Upload
doanngoc
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128
Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected]: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id
FORM : 1
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON
REKTOR ISI PADANGPANJANG PERIODE 2018-2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pangkat/ Golongan : .......................................................................................
Jabatan Fungsional : .......................................................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................................................
Prodi / Fakultas : .......................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................
Hp/Tlp : .......................................................................................
Email : .......................................................................................
dengan ini memang sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak manapun mencalonkan diri sebagai bakal calon Rektor ISI Padangpanjang Periode 2018-2022, sesuai persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan mengundurkan diri pada setiap tahap seleksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
......................, ......................... 2018Yang menyatakan,
NIP.
Materai Rp.6.000,-
PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128
Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected]: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id