiên cứu đoàn

hệ được thực hiện ở dạng hồi cứu.

Trong khi đó, nghiên cứu bệnh-chứng là nghiên cứu mà người ta chọn

những con thú có bệnh để khảo sát đồng thời với những con thú không bệnh tương

ứng. Sau đó việc khảo sát được thực hiện để xác định tần số có tiếp xúc với các yếu

tố nguy cơ quan tâm trong nhóm thú đó và tính toán mối quan hệ. Chính vì vậy,

nghiên cứu bệnh-chứng đôi khi được xem như một dạng của nghiên cứu hồi cứu.

Chi tiết về 2 loại nghiên cứu này sẽ được đề cập kỹ ở chương sau.

2.3. Nghiên cứu cắt ngang

Do việc thực hiện nghiên cứu cắt ngang khá đơn giản hơn so với các nghiên

cứu phân tích khác nên nhiều nhà nghiên cứu chọn phương pháp này. Chúng có

một số vấn đề sau:

- Nghiên cứu được bố trí trong một khoảng thời gian nhất định do đó các tỷ

lệ thu được chỉ có giá trị tức thời. Cụ thể là các bệnh quan sát được chỉ ở dạng tỷ lệ

nhiễm (prevalence), đôi khi không thể chắc chắn được rằng bệnh có thể xảy ra

trước khi con thú có tiếp xúc yếu tố nguy cơ. Chính vì vậy, đôi khi kết luận mối

quan hệ không được mạnh.

- Việc chọn thú để đưa vào khảo sát rất quan trọng, chúng có thể làm cho kết

quả sai lệch hoàn toàn khi các yếu tố nhiễu không được kiểm soát. Do đó khi bố trí

khảo sát này, phương pháp lấy mẫu cần được chọn thích hợp. Ngoài ra, một số

bệnh hiếm gặp sẽ làm cho các nghiên cứu cắt ngang cần số lượng mẫu nghiên cứu

khá lớn.

Ví dụ về nghiên cứu cắt ngang: để xác định mối liên quan giữa việc sử dụng

thức ăn viên tổng hợp loại X với tình trạng sỏi bàng quang, người ta khảo sát 300

con chó. Sử dụng phương pháp siêu âm để kiểm tra sự hiện diện của sỏi, đồng thời

điều tra xem thức ăn của chó có phải là thức ăn viên tổng hợp loại X không. Do việc

thu thập số liệu vể yếu tố nguy cơ (ăn thức ăn viên) và bệnh (sỏi bàng quang) được

thực hiện đồng thời, nên đây có thể được xem như là một dạng của nghiên cứu cắt

ngang. Kết quả khảo sát ghi nhận như sau:

Bảng kết quả từ phần mềm WinEpiscope cho thấy giá trị OR từ 4,087 đến

13,240 nghĩa là có sự liên quan giữa việc ăn thức ăn tổng hợp với bệnh sỏi bàng

quang. Mặc dù kết quả cho thấy mức độ liên quan chặt nhưng đây là nghiên cứu cắt

ngang nên người ta sẽ đặt vấn đề đến sự chính xác của nghiên cứu, liệu là con thú

67



bị sỏi trước khi chuyển sang ăn thức ăn tổng hợp, hoặc là còn nhiều yếu tố khác có

thể ảnh hưởng đến sỏi bàng quang.

Bảng 6.6: Bảng 2x2 liên quan giữa việc ăn thức ăn viên và sỏi bàng quang trên chó

Yếu tố khảo sát Tổng Ăn thức ăn tổng

hợp X (E+) Không có ăn (E-)

Kết quả Bệnh Không bệnh Tổng

30 64 94

26 408 434

56 472 528

Các vấn đề ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu của nghiên cứu cắt ngang

cũng tương tự như nghiên cứu đoàn hệ, do đó có thể tham khảo thêm ở phần

nghiên cứu đoàn hệ được trình bày ở chương sau.

