01/04/2015 TRABAUD Virginie L2 CR : Victor Chabbert … · – Enterobius vermicularis – Trichinella spiralis ... • Trichinella spiralis : phase d’état au niveau musculaire,

AIH – Les Nématodoses

01/04/2015TRABAUD Virginie L2CR : Victor ChabbertAIHPr. L'OLLIVIER22 pages

Les Nématodoses

A. Introduction et généralités

Ce que l’on va traiter dans ce cours ce sont les vers ronds (en anglais « roundworms »), qui sont des eucaryotes, et plus précisément font partie du règle animal.

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Plan :

A. Introduction et généralités B. Modes de transmission des nématodes

I. Exemple de transmission liée au péril fécal : Ascaris lumbricoïdes II. Exemple de transmission liée à la marche nus pieds : Ankylostoma duodenale III. Exemple de transmission liée à la piqûre d’insecte : Les Filarioses IV. Exemple de transmission liée aux coutumes alimentaires : Trichinella spiralis V. Exemple de transmission liée au contact direct interhumain : Enterobius vermicularis (oxyure) VI. Bilan

C. Clinique I. Nématodes gastriques II. Nématodes intestinaux III. Nématodes sous cutanés IV. Nématodes lymphatiques V. Nématodes en impasse parasitaire

D. Diagnostic des nématodoses I. Orientations non spécifiques II. Examen parasitologique des selles III. Scotch test IV. Recherche des filaires V. Sérologie VI. Diagnostic clinique

E. Traitement des Nématodoses F. Prévention des Nématodoses


Il faut savoir que les parasites ont besoin d’un réservoir pour survivre. Ce réservoir est très varié : il peut être humain, tellurique, animalier. Ils ont également besoin d’un vecteur pour passer de leur réservoir à l’Homme. Le vecteur peut être : un insecte piqueur, la main (on parle de « manuportage »), les aliments (viandes, fruits, légumes) ou l’eau.

– Certains parasites ont un cycle simple avec une porte d’entrée, une porte de sortie et une « ligne droite » entre les deux.

– D’autres parasites ont des cycles complexes et ont besoin de passer par différents stades parasitaires au sein du corps humain, et notamment de commencer une migration tissulaire.

On a vu dans d’autres cours que le paludisme existe sous différentes formes chez l’Homme. Pour les nématodes, on verra qu’il y a aussi cette nécessité de passer par différentes formes au cours de leur vie pour pouvoir faire un cycle complet. Les vers vont ainsi migrer dans l’organisme.

A côté des cycles simples ou complexes, certains parasites sont dits « en impasse parasitaire », c’est-à-dire qu’ils ne disposent d’aucune porte de sortie chez l’Homme et se perdent en quelque sorte dans l’organisme humain.

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Classification simplifiée des parasites :

NB : ce qui est écrit en gras, ce sont les parasites intestinaux qui tombent à l’ECN.

Les Helminthes : Parmi les Helminthes, sont compris : les nématodes, les cestodes, les trématodes.

Dès qu’on parlera de migration tissulaire d’un helminthe, il faudra penser à l’hyperéosinophilie…

La porte de sortie du parasite est importante à connaître car elle conditionne la méthode de diagnostic. Par contre quand un ver est en impasse parasitaire, il n’a pas de porte de sortie et il faut alors pencher pour des méthodes de diagnostic indirect, c’est-à-dire qu’on observe la réaction de l’hôte vis-à-vis du parasite pour le mettre en évidence (sérologie).

Les nématodes : Ce sont des vers ronds, de taille assez importante.

Les nématodes que nous allons aborder dans ce cours sont les suivants :- Ascaris lumbricoïdes- Trichuris trichura

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- Toxocara canis- Strongyloïdes stercoralis- Enterobius vermicularis- Ankylostoma duodenale- Trichinella spiralis- Onchocerca volvulus- Loa loa - Anisakis spp- Dracunculus medinensis

B. Modes de transmission des Nématodes

Plusieurs modes de transmission sont rencontrés pour les nématodes :• Transmission liée au péril fécal• Liée aux coutumes alimentaires• Liée à la marche nus pieds• Liée au contact direct interhumain• Liée à la piqûre d’insecte

à Les modes de transmission sont la base de la prophylaxie : si l’on sait comment un parasite est transmis, on sait logiquement comment s’en protéger.

I. Exemple de transmission liée au péril fécal : Ascaris lumbricoïdes

Le cycle commence avec un œuf du parasite présent dans l’environnement et qui contamine l’eau de boisson ou les aliments. En mangeant ou buvant ces éléments souillés, l’Homme ingère l’œuf qui se retrouve donc dans l’intestin.

