Guia de Practica Clinica. Menejo Del Dengue No Grave y Grave

7/26/2019 Guia de Practica Clinica. Menejo Del Dengue No Grave y Grave

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Manejo y tratamiento del dengue no grave y el dengue grave

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC.

Copyright CENETEC.Editor General.Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo lacoordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que lainformacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, queincluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quienlas emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursosdisponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro delSistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como:Manejo del dengue no grave y el dengue grave, Mxico: Secretara de Salud, 2008.

Esta gua puede ser descargada de Internet en:www.cenetec.salud.gob.mx/ interior/ gpc.html
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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CIE-10:A90 Fiebre por dengue. A91 Fiebre por dengue hemorrgico.GPC:Manejo del dengue no grave y el dengue grave

Coordinadores:

Dr. Gaudencio GutirrezAlba

Salud pblica. Servicios de Salud del Estado de Veracruz. Supervisor mdico, subdireccin de atencin hospitalaria.

Dr. Jacob CuitlhuacRosales Velzquez

Medicina interna. Ser vicios de Salud del Estado de Tamaulipas. Supervisor mdico, subdireccin de atencin hospitalaria.Asesor clnico, CONAVE.

Autores :

Dr. Amrico VillarrealAnaya

Cardiologa Servicios de Salud del Estado de Tamaulipas. Subsecretario de Calidad y Atencin Hospitalaria.

Dr. Jacob CuitlhuacRosales Velzquez.

Medicina interna. Ser vicios de Salud del Estado de Tamaulipas. Asesor clnico, Subdireccin de calidad y atencin hospitalaria.Asesor clnico, CONAVE

Dr. Eric Ral RagaSarabia

Medicina crtica. Servicios de Salud del Estado de Veracruz. Jefe de la UCI, Centro Estatal de Cancerologa, Xalapa,Veracruz.Asesor clnico, CONAVE

M. en A. Hctor JavierGonzlez Jcome.

Medicina interna.Administracin ypolticas pblicas.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica enSalud, Secretara de Salud.

Subdireccin de guas de prctica clnica.Asesor clnico, CONAVE

Dr. Jos Guadalupe

Martnez Nez.

Infectologa peditrica. Servicios Estatales de Salud en el Estado de

Nuevo Len.

Jefe de Infectologa.

Asesor clnico, CONAVE.Dr. Hugo de JessAzamar Espejel

Salud pblica. Servicios de Salud del Estado de Veracruz. Jefe de Departamento. Subdireccin de Atencin Hospitalaria.

Dr. Santos DanielCarmona Aguirre

Epidemiologa. Servicios de Salud del Estado de Tamaulipas. Jefe del departamento de vectores.

Dra. Martha Alicia CobosGonzlez.

Salud pblica.Gerencia.

Servicios de Salud del Estado de Veracruz. Subdirectora de Atencin Hospitalaria.

QFB Ana Mara CortsCaldern.

Inmunologa. Servicios de Salud del Estado de Tamaulipas. Asesora de laboratorio clnico de inmunologa.

Dr. Alejandro FuentesMallozi.

Pediatra. Servicios de Salud del Estado de Tamaulipas. Asesor clnico, subdireccin de calidad y atencin hospitalaria.

Antroploga MaraGarca Lpez.

Antropologa. Servicios de Salud del Estado de Veracruz. Asesora del Departamento de Promocin de la Salud.

Dr. Francisco JavierGarca Luna.

Ciruga general. Servicios de Salud del Estado de Tamaulipas. Asesor clnico, subdireccin de calidad y atencin hospitalaria.

Dr. Ren Guerra Parra. Gerencia.Medicina fsica yrehabilitacin.

Servicios de Salud del Estado de Veracruz. Director de Atencin Mdica.

Dr. Gaudencio GutirrezAlba

Salud pblica. Servicios de Salud del Estado de Veracruz. Supervisor mdico, subdireccin de calidad y atencinhospitalaria.

