Dengue grave y no grave

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE GRAVE Y NO

GRAVEDr. Ulises López GómezEspecialista en Medicina de Urgencias.

D E N G U E EL Dengue es una sola

enfermedad que tiene un proceso con varias formas de expresión clínica y de evolución poco predecible.

La variabilidad clínica está relacionada con la respuesta inmunológica del huésped a la infección, la co-morbilidad y los factores de riesgo presentes, la exposición previa a la enfermedad, y la virulencia de la cepa viral.

DEFINICION OPERACIONAL CASO PROPABLE DE

DENGUE: Enfermedad Febril Aguda

con 2 o más de las siguientes manifestaciones:

Cefalea Dolor Retro Ocular Mialgias Artralgias Exantema Manifestaciones

Hemorrágicas Leucopenia Serología Positiva Ocurrencia en localidad y

tiempo donde se tengan otros casos confirmados de fiebre por dengue.

CASO CONFIRMADO DE DENGUE: Por Laboratorio: Aislamiento de virus de

Dengue en suero o Autopsia. Demostración o Prueba de

NS1 Elevación de Títulos de

Cuatro veces o más de IgG o IgM contra algún antígeno del virus del dengue en pruebas pareadas de suero.

Presencia de Antígeno circulante en sangre del virus del dengue, determinado mediante ELISA o de antígeno en hígado por inmunoquímica.

Detección de secuencias Genómicas del Virus del dengue; mediante pruebas de PCR.

O M S 1 9 9 7 FIEBRE HEMORRAGICA POR

DENGUE: Fiebre o historia de fiebre

aguda de 2-7 días Tendencias Hemorrágicas

Evidenciadas Prueba del Torniquete Positiva Petequias, Púrpuras.

Equimosis Hemorragia de mucosas.

Tracto GI, sitios de venopunción.

Trombocitopenia 100, 000 o menos.

Evidencia de Fuga Plasmática:

• Hemoconcentración (Hto ≥ 20%)

• Derrame Pleural, Ascitis o Hipoproteinemia.

FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE: GRADO I: Prueba del

torniquete positiva. Grado II: Hemorragia

Espontánea Grado III: Hipotensión Grado IV: Choque

Profundo

SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE Evidencia de insuficiencia

circulatoria manifestada por:

Hipotensión Pulso Rápido y débil o

TAM ≤ 200 mm Hg.

The new edition of theWHO dengue guidelines (2009)

Dengue case classification by severity

Withoutwith

warning signs1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage3.Severe organ impairment

Severe dengueDengue ± warning signs

Probable dengueLive in/travel to dengue endemic area. Fever and 2 of the following criteria:• Nausea, vomiting• Rash• Aches and pains• Tourniquet test positive• Leucopenia• Any warning signLaboratory confirmed dengue(important when no sign of plasma leakage)

Warning signs*• Abdominal pain or tenderness• Persistent vomiting• Clinical fluid accumulation• Mucosal bleed• Lethargy; restlessness• Liver enlargement >2cm• Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count

* Requiring strict observation and medical intervention

1. Severe plasma leakageleading to:• Shock (DSS)• Fluid accumulation with

respiratory distress

2. Severe bleedingas evaluated by clinician

3. Severe organ involvement• Liver: AST or ALT>=1000 • CNS: Impaired consciousness • Heart and other organs

Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue

WH

O/T

DR

2009

CONTROVERSIAS Sobreposición entre la fiebre por Dengue y

Fiebre Hemorrágica por Dengue. Criterios de FHD Dificil de cumplir. Enfásis Excesivo en Hemorragia.

OMS 20101. DENGUE ASINTOMATICO2. FIEBRE INDIFERENCIADA3. DENGUE NO GRAVE

a) Sin Signos de Alarmab) Con Signos de Alarma

4. DENGUE GRAVE:Manifestaciones de Fuga PlasmáticaSíndrome de Choque por DengueAcumulación de Líquidos (SIRA, Derrame Pleural, Ascitis).Hemoconcentración. (Hto Elevado o en Ascenso)Hemorragia GraveAfección Orgánica Grave

a) Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía, Ictericia)b) Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas,

Encefalitis)c) Cardiomiopatía. Renal y/u Otros órganos.

