ШКАЛА SCORE-инструмент первичной профилактики

сердечно-сосудистых заболеваний

Т.М. Тарутина ГБУЗ АО «Архангельский центр медицинской

профилактики»

27 марта 2014 г.

НЕОБХОДИМОСТЬ УСИЛЕНИЯ МЕР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ССЗ- основная причина преждевременной смерти в большинстве европейских популяций. Это важная причина нетрудоспособности и увеличения стоимости услуг ЗО.

В основе ССЗ чаще всего лежит атеросклероз, который развивается постепенно, в течение многих лет и, как правило, уже достаточно выражен к моменту появления симптомов.

Смерть, инфаркт миокарда, инсульт часто развиваются внезапно и до обращения за медицинской помощью.

Заболеваемость ССЗ во многом зависит от образа жизни и модифицируемых физиологических факторов.

Доказано, что модификация ФР уменьшает заболеваемость и смертность, особенно у лиц с имеющимися ССЗ.

2

ЗАДАЧА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

• Выявление ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов ССЗ (за счет модификации всех ФР)

• Оздоровление образа жизни и укрепление здоровья с целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностью развития заболевания.

3

Рекомендация по программе предоставления профилактических услуг.

Рекомендации Класс пользы

Уровень доказательств

Меры по предотвращению ССЗ должны быть включены в повседневную жизнь каждого человека, начиная с раннего детства и на протяжении всей последующей жизни

II a В

ВКЛАД ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РФ

• Артериальная гипертония (35,5%)• Гиперхолестеринемия (23%)• Курение (17,1%)• Недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%)• Избыточная масса тела (12,5%)• Избыточное потребление алкоголя (11,9%)• Гиподинамия (9%)

5

КОНЦЕПЦИЯ СУММАРНОГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

• Многофакторная этиология ССЗ• Тесная сопряженность ФР друг с другом• Взаимопотенцирующее действие

Влияние ФР на здоровье стали рассматривать суммарно

Суммарный кардиоваскулярный риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом события в течение определенного периода времени

6

ШКАЛА SCORE - КАЛЬКУЛЯТОР РИСКА

Европейская модель (в т.ч. и для России), разработана Европейским обществом кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации

Разработана на основе крупномасштабных популяционных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в т.ч. в России с участием 205 178 пациентов.

В России используется шкала для стран с высоким риском развития ССЗ.

В Бельгии, Франции, Греции, Италии, Люксембурге, Испании, Швейцарии, Португалии – шкала для стран с низким риском развития ССЗ.

7

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Эксперты (ESC, EACPR) относят рекомендации по оценке СС риска к высшему классу пользы.

Рекомендации Класс пользы

Уровень доказательств

Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE у взрослых лиц без доказанных ССЗ

I C

ШКАЛА SCORE

Учитывается:1. Пол2. Возраст3. Общий холестерин4. Курение5. Систолическое АД

9

ЧТО ОЦЕНИВАЕТ ШКАЛА SCORE

Вероятность развития смертельных случаев за определенный срок – абсолютный 10 –летний риск смерти от ССЗ, связанных с атеросклерозом.

Если риск 5% и более – значимый показатель!!!

Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фатальных+ нефатальных – нужно риск по SCORE:- Умножить на 3 у мужчин- Умножить на 4 у женщин

10

ЦЕЛЬ ШКАЛЫ SCORE

Это скрининг для выявлении лиц с повышенным риском развития ССО. Цель – снижение суммарного риска. Если не удается достичь целевого уровня одного фактора риска, суммарный риск может быть снижен благодаря коррекции других ФР.

Для первичной профилактики ССЗ !!!

11

КАК БЫСТРО И ПРОСТО ОЦЕНИТЬ РИСК СОБЫТИЯ

! Шкала не предназначена для лиц:- с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, ЦВБ,

аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), - СД 2 и 1 типа с поражением органов-мишеней, - хронической болезнью почек, - лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР,- лиц старше 65 лет.ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ И ВЫСОКИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК

- лиц до 40 лет НИЗКИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК

Во всех остальных случаях – оценка риска с помощью специальных калькуляторов риска (SCORE)12

КАКИЕ, НАПРИМЕР, это могут быть случаи?

