PANITIA PEMILIHAN REKTOR
INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
PERIODE 2018-2022
Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128
Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail:
[email protected]
website: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id
FORM : 2
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
:
.......................................................................................
NIP
:
.......................................................................................
Tempat/tgl lahir
:
.......................................................................................
Agama
:
.......................................................................................
Pangkat/ Golongan
:
.......................................................................................
Jabatan Fungsional
:
.......................................................................................
Pendidikan Terakhir
:
.......................................................................................
Prodi / Fakultas
:
.......................................................................................
Unit Kerja
:
.......................................................................................
Hp/Tlp
:
.......................................................................................
Email
:
.......................................................................................
dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan
hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling
rendah pidana kurungan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang
2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Materai Rp.6.000,-
...................... , ......................... 2018
Yang menyatakan,
NIP.