Cet œuf éclot et fait naître une larve qui passe la barrière intestinale et migre jusqu’au poumon en remontant la veine porte.

Depuis le poumon, elle remonte jusqu’à la trachée provoquant une toux qui permet la retombée de la larve dans l’intestin où elle devient adulte.

Ici, le parasite a donc effectivement besoin de ce cycle de migration tissulaire pour pouvoir maturer.

Une fois que le ver est adulte au niveau de l’intestin, il pond des œufs qui seront éliminés dans les selles, dans le milieu extérieur. Il y a donc un péril fécal lié aux mauvaises conditions d’hygiène.

Un Ascaris taille adulte fait environ 10cm de long (NB : mâle plus petit que la femelle). L’Ascaris est facilement reconnaissable et ressemble fortement à un lombric.

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II. Exemple de transmission liée à la marche nus pieds : Ankylostoma duodenale

L’ankylostomose est une maladie des mineurs (métier). En effet ces larves adorent la boue, et tout ce qui est humide et chaud. Or, les mineurs avaient l’habitude de travailler pieds nus au fond des mines et ils enfonçaient leurs pieds dans la boue humide et chaude où les petites larves d’Ankylostoma duodenale arrivaient à pénétrer au niveau de leurs pieds.

Les larves qui ont pénétré par voie transcutanée rejoignent ensuite la circulation lymphatique et la circulation sanguine puis entament une migration tissulaire pour atteindre la trachée et les poumons (engendre une toux chez le patient).

Enfin, le parasite revient dans l’intestin, entraînant des douleurs abdominales.

Les mineurs faisaient à ce moment-là leurs besoins dans la mine, disséminant à nouveau le parasite dans l’environnement. Les œufs éclosent alors, donnant naissance à des larves qui survivent de nouveau dans un milieu humide et chaud telle que la boue.

III. Exemple de transmission liée à la piqûre d’insecte : les Filarioses

Les filarioses sont transmises chez l’Homme par une piqûre de moustique qui, lors de son repas sanguin, injecte dans le sang une petite larve.

Cette larve devient adulte au niveau des canaux lymphatiques.

Les larves adultes, mâles et femelles, s’accouplent ; puis la femelle pond des petites larves appelées « microfilaires » qui sont libérées dans le sang ou dans la lymphe.

Lors d’un nouveau repas sanguin du moustique, il peut aspirer cette larve et être contaminé de nouveau, et ainsi de suite…

On verra la clinique des filarioses dans la suite du cours : c’est une maladie rare mais très impressionnante…

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IV. Exemple de transmission liée aux coutumes alimentaires : Trichinella spiralis

La trichine est liée à la consommation de viande de sanglier essentiellement ou de porc, qui ont dans leurs muscles une larve de trichine enkystée. (Il faut savoir que le sanglier se contamine car il est carnivore et ingère lui-même des animaux contaminés.)

L’Homme se contamine en ingérant de la viande insuffisamment cuite contenant ces larves enkystées.

Les larves sont ensuite libérées dans l’intestin et vont émettre des trichines adultes qui passent la barrière intestinale. Il y a alors migration par voie trans-péritonéale ou par voie lymphatique. Enfin, les larves vont aller s’enkyster dans les muscles de l’Homme.

Notons qu’il s’agira souvent de parasitoses familiales (le sanglier est partagé au sein de la famille).

NB : Le cheval a été une grande source d’épidémie de trichine en France il y a une dizaine d’années, car on leur avait donné du foin contenant des rats broyés qui étaient porteurs de la trichine.

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V. Exemple de transmission liée au contact direct interhumain : Enterobius vermicularis (oxyure)

Il s’agit-là d’un parasite important à retenir, car très fréquent en France.

La contamination se fait par l’ingestion d’œufs qui sont très résistants dans l’environnement, très légers, très volatiles. La contamination peut se produire via les mains, mais également via les objets, ou l’environnement souillé de manière générale…

L’œuf d’Enterobius vermicularis ingéré va éclore dans l’intestin pour donner naissance à une larve.

L’oxyure a un cycle simple : c’est-à-dire que cette larve devient directement adulte au niveau intestinal.

La particularité de cette parasitose est que, quand la nuit arrive, la femelle migre au niveau de la marge anale du patient pour aller pondre ses œufs, entraînant un prurit très important. Les œufs sont donc retrouvés au niveau de la marge anale, de la literie, des mains (du fait du prurit…), des sous-vêtements, des objets... L’oxyure a ainsi une très forte contagiosité et c’est une maladie qui touche principalement les enfants.