• Если больной просит об этом;

• Если на прием пришел:- Курящий человек средних лет- Имеется ожирение, особенно абдоминальное- Имеется один или более факторов риска (повышенный уровень АД, липидов или глюкозы)- Имеется наследственная отягощенность: рано развившееся ССЗ или ФР- Имеются симптомы, указывающие на возможность ССЗ.- Желательно у всех лиц, обратившихся в поликлинику или центр здоровья старше 30 лет

13

ОТЛИЧИЯ ОТ ДРУГИХ КАЛЬКУЛЯТОРОВ РИСКА

• Оценивает риск любых фатальных осложнений атеросклероза.

• Оценивает именно смертельный риск от ССЗ.• Не учитывает уровень ХС ЛПВП, глюкозы, наличие

избыточной массы тела, абдоминальное ожирение.

14

ПРЕИМУЩЕСТВА ШКАЛЫ SCORE

Наглядный дизайн и легкость применения Учет многофакторной этиологии ССЗ Расчет смертельного риска от всех ССЗ, а не только ИБС Объективизация понятия кардиоваскулярного риска Унификация понятия о риске для врачей из разных

стран Наглядная демонстрация повышения риска с возрастом Возможность адаптации к реальной клинической

ситуации

15

КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ШКАЛУ

1.Используйте версию шкалы для стран высокого риска ССЗ.

2. Найдите клетку, наиболее соответствующую возрасту, уровню холестерина, АДсист.

3.Проверьте соответствие.

4.Оцените суммарный 10-летний риск смерти от ССЗ.

16

СТЕПЕНИ Кардиоваскулярного РИСКАОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

- Доказанный атеросклероз любой локализации (по данным ангиографии, МРТ, МСКТ, стресс-эхокардиографии, дуплексного сканирования аорты и ее ветвей, сонных и других центральных артерий, а также перенесенный ИМ, ОКС, реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ) и другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий)

- СД II и I типа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурией)

- Хроническая болезнь почек (СКФ < 60 мл/мин)

- Риск SCORE ≥ 10%17

СТЕПЕНИ Кардиоваскулярного РИСКА

ВЫСОКИЙ РИСК- Значительно повышенные уровни отдельных ФР

(гипертония высокой степени, ОХС более 8 ммоль/л, семейная дислипидемия)

- Риск SCORE ≥ 5% и < 10%

УМЕРЕННЫЙ РИСКРиск SCORE ≥ 1% и < 5%

НИЗКИЙ РИСКРиск SCORE < 1%

18

Шкала относительного суммарного СС риска

Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет)

В молодом возрасте абсолютный риск смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет очень низок. В дополнение к шкале SCORE (абсолютный риск) создана шкала относительного риска.

Демонстрация возможности высокого относительного риска при низком абсолютном (для лиц молодого возраста)

У молодых коррекция факторов риска позволяет:- Существенно снизить относительный риск- Снизить неизбежное повышение относительного риска с возрастом.

19

Шкала оценки риска для лиц моложе 40 лет и молодых людей с низким риском по шкале SCORE

Определяет относительный суммарный СС риск.

Пример: человек в возрасте до 40 лет без ФР (левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный СС риск по сравнению с человеком, имеющим эти ФР (правый верхний угол таблицы).

ОЦЕНКА РИСКА: СООТВЕТСТВИЯ

Шкалы риска д. использоваться в свете знаний и суждений клиницистов, с учетом местных особенностей.

В любом возрасте у женщин риск ниже, чем у мужчин. У женщин риск начинает повышаться примерно на 10 лет позже.

Риск может оказаться завышенным в странах со снижающимся уровнем смертности от ССЗ и заниженным в странах с растущим уровнем смертности.

Шкала не является подменой врачебного решения относительно тактики лечения пациента или с какого уровня риска врач начнет лечение. Это, безусловно, выбор врача.

21

РИСК М.Б. ВЫШЕ, чем по данным шкалы у: лиц, ведущих сидячий образ жизни, имеющих ожирение, особенно центральное; лиц с явным семейным анамнезом преждевременного развития ССЗ; лиц социально неблагополучных; стресс, депрессия. больных диабетом: у женщин с диабетом риск может быть выше в 5 раз, у мужчин – в 3 раза лиц с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем ТГ. лица без клинических симптомов, но с доклиническими признаками атеросклероза (например, толщина комплекса интима-медиа плечевой артерии или признаки атеросклероза сонных артерий по УЗИ и КТ) 22

В ЧЕМ СМЫСЛ ШКАЛЫ

• Цель - не заменить клинический анализ, а поддержать и дополнить его.