Episcope phân tích liên quan giữa việc ăn thức ăn viên và sỏi bàng quang trên chó

2.4. Chọn lựa các nghiên cứu thích hợp

Mỗi loại bố trí nghiên cứu khảo sát dịch tễ học phân tích có đặc điểm riêng

trong việc làm sáng tỏ nguyên nhân gây bệnh. Sự lựa chọn loại bố trí nghiên cứu

tùy thuộc vào các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh, tỷ lệ bệnh, khoảng thời gian

từ khi tiếp xúc với mầm bệnh cho đến khi phát bệnh và tính chất của yếu tố nguy

cơ.

68



Bảng 6.7: Thuận lợi và hạn chế của 3 phương pháp nghiên cứu dịch tễ học

Phương pháp Thuận lợi Hạn chế * Nghiên cứu cắt ngang * Nghiên cứu bệnh-chứng * Nghiên cứu đoàn hệ

- Thực hiện tương đối nhanh - Ít tốn kinh phí, sử dụng ít động vật nghiên cứu - Có thể dùng các sự kiện đã có sẵn - Dễ thực hiện đối với các bệnh hiếm - Có kết quả tương đối nhanh, kinh phí ít, ít sử dụng động vật khảo sát - Có thể sử dụng các số liệu có sẵn - Có thể nghiên cứu nhiều yếu tố - Thời gian nghiên cứu ngắn - Có thể tính được tỷ lệ phát bệnh chính xác và nguy cơ tương đối - Có thể nghiên cứu ảnh hưởng của nhiều yếu tố và thông tin thu thập đầy đủ, chính xác và phản ánh được hiện trạng - Độ chính xác cao - Tránh được sai số

- Với các bệnh hiếm đòi hỏi số lượng lớn - Không đánh giá tỷ lệ phát bệnh của nhóm tiếp xúc và nhóm không tiếp xúc - Kết quả có độ tin cậy không cao - Không đánh giá được tỷ lệ bệnh của quần thể - Dễ có những sai lệch về thông tin ghi chép, thông tin không thể kiểm chứng được - Khó chọn nhóm đối chứng - Không đánh giá được tỷ lệ phát bệnh giữa nhóm tiếp xúc và nhóm không tiếp xúc - Khó thực hiện với các bệnh hiếm vì cần lượng thú nhiều để khảo sát - Có thể rất tốn kém

Thông thường, khi thông tin về nguyên nhân gây bệnh chưa được nhiều thì

nên sử dụng phương pháp hồi cứu để tìm sự liên quan có ý nghĩa thống kê. Khi một

yếu tố được chứng minh là quan trọng trong một hoặc hai đợt hồi cứu, nên tiến

hành tiên cứu để khẳng định nguyên nhân.

Tỷ lệ mắc bệnh là yếu tố quan trọng đến quyết định chọn lựa loại bố trí

nghiên cứu. Ở những bệnh hiếm gặp, RR gần bằng OR và cần một số lượng lớn thú

khảo sát để có những ca bệnh, do đó người ta thường dùng phương pháp hồi cứu

hoặc nghiên cứu bệnh-chứng.

Khoảng thời gian từ khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ cho đến khi mắc bệnh càng

ngắn thì các nghiên cứu tiên cứu hay nghiên cứu đoàn hệ càng dễ được áp dụng.

Ngược lại, khi nghiên cứu về bệnh ung thư, phương pháp hồi cứu nên được áp

dụng vì thời gian phát bệnh khá lâu, có thể nhiều năm.

69



Một yếu tố khác cần lưu ý khi chọn lựa loại bố trí nghiên cứu, đó là những

thông tin có sẵn về yếu tố nghi ngờ. Nếu thông tin hoặc số liệu có tính khách quan

và đã có sẵn thì phương pháp hồi cứu tỏ ra thích hợp hơn.

Dù chọn lựa loại phương pháp nào, cần lưu ý nhóm thú bệnh và nhóm đối

chứng phải tương đồng để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu như giống và tuổi. Những

yếu tố gây nhiễu này sẽ được đề cập ở chương sau.