Biol. Freddy SeveroMendoza Palmero

Biologa de vectores. Servicios de Salud del Estado de Veracruz Colaborador en Depto. de control de enfermedadestransmitidas por vector (Biodiversidad y Ecologa de Insectoscon Importancia Mdica, Instituto de Ecologa AC)

Dr. Vctor SantanaEnrquez

Medicina crtica Servicios Estatales de Salud en el Estado deNuevo Len.

Jefe de Medicina Crtica, Hospital Metropolitano.Asesor clnico, CONAVE

Dr. Octavio Medel Cardiologa. Hospital Jurez de Mxico.Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica enSalud.

Mdico cardilogo.Coordinador (comisionado en CENETEC) de guas demedicina interna.

Ing. Rafael Estrada

Medina

Sistemas

computacionales.

Ser vicios de Salud del Estado de Tamaulipas. Apoyo logstico, subdireccin de calidad y atencin

hospitalaria.Lic. Ada NolascoRasgadol

Sistemascomputacionales.

Ser vicios de Salud del Estado de Tamaulipas. Apoyo logstico, subdireccin de calidad y atencinhospitalaria.

Validacin interna:

Dra. Mara TeresaCervantes Caas

Medicina interna.Geriatra.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Mdico internista, UMAE, Hospital de Especialidades, Centro


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Catlogo maestro: SSA-153-08

Profesionales de la salud.

1.11 Medicina de urgencia. 1.15 Enfermera. 1.21 Infectologa. 1.23 Medicina familiar 1.25 Medicina interna. 1.27 Medicina preventiva1.35 Obstetricia y ginecologa. 1.43 Pediatra. 1.5 Ciruga general. 1.51 Terapia intensiva.

Clasificacin de la enfermedad. CIE-10: A90 Fiebre del dengue (dengue clsico) y A91 Fiebre del dengue hemorrgico.

Categora de GPC. Primer, segundo y tercer niveles de atencin. Prevencin y promocin DiagnsticoTratamiento Control epidemiolgico

Usuarios potenciales.

4.3 Departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas. 4.7 Estudiantes. 4.9 Hospitales. 4.12 Mdicos especialistas.4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.17 Organizaciones orientadas a enfermos. 4.19 Paramdicos tcnicos en urgencias.4.12 Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.24 Pediatras.4.25 Proveedores de servicios de salud. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales.

Tipo de organizacin

desarrolladora.

Secretara de Salud FederalSecretaras de Salud de los Estados de Veracruz y Secretara de Salud del Estado de Tamaulipas.

Poblacin blanco. Mujeres y hombres de todas las edades con infeccin o sospecha de infeccin por dengue virus.

Fuente de financiamento /

patrocinador.

Secretara de Salud Federal

Entidades Federativas de Tamaulipas y VeracruzIntervenciones y actividades

consideradas.

CIE-9: 90.52 Examen microscpico de sangre. Cultivo. 90.59 Examen microscpico de sangre. Otro examen. 99.01 Transfusin de sangre (para cambio). 99.03Otra transfusin de sangre entera. 99.04 Transfusin de concentrado de hemates. 99.05 Transfusin de plaquetas. 99.08 Transfusin de expansor sanguneo. 99.09Transfusin de otra sustancia.

Impacto esperado en salud.

Diagnstico oportuno y adecuado. Referencia oportuna a atencin de segundo y tercer nivel. Reduccin de la tasa de incidencia de dengue en sus distintas formas clnicaReduccin en la tasa de mortalidad por infeccin por dengue.

Metodologa

1

.

Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales Revisin sistemtica de la literaturaSeleccin de las guas con mayores puntajes Construccin de la gua para su validacinCriterios de evidencia y recomendaciones, de acuerdo a lo establecido en las guas seleccionadas como referencia

Mtodo de validacin y

adecuacin.

Definir el enfoque de la GPC.Elaboracin de preguntas clnicas.Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.Protocolo sistematizado de bsqueda.

Revisin sistemtica de la literatura.Bsquedas de bases de datos electrnicas.Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.Bsqueda manual de la literatura.