Un autre élément très problématique est le cycle d’auto-infestation qui se produit : l’enfant va se gratter les fesses, puis mettre les mains à sa bouche et ainsi entretenir la parasitose.

NB : Tous ces parasites que nous venons de voir chez l’Homme ont leurs équivalents chez le chat ou le chien. Notamment les chiens qui s’assoient sur leurs pattes arrières et avancent pour se gratter doivent être déparasités…

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VI. Bilan

Transmission par voie orale, alimentaire ou manu portée :– Ascaris lumbricoïdes – Enterobius vermicularis– Trichinella spiralis– Anisakis spp : voie alimentaire– Trichuris trichura : par le péril fécal– Dracunculus medinensis : filaire particulière, contaminant par le biais de l’eau

Piqures d’insectes (que des filaires) :– Loa loa : la plus fréquente– Onchocerca volvulus – Wucheria bancrofti

Transcutanée :– Toxocara canis– Strongyloïdes stercoralis : c’est l’Anguillulose, importante à connaître car très dangereuse chez

l’immunodéprimé– Ankylostoma duodenale – Cutaneous larva migrans : touche énormément les voyageurs qui vont marcher pieds nus sur les plages

où les chats et les chiens infectés ont fait leurs besoins. Or le parasite qui pénètre dans l’organisme humain, se retrouve « perdu » car n’est pas chez son hôte habituel, ce qui explique qu’il ne reste qu’au niveau cutané chez l’Homme.

Lesquels trouve-t-on en zone tropicale ? (ceux qui sont soulignés ci-dessus)– Toutes les filarioses transmises par les piqûres d’insectes– Ascaris lumbricoïdes– Dracunculus medinensis

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– Strongyloïdes stercolaris– Ankylostoma duodenale

Toutes les autres sont cosmopolites !

Les phases d’états sont également différentes en fonction de la porte d’entrée :

• Ascaris lumbricoïdes : il finit adulte au niveau intestinal, mais va aussi migrer au niveau pulmonaire.• Toxocara canis : pénétration transcutanée, puis peut se disséminer partout dans l’organisme, ce que l’on

craint surtout étant les lésions oculaires.• Filarioses, Anguilluloses et Cutaneous larva migrans : expression cutanée pour ces parasitoses.• Wucheria bancrofti : filière lymphatique, et donc clinique au niveau lymphatique.• Trichinella spiralis : phase d’état au niveau musculaire, la larve s’enkyste dans le muscle.• Anisakis spp : la contamination se fait par l’ingestion de poisson et la phase d’état est uniquement

gastrique.

Dans les phases d’état intestinal on aura donc les nématodes suivants (en gras plus haut) :– Ascaris lumbricoïdes– Enterobius vermicularis– Trichuris trichura– Strongyloïdes stercoralis– Ankylostoma duodenale

C. Clinique

I. Nématode gastrique

a. Anisakis spp

L’Anisakiase est causée par un petit ver par lequel l’Homme se contamine en mangeant du poisson cru.

Un fois que le poisson est ingéré, la larve qui s’y trouvait est libérée au niveau gastrique et tente d’envahir la muqueuse de l’estomac. C’est ça qui qui va provoquer les troubles cliniques, à savoir :

– violentes douleurs abdominales quelques heures après la prise du repas– nausées– vomissements– réactions de type allergique liées au ver

L’Anisakis ne migre pas dans l’organisme, il reste cantonné à la muqueuse gastrique.

La contamination d’un poisson par ces vers est facilement détectable à l’œil nu, et doit amener le pêcheur à vérifier la qualité de ses poissons systématiquement et à éliminer ceux qui seraient contaminés. Malheureusement de temps en temps certains poissons passent à travers les mailles !

Précisons que le ver est tué par la cuisson.

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Images de gastro-endoscopie où l’on peut voir un ver blanc inséré dans la muqueuse gastrique en train d’être retiré par le manipulateur.

En pratique clinique, si un patient présente de très fortes douleurs abdominales après un repas composé de poisson cru, il faudra penser à l’Anisakiase.

Remarque : avant, il s’agissait d’une pathologie très réservée aux pays asiatiques ; mais avec la popularisation des sushis, on en retrouve de plus en plus fréquemment en France.

II. Nématodes intestinaux

Rappel, il s’agit de :

- Ascaris lumbricoïdes- Enterobius vermicularis - Trichuris trichura- Strongyloïdes stercoralis- Ankylostoma duodenale

Ils ont tous en commun le fait, qu’une fois en phase adulte au niveau intestinal, ils entraînent des troubles digestifs très variés (nausées, vomissements, alternance diarrhée/constipation, douleurs abdominales, ballonnements…) qui ne sont pas du tout spécifiques d’un ver.