(3) NGHIÊN CỨU TRONG DỊCH TỄ QUAN SÁT

Bên cạnh các thử nghiệm lâm sàng trong việc phân tích yếu tố nguy cơ và

nguyên nhân gây bệnh, các nghiên cứu dịch tễ quan sát là những nghiên cứu rất

hữu dụng. Chúng khắc phục được những nhược điểm của thử nghiệm như đảm bảo

được vấn đề về tính nhân đạo (ethic) và tận dụng được các số liệu thống kê, khảo

sát. Chương này sẽ đề cập hai loại nghiên cứu quan sát, đó là nghiên cứu đoàn hệ và

nghiên cứu bệnh-chứng.

1. Nghiên cứu đoàn hệ

Như đã đề cập, thuật ngữ đoàn hệ được dịch từ “cohort” trong tiếng Anh.

Đây là thuật ngữ có nguồn gốc Latin, nghĩa là một nhóm chủ thể xác định có chung

một đặc điểm. Ở đây người ta thường hình dung là các cá thể đưa vào nghiên cứu

thuộc một quần thể trong đó chia ra thành hai nhóm, nhóm có cùng đặc tính là tiếp

xúc với yếu tố nguy cơ và nhóm thứ hai là nhóm không tiếp xúc yếu tố nguy cơ.

Trong lĩnh vực thú y, người ta tiến hành nghiên cứu đoàn hệ bằng cách theo

dõi một nhóm thú trong một quần thể. Khảo sát các cá thể xem có tiếp xúc với yếu

tố nguy cơ hay không. Sau đó xác định được nhóm thú tiếp xúc và nhóm thú không

tiếp xúc. Quan sát theo thời gian và ghi nhận lại sự xuất hiện bệnh ở hai nhóm thú

trên. Tính toán giá trị RR cho phép người nghiên cứu kết luận được yếu tố nguy cơ

quan sát có liên quan đến bệnh hay không.

Có hai loại nghiên cứu đoàn hệ: nghiên cứu đoàn hệ tiên cứu và hồi cứu.

Trong nghiên cứu hồi cứu, sự phân nhóm thú tiếp xúc hay không tiếp xúc với yếu

tố khảo sát dựa trên số liệu hoặc điều tra trong quá khứ. Sự xuất hiện bệnh xảy ra

sau khi xác định sự tiếp xúc với yếu tố nguy cơ có thể thu thập từ quá khứ cho đến

hiện tại và có thể đến tương lai. Còn trong nghiên cứu tiên cứu, việc phân nhóm

tiếp xúc với yếu tố nguy cơ được điều tra và xác định ngay trong hiện tại, việc quan

sát xác định bệnh được thực hiện trong tương lai.

Sau khi thu thập dữ liệu liên quan, các tham số thể hiện mối quan hệ giữa

yếu tố nguy cơ và sự phát triển bệnh được tính toán. Với nghiên cứu đoàn hệ, chỉ số

RR, OR và IR đều có thể chấp nhận được trong đó RR và IR được xem như mạnh

hơn OR. Việc đánh giá và sử dụng các chỉ số này đã được thảo luận ở phần nâng

cao.

70



Mô hình bố trí nghiên cứu đoàn hệ

2. Ví dụ về nghiên cứu đoàn hệ

Tại một trại bò sữa, các con bò ở giai đoạn khô sữa được đưa đánh giá thể

trạng mập hay bình thường. Người ta cho là thể trạng có liên quan đến sốt sữa sau

khi sanh trên bò. Tổng số 400 bò được đưa vào khảo sát trong đó 200 con được

đánh giá là mập và 200 con được xem là bình thường. Như vậy tình trạng mập

được xem như là yếu tố nguy cơ và yếu tố này được xác định từ đầu. Các con bò này

được tiếp tục quan sát cho đến khi đẻ (trong tương lai) và xem sự biểu hiện bệnh

sốt sữa ở từng nhóm. Đây thật sự là nghiên cứu đoàn hệ tiên cứu. Kết quả như sau:

Kết quả từ WinEpiscope (menu Analysis/cohort cum. incidence) cho thấy

RR biến động trong khoảng 1,1 đến 2,5, điều này có nghĩa là tình trạng mập ở giai

đoạn khô sữa có liên quan đến bệnh sốt sữa.