Nmero de fuentes documentales revisadas: 52Guas seleccionadas:Tres del perodo 2005-2009.Revisiones sistemticasEnsayos controlados aleatorizadosReporte de casos

Validacin del protocolo de bsqueda por el Hospital General de Mxico.Adopcin de guas de prctica clnica internacionales.

Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia.Construccin de la gua para su validacin.

Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas.Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional.Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica.

Conflictos de inters.

Validacin del protocolo de bsqueda: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.Validacin interna: Hospital de Especialidades, CMN La Raza, IMSSRevisin institucional: Servicios Estatales de Salud del Estado de Nuevo Len.

Registro y actualizacin Catlogo maestroSSA-153-08

1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodol gicos empleados en la construccin de esta gua, puedecontactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/ .

1 Clasificacin


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1. Cules son los factores de riesgo y las medidas tiles en la prevencin primaria del dengue?

2. Cul es el cuadro clnico del paciente con dengue no grave?

3. Cules son los exmenes de laboratorio y las pruebas serolgicas tiles en el diagnstico dedengue no grave?

4.

Cules son los signos de alarma en el dengue no grave?

5. Cul es el diagnstico diferencial del dengue no grave?

6. Cul es el tratamiento no farmacolgico del dengue no grave?

7. Cul es el tratamiento farmacolgico del dengue no grave ?

8. Cul es el manejo ambulatorio del paciente con dengue?

9.

Cules son los criterios de referencia a un servicio de urgencias o de hospitalizacin, en unhospital de segundo o tercer nivel, para el paciente con dengue no grave?

10. Cul es el cuadro clnico del dengue grave?

11.

Qu estudios auxiliares de diagnstico son tiles en el dengue grave?

12. Cul es el manejo farmacolgico y no farmacolgico del dengue grave?

13. Cules son los criterios diagnsticos para las pruebas serolgicas en la infeccin por dengue?

14. Qu cuidados y manejo no farmacolgico y farmacolgico se deben realizar en casoshospitalizados por dengue grave ?

15. Cul es el monitoreo clnico y de laboratorio til en pacientes con dengue grave?

16. Cules son los criterios de alta de hospitalizacin en pacientes con dengue grave?

17. Cules son los criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos en pacientes con denguegrave?

18. Qu medidas de soporte vital se deben aplicar en pacientes con dengue grave?

19. Cules son los criterios de alta de la unidad de cuidados intensivos, en pacientes con denguegrave?

20. Cul es el manejo til con soluciones parenterales y con hemoderivados en pacientes condengue grave?

2 Preguntas a responder por esta gua


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De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud La incidencia del dengue ha aumentado

extraordinariamente en todo el mundo en los ltimos decenios. Unos 2,5 mil millones de personas(dos quintos de la poblacin mundial) corren el ri cada ao puedehaber 50 millones de casos de dengue en todo el mundo. Slo en 2007 se notificaron ms de890,000 casos en las Amricas, de los cuales 26,000 [fueron de dengue hemorrgico, DH]Antes de 1970 slo nueve pases haban sufrido epidemias de DH, cifra que en 1995 se habamultiplicado por ms de cuatro. A medida que la enfermedad se propaga a nuevas zonas, no sloaumenta el nmero de casos, sino que se estn produciendo brotes explosivos... Se calcula que cadaao se producen unas 500,000 hospitalizaciones por DH, y una gran proporcin de esos pacientesson nios. Aproximadamente un 2,5% de los afectados mueren. Sin tratamiento adecuado, las tasasde letalidad del DH pueden superar el 20%. La ampliacin del acceso a atencin mdica prestadapor profesionales con conocimientos sobre el DH (mdicos y enfermeros que conocen sus sntomasy saben cmo tratar sus efectos) puede reducir la tasa de mortalidad a menos del 1%tomado de:http:/ / www.who.int/mediacentre/ factsheets/ fs117/es/ ).