Par contre, contrairement aux infections bactériennes intestinales qui sont plutôt violentes, les parasites sont souvent d’installation plus lente et les troubles intestinaux ne sont pas très aigus (les patients ressentiront simplement un inconfort et n’iront consulter qu’après plusieurs jours en général).

a. Ascaris lumbricoïdes Le ver a besoin d’une phase de migration tissulaire pour devenir adulte au niveau intestinal. La contamination se fait par voie orale et est liée au péril fécal. Une fois que l’on a ingéré l’œuf, cela donne naissance à une larve qui va quitter l’intestin, remonter jusqu’au poumon et jusqu’à la trachée, pour finalement retourner dans l’intestin. Pendant cette phase d’invasion on peut rester asymptomatique ou avoir des signes cliniques correspondant au syndrome de Loëffler.

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Syndrome de Loëffler = signes cliniques pulmonaires associant :– toux sèche quinteuse– légère fièvre (fébricule)– infiltrats radiologiques labiles (correspondant aux larves bougeant dans le poumon)

Il s’agit d’une affection spontanément résolutive, le patient n’est pas du tout obligé d’aller consulter. D’ailleurs, même s’il va consulter, le diagnostic est difficile à poser à ce stade-là. Une fois que l’Ascaris est au niveau intestinal, on a donc des troubles digestifs classiques. Mais ce qu’on craint pour ce parasite ce sont les complications qui surviennent essentiellement en cas de charge parasitaire importante. Par exemple : le voyageur occasionnel parti en zone tropicale qui se serait contaminé avec l’Ascaris aura un ou deux vers au niveau intestinal. Pour lui, les troubles digestifs et pulmonaires seront bien supportés. Par contre, dans les pays en voie de développement, les patients (surtout des enfants) se réinfectent régulièrement avec l’Ascaris. Or l’adulte au niveau intestinal a plusieurs mois, voire plusieurs années de vie ; ce qui va engendrer une accumulation au niveau de l’intestin… Les complications (suite à des réinfectations consécutives) surviennent alors par des mécanismes obstructifs (l’intestin est rempli de vers). A ce moment-là, on redoute l’appendicite, l’angiocholite et surtout l’occlusion ou la perforation intestinale. Exemple : photo de l’enfant dans un pays en développement avec un ventre gonflé du fait des nombreux Ascaris présents. Ces enfants ont tellement de vers dans leur intestin qu’ils en vomissent bien souvent. On voit à droite tous les vers extraits de l’intestin d’un enfant atteint d’Ascaridiose.

b. Enterobius vermicularis (Oxyurose) Pour ces vers, on rappelle qu’il existe une possible auto-infestation. Il s’agit d’une parasitose très contagieuse, qui touche principalement les jeunes enfants. On a déjà vu que la femelle adulte (qui se trouve au niveau intestinal), migre pour aller pondre ses œufs au niveau de la marge anale, entraînant un prurit anal vespéral, mais également une irritabilité de l’enfant. L’enfant ne se tient plus tranquille sur sa chaise à l’école, il est instable, distrait, irritable... Dans une famille, une fois qu’un enfant est atteint, les œufs d’oxyure peuvent être partout dans le domicile et ainsi toute la famille peut être contaminée. Il faudra donc penser à traiter toute la famille.

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III. Nématodes sous cutanés Il s’agit essentiellement de filaires (les 3 premiers de la liste) :

– Loa loa– Onchocerca volvulus– Dracunculus medinensis– Strongyloïdes stercoralis– Cutaneous larva migrans

Ces nématodes migrent sous notre peau et entraînent alors :

– Lésions d’urticaires– Prurit– Dermatites rampantes (pour certains vers par exemple, il pourra y avoir un sillon prurigineux sur la

main le matin et sur l’épaule le soir…) On n’oublie pas non plus qu’il s’agit d’un parasite comme un autre, dans le sens où il présente aussi des Ag et va donc provoquer sous la peau une hyperéosinophilie, et toutes sortes de réactions qui entraînent un prurit…

a. Loa loa Il s’agit de la filaire la plus fréquente. Chez les filaires, les adultes vivent au niveau lymphatique et les microfilaires sont retrouvées dans le sang ou dans la lymphe selon l’espèce. Loa loa a la particularité de réaliser une migration sous conjonctivale en plus.

Une autre particularité est la formation de l’œdème de Calabar, qui est fugace (de quelques heures à 2 jours) et migrateur (mains, poignets, avant-bras) car lié aux mouvements du ver.