Bảng 6.8: Kết quả nghiên liên quan giữa thể trạng cơ thể và sốt sữa

Yếu tố khảo sát

Tổng Mập Bình thường

Kết quả Sốt sữa

Không bệnh

Tổng

50

150

200

30

170

200

80

320

Quần thể khảo sát

CÓ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ KHÔNG tiếp xúc yếu tố nguy cơ

Bệnh Không bệnh Bệnh

Không bệnh

71



Xử lý bằng WinEpiscope trong nghiên cứu liên quan giữa thể trạng cơ thể và sốt sữa

3. Nghiên cứu bệnh-chứng

Đối với nghiên cứu bệnh-chứng, người thực hiện bắt đầu từ những ca bệnh

ở các bệnh viện hay bệnh xá thú y, thu thập thông tin về các yếu tố nghi ngờ. Tìm

thú đối chứng (không bệnh) thích hợp, thu thập dữ liệu của thú đối chứng. Kết quả

tổng hợp được phân tích để xác định mối liên quan. Do bắt đầu từ những cá thể

bệnh nên việc xác định tỷ lệ bệnh trong các nhóm có hay không có tiếp xúc yếu tố

nguy cơ là không có ý nghĩa, chính vì lý do đó mà giá trị RR không được sử dụng. Để

đánh giá mức liên quan người ta dùng chỉ số OR.

Nghiên cứu bệnh-chứng thích hợp cho việc nghiên cứu những bệnh hiếm.

Những ca bệnh có thể gặp ở các bệnh xá là trường hợp đặc biệt để đưa vào nghiên

cứu. Bên cạnh đó, nghiên cứu bệnh-chứng còn rất thích hợp cho các bệnh thông

thường ở giai đoạn đầu của nghiên cứu, khi mà những nghiên cứu cơ bản chưa

được khảo sát, những yếu tố nguy cơ không được xác định. Dùng nghiên cứu này

để giới hạn các yếu tố nguy cơ cần khảo sát trước khi thực hiện nghiên cứu đoàn

hệ. Bố trí nghiên cứu bệnh-chứng như sau.

72



Bố trí nghiên cứu bệnh chứng

Việc chọn lựa thú đưa vào nhóm bệnh và nhóm không bệnh là rất quan

trọng và chúng quyết định tính chính xác của nghiên cứu. Các ca bệnh nên được

chọn từ nhiều nơi, còn các nhóm đối chứng thì phải tương đồng về các yếu tố

không phải là yếu tố nguy cơ với nhóm thú bệnh. Thông thường thì một thú bệnh

sẽ có một hay nhiều thú làm đối chứng. Nếu các thú đối chứng chỉ là những thú

không bệnh ngẫu nhiên, việc chọn lựa không theo nguyên tắc gắt gao nào thì được

gọi là “không tương xứng” hay “không bắt cặp” (un-match). Ở đây, dùng từ bắt cặp

cho dễ hiểu nhưng cần lưu ý là không phải bắt cặp theo kiểu 1 bệnh và 1 đối chứng

mà có thể nhiều hơn. Trong khi đó, một số nghiên cứu khác người ta chọn thú đối

chứng phải có một đặc điểm nào đó tương đồng với thú bệnh để loại trừ những sai

lệch do yếu tố nhiễu. Ví dụ, thú đối chứng phải cùng mẹ với con bệnh, hay cùng

giới... trong trường hợp đó được gọi là nghiên cứu bệnh-chứng tương xứng

(match). Kiểu tương xứng sẽ được thảo luận ở phần đề cập đến việc khắc phục yếu

tố nhiễu.