• Смысл в том, чтобы врач и пациент совместно могли определить способ снижения риска, который даст наилучший результат и в то же время будет адаптирован к возможностям отдельного пациента и его способности принять предлагаемые изменения образа жизни.

• Помогает оценить риск. Медицинский работник должен использовать эту модель разумно и по-человечески, особенно когда пациент имеет трудности со снижением риска или напуган своим высоким риском.

23

УПРАВЛЕНИЕ СУММАРНЫМ РИСКОМ ССЗ: ключевой пункт

• Коррекция индивидуальных компонентов суммарного риска, таких как курение, питание, физическая активность, уровень АД и липидов, оказывает влияние на суммарный кардиоваскулярный риск.

• В этой связи, если эффективный контроль какого-либо фактора риска затруднителен (например, контроль уровня АД у пожилых больных), суммарный риск тем не менее может быть снижен за счет устранения других факторов риска (например курения) или снижения уровня факторов риска (например, снижение уровня холестерина в крови).

24

КАК ВРАЧУ УПРАВЛЯТЬ КОМПОНЕНТАМИ РИСКА?

• Больной и врач приходят к мнению, что больному показана оценка суммарного риска.

• Больной информируется, что результаты по оценке риска м. стать основанием для принятия решений по изменению образа жизни и, возможно, назначению лекарственной терапии.

• Имеется время и возможность обсудить и в последующем корригировать рекомендации

врача.

• Врач должен знать и уважать ценности и приоритеты пациента.

25

ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние, с высоким – уменьшить его

2. НИЗКИЙ и УМЕРЕННЫЙ РИСК- Не курить- Соблюдать принципы здорового питания- Физическая активность: 30 минут умеренной физической

нагрузки в день- Индекс массы тела < 25 кг/м2 - Отсутствие центрального ожирения- АД < 140/90 мм рт.ст.- Общий холестерин < 5 ммоль/л и ХС ЛПНП < 3 ммоль/л (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств)- Глюкоза крови < 6,1 ммоль/л26

ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

3. ВЫСОКИЙ РИСК

- Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, предпочтительнее < 4,0 ммоль/л, при отсутствии противопоказаний

- ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств)- Уровень глюкозы < 6,1 ммоль/л и HbA1c< 6,5%,

при отсутствии противопоказаний(класс IIв пользы рекомендации, уровень В доказательств)

27

ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

4. ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК- ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л и/или снижение на

50% от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня

(класс I пользы, уровень А доказательств)- Уровень глюкозы < 6,1 ммоль/л и HbA1c< 6,5%,

при отсутствии противопоказаний

5. Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с ССЗ атеросклеротического генеза и др. категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ риском.

28

КУРЕНИЕ

Все курильщики должны получить профессионально убедительный совет о необходимости полного отказа от курения любых разновидностей табака.Принцип 5-и А:А-Ask – систематически выявляйте курильщиков при каждой возможности.A-Assess – определите степень никотиновой зависимости пациента и его готовность отказаться от курения.A – advise – недвусмысленно посоветуйте курильщику отказаться от курения.A – assist – придерживайтесь стратегии прекращения курения (поведенческое консультирование, никотинзаместительную и/или другую медикаментозную терапию).А –arrange – запланируйте последующие контрольные визиты.29

Рекомендации по питанию

- Снижение потребления насыщенных жиров (менее 10% от общего калоража пищи);

- Ограничение потребления транс-жиров (менее 1% от общего калоража пищи);

- Потребление менее 5г соли в день;- Потребление 30-45г клетчатки (пищевых волокон) в

день – цельнозерновые продукты, овощи, фрукты;- Потребление 200г фруктов в день (2-3 порции);- Потребление 200г овощей в день (2-3 порции);- Потребление рыбы, 2 раза в неделю;- Ограничение потребления алкогольных напитков до

20г/день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до 10г/день – для женщин;

- Энергетическая ценность пищи д.б. подобрана так, чтобы избежать набора ИМТ.30

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Здоровые взрослые д. тратить 2,5-5ч в неделю на обычную физическую активность или аэробную тренировку, умеренной интенсивности, или 1-2,5ч в неделю на более интенсивные физические упражнения (I /A);

Настоятельно рекомендуется лицам с сидячим образом жизни выполнять программы физических упражнений легкой интенсивности

(I /A); Физическая активность/ аэробные нагрузки д.