DENGUE GRAVE

1. Fuga plasmática importante

2. Hemorragia grave3. Falla importante de

órgano(s)

Clasificación revisada de dengue

Sin signosde alarma

Con signos de alarma

Signos de alarma*• Dolor abdominal intenso y continuo • Vómitos persistentes• Acumulación clínica de líquidos• Sangrado de mucosas• Letárgia; inquietud• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: • Incremento del Hematocrito concomitante con disminución

en el conteo de las plaquetas

1. Fuga plasmática de gran volumen que conduce a:

• Choque (SSD)• Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria

2. Hemorragia grave• Clasificada por un médico

3. Falla importante de órganos Hígado: AST o ALT ≥ 1000 SNC: trastornos de la

conciencia Corazón y otros órganos

Probable Dengue• Vive/ha viajado a áreas endémicas de dengue y• Fiebre y 2 de los siguientes criterios:- Nauseas y vómitos- Exantema- Dolores y molestias- Pruebe de torniquete +- Leucopenia-Y signos de alarma

* Requiere monitoreo estricto e intervención médica

DENGUE CON Y SIN SIGNOS DE ALARMA

Lab. Dengue confirmado(de importancia cuando no hay fuga capilar)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso de la enfermedad : Febril Crítica Recuperación Fases

Choque/ Sangrado

ReabsorciónSobrecarga de líquidos

Deshidratación

Falla Organica

Dias de Enfermedad

Temperatura

Etapas Clínicas potenciales

Cambios de Laboratorio

Serologia y virologia

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Curso de la enfermedad

Dengue una enfermedad sistémica y dinámica Espectro clínico amplio que incluye formas

graves y no graves Después del período de incubación (3 a 7 d),

la enfermedad inicia con fiebre intensa y evoluciona siguiendo 3 fases Fase febril Fase critica Fase de recuperación Fase de convalecencia

FASE FEBRIL La Fase Febril Aguda dura generalmente de 2-

7 días.

MONITOREE los signos de Alarma.

Es crucial reconocer la progresión a la fase crítica.

FASE CRITICA Defervescencia: Entre los días 3-7 de la

Enfermedad.

Temperatura Baja a 37.5º o menos y permanece por debajo de estos niveles.

Los pacientes pueden mejorar o empeorar.

Los que mejoran después de la defervescencia: dengue sin signos de alarma

Los que se deterioran y manifiestan signos de alarma: dengue con signos de alarma

.

SIGNOS DE ALARMA

FASE CRITICA Deterioro Progresivo:

Evoluciona a DEENGUE GRAVE con signos de Fuga Plasmática.

Estado de Choque: Con o sin dificultad respiratoria, sangrado severo

y/o daño orgánico severo. El periodo de fuga plasmática significativa dura

generalmente de 24 a 48 hrs.

FASE DE RECUPERACION Reabsorción gradual de líquido del compartimiento

extravascular. Ocurre dentro de las 48-72 hrs sigueintes. El estado general de los pacientes mejora, el estado

hemodinámico se estabiliza y se normaliza la diuresis.

Erupción Clásica.

Se estabiliza el hematocrito o disminuye debido al efecto de la reabsorción de líquidos.

Los leucocitos usualmente comienzan a aumentar poco después de la defervescencia de la fiebre.

El conteo de plaquetas típicamente se recuperan poco después de los leucocitos

DENGUE GRAVE

1. Fuga plasmática importante

2. Hemorragia grave3. Falla importante de

órgano(s)

Clasificación revisada de dengue

Sin signosde alarma

Con signos de alarma

Signos de alarma*• Dolor abdominal intenso y continuo • Vómitos persistentes• Acumulación clínica de líquidos• Sangrado de mucosas• Letárgia; inquietud• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: • Incremento del Hematocrito concomitante con disminución

en el conteo de las plaquetas

1. Fuga plasmática de gran volumen que conduce a:

• Choque (SSD)• Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria

2. Hemorragia grave• Clasificada por un médico

3. Falla importante de órganos Hígado: AST o ALT ≥ 1000 SNC: trastornos de la

conciencia Corazón y otros órganos

Probable Dengue• Vive/ha viajado a áreas endémicas de dengue y• Fiebre y 2 de los siguientes criterios:- Nauseas y vómitos- Exantema- Dolores y molestias- Pruebe de torniquete +- Leucopenia-Y signos de alarma

* Requiere monitoreo estricto e intervención médica

DENGUE CON Y SIN SIGNOS DE ALARMA

Lab. Dengue confirmado(de importancia cuando no hay fuga capilar)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE EGRESO