4. Ví dụ về nghiên cứu bệnh-chứng

Giả thiết cho rằng cường độ chiếu sáng trong chăn nuôi gà thịt có liên quan

đến sự xuất hiện bệnh tích trên ruột do cầu trùng (coccidiosis). Số liệu từ 208 trại

gà được thu thập, trong đó 99 đàn có bệnh tích. Điều tra cho thấy gần 50% đàn có

bệnh này sử dụng chế độ đèn chiếu sáng gián đoạn, trong khi đó chỉ có 28,4% số

đàn gà âm tính dùng chế độ này. .

Bảng 6.9: Kết quả nghiên cứu liên quan giữa thời gian chiếu sáng và coccidiosis

Coccidiosis

Tổng Có Không

Chế độ chiếu sáng

Gián đoạn

Liên tục

Tổng

49

50

99

31

78

109

80

128

208

Tiếp xúc với

yếu tố nguy cơ

Không tiếp xúc với

yếu tố nguy cơ

Tiếp xúc với

yếu tố nguy cơ

Không tiếp xúc

yếu tố nguy cơ

BỆNH KHÔNG

BỆNH

73



Xử lý số liệu ví dụ của nghiên cứu bệnh-chứng bằng WinEpiscope

Kết quả OR = 2,466 (1,39 - 4,37) cho thấy bệnh coccidiosis có nguy cơ cao

xảy ra ở những đàn sử dụng chế độ chiếu sáng gián đoạn, gấp 2,5 lần so với những

đàn sử dụng chế độ liên tục

5. Sự sai lệch trong nghiên cứu quan sát

Trong các nghiên cứu dịch tễ học đã được trình bày ở chương trước, một

vấn đề cần được quan tâm là độ chính xác (validity) của các nghiên cứu. Dĩ nhiên

trong các nghiên cứu quan sát không thể nào tránh khỏi những sai lệch do các yếu

tố tác động không kiểm soát được. Nội dung chương này sẽ đề cập đến các loại sai

lệch đó (bias) và các cách để khắc phục. Các loại sai lệch bao gồm:

+ Sai lệch do chọn lựa (Selection bias)

+ Sai lệch thông tin (Information bias)

+ Sai lệch do yếu tố nhiễu (Confounding bias).

5.1. Sai lệch do chọn lựa

Sai lệch loại này xảy ra khi thực hiện những nghiên cứu về mối liên quan

giữa yếu tố nguy cơ và bệnh, các cá thể bệnh và cá thể đối chứng, hoặc cá thể tiếp

xúc với yếu tố nguy cơ và cá thể không tiếp xúc được chọn, kết quả cho thấy có mối

liên quan ý nghĩa, tuy nhiên sự thật là chúng không liên quan nhau. Trong trường

74



hợp đó, chúng ta đã mắc một sai lầm trong việc chọn các cá thể đưa vào khảo sát và

sai lệch này được gọi là sai lệch do chọn lựa.

5.2. Sai lệch thông tin

Trong các nghiên cứu quan sát, thông tin thu thập được đôi khi không phải

là thông tin trực tiếp đo lường mà chỉ liên quan đến sự đánh giá hoặc chỉ là thông

tin hồi cứu. Trong trường hợp này, thông tin cung cấp cho khảo sát có thể bị sai

lệch. Trong sai lệch thông tin, người ta có thể kể đến sai lệch thông tin tóm tắt, sai

lệch thông tin do phỏng vấn, sai lệch thông tin do hồi cứu và sai lệch thông tin do

báo cáo.

