1. LIČNI PODACI

Pol:

2. SOCIO-EKONOMSKI STATUS

SVI PODACI KOJE NAVEDETE BIĆE TRETIRANI KAO STROGO POVERLJIVI I SLUŽIĆE ISKLJUČIVO INTERNOJ UPOTREBI, KOMISIJI

ZA ODABIR KORISNIKA OVOG PROGRAMA I KAO TAKVI NEĆE SE KORISTITI U DRUGE SVRHE

Ime: Prezime:

Godina rođenja:

Ulica i broj:

Poštanski broj: Grad (mesto/selo):

Opština: Okrug:

Kućni telefon: Poslovni telefon:

Mobilni telefon: Alternativni telefon:

Poslovni e-mail: Privatni e-mail:

Poslovna adresa – naziv firme (ako je registrovana), ulica, broj, poštanski broj, mesto:

U sledećoj tabeli navedite podatke o svim članovima vašeg domaćinstva kao i prosečnim mesečnim primanjima za one članove koji ostvaruju neka primanja.

m2

U kolonama za izvor prihoda, navedite jedan od mogućih dole opisanih izvora prihoda, npr. ako osoba

radi u privatnoj firmi NN onda će kao izvor finansiranja izabrati "plata", a ukoliko joj je taj posao bio

dodatni, npr. sezonski rad u polju, onda će upisati "dodatne aktivnosti". Ukoliko je osoba radila više

poslova sav prihod za taj mesec se sabira a kao izvor finansiranja se navodi preovlađujući izvor

finansiranja.

Mogući izvori prihoda su: plata (podrazumeva se da je osoba zvanično zaposlena), penzija, sopstvena

proizvodnja (poljoprivreda, zanatske radnje...), dodatne aktivnosti (sezonski posao, povremen rad, rad

na crno itd.), socijalne nadoknade, pomoć rođaka i prijatelja

Za članove domaćinstva koji ne ostvaruju prihode u polju izvor prihoda izabrati nezaposlen ili

izdržavano lice a za iznos prihoda ostaviti prazno polje. Pod izdržavanim licima se uglavnom

podrazumevaju deca do 18 godina starosti, deca starija od 18 godina čije školovanje još traje ili osobe

koje iz nekog razloga nisu u mogućnosti da samostalno ostvaruju prihod)

Srodstvo člana domaćinstva sa podnosiocem

prijave

Godina rođenja

Status (lokalno

stanovništvo-LR,

izbeglo lice-REF,

interno raseljeno-IDP,

lok. stanovništvo sa

prethodno

izbegličkim

statusom-LR/REF)

Obrazovanje (osnovno, srednje,

više, visoko).

Ukoliko ste apsolvent,

molimo naznačite taj

status.

Godina završetka

studija

Prosečni mesečni prihodi člana

domać. u dinarima

Izvor prihoda (plata; penzija;

sopstvena proizvodnja;

dodatne aktivnosti;

socijalne nadoknade;

pomoć rođaka i

prijatelja; nezaposlen;

izdržavano lice)

Podnosilac lično

Vlasništvo stambenog prostora u kome živite:kuća/stan u sopstvenom vlasništvu; iznajmljena kuća/stan; tuđa kuća/stan bez plaćanja zakupa; kolektivni centar; nužni smeštaj; ostalo

Površina stambenog prostora u kome živite:

Naselje u kome živite je:ruralna sredina; prigradsko naselje; urbano naselje

Ukoliko se bavite poljoprivredom odgovorite na sledeća pitanja:

Vrsta obradive površine u vlasništvu(polje/njiva; bašta; voćnjak; pašnjak; plastenik)

Ukupna površina zemljišta određenog tipa u

hektarima

Vrsta obradive površine u zakupu(polje/njiva; bašta; voćnjak; pašnjak; plastenik)

Ukupna površina zemljišta određenog tipa u

hektarima

Vrsta životinja koje uzgajate(živina; krave; ovce; koze; pčele; ...)

Ukupan broj životinja određenog tipa koje

uzgajate (u slučaju pčela br. košnica)

3. STRUČNO OBRAZOVANJE I ISKUSTVO U AKTIVNOSTIMA ZA STICANJE PRIHODA

Navedite diplome i obuke koje ste pohađali a koje su relevantne za obavljanje aktivnositi za koju se

prijavljujete (navesti i za svakog člana vašeg domaćinstva koga planirate da uključite u obavljanje

aktivnosti za sticanje prihoda za koju se prijavljujete):

Koliko imate godina iskustva u praksi u okviru profesije kojom želite da se bavite (navesti i za svakog

člana domaćinstva koga planirate da uključite u obavljanje aktivnosti za sticanje prihoda za koju se

prijavljujete):

Da li ste ikada imali sopstveni biznis, bez obzira na vrstu i oblik, kojim ste ostvarivali prihode?:

Da li je biznis bio registrovan?:

Ukoliko ste imali sopstveni biznis, koje vrste i koliko je trajao?:

Ako više niste uključeni u takve aktivnosti, zašto ste prestali? Molimo, objasnite:

4. PLANOVI BUDUĆIH AKTIVNOSTI ZA KOJE TRAŽITE PODRŠKU

Ukratko opišite Vašu poslovnu ideju za započinjanje/proširenje biznisa.

Ukoliko znate, navedite zvaničnu šifru vaše delatnosti za koju aplicirate:*pritisnite karticu šifre (dole levo) da bi ste videli kompletan šifrarnik delatnsti u Srbiji

Ukoliko želite da započnete/proširite svoju aktivnost udruženo sa još jednom ili više osoba molimo

Vas da navedete njihova imena i prezimena.