Se cree que el vector Aedes aegyptiarrib de frica a Amrica con la llegada de los primeroseuropeos al continente americano. Los primeros brotes de la enfermedad por dengue en la regin delas Amricas datan de 1635. A partir de su presentacin como dengue hemorrgico, en 1962, hasido considerado como un problema de salud pblica, ya que la mitad de la poblacin mundial, viveen areas endmicas. En las dos ltimas dcadas en Mxico, se ha considerado una enfermedad deimportancia para la salud pblica por su magnitud y trascendencia, tomando en cuenta quecontamos con reas que renen condiciones geogrficas, epidemiolgicas, demogrficas ysocioeconmicas que favorecen su transmisin, donde se observa un creciente aumento en elnmero de casos; llegando a tener en la actualidad 24 estados con presencia de la enfermedad,

donde residen ms de 50 millones de personas y localizndose en ciudades de gran urbanidad,centros agrcolas, ganaderos, industriales, pesqueros, petroleros y tursticos ms importantes delpas.

Las cifras de casos reportandos de dengue en Mxico entre 2001 y 2009 son las siguientes:

Ao 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Poblacin2 98 438 557 99 715 527 100 909 374 101 999 555 103 001 867 103 946 866 104 874 282 105 790 725 106 682 518

Dengue

clsico/

Fiebre por

dengue

Casos1 1714 4643 13131 5220 6243 17487 22566 42936 19836

Tasa de incidencia

por 100,000

habs.

4

1.74 4.66 13.01 5.12 6.06 16.82 21.52 40.59 18.59

Dengue

hemorrgico

/ Fiebre

hemorrgica

por dengue

Casos(confirmados y en

estudio)162 365 2179 1875 2482 4418 4426 9433 5162

Tasa de incidencia

por 100,000

habs.

4

0.06 0.37 2.16 1.84 2.41 4.25 4.22 8.92 4.84

Muertes3 29 25

Letaidad por 100

casos

3

0.307 0.484

1DGEPI:http:/ / www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/boletin.htm2CONAPO:http:/ / www.conapo.gob.mx/ index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=2033DGEPI:http:/ / www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/ PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdfhttp:/ / www.cenave.gob.mx/ dengue/panorama/Panoramasemana52.pdfhttp:/ / www.cenave.gob.mx/ dengue/panorama/Panoramasemana522006.pdf4Elaboracin por CENETEC

3 Aspectos generales

3.1 Justificacin
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/http://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/boletin.htmhttp://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/boletin.htmhttp://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203http://www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdfhttp://www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdfhttp://www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/Panoramasemana52.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/Panoramasemana522006.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/Panoramasemana522006.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/Panoramasemana522006.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/Panoramasemana522006.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/Panoramasemana522006.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/Panoramasemana52.pdfhttp://www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdfhttp://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203http://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/boletin.htmhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/


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La distribucin geogrfica de los casos de dengue en Mxico en el ao 2008, y de sus distintosserotipos, fue como se muestra a continuacin:

Casos reportados de dengue y tasas por 100,000 habitantes, por entidad federativa, Mxico, 2008.

Entidad federativa

Casos, por cada serotipo identificado

Total

confirmados

2

Poblacin

3

Tasa por

100,000

hab.

4

Muertes

Letalidad

por 100

casos

4

Denv-1

Denv-2

Denv-3

Denv-4

Totalidenti-ficado1

Morelos 694 4 698 7,582 1,661,813 456.25 14 0.185Colima 54 54 1,362 593,224 229.59 0Guerrero 320 33 353 4,094 3,145,656 130.15 1 0.024Michoacn 37 1 38 2,375 3,977,964 59.70 0Veracruz 13 13 3,939 7,261,119 54.25 3 0.076

Tabasco 45 1 46 892 2,039,979 43.73 2 0.224Oaxaca 41 41 1,377 3,552,300 38.76 2 0.145Sinaloa 1,025 2,648,330 38.70 0Quintana Roo 4 1 5 464 1,267,087 36.62 0Sonora 2 2 909 2,487,608 36.54 0Chiapas 41 24 65 1,548 4,460,013 34.71 0