Bên cạnh đó, người ta cũng đề cập đến một dạng sai lệch thông tin ở các chỉ

tiêu được trực tiếp xác định bởi nhà nghiên cứu, đó là “sai lệch do phân loại sai”

(misclassification bias). Sai lệch này xảy ra khi ca bệnh không được nhận xét đánh

giá, chẩn đoán đúng và ngược lại. Sai lệch này đặc biệt xảy ra khi các chẩn đoán xét

nghiệm có độ nhạy và độ chuyên biệt thấp hơn 100%. Ngoài sự phân loại sai ca

bệnh, thì việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cũng có thể bị phân loại sai. Cả hai loại

phân loại sai này đều ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả về mối quan hệ cần xác định.

5.3. Yếu tố nhiễu

Một vấn đề thường gặp trong nghiên cứu dịch tễ là sự liên quan giữa yếu tố

khảo sát và bệnh đôi khi bị một yếu tố khác ảnh hưởng làm cho kết quả bị sai lệch.

Chính vì vậy mà thuật ngữ “yếu tố nhiễu” được đề cập để đưa ra khái niệm về các

yếu tố này. Đây cũng là một vấn đề chính trong nghiên cứu phân tích dịch tễ.

Về mặt định nghĩa, một yếu tố X được gọi là yếu tố nhiễu trong mối quan hệ

của yếu tố nguy cơ A và bệnh B khi thỏa mãn 2 điều kiện sau: (1) yếu tố X có liên

quan đến nguy cơ bệnh, có nghĩa là X được biết làm tăng nguy cơ bệnh nhưng

không phải là nguyên nhân, không ảnh hưởng cách phát triển và diễn tiến của bệnh

B; (2) yếu tố X liên quan đến yếu tố A nhưng không là kết quả của yếu tố A.

Một ví dụ điển hình khi nghiên cứu trên người về tác dụng của cà phê và

bệnh ung thư tuyến tụy trên người, yếu tố gây nhiễu chính là hút thuốc lá. Người ta

quan tâm đến mối liên hệ giữa cà phê (yếu tố A) và bệnh ung thư tuyến tụy (bệnh

B) và nhận thấy là (1) yếu tố hút thuốc (X) được biết là một nguy cơ dẫn đến ung

thư tuyến tụy và (2) những người sử dụng nhiều cà phê thì thường có kèm theo hút

thuốc. Như vậy, yếu tố X đã có 2 đặc điểm để được xem là một yếu tố gây nhiễu.

Trong thú y, khi khảo sát về thể trạng của bò sữa ở giai đoạn khô sữa (A) với

bệnh sốt sữa (X), chúng ta nhận thấy yếu tố tuổi hay chu kỳ cho sữa ảnh hưởng rất

lớn đến bệnh vì những con có chu kỳ mới thường xảy ra tình trạng này. Bên cạnh

đó số chu kỳ cho sữa cũng ảnh hưởng đến tình trạng cơ thể (điểm thể trạng) do đó

tuổi của bò sữa có thể là một yếu tố nhiễu khi xét mối quan hệ này.

75



Giả sử kết quả thu thập từ khảo sát trên như sau:

Bảng 6.10: Bảng 2x2 tính chung cho kết quả khảo sát liên quan giữa thể trạng và sốt sữa

Sốt sữa Không sốt sữa

Thể trạng Mập 50 150

Bình thường 30 170

ORo = 1,89. Điều này nghĩa là có sự liên quan giữa chỉ số tình trạng cơ thể và

bệnh sốt sữa. Tuy nhiên khi xét về chu kỳ cho sữa thì kết quả như sau:

Bảng 6.11: Kết quả khảo sát liên quan giữa thể trạng và sốt sữa theo các chu kỳ cho sữa