выполняться в несколько подходов каждый продолжительностью не менее 10 минут и равномерно распределяться на всю неделю, т.е. на 4-5 дней в неделю (IIa/A).

31

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ МАССЫ ТЕЛА

• Снижение массы тела – пациентам с ожирением (ИМТ ≥ 30кг/м2), контроль массы тела при избыточном весе (ИМТ 25-29,9 кг/м2).• Мужчинам с ОТ более 102см и женщинам – более

88 см – снизить массу тела.• Снижение калорийности пищи и регулярная

физическая активность.• На фоне увеличения физической активности –

улучшение центрального метаболизма жиров.

Класс I пользы, уровень А доказательств

32

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГРекомендации Класс

пользыУровень доказ-в

Образ жизни, включающий контроль массы тела, оптимизация физ. активности, ограничение потребления алкоголя, соли, увеличение потребления фруктов, овощей, потребление нежирных молочных продуктов, рекомендуется всем больным с АГ и лицам с высоким нормальным АД

I B

Оценка суммарного СС риска по шкале SCORE рекомендуется в качестве минимального требования для каждого пациента с повышенным АД

I B

Субклинические атеросклеротич. поражения органов прогнозируют СС фатальные события независимо от СС риска, по этой причине оценку субклин. повреждений органов следует поощрять, особенно у лиц с низким или умеренным СС риском

IIa B

Рекомендуется сразу назначать медикам-ое лечение при АГ 3-й степени, а также у пациентов с 1-й или 2-й степенью АГ, которые имеют высокий или очень высокий СС риск

I C

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГРекомендации Класс

пользыУровень доказ-в

У пациентов с АГ 1-й или 2-й степени, с умеренным суммарным СС риском, медикам.лечение м.б. отложено на неск.недель, а у пациентов с АГ 1-й степени без каких-либо ФР – на несколько месяцев при условии попытки снижения АД путем изменения ОЖ пациента

IIb C

АДс д.б. снижено до уровня менее 140 мм рт.ст. и АДд менее 90 мм рт.ст. у всех больных с АГ

IIa A

Все больные с АГ с установленным ССЗ или СД 2 типа, или с высоким СС риском (по шкале SCORE) д.б. оценены с позиции назначения терапии статинами

IIa B

Антиагреганты, в частности, низкие дозы АСК, рекомендуются для больных АГ с сердечно-сосудистыми событиями (осложнениями)

I А

Антитромбоцитарная терапия м. рассматриваться у пациентов с АГ без ССЗ, но с пониженной функцией почек или при высоком СС риске

IIb A

ЛИПИДЫ

Стратегия профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и ХС ЛПНП.

Существует таблица, по которой можно ориентироваться.

35

СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙРиск SCORE(%)

Уровень ХС ЛПНП< 1,8

ммоль/л1,8-2,4

ммоль/л2,5- 3,9

ммоль/л4,0-4,8

ммоль/л≥ 4,9

ммоль/л

< 1 % (низкий)

Снижение уровня липидов не требуется

Снижение уровня липидов не требуется

Оздоровление образа жизни (ООЖ)

ООЖ ООЖ, при необход-ти лекарств. терапия

≥ 1% до< 5% (умерен.)

ООЖ ООЖ ООЖ, при необход-ти лекарств. терапия

ООЖ, при необход-ти лекарств. терапия

ООЖ, при необход-ти лекарств. терапия

≥ 5% до < 10% (высокий)

ООЖ, лекарств. терапия

ООЖ, лекарств. терапия

ООЖ и немедленное назначение лекарств

ООЖ и немедленное назначение лекарств

ООЖ и немедленное назначение лекарств

≥ 10% (очень высокий)

ООЖ, лекарств. терапия

ООЖ и немедленное назначение лекарств

ООЖ и немедленное назначение лекарств

ООЖ и немедленное назначение лекарств

ООЖ и немедленное назначение лекарств

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !