Upload
phungque
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KOP SEKOLAH
Surabaya, bulan 2019
KepadaYth. Kepala DinasPendidikan
Kota Surabayadi -
SURABAYA
SURAT PENGANTARNomor : 800/ /436.7.1….. /2019
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
1. Surat Permohonan Pensiun BUP An :
N a m a :
N I P :
Jabatan :
Unit Kerja :
Terhitung Mulai : TMT Pensiun
2 BendelDikirim dengan hormat untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut
Diterima tanggal ………………….Yang menerima
( ……………………………..)
19 Maret 2018
KEPALA SEKOLAH
NamaPangkat
NIP. 19640523 198504 1 006
Khusus pengajuan Pensiun Kepala Sekolah
Untuk Guru
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGANNomor : 800/ / /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Nama Kepala SekolahJabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu)
tahun terakhir.
Demikian surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan surat
keterangan ini akan dicabut.
KEPALA SEKOLAH
Materai 6000
Nama KepalaSekolahPangkat
NIP. 196908091995011002
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN SEDANG MAUPUN BERAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang,
maupun berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
keperluan usul pensiun dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Hormat saya
Materai 6000
Nama Kepala SekolahPangkat
NIP. 196908091995011002
KS dan GuruSURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA
ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan tidak sedang menjalani proses pidana atau
pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan
jabatan dan/atau pidana umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
keperluan usul pensiun dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Surabaya, 18 September
2018
Hormatsaya
MATERAI 6000
NAMAPangkat
NIP.1610705 199003
Surabaya, bulan 2019
KepadaYth. Walikota Surabaya
di -SURABAYA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :a. Nama : ...............................................................
b. NIP : ...............................................................
c. Nomor seri KARPEG : ...............................................................
d. Pangkat dan Golongan Ruang : ...............................................................
e. Unit Organisasi : ...............................................................
f. Alamat rumah sekarang : ...............................................................
...............................................................
g. Alamat rumah sesudah pensiun : ...............................................................
...............................................................
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan …… karena …... * * Batas Usia Pensiun (BUP) / meninggal dunia
2. Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan :a. Daftar Susunan Keluarga & KSK yang sah.b. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4).c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok
terakhir.d. 8 (delapan) lembar pas foto ukuran 3 x 4.e. Daftar Riwayat Pekerjaanf. Turunan sah Surat Nikahg. Turunan sah Surat Keputusan pengangkatan pertama kali sebagai
Pegawai Negeri Sipil s.d terakhir ( CPNS, PNS dan SK Pangkat terakhir)h. Turunan NIP / KARPEGi. TASPENj. Surat Pernyataan penyerahan surat-surat dan barang-barang milik negara.
3. Dengan ini saya nyatakan , bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai
awal bulan ……..
4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,
Nama NIP.
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Nomor seri KARPEG : .......................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
Pangkat dan Golongan Ruang : .......................................................................
Unit Organisasi : .......................................................................
Alamat rumah sekarang : .......................................................................
.......................................................................
Alamat rumah sesudah pensiun : .......................................................................
.......................................................................
SUSUNAN KELUARGA
No NAMA Hubungan keluarga Tanggal lahir Pekerjaan/
sekolahTanggal
perkawinan Ket
Perihal : Surat Permintaan PembayaranPensiun Pertama (SP4)
Surabaya, ……………………
KepadaYth. Kepala Kantor Perbendaharaan
Negaradi …………………………………Melalui :Menteri Pendidikan Nasional
Di JAKARTA
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan Presiden / Menteri
…………………………………… Nomor …..
…………………………………………..
tanggal ……………………………. tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya
dapat dibayarkan mulai bulan ………………………………… dan dapat diterima
pada kantor Kas Negara, kantor Pos/sentral Giro Pos/Bank Pemerintah
(di……………………..………….. rekening nomor ……………………………………..)
Atas perhatian saudara saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda tangan : Tanda tangan
Nama : Nama
NIP : NIPAlamat menetap setelah pensiun
: Alamat sekarang
DAFTAR RIWAYAT HIDUP / PEKERJAAN
1. Nama : .....................................................................
2. Tempat / tanggal lahir : .....................................................................
3. Nomor Induk Pegawai (NIP) : .....................................................................
4. Pangkat Gol, Ruang Gaji : .....................................................................
Sejak :..........................................................
5. Jabatan : .....................................................................
Sejak : .......................................................
6. Alamat : .....................................................................
.....................................................................
7. Keanggotaan partai politik : -
8. Keterangan tidak terlibat : -
G.30 S/PKI
Riwayat Pekerjaan
No
Uaraian(Perubahan-perubahan / Jabatan dan sebagainya)
Mulai dan sampaiGol.
Ruang Gaji
Gaji
Surat Keputusan/ Bukti Pengalaman
Pejabat Nomor Tanggal
Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
hakim.
Mengetahui,
NamaNIP.
Surabaya, bulan 2019
Hormat saya,
Nama NIP.
SURAT PERNYATAAN ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Tempat / tanggal lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Alamat rumah sekarang : .......................................................................
.......................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian
saya dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, maka
saya akan tinggal menetap di ……………………………..
Surat pernyataan ini saya perkuat dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang
yang cukup dikenal, seperti tercantum di bawah ini.
Disahkan olehLurah ………..
NamaNIP.
Surabaya, Bulan 2019
Yang membuat pernyataan,
Nama NIP.
Mengetahui,
Camat …………
NamaNIP.
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pangkat / golongan / Ruang :
Alamat Rumah :
Kecamatan :
Dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat, baik yang asli maupun turunan
atau kutipan dan barang-barang lainnya milik Negara yang ada pada saya, telah
diserahkan kepada yang berwajib.
Surabaya, Bulan 2019
Yang menerangkan,
Materai 6000
Nama NIP.
PEMERINTAH KOTA SURABAYADINAS PENDIDIKAN
Jalan Jagir Wonokromo No. 354-356 Surabaya 60244Telp. (031) 8418904, 8499515 Fax (031) 8418904
SURAT KETERANGANNomor : 800/ /436.7.1/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dr. IKHSAN, S.Psi, MMJabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : a
Tempat, Tanggal lahir : a
NIP : a
Pangkat/Gol : a
Jabatan : a
Unit Kerja : a
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu)
tahun terakhir.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
kelengkapan persyaratan pengusulan pensiun, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan surat keterangan ini akan dicabut.
Website : dispendik.surabaya.go.id; email : [email protected]
Surabaya, Bulan 2019
KEPALA DINAS,
Dr. Ikhsan, S.Psi, MMPembina Utama Muda
NIP. 196908091995011002