Yucatn 117 3 20 650 1,898,086 34.25 1 0.154Baja California Sur 4 4 178 551,525 32.27 0

Tamaulipas 44 44 894 3,154,947 28.34 1 0.112Nayarit 2 2 264 966,996 27.30 0Hidalgo 28 28 591 2,409,162 24.53 0

Jalisco 128 128 1,369 6,960,799 19.67 0Nuevo Len 52 2 54 646 4,393,095 14.70 0San Luis Potos 29 29 277 2,473,678 11.20 0Puebla 10 10 504 5,595,760 9.01 0Campeche 46 786,753 5.85 0Durango 2 2 65 1,544,614 4.21 0Coahuila 23 2,601,884 0.88 0Mxico 21 21 63 14,638,436 0.43 0Guanajuato 1 1 15 5,020,800 0.30 0Zacatecas 1 1,381,399 0.07 0

Quertaro 1 1,690,042 0.06 0Las dems 0 0 0

Total 1,269 351 38 0 1,658 31,154 106,682,518 29.20 24 0.077

1DGEPI:http:/ / www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/ PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdf2 CENAVECE:http:/ / www.cenave.gob.mx/ dengue/panorama/PanoramaSemana492008.pdf3CONAPO:http:/ / www.conapo.gob.mx/ index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=2034 Elaboracin por CENETEC.

Uno de los problemas asociados con la dificultad para el control del dengue en Mxico es laheterogeneidad en las prcticas de atencin mdica a los pacientes (consenso de expertos,CONAVE, 29-30 de octubre de 2009). Ello justifica el desarrollo de la presente gua de prcticaclnica.
http://www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdfhttp://www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdfhttp://www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/PanoramaSemana492008.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/PanoramaSemana492008.pdfhttp://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/PanoramaSemana492008.pdfhttp://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203http://www.cenave.gob.mx/dengue/panorama/PanoramaSemana492008.pdfhttp://www.dgepi.salud.gob.mx/dengue_pano/2008_PANORAMAS/PANORAMA%20DENGUE_SEMANA%2053_2008.pdf


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La gua de prctica clnica:Manejo y tratamento del dengue no grave y el dengue grave,

formaparte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual seinstrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdocon las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisionesclnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas

en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Prevencin primaria del dengue.

Prevencin secundaria: deteccin temprana, diagnstico oportuno, tratamientofarmacolgico y no farmacolgico del dengue no grave.

Prevencin secundaria: deteccin temprana, tratamiento en segundo nivel y referencia asegundo y tercer niveles de atencin de pacientes con dengue grave.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye elobjetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


3.2 Objetivo de esta gua


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El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiologa viral sistmica (virus Denv-1, Denv-2,Denv-3 y Denv-4), trasmitida por mosquitos del gneroAedes sp, de presentacin clnica variable,evolucin poco predecible, auto limitada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde unainfeccin asintomtica, cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue, hasta las formas graves, quepueden clasificarse en dengue no grave, dengue no grave con signos de alarma, y dengue grave conpresencia de choque y dao orgnico y riesgo elevado de muerte.

El agente etiolgico del dengue, corresponde a un virus del gnero flavivirus, de la familiaflaviviridae, con una cadena de RNA sencilla, de sentido positivo, envuelto con genoma deaproximadamente 11 kilobases y de alta variabilidad genmica. Se trata de un arbovirus con cuatroserotipos, los cuales han sido agrupado con base a criterios biolgicos, inmunolgicos y moleculares:Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4. El virus tiene propiedades inmunolgicas y antignicas que vana estar dados por antgenos estructurales (P, M, E) y no estructurales (NS1 al NS5). Est presenteen la sangre (viremia) en los primeros cinco das de iniciada la fiebre.

