Autorização de Débito Consultor:

Autorizo o débito em minha conta do cartão:

Diners Credicard Mastercard Visa American Express Elo

Nome Completo (Contratante): CPF:

Número do cartão: Código de Segurança: Validade do Cartão:

Valor do Produto (sem taxas): Número de Parcelas: Valor de cada parcela:

Taxa de embarque à vista no cartão: Taxa RAV e/ou extras (À vista no cartão):

DDD - Nº Tel residencial titular Assinatura do titular do cartão (igual a do documento)Contratante

DDD - Nº Tel celular titular Importante: Anexar cópia da carteira de identidade e cópia frente e verso do cartão com os dados do comprador. Válido somente para compras em reais.

Uso interno Casa do AgenteNúmero da STUR: Código de Autorização: Autorizado Por: Data de Autorização:

Declaro para os devidos fins que eu, estou ciente de que pagarei através do meu cartão de crédito acima descrito as parcelas de financiamento da viagem adquirida junto à Casa do Agente para os seguintes passageiros:

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MatrizPraça Dom José Gaspar, 134, 12° andarConsolação - São PauloCEP 01047-010Tel.: (11) 3513-6100

FilialRua do Ouvidor, 161, sala 412

Centro - Rio de JaneiroCEP 20040-031

Tel.: (21) 3559-1717

www.casadoagente.com.br

Local:Data:CPF:

Assinatura do Titular (igual a do documento)