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b. Onchocerca volvulus Aussi appelée « cécité des rivières ». Ici, l’adulte n’est pas au niveau lymphatique, mais au niveau sous-cutané, formant un « onchocerque » ou « nodule sous-cutané ». A partir de là il reste adulte et va pondre des microfilaires que l’on pourra trouver grâce à une biopsie cutanée exsangue. On retrouve ces nodules au niveau :

– des hanches et des épaules (en Afrique surtout)– du crane (surtout en Amérique du sud)

Cela peut entraîner une complication de type « gale filarienne » : la présence des nodules ou des filaires au niveau sous-cutané pendant de longues années pourra amener à un prurit très important, une dépigmentation, une desquamation, etc… Mais ce que l’on craint le plus, ce sont les complications oculaires de type kératite et chorio-rétinite (d’où le terme de « cécité des rivières », étant donné aussi que le vecteur piqueur se trouve près des rivières). Quand le ver adulte et le nodule vont au niveau oculaire, cela peut donc entraîner une cécité définitive. NB : Il s’agit d’un gros problème et l’OMS a même mis en place de grands projets pour éliminer l’onchocercose. Actuellement, on n’en entend presque plus parler.

c. Cutaneous larva migrans = Larbish = Creeping disease Ce sont globalement les Ascaris des chats et chiens qui sont éliminés dans leurs selles. Or dans les pays tropicaux, les chiens et chats vont souvent faire leurs besoins sur la plage et les touristes pieds nus rencontrent alors ces vers dans le sable… Ils pénètrent de façon transcutanée, surtout par les pieds. L’anamnèse est vraiment typique : le patient vous dira qu’il a marché sur la plage et présentera au niveau des pieds les lésions ci-dessous. Le ver entraîne effectivement des sillons prurigineux migrants ainsi qu’une dermatite vermineuse rampante.

Dans tous les cas, le ver finira par mourir de lui-même chez l’Homme car il ne se trouve pas chez le bon hôte.

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d. Strongyloïdes stercoralis – Anguillulose Il s’agit d’un nématode intestinal qui entraîne des troubles digestifs classiques, sans point d’appel particulier pour faire le diagnostic d’Anguillulose. Il présente un cycle d’auto-infestation (qu’il réalise tout seul, sans l’intervention de l’Homme) :A partir de l’intestin, l’adulte pond des œufs et ces œufs deviennent des larves qui vont passer la barrière intestinale. Les larves rejoignent la lymphe et passent au niveau sous cutané. Elles vont ensuite retrouver le poumon, la trachée, et de nouveau l’intestin ; pour finalement recommencer un cycle ! Ce cycle d’auto-infestation peut se voir plus de 20 ans après la primo-infection. On prend l’exemple d’un patient qui a voyagé en zone d’endémie d’Anguillulose (donc tropicale) et qui s’est infecté avec ce parasite (donnant lieu à quelques troubles digestifs sur le moment). Le parasite peut alors se mettre en dormance, en hypobiose (le patient n’a plus de signes cliniques) ; mais 10 ans après il peut se réveiller et refaire son cycle d’auto-infestation. Lors de ce cycle d’auto-infestation, on note un passage sous cutané qui entraîne les « signes de larva currens » essentiellement au niveau de la ceinture abdominale, associés à un prurit très important.

Ce que l’on craint énormément chez le patient immunodéprimé, c’est une anguillulose disséminée. Pendant le cycle d’auto-infestation chez un immunodéprimé, l’Anguillulose a champ libre une fois qu’elle a quitté l’intestin et peut disséminer partout (poumon, cerveau, rate, foie…), ce qui peut être gravissime chez le patient.Les patients immunodéprimés sont par exemple ceux qui sont atteints par le VIH, mais aussi ceux qui suivent une corticothérapie à long terme !

IV. Nématodes lymphatiques

a. Wucheria bancrofti, Brugia malayi

Ce sont des filaires que l’on voit beaucoup en Inde et entraînant des lymphangites.

La pathologie est due à la présence d’une filaire adulte au niveau des voies lymphatiques, empêchant la lymphe de circuler (rétention de lymphe).

On observera une lymphangite des membres, des orchites, des hydrocèles et des éléphantiasis (jambes extrêmement gonflées)… Tout organe peut être touché par cette rétention de lymphe.

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L’extraction du parasite permet un retour à la normale si cela a été traité assez tôt.