Los transmisores o vectores del virus del dengue son mosquitos hembras del gneroAedes, especieaegypti y albopictus, pertenecientes a la familia Culicidae. Los mosquitos hembras requierenconsumir la sangre de vertebrados (hematfagas), para llevar a cabo la ovognesis y la produccinde huevos viables. Viven dentro o alrededor de las reas habitacionales y suelen picar en las primerashoras de la maana y por las tardes. Por lo general depositan sus huevecillos en recipientes queacumulan agua. La estrecha relacin de estos mosquitos con las personas permite la transmisin y ladispersin de la enfermedad.

Se reconocen cuatro fases: la fase de incubacin, de tres a diez das; la fase febril, de dos a siete das;la fase crtica (fuga plasmtica) entre el tercer y sptimo da de inicio de la fiebre; y la fase derecuperacin (reabsorcin de lquidos) entre el sptimo y dcimo da. La variabilidad clnica estrelacionada con la respuesta inmunolgica del husped a la infeccin, la co-morbilidad y los factoresde riesgo presentes, la exposicin previa a la enfermedad, y la virulencia de la cepa viral.

Para los fines de la presente gua, y con el fin de procurar el mejor nivel posible de actualizacin, elgrupo de expertos autores y revisores consider necesario incluir una clasificacin, formulada porconsenso de expertos, propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 2009) yactualmente bajo estudio, que pretende resolver los problemas presentados por la clasificacinpreviamente establecida por la OMS (WHO, 1997).


3.3 Definicin


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Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las fuentes de informacinobtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de laevidencia y las recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionadoscorresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con lascaractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que lasoriginaron.

Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se determinaron aplicando laescala de laScott ish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN), 2008(ver anexo 5.1), elegida porser la utilizada en una de las guas encontradas en la bsqueda sistemtica, algunas de cuyaspropuestas se incluyeron en la presente gua mediante la metodologa de adopcin, y porencontrarse til y aplicable a las otras fuentes utilizadas cuyas evidencias y recomendaciones no seencontraron graduadas en la fuente original. En esta gua, cada evidencia o recomendacin sepresenta con su graduacin y su correspondiente significado en la escala utilizada.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E

R

Evidencia

Recomendacin

4 Evidencias y recomendaciones

Punto de buena prctica


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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El principal factor de riesgo para el dengue es habitaro visitar una regin geogrfica con presencia delvector y circulacin de uno o ms de los serotipos delvirus dengue (zona endmica).En estas regiones, un factor de riesgo adicional es lapresencia de problemas de suministro de agua pota-ble en forma permanente.

B, 2 SIGN).

Colombia, 2007.

Para el control de criaderos de vectores se

recomiendan: Educacin y participacin activa de lascomunidades.

Mejoramiento de la cobertura de agua potable encantidades suficientes.

Sistemas de drenaje adecuados.

B,1 SIGN).

Colombia, 2007.

Se recomiendan la educacin y la informacindirigidas a adoptar conductas de autocuidado, como:

Uso de pabellones y repelentes de insectos.

Instalacin de mosquiteros en puertas yventanas.

B, 2 SIGN).

Colombia, 2007.

Los factores de riesgo para presentar dengue graveson:

Antecedente de infeccin previa de dengue. Presencia de algn padecimiento (co-

morbilidad). Co-circulacin de serotipos. Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.

2+ SIGN)

Colombia, 2007.

WHO/ TDR, 2009.

4.1 Clasificacin y prevencin primaria del dengue4 1 1 Factores de riesgo y prevencin primaria del dengue

E

E

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El grupo revisor de esta gua, reunido en enero de2010, considera que debe aplicarse la clasificacinrevisada de la OMS en el ao 2009. Se presenta, sinembargo, la clasificacin de la OMS de 1997,nicamente con fines de referencia.

Punto de buena prctica.

De acuerdo con la gua de la OMS establecida por laOrganizacin Mundial de la Salud OMS,en 2009se define comofiebre por dengue FD:

Caso probablede dengue: enfermedad febril agudacon dos o ms de las siguientes manifestaciones: Cefalea Dolor retro-ocular Mialgias Artralgias Exantema Manifestaciones hemorrgicas Leucopeniams Serologa de apoyo positiva, o bien

ocurrencia en localidad y tiempo donde se tenganotros casos confirmados de fiebre por dengue.