(Ukoliko vaš partner takođe konkuriše u okviru ovog projekta, potrebno je da popuni poseban prijavni formular gde će takođe navesti da se udružuje sa vama. Oba prijavna formulara treba poslati istim e-mailom ili staviti u istu kovertu i poslati zajedno na adresu naznačenu na poslednjoj strani ovog formulara.)

Ime Prezime

Ko će biti vaši glavni kupci? (Da li su to pojedinci ili firme, gde se nalaze, koje su im glavne

karakteristike, molimo objasnite.) Nabrojte neke od kupaca kojima ćete ponuditi vaš proizvod/uslugu.

Na koji način ćete promovisati svoje proizvode/usluge? Objasnite.

Da li imate konkurenciju u poslu kojim nameravate da se bavite? Navedite konkurente za koje znate da

posluju u vašoj okolini, kao i svoje prednosti/slabosti u odnosu na njih.

Ukoliko vaša aktivnost zahteva poslovni prostor, da li ga već posedujete ili ga možete obezbediti?

Opišite poslovni prostora (radionica, obradiva površina, pomoćna zgrada, i slično..)? Koje su

prednosti/nedostaci lokacije poslovnog prostora koji imate ili Vam je u planu? (Objasnite)

Da li već posedujete neke od proizvodnih sredstava koje biste koristili u svojoj aktivnosti? Ukoliko da,

molimo navedite svu opremu/materijal koju već posedujete:

PIB:

Da li je vaš biznis već registrovan

(u slučaju poljoprivrede da li je registrovano poljoprivredno gazdinstvo)?

Matični broj preduzeća ili registarski br. gazdinstva:

Datum registracije biznisa:

Za kakvu vrstu pomoći aplicirate u okviru ovog projekta – šta Vam je potrebno za realizaciju poslovne

ideje? Navedite listu potrebne opreme prema prioritetu za obavljanje vaše aktivnosti, počevši od

najneophodnije:

* U okviru programa se neće vršiti nabavka građevinskog materijala i repromaterijala *

Naziv opreme i njena specifikacija (model, tip, proizvođač, teh. karakteristike,

godina proizvodnje itd.)

Cena po jedinici (u dinarima)

Tražena količinaUkupna vrednost

Tip opreme (poljoprivredna oprema;

alati; frizerska

oprema; ...)

Da li poznajete dobavljače od kojih možete nabaviti opremu koja Vam je potrebna za obavljanje

delatnosti? Molimo, navedite imena dobavljača, adresu i telefon. Zašto ste se odlučili za tog

dobavljača:

Da li, pored navedene opreme koju ste tražili u okviru projekta, planirate da uložite i neka dodatna

novčana sredstva u započinjanje biznisa? Ukoliko da, koliko, u koje svrhe?

UKUPNI PRIHOD:

Kolike mesečne prihode očekujete da ostvarite od predložene aktivnosti?

Naziv proizvoda/usluge Jedinica mereCena po jedinici

proizvoda / usluge

(u RSD)

Količina prodatih proizvoda / usluga

na mesečnom nivou

Mesečni prihod po proizvodima /

uslugama (količina

x cena u RSD)

UKUPNI RASHOD:

0 din.

Kolike mesečne rashode predviđate u toku realizacije predložene aktivnosti? (u dinarima)

Naziv troška Jedinica mereCena po jedinici (u

RSD)Količina na

mesečnom nivou

Ukupni mesečni trošak po vrsti

(količina x cena u

RSD)

Troškovi repromaterijala - 1

Troškovi repromaterijala - 2

Troškovi repromaterijala - 3

Troškovi repromaterijala - 4

Troškovi repromaterijala - 5

Bruto plate (uključujući i platu

podnosioca zahteva i sve doprinose)

Troškovi električne energije

Troškovi komunalnih usluga

Troškovi telefona

Troškovi interneta

Troškovi zakupa

Troškovi transporta

Troškovi marketinga

Troškovi energenata

Troškovi knjigovođe

Amortizacija

Ostali troškovi (kamate, ...)

Ukupni prihod:

Ukupni rashod:

Zarada/Gubitak (prihodi-rashodi) u RSD:

Datum:

Ukoliko imate još neku napomenu vezano za vaš projekat, ili ste zainteresovani za neke stručne obuke

vezane za delatnost kojom bi se bavili, molimo navedite:

POPUNJAVANJEM I SLANJEM OVOG OBRASCA NA MAIL ILI ADRESU KANCELARIJE ORGANIZACIJE ENECA DAJEM PRISTANAK ZA NJIHOVU

OBRADU U SVRHU SELEKCIJE U OKVIRU PROGRAMA "POKRENI SE ZA POSAO"

Potpis podnosioca zahteva:*Prilikom slanja elektronskim putem nije potrebno potpisivati aplikacikju

VAŽNO!PROVERITI

1. Da li ste odgovorili na sva pitanja

2. Ukoliko aplikaciju šaljete poštom, da li ste na poleđini koverte napisali svoje ime i adresu

3. Popunjenu aplikaciju najkasnije do 31. januara 2015. pošaljite na sledeću e-mail adresu:

pokrenisezaposao@eneca.org.rs

(u “subject” mejla navesti “Dokumentacija za konkurs – Vaše ime i prezime”, takođ

nazivu elektronskog dokumenta dodajte Vaše ime i prezime npr. "Jovan Jovanovic - prijavni-obrazac.xls")

ili, ukoliko niste u mogućnosti da mejlom pošaljete aplikaciju, onda poštom na adresu:

ENECA NišPoštanski fah 85

18106 Niš