V. Nématodes en impasse parasitaire

a. Trichinella spiralis

La Trichine est liée à la consommation de viande de porc ou de sanglier. On note un contexte favorisant chez le chasseur, et qui amène à des épidémies familiales, comme nous l’avons vu plus haut dans le cours. Une fois la viande ingérée, le parasite est dans l’intestin. Il va alors quitter l’intestin et aller s’enkyster dans les muscles du patient (où il s’enroule en spirale, d’où le terme « spiralis »). En réalité, ce ver réorganise complètement le muscle autour de lui pour passer totalement inaperçu ; et il peut d’ailleurs y vivre plusieurs années.

La clinique est ici liée à la charge parasitaire.• La Trichine présente une incubation silencieuse de 48h. • Puis survient une période d’accidents digestifs dans les 7 jours suivant le repas : diarrhée importante

(de type cholériforme /!\) et fièvre élevée (40-41°C).• Ensuite on aura la phase d’état, de diffusion des larves de J7 à J20 : le patient pourra être prostré,

encore un peu fébrile, présentant une tension douloureuse au niveau de nombreux muscles (due à l’installation de la larve au niveau musculaire), avec notamment trismus, dysphagie et dysphonie… Il y aura également un œdème de la face et du cou ou « maladie des grosses têtes », témoignant d’une réaction allergique suite à la migration tissulaire du parasite. A ce stade on craint surtout le risque de myocardite toxique, phénomène allergique pouvant être mortel. (Précision diapo : On peut aussi

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craindre des complications neurologiques)C’est donc la phase d’état (de diffusion) qui peut s’avérer être très dérangeante pour le patient.

b. Toxocara canis = Larva migrans viscérale

Correspond à la présence chez l’Homme de formes larvaires de l’Ascaris du chien.

Pour la petite anecdote, c’est LA maladie du bac à sable : avant les bacs à sable n’avaient pas de barrière et les chiens prenaient cet endroit pour une litière géante, puis les enfants se contaminaient en mettant ce qu’ils trouvaient par terre à leur bouche (heureusement maintenant on installe des barrières autour des bacs à sable).

Le ver quitte ensuite l’intestin pour migrer au niveau tissulaire, mais il reste en migration tissulaire permanente étant donné qu’il ne se trouve pas chez son hôte de prédilection et qu’il n’arrive donc pas à regagner l’intestin…

Finalement, il va finir par se perdre dans un organe.

On aura plusieurs formes cliniques : • Forme latente : bien supportée, on peut la découvrir au hasard d’une sérologie positive ou d’une hyperéosinophilie.• Forme patente due à la migration tissulaire de Toxocara qui peut aller n’importe où :

o Signes pulmonaireso Hépatomégalie, splénomégalieo Lésions cutanées o Complications neurologiqueso Complications cardiaques

Ce que l’on craint le plus, ce sont les formes oculaires (par migration oculaire des larves) qui engendrent une baisse de l’acuité visuelle et une lésion granulomateuse. Toxocara canis fait donc partie des diagnostics différentiels des choriorétinites par exemple, avec comme point d’appel l’hyperéosinophilie.

Ce qui complique le diagnostic, c’est qu’il s’agit d’une impasse parasitaire, c’est-à-dire un nématode sans porte de sortie. Il faut donc le trouver de façon indirecte, par la sérologie. Le problème d’une sérologie dans le cadre de cette infection, c’est que l’on dose les Ig G. Or, elles peuvent être positives si on a été contaminé il y a 20 ans. La sérologie pour Toxocara canis n’est pas le reflet actuel de l’infection. Et de plus, il y a une séroprévalence très importante de la toxocarose (nous sommes nombreux à avoir été dans les bacs à sable). à Diagnostic compliqué

D. Le diagnostic des nématodoses

On rappelle que s’il y a migration tissulaire d’un nématode, il y aura forcément hyperéosinophilie.

L’existence d’une porte de sortie est un outil diagnostic, qui nous permettra de retrouver des œufs ou des larves du parasite.

Pour les impasses parasitaires, on s’appuiera sur le diagnostic indirect, c’est-à-dire la sérologie.

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I. Orientations non spécifiques

• Anémie microcytaireo Ankylostoma duodenale : en effet, le parasite a des crochets qui lui servent à s’insérer dans la muqueuse intestinale pour se nourrir, ce qui la fait alors saigner. Au fur et à mesure, cela va provoquer une anémie microcytaire.

• Elévation des CPK (créatine phospho kinase) et des LDH o Trichinella spiralis qui s’enkyste au niveau du muscle et le détruit pour s’y installer. CPK = enzyme musculaire, indicateur de lyse musculaire. Les valeurs de CPK et LDH peuvent montrer très haut. En association avec les autres éléments cliniques, cela représente un point d’appel important.

