CRISIS ASMATICA CRISIS ASMATICA

RONALD RONALD RODRIGUEZ MONTOYA MONTOYAUCI UCI

EXACERBACIONES DEL ASMA (las crisis de asma o asma agudo):episodios de un aumento progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión en el tórax, o una combinación de estos síntomas.

METAS EN EL TRATAMIENTO: Aliviar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia lo más rápidamente posible, y planear la prevención de las recaídas futuras.

Severity Daytime Symptom frequency

Nighttime Symptomsfrequency

Lung Function

Severe persistent Continual symptomsLimited physical activityFrequent exacerbations

Frequent FEV1 or PEF ≤60%

PEF variability >30%

Moderate persistent Daily symptomsDaily use of short-acting beta-agonistExacerbations affect activityExacerbations ≥2/week

>1/week FEV1/PEF >60% but

<80%PEF variability >30%

Mild persistent Symptoms >2/week but <1/dayExacerbations may affect activity

>2/month FEV1/PEF ≥80%

PEF variability 20% to 30%

Mild intermittent Symptoms ≤2/weekAsymptomatic between exacerbationsExacerbations brief

≤2/month FEV1/PEF ≥80%

PEF variability <20%

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA

September 1, 2004 Volume 70, Number 5 www.aafp.org/afp American Family Physician 895

SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

RIESGO ELEVADORIESGO ELEVADO

Una historia de asma casi fatal que ha requerido intubación y la ventilación mecánica.

Que ha tenido una hospitalización o una visita a urgencias por el asma en el último año.

Que actualmente está usando o recientemente ha dejado de usar glucocorticosteroides orales.

Muy o sobredependiente de los ß2-agonistas inhalados de acción corta, los que utilizan mensualmente más de un tubo de salbutamol.

Que tiene una historia de enfermedad psiquiátrica o de problemas psicosociales.

No adherencia a un plan de medicamentos

VALORACIÓN GASOMÉTRICA

EstadioEstadio pHpH PCO2PCO2 PO2PO2 Función Función Pulmonar Pulmonar

(%)(%)

II NN NN NN 70 – 10070 – 100

IIII NN 50 – 70%50 – 70%

III III NN NN 25 – 50%25 – 50%

IV IV

(falla (falla respiratoria)respiratoria)

<25%<25%

ASMA POTENCIALMENTE FATAL

Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos : :

No hablaNo habla

Somnoliento o confusoSomnoliento o confuso

Agitacion psicomotrizAgitacion psicomotriz

BradicardiaBradicardia

SaO2 SaO2 < 90 %< 90 %

PaO2 < 50PaO2 < 50

PaCO2>50PaCO2>50

FISIOPATOLOGÍA

Obstrucción severa Autopeep Gasto Cardiaco Hipotensiòn Diafragma Horizontalizado

Fatiga Muscular CO2

  Acidosis Metabòlica El consumo energético muscular supera al aporte.

Disbalance.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Insuficiencia Cardiaca. Neumonia por Aspiración. Obstrucción de las vias aereas superiores. Aspiración de cuerpo extraño. Tromboembolismo Pulmonar. Injuria pulmonar por inhalación. Aspergilosis.

MANEJO INICIALMANEJO INICIAL

Oxígeno para alcanzar una saturación de O2 > 90% (95% en niños)

Inhalación de un b2 agonista de acción rápida continua por una hora

Glucocorticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tomó

recientemente glucocorticoides orales, o si el evento es severo

MANEJO INICIALMANEJO INICIAL

MANEJO INICIAL MANEJO INICIAL

STATUS ASMÁTICO

El Status asmático es un severo episodio de asma que no responde a la terapia eficaz usual. El status asmático necesita una agresiva terapia farmacológica y ventilación mecánica.

El objetivo del tratamiento en el Status asmático es disminuir la inflamación, reducción de la brococonstricción, provisión de oxígeno y soporte ventilatorio si es necesario.

TRATAMIENTO - OXIGENOTERAPIA

Oxigenoterapia : Mantener SaO2 > 94% Oxigenoterapia : Mantener SaO2 > 94% (Nivel IV).(Nivel IV).