Chu kỳ 1-2 Chu kỳ 3 trở lên

Sốt sữa Không sốt Sốt sữa Không sốt

Mập 5 45 Mập 45 105

Bình thường 15 135 Bình thường 15 35

OR = 5×135/15×45 = 1 OR = 45×35/15×105 = 1

Như vậy, OR theo từng nhóm lại cho thấy kết quả bằng 1, nghĩa là không có

sự liên quan giữa thể trạng với bệnh sốt sữa. Điều này một lần nữa cho thấy tầm

quan trọng của việc xác định yếu tố nhiễu. Trong thực tế, các yếu tố ảnh hưởng có

thể dự đoán được. Nhà nghiên cứu sẽ tìm cách kiểm soát yếu tố nhiễu bằng những

cách sau: giới hạn khảo sát - có nghĩa là khi biết được yếu tố nhiễu thì người ta sẽ

lấy mẫu và chọn thú khảo sát theo một tiêu chuẩn xác định. Ví dụ trong trường hợp

trên, người ta chỉ chọn thú có 1-2 chu kỳ, lúc đó sẽ khống chế được yếu tố nhiễu.

Đây là phương pháp hợp lý làm đơn giản hóa phân tích dịch tễ. Trong các nghiên

cứu bệnh-chứng, việc lấy mẫu, chọn thú bệnh và đối chứng theo kiểu bắt cặp cũng

là phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu.

Tuy nhiên trong nghiên cứu người ta cũng muốn đưa yếu tố nhiễu vào phân

tích thêm các mối quan hệ. Trong trường hợp đó, người ta có thể dùng phương

pháp phân tầng để khảo sát yếu tố nhiễu. Ngoài ra còn có phương pháp phân tích

đa biến ví dụ như logistic cũng là một cách để hiệu chỉnh tác động của yếu tố gây

nhiễu.

76



5.4. Phương pháp hiệu chỉnh yếu tố nhiễu

(1) Phương pháp bắt cặp (Matching)

Phương pháp này thường được sử dụng trong các nghiên cứu bệnh-chứng.

Để khống chế yếu tố nhiễu, người ta thực hiện bắt cặp như sau: cứ 1 ca bệnh được

xác định mang một giá trị nào đó của yếu tố nhiễu thì người ta chọn R thú đối

chứng (không bệnh) cùng mang giá trị tương ứng của yếu tố nhiễu. Ví dụ, yếu tố

nhiễu là giới tính và người nghiên cứu muốn bắt cặp 1:2 thì cứ 1 ca bệnh là thú đực

thì phải có 2 con đực làm đối chứng.

(2) Phương pháp phân tích phân tầng (Stratification)

Được thực hiện theo công thức Mantel-Haenszel. Giả sử khảo sát chia số liệu

theo từng nhóm thú theo yếu tố nhiễu (phân tầng) thành nhiều tầng (ví dụ theo lứa

tuổi). Ở mỗi tầng, chúng ta đều có thể tổng hợp lại thành dạng bảng 2x2.

Bảng 6.12: Bảng tổng hợp phân bố phân tầng

Tiếp xúc yếu tố nguy cơ Không tiếp xúc Tổng cộng

Bệnh Ai Bi M1i

Không bệnh Ci Di M0i

N1i N0i Ti

ORMH =

i

ii

i

ii

T

CB

T

DA

và RRMH =

i

1ii

i

0ii

T

NB

T

NA

Việc tính khoảng biến động của các chỉ số này khá phức tạp, có thể dùng

WinEpiscope để tính một cách dễ dàng. Dựa theo kết quả của ví dụ phần 5.3 (Bảng 12.5), OR hiệu chỉnh có thể được tính như sau:

ORMH =

i

ii

i

ii

T

CB

T

DA

=

200

10515

200

4515

200

3545

200

1355

= 1

Trong WinEpiscope vào menu “Analysis”, chọn “Analysis of stratified case-

control study”.

77



Kết quả xử lý nghiên cứu bệnh-chứng có phân tầng bằng WinEpiscope

(3) Phương pháp phân tích đa biến (Multivariable analysis): sẽ được đề cập ở

phần nâng cao.

Documents

§1. ĐỊNH NGHĨA VỀ DỊCH TỄ HỌCsc4fc6b33b263a912.jimcontent.com/download/version/1395856569/module/... · yếu tố gây bệnh (vi rút, vi khuẩn...) và môi trường