• Hyperéosinophilie HE (dès qu’il y a migration tissulaire) :o Définition : PNE > 500/mm3 dans le sang

o Modérée quand PNE entre 500 et 1500/mm3

o Élevée : quand PNE > 1500/mm3

o Ascaris : HE modérée. En effet, le ver a une migration pulmonaire, puis intestinale. Or quand on procède au diagnostic, le patient est en phase intestinale, donc la phase de migration tissulaire date déjà de plusieurs mois et l’HE sera revenue à un stade modéré

o Strongyloïdes stercoralis : HE en dents de scie car elle a un cycle d’auto infestation : le ver part de l’intestin et migre, puis se retrouve de nouveau dans l’intestin et migre de nouveau, etc…

o Filarioses : HE très élevée car le parasite est constamment en migration tissulaire (au niveau lymphatique, sous cutanée, ou dans le sang…)

o Larva migrans cutanée : HE modérée et qui ne dure pas très longtemps

o Toxocara canis : impasse parasitaire. HE élevée car migration tissulaire importante, mais aussi car le parasite reste dans l’organisme

o Trichinelle spiralis : impasse parasitaire. HE élevée pour les mêmes raisons.

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II. Examen parasitologique des selles dans le diagnostic des nématodoses On le fait dès que la porte de sortie du parasite est fécale. Il faut le faire avant tout traitement parasitaire car cet examen n’est pas très sensible. On réalisera 3 EPS étalés sur une dizaine ou une quinzaine de jours. Si le premier EPS est négatif, cela ne permet pas d’exclure le diagnostic de suite. En effet, le ver dans l’intestin ne pond pas des œufs tous les jours. On recherche par cet examen tout ce qui a une porte de sortie fécale :

– Ascaris lumbricoïdes (aspect mamelonné au microscope)– Enterobius vermicularis– Trichuris trichura : ver simple à ingestion orale, en forme de citron au microscope. Il possède le même

mode de transmission que l’Ascaris, dans les mêmes pays. En somme, il est très associé à l’Ascaris… Tellement, qu’on ne sait pas si les signes cliniques observés sont dus à Trichuris Trichura ou à l’Ascaris…

– Ankylostoma duodenale – Strongyloïdes stercoralis : Attention : on recherche les larves dans les selles et non les œufs qui

éclosent dans l’intestin. Ainsi l’examen est très spécifique et il faut donc préciser au laboratoire que l’on recherche une Anguillulose.

III. Scotch test

Utilisé pour Enterobius vermicularis (oxyure), il est bien plus efficace qu’un EPS.

En effet, ici, les œufs sont collés au niveau de la marge anale et on a donc plus de chance de les trouver à cet endroit plutôt que dans les selles.

On va chercher les œufs avec un scotch : on applique le scotch face collante au niveau de la marge anale avant toute toilette du matin. Puis on colle le scotch sur une lame de microscope. Le test est indolore et non traumatisant pour l’enfant. Bien entendu, il faudra absolument porter des gants (contagiosité +++) ; et ne pas utiliser de sparadraps qui n’est pas transparent !

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IV. Recherche des filaires

a. Filaires adultes

Pour l’onchocercose, on recherche l’adulte au niveau des nodules.Pour Loa loa, on le recherche au niveau sous conjonctival.Le diagnostic est facile pour ces deux filières.

b. Microfilaires

Pour les autres filaires, on recherchera les microfilaires.

Pour l’onchocercose, on peut encore rechercher dans la peau, au niveau des nodules (où l’adulte pond des microfilaires): on fait une biopsie cutanée exsangue. On pourra également rechercher les microfilaires dans le sang : par frottis ou goutte épaisse :Ø Loa loa : à chercher entre 11h et 15hØ Wuchereria bancrofti et Brugia malayi : à rechercher à minuit

Microfilaire dans le sang. Au laboratoire, on regarde le sang et on y voit un bébé filaire, qui est quand même assez gros (après coloration au May Grunwald Giemsia.

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En fonction de la taille, du nombre et de l’agencement de ses noyaux, de la présence ou l’absence d’une gaine, on pourra alors déterminer l’espèce.

On fait un « état frais » pour ce diagnostic : on prend le sang du patient, on le met sous lame et lamelle et on recherche la filaire. Puis on procède à des colorations pour donner l’espèce.

NB : En résumé, les filaires adultes sont soit sous-cutanées, soit lymphatiques ; et elles pondent des microfilaires qui se retrouvent ensuite dans le sang.

V. Sérologie

Très importante pour le diagnostic des impasses parasitaires (ex : Toxocora canis, Trichinella spiralis).

