Rakenteinen kirjaaminen hoitotyön näkökulmasta

Rakenteisen potilaskertomustiedon tutkimus hoitotyön näkökulmasta

Kaija Saranto,

Ulla-Mari Kinnunen, Eija Kivekäs, Anna-Mari Lappalainen, Pia Liljamo, Elina Rajalahti and Hannele

Hyppönen* Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, *Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos

Rakenteinen kirjaaminen ja valtakunnalliset sähköiset palvelut THL 26.11.2013

Esityksen rakenne

•Miten katsaus toteutettiin

•Mitä rakenteita on käytetty aikaisemmissa tutkimuksissa

•Mitä vaikutuksia rakenteilla on todettu tutkimuksissa

•Yhteenveto tuloksista

2

Katsauksen tarkoitus ja tavoite

•Kuvata hoitokertomuksissa ja hoitosuunnitelmissa käytettyjen rakenteiden vaikutuksia erityisesti

– miten hoitokertomusten ja hoitosuunnitelmien rakenteistamista on arvioitu ja

– mitä vaikutuksia rakenteilla on terveydenhuollon panoksiin, prosesseihin ja tuloksiin.

Tavoitteena saada käsitys mahdollisista rakenteistamisen menetelmistä käytettäväksi hoitokertomuksissa sekä rakenteistamisen arviointimenetelmistä kansallista seurantaa varten.

3

4

Hakuprosessi ja lopullinen

aineisto

Julkaistujen tutkimusten kansallisuudet (N=61)…

5

Julkaisufoorumit (N=61)…

Tutkimuskonteksti (N=61):

7

60,66

27,87

1,649,84

% From Each Setting

Secondary/tertiary

Primary care

Multiple

Not specified

Hoitoympäristö (N=61):

8

Intervention toteutus (N=61)

9

3,28

31,15

63,93

1,64

% From Each Intervention

Lab testing

Clinical testing

Practice

Not specified

Rakenteiden käyttö tutkimuksissa

•Sanastoja ja lomakkeita oli useimmiten käytetty aikaisemmissa tutkimuksissa (n=38)

•Näiden ohella tai itsenäisesti oli käytetty hoitotyön prosessimallia (n=28)

Kuinka monta vaihetta on hoitotyön prosessissa?

10

Prosessin käyttö (N=28)

7 Phases

6 Phases

5 Phases

4 Phases

3 Phases

11

Hoitotyön prosessin käyttö tutkimuksissa

Luokitusten käyttö tutkimuksissa

12

Tiedon keruumenetelmät (N=38)

•Rekisteridata yleisin (n=31)

•Kyselyjä (n=7)

•Havainnointi (n=1)

•Focusryhmähaastattelu (n=1)

•Tutkimuksissa kerättiin aineistoja myös useilla menetelmillä yhdessä

13

Rakenteiden vaikutukset

Frekvenssi Vaikutuksen

kohde

Vaikutuksen

laatu

Tulos

Vaikutukset

panoksiin

Myönteiset

vaikutukset

Interventioiden konkreettinen kuvaus

ja tulosten tarkka määrittely

n=20

Hoitoprosessin etenemisen

monipuolinen dokumentointi

n=7

Teknologian hyväksyminen n=2

Lainsäädännön noudattaminen n=1

Odottamattomat

tulokset

Paperi – ja sähköisen kertomuksen

yhtäaikainen käyttö

n=2

Hoitoprosessin kuvauksen heikkous n=8

Resurssien puute esim. Johdon tuen ja

koulutuksen puute

n=6

14

Vaikutuksen

kohde

Vaikutuksen

laatu

Tulos Frekvenssi

Vaikutukset

prosesseihin

Myönteiset

vaikutukset

Päivittäisen toiminnan tuki n=14

Auditoinnin tuki n=2

Hoidon jatkuvuus n=2

Tiedon toisiokäyttö n=2

Hoitotiimin yhteistyö n=1

Odottamattomat

vaikutukset

Resurssien puute esim. Ajan

puute

n=3

Kielteiset asenteet tuen puutteen

vuoksi

n=1

15

Vaikutuksen

kohde

Vaikutuksen

laatu

Tulos Frekvenssi

Vaikutukset

tuloksiin

Myönteiset

vaikutukset

Potilasturvallisuuden

vahvistuminen

n=8

Tulosten arviointi n=4

Toissijaiset vaikutukset esim.

tutkimukseen, johtamiseen ja

koulutukseen

n=2

Odottamatto

mat

vaikutukset

Hoidon vaikutukset epäselvät tai

puutteellisesti kirjattu

n=1

16

Pohdinta

•Tämä katsaus osoitti, että muutosprosessi narratiivisesta paperidokumentoinnista luokitusten avulla tapahtuvaan dokumentointiin on ollut käytössä jo vuosikymmeniä (aineisto vuosilta 1991 – 2011)

•Katsaus antaa tukea luokitusten käyttöönottoon sekä tuen, johtamisen ja koulutuksen tarpeeseen

•Tuloksia tarvitaan, koska monessa maassa suunnitellaan luokitusten käyttöönottoja ja joissakin ollaan jo tuotantokäytössä

•Katsauksen rajoitukset ovat yhtenevät aikaisempien Cohrane-katsausten kanssa: tutkimusten laatuproblematiikka, pitkä aikaväli sekä kontekstien ja hoitoympäristöjen vaihtelevuus

17

Yhteenveto rakenteiden käytöstä

•Katsauksessa arvioitujen tutkimusten perusteella vakioidun terminologian käyttö edistää päivittäisen hoito ja työprosessin etenemistä sekä tiedon toisiokäyttöä.

•Lisäksi rakenteet edistävät hoidon jatkuvuutta ja vahvistavat siten hoitoturvallisuutta.

•Hoitajien asenteet vakioitua terminologiaa kohtaan ovat pääasiassa myönteisiä, mutta hoitajat tarvitsevat enemmän koulutusta ja johdon tukea voidakseen hyödyntää terminologiaa.

18

Nursing Information Reference Model

Layer 1: Facts:

- Demographical data

- Observations: signs & symptoms

- Aetiology: facts causal relations / data other disciplines etc.

Unified nursingterminologyfor comparable data:ICNP ®

Layer 4: NMDS:

nationalpurposes

Layer 2: documentation of:

Nursing diagnoses

Nursing interventions

Outcomes of nursing care

Management decisions

Layer 3:

Use of Nursing

Minimum Data Set NMDS

on Institutional level

Clinical decisions

Layer 5

international NMDS

Policy decisions

Structure

characteristics:

service items

environment context

Layer 1: Facts:

- Demographical data

- Observations: signs & symptoms

- Aetiology: facts causal relations / data other disciplines etc.

Layer 1: Facts:

- Demographical data

- Observations: signs & symptoms

- Aetiology: facts causal relations / data other disciplines etc.

Unified nursingterminologyfor comparable data:ICNP ®

Unified nursingterminologyfor comparable data:ICNP ®

Layer 4: NMDS:

nationalpurposes

Layer 2: documentation of:

Nursing diagnoses

Nursing interventions

Outcomes of nursing care

Management decisionsManagement decisions

Layer 3:

Use of Nursing

Minimum Data Set NMDS

on Institutional level

Clinical decisionsClinical decisions

Layer 5

international NMDS

Policy decisionsPolicy decisions

Structure

characteristics:

service items

environment context

Structure

characteristics:

service items

environment context

Epping & Goossen 1997

Kiitos!

Artikkelisaatavilla:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1

111/scs.12094/pdf