異常事件通報

與病人安全

楊承憲 馬偕紀念醫院

為什麼要有通報系統？

▪ 經由好的通報系統從錯誤中學習▪ 增加系統預測錯誤的能力▪ 經由組織再造改善醫療照護的品質▪ 運用組織內外的資源進行病患安全維護

以學習為目的之通報系統

改變

收集異常事件

分析、學習通報

由錯誤中學習

改變臨床或系統作為以減少危險因子

通報的文化

▪ 異常事件是機構發掘錯誤的最基本措施▪ 機構藉由第一線人員對於自己個人的錯誤或錯失所作的通報

來發現系統的問題▪ 通報件數的多寡不代表機構安全的程度，但是呈現該機構安

全文化的間接表徵▪ 通報制度成功的最重要關鍵在於”信任”

台灣病人安全通報系統

▪ 考量國內建置外部通報的重要性及需要性▪ 2003 年 11 月起由行政院衛生署補助醫策會辦理『全國性通

報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』▪ TPR 在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命

徵象，以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性

TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)

http://www.tpr.org.tw

http://www.tpr.org.tw

TPR 提供三種通報途徑

▪ 線上通報▪ 軟體通報▪ 資料庫匯入

通報家數及件數統計

2005~2012年通報家數及件數

通報方式統計

2005~2012年通報途徑

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事件類別

事件類別排行

國外麻醉異常事件通報系統

▪ 美國▪ AHRQ: Network of Patient Safety Databases

▪ Anesthesia Quality Institute: Anesthesia Incident Reporting System (AIRS)

▪ 英國▪ NHS: National Reporting and Learning System

▪ RCoA & AAGBI: Anaesthetic e-form

▪ 澳洲紐西蘭▪ Australian and New Zealand Tripartite Anaesthetic Data Committee (ANZTADC): webAIRS

麻醉異常事件通報現況

▪ 院內通報系統▪麻醉科內通報系統▪全院通報系統

▪ 全國性通報系統▪醫策會：台灣病人安全通報系統 (TPR)

▪麻醉醫學會：麻醉重大併發症暨死亡病例調查

通報模式

▪ 線上通報 vs. 書面通報▪ 匿名通報 vs. 具名通報▪ 自願通報 vs. 強制通報

台灣病人安全通報系統

▪ 麻醉事件自 2008 年由手術事件獨立出來▪ 2005-2007 麻醉相關事件為 48 件▪ 2008-2011 麻醉事件總數為 163 件▪ 2012 麻醉事件總數為 33 件

▪ 異常事件通報非流行病學調查設計，藉由錯誤中學習▪常見錯誤的類型？原因？▪通常怎麼處理？▪如何預防再發生？

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麻醉事件通報表單 (2008版 )

2012 事件類別與發生機構別

2012 年台灣病人安全通報發生事件類型

影響程度

發生類型

可能原因

TPR 資料回饋

▪ 報表：整合性季報表、通報年度報表▪ 出版品：警示訊息、學習案例、病人安全參考作業指引▪ 常見問題：通報內容疑義解答

警示訊息及學習案例

▪ 2013 非麻醉醫師執行鎮靜麻醉相關安全▪ 2012 病人自控式止痛 PCA 之使用安全▪ 2012 插管相關牙齒傷害之風險管理▪ 2011 給錯麻醉藥物▪ 2011 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除

資料來源：台灣病人安全通報系統（ http://www.tpr.org.tw）出版專區 /警示訊息病人安全資訊網（ http://www.patientsafety.mohw.gov.tw）病安新知 /焦點訊息

警示訊息▪ 2012 插管相關牙齒傷害之風險管理

學習案例▪ 2011 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除

資料來源：台灣病人安全通報系統（ http://www.tpr.org.tw）出版專區 / 學習案例病人安全資訊網（ http://www.patientsafety.mohw.gov.tw）病安新知 /焦點訊息

病人安全參考作業指引

▪ 麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引▪ 手術火災預防及緊急應變安全參考作業指引

資料來源：台灣病人安全通報系統（ http://www.tpr.org.tw）出版專區 /病人安全參考作業指引

通報制度的迷思

▪ 通報制度中質性的分析重於量性的統計▪ 通報制度無法提供醫療錯誤的全貌▪ 通報件數的多寡並不代表品質的好壞▪ 通報制度本身並無法促進病人安全▪ 意外通報無法代表臨床結果但在某種程度上顯示醫療機構重視病人安全的程度

麻醉重大併發症暨死亡病例調查

▪ 台灣麻醉醫學會舉辦▪ 1995 開始定期收集資料▪每年以書面匿名方式自願通報▪ 2010 教學訓練醫院改為強制通報▪ 2012 開始採用網路通報

▪ Survey of 11-year Anesthesia-related Mortality and Analysis of its Associated Factors in Taiwan▪ Acta Anaesthesiol Taiwan 2010;48(2):56-61

未來計畫

▪ 整合台灣病人安全通報系統及麻醉醫學會之通報系統▪ 提高通報率▪ 異常事件分享與回饋

每個人都能提供醫療異常事件的經驗

每一次的通報都是邁向病人安全的動力

醫療界資訊交流的平台

邀您一起參與台灣病人安全通報系統