Comme on ne peut pas rechercher le ver (ex : on se voit mal aller faire une biopsie musculaire pour trouver les kystes de Trichinella spiralis), on recherche les Ac dirigés contre ces parasites. Des sérologies sont disponibles pour la plupart des parasites intestinaux et pour les filarioses. La sensibilité est très bonne pour les filaires (donc on ne se contentera pas du diagnostic par frottis ou goutte épaisse, et on associera une sérologie pour ces filaires). Pour les parasites intestinaux, les sérologies existent pour tous les parasites qui ont une migration tissulaire. Le problème des sérologies parasitaires sont les réactions croisées, étant donné qu’ils appartiennent tous au grand règne des Helminthes. Quand on trouve une hypereosinophilie chez un voyageur tropical il faudra faire plusieurs sérologies parasitaires et ce sera souvent la sérologie la plus élevée qui donnera le diagnostic. Éviter les sérologies parasitaires isolées !

VI. Diagnostic clinique Il est facile pour Larva migrans cutanée : sillons de ver au niveau des pieds. La dracunculose (ver de médine) est une filaire impressionnante, due à un très grand ver pouvant faire plusieurs mètres de long. Classée dans les filaires, mais avec une transmission transcutanée liée à l’eau, aux puits... Pour pondre les microfilaires, la femelle a besoin de sortir de l’organisme humain : elle fait un petit trou dans la peau pour aller pondre. Du coup, ici aussi le diagnostic clinique est facile : le patient présente un phlyctène à l’intérieur duquel on voit là tête du ver adulte… Il faut alors retirer le ver qui fait plusieurs mètres de long : le système consiste à enrouler le début du ver autour d’une allumette et à retirer progressivement le parasite en plusieurs jours (sinon risque d’éclatement et de choc anaphylactique).

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E. Traitement des Nématodoses

Ø Pamoate de pyrantel pour :o Oxyuroseo Ascaridioseo Ankylostoma spp

Ø Ivermectine MECTIZAN, STROMECTOLo Filariose. Notamment, pour Loa loa qui est sous conjonctival : on fait le traitement en milieu hospitalier car lors du traitement il y a lyse du ver et si elle survient lorsqu’il est en migration tissulaire (et notamment en migration conjonctivale), cela déclenche une réaction allergique qui peut détruire l’œil du patient. Pendant le traitement à l’Ivermectine, on place donc le patient sous corticoïdes.o Anguillulose

Ø Albendazole ESKAZOLE, ZENTEL : pour tout le reste

Ø Pour traiter l’onchocercose, on procède à une extirpation du nodule onchocerquien bien différencié (qui contient tous les vers adultes) par chirurgie.

Extirpation d'un nodule onchocerquien

F. Prévention des Nématodoses

Elle est simple et sera faite en fonction de la porte d’entrée.• Péril fécal : hygiène des mains, dans les pays en développement éviter de boire n’importe quelle eau, éviter de manger des crudités, des fruits…• Transmission transcutané : éviter de marcher pieds nus• Contamination par voie alimentaire : bien cuire les aliments

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La prof a fourni un document résumant plein de notions importantes en parasitologie. Je vais le publier sur le groupe facebook ou pour ceux qui veulent je peux leur envoyer par mail (pour me demander : mon adresse c’est [email protected]).

Franchement je suis fatiguée de ces ronéos dégueus… Celui-là est bien hardcore quand même avec toutes ces petites bébêtes rampantes…Mais bref, j’en ai enfin terminé avec tout ça, ce sont là mes derniers mots en tant que ronéotypeuse et c’est tant mieux JPlein de remerciements à Romane encore une fois !Un grand merci à Helena, Guilhem, Meryl, Laura, Jean et Clara (malgré le retard) pour cette petite surprise trop craquante qu’ils m’ont faite hier soir <3Sans oublier mon Florannus (qui est en D1 et qui n’a pas trop l’opportunité de voir cette phrase), mais bon si je le mets pas au moins une fois il va câbler…Pas de dédicace à ma sœur, qui est gentille mais qui m’a un peu gâché la surprise quand même…A Charlotte et Romane (encore) et notre soirée qui s’annonce mémorable… ;) Heureusement y’aura la Tasca (Romain Cotta’s restaurant) pour sauver l’ensemble.Enfin, une pensée au plus gros mangeur de bouffe indienne après moi..

Adieu !

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mailto:[email protected]

Documents

01/04/2015 TRABAUD Virginie L2 CR : Victor Chabbert … · – Enterobius vermicularis – Trichinella spiralis ... • Trichinella spiralis : phase d’état au niveau musculaire,