Mantener SaO2 > 92% ( adultos )Mantener SaO2 > 92% ( adultos )

Mantener SaO2 > 95% Mantener SaO2 > 95% ( embarazadas, ( embarazadas, cardiópatas y niños )cardiópatas y niños )

Brindar apoyo oxigenatorio por Brindar apoyo oxigenatorio por nebulizacion Continua.nebulizacion Continua.

CRITERIOS DE INTUBACIONCRITERIOS DE INTUBACION

Disminución del nivel de conciencia.Disminución del nivel de conciencia.Cianosis extrema.Cianosis extrema.Bradicardia.Bradicardia.Hipotensión.Hipotensión.Silencio auscultatorio.Silencio auscultatorio. Imposibilidad para hablar.Imposibilidad para hablar.

BETA ADRENÉRGICOS

Agonistas beta- adrenergicos de acción Agonistas beta- adrenergicos de acción corta son el pilar fundamental del corta son el pilar fundamental del tratamiento .tratamiento .

Fenoterol vía inhalatoria.Fenoterol vía inhalatoria.En pacientes intubados la dosis es En pacientes intubados la dosis es

mayor para una adecuada mayor para una adecuada concentracion del medicamento en concentracion del medicamento en via aérea.via aérea.

ANTICOLINÉRGICOS

Debe agregarse un anticolinergico a la terapia Debe agregarse un anticolinergico a la terapia con B-agonista para los casos con B-agonista para los casos severosseveros y los y los broncoespasmos inducidos por betabloquedores broncoespasmos inducidos por betabloquedores ..

La combinación B2- ipatropio es más efectiva en La combinación B2- ipatropio es más efectiva en los casos severos.los casos severos.

Ipratropio: broncodilatación dosis dependiente , Ipratropio: broncodilatación dosis dependiente , que es significativa a 250 ug ( 250 – 500 ug que es significativa a 250 ug ( 250 – 500 ug c/6hr)c/6hr)

CORTICOESTEROIDES

Dosis recomendada : Dosis recomendada : 125 mg de metilprednisolona, o 0.5 – 1 mg125 mg de metilprednisolona, o 0.5 – 1 mg/Kg./Kg. ó 200 mg de hidrocortisona.2-4 mgó 200 mg de hidrocortisona.2-4 mg/Kg./Kg.

METILXANTINAS Aminofilina no es recomendada para su uso Aminofilina no es recomendada para su uso

como broncodilatador durante las primeras 4 como broncodilatador durante las primeras 4 horas de manejo. ( Nivel I ).horas de manejo. ( Nivel I ).

No agrega mayor broncodiltación que la No agrega mayor broncodiltación que la alcanzada con Beta-2.alcanzada con Beta-2.

Podría considerarse utilPodría considerarse util , en SA con pobre , en SA con pobre respuesta al uso de b2 + anticolinergicos + respuesta al uso de b2 + anticolinergicos + corticoides.corticoides.

DOSIS 6 mgDOSIS 6 mg/Kg en bolo, seguido por 1 /Kg en bolo, seguido por 1 mg/Kg/h., en neonatos 0.1-0.8 mg/Kg/h.

Niveles sericos: 10-20ug/Kg/Kg

SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO

MECANISMOO DE ACCION: relajacion MECANISMOO DE ACCION: relajacion del musculo liso, por inhibicion de los del musculo liso, por inhibicion de los canales de calcio.canales de calcio.

DOSIS: 25-75 mgDOSIS: 25-75 mg/Kg IV en 20 min./Kg IV en 20 min.

hasta 10-20 gr en 1 hora.hasta 10-20 gr en 1 hora.

EA. Nauseas, areflexia, depresion EA. Nauseas, areflexia, depresion respiratoria, arritmia cardiaca.respiratoria, arritmia cardiaca.

SETEO INICIAL DE V.M.SETEO INICIAL DE V.M.

SEDACIONSEDACION

GRACIASGRACIAS