B, 1 SIGN)

Colombia, 2007.D, 4 SIGN)

WHO, 1997.D, 4 SGN)

WHO, 2009.

4.1 Clasif icacin y prevencin primaria del dengue4 1 2 Clasif icacin del dengue

R


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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Durante un simposio realizado en 2003 por laAmerican Society of Tropical Medicine and Hygiene,se sealaron las siguientes limitaciones (inconsis-

tencias y dificultades de aplicacin) a las definicionesde caso de la OMS de 1997:

Existe una sobreposicin importante entre lafiebre por dengue FD,

y lafiebre hemorrgica

por dengue FHD.

No existe evidencia quedemuestre que la FD y la FHD/ SCD seanentidades clnicas distintas; ms bien parecen sermanifestaciones variantes de una mismaenfermedad. La trombocitopenia y la hemorragiason caractersticas de la FHD/ SCD, pero tambinpueden ocurrir en la FD, creando la necesidad de

establecer para esta ltima las categoras de FDsin hemorragia y FD con hemorragia inusual.

Los cuatro requerimientos en la definicin de laOMS de FHD (fiebre, trombocitopenia,hemorragia y manifestaciones de fugaplasmtica) son difciles de cumplir o no siemprese cumplen; un nico recuento plaquetario puedeno siempre revelar trombocitopenia; se requierenpruebas de laboratorio no siempre disponibles enunidades de atencin primaria; lasmanifestaciones hemorrgicas no siempre estnpresentes en los casos graves de dengue,

particularmente en la fase temprana. El trmino FHD pone un nfasis excesivo en la

hemorragia, que no es la manifestacin a vigilar(puede estar ausente en casos graves y presenteen casos no complicados), sino la permeabilidadvascular anormal que lleva a la fuga plasmtica.Cuando se presenta la hemorragiapotencialmente fatal, representa unamanifestacin tarda de choque profundo oprolongado.

D,4 SIGN).

WHO, 2005.E


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Nivel / Grado

En la clasificacin de la OMS de 1997, el principalcomponente es la distincin entre la fiebre pordengue (FD), una enfermedad febril inespecfica con

sntomas y signos constitucionales clsicos,acompaados de manifestaciones hemorrgicasocasionales, y la fiebre hemorrgica por dengue(FHD).Sin embargo, el criterio de la fiebre hemorrgica pordengue, que la distingue de la fiebre por dengue, noes la hemorragia, sino la permeabilidad vascularaumentada que conduce al sndrome de fugaplasmtica, que puede progresar insidiosa orpidamente al sndrome de choque por dengue(SCD).La descripcin original del dengue corresponda engran parte a la enfermedad observada en nios en elsureste asitico. Una vez que la enfermedad apareceen nuevas regiones geogrficas y afectando apoblacin de mayor edad, las manifestaciones clnicasy su valor pronstico parecen cambiar: Ms pacientes con FHD grados I y II estn siendo

hospitalizados, en comparacin con los grados IIIy IV (SCD).

D, 3 SIGN).

Bandyopadhyay, 2006.E


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Nivel / Grado

La exploracin fsica, en nios y adultos, estencaminada a la bsqueda de las manifestacionesclnicas que caracterizan a la enfermedad de fiebre

por dengue y dentro de estas figuran: Fiebre elevada de inicio agudo, continua durante

tres das o ms Cefalea (con dolor de espalda y dolor retro-

orbital) Dolor abdominal, vmito

Exantema petequial, epistaxis, gingivorragias oprueba de torniquete positiva

Exantema generalizado Hepatomegalia Alerta alterado

Manifestaciones de choque en un paciente afebrilque tuvo fiebre en los tres a cinco das previos

Crisis convulsivas

Nivel 8

Series clnicas nocontroladas, estudios

descriptivos multicntricos.Malaysia, 2004

III U.S. / Canadian

Preventive Services

Task Force)

Opiniones de autoridadesrespetadas, basadas en suexperiencia clnica; estudiosdescriptivos y reportes decasos; reportes de comitsde expertos.Malaysia, 2003

WHO / TDR, 2009

En los pacientes con sospecha de infeccin pordengue que se atiendan en el primer nivel deatencin, se recomienda efectuar la prueba detorniquete, a partir del tercer da de inicio de la fiebre.Adems deber notificarse en forma inmediata ante

las autoridades sanitarias competentes, de acuerdocon el esquema de regionalizacin por niveles deatencin.

