Autorização Cartão de Crédito

AUTORIZAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE PEDIDO

Autorizo a Dinamic Logística e Distribuição Ltda. - EPP, a LIBERAR o PEDIDO mencionado abaixo em meu cartão de

crédito, de acordo com as informações abaixo relacionadas:

NOME: _________________________________________________________________________

ENDEREÇO: ______________________________________________________________________

TELEFONE: _________________________E-MAIL: _______________________________________

CIDADE: __________________________ESTADO: _______________________________________

BANDEIRA DO CARTÃO: ____________________________________________________________

CARTÃO: ______________________________ Nº: _______________________________________

VALOR: R$_______________________________________________________________________

NUMERO DE PARCELAS: _____________________________________________________________

PEDIDO NÚMERO: __________________________________________________________________

Declaro estar ciente da despesa no valor acima mencionado e concordo.

___________, ______ de ______________ 2016.

Nome do Titular do cartão de crédito: _________________________________________________

Assinatura do titular do cartão de crédito: ______________________________________________

(Assinatura igual da cédula de identidade – RG)

***POR FAVOR, ENVIAR A AUTORIZAÇÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA COM CÓPIA LEGÍVEL DA FRENTE

DO CARTÃO DE CRÉDITO E DA CÉDULA DE IDENTIDADE – RG (FRENTE E VERSO) DO TITULAR DO CARTÃO DE

CRÉDITO.TODAS AS INFORMAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO DEVERÃO SER PREENCHIDAS CORRETAMENTE.

OBRIGADA PELA COMPREENSÃO.