D, 4 SIGN)

Colombia, 2007

WHO / TDR, 2009

R

R


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En todos los pacientes con fiebre por dengue (dengueno grave), durante la fase febril hacer el seguimientodiario de su evolucin de forma ambulatoria, y en lafase afebril, durante los primeros tres das posteriores.Adems, capacitar al paciente o familiar en laidentificacin de los signos de alarma que sealen laaparicin de complicaciones y que ameriten suregreso a la unidad mdica para su valoracin yposible referencia a un hospital.

C, 3 SIGN)

Colombia, 2007

WHO / TDR, 2009

En el paciente con dengue no grave se recomienda: Educar al paciente para que no se automedique Identificar signos de alarma

Iniciar la hidratacin oral con vida suero oral Iniciar el control trmico con medios fsicos

En caso necesario, administrar paracetamol No emplear cido acetil saliclico, metamizol ni

antiinflamatorios no esteroideos Evitar la administracin intramuscular de

medicamentos

Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas yantivirales, que pueden complicar el cuadroclnico

C, 3 SIGN)

Colombia, 2007

WHO / TDR, 2009

4.2 Dengue no grave4 2 1 Prevencin secundaria del dengue no grave

4.2.1.4 Tratamiento

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Evidencia / Recomendacin Nivel/ Grado

Criterios para la referencia a una unidad hospitalaria para manejointrahospitalario (segundo o tercer nivel, de acuerdo con la accesibilidad,urgencia y gravedad de cada caso): Presencia de signos de alarma:

a.

Dolor abdominal intenso.b.

Vmito persistente o incoercible (mayor de cinco).c. Evidencia clnica de acumulacin de lquidos.d.

Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo digestivo, hematuria).e.

Alteraciones neurolgicas o del alerta (letargia, inquietud).

f.

Hepatomegalia >2 cm(insuficiencia heptica).g. Elevacin del hematocrito coexistente con disminucin en lacuenta de plaquetas.

Signos y sntomas relacionados con la hipotensin o choque (posiblefuga plasmtica):

a. Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales.b.

Mareo o hipotensin postural.c.

Diaforesis, sncope, postracin, durante la defervescencia.d. Hipotensin arterial, frialdad de extremidades.e. Derrame pleural, ascitis, o engrosamiento vesicular asintomtico.

Hemorragia espontnea, independientemente de la cuenta deplaquetas (anemia, cambios en el hematocrito).

Signos, sntomas y datos de laboratorio relacionados con daoorgnico:

a.

Hepatomegalia, dolor en rea heptica (an sin choque), hepatitis,insuficiencia heptica.

b. Dolor torcico o insuficiencia respiratoria, cianosis.c.

Manifestaciones renales (oliguria, hematuria), cardiacas(miocarditis), neurolgicas (letargia, delirio, agresividad;encefalitis).

Condiciones coexistentesa.

Embarazo; infancia o edad avanzada.b. Comorbilidades:

i.

Sobrepeso u obesidad (dificultad para un acceso venosooportuno en urgencias).

ii.

Diabetes mellitus, hipertensin arterial, lcera pptica, anemiashemolticas o de otro tipo, etc.

iii. Neumopata incluyendo asma bronquial Presencia de riesgo social: vivir solo, lugar de residencia alejado del

hospital y sin medios confiables de transporte, discapacidad fsica ymental, etc.

D, 4 SIGN)

WHO/ TDR,2009

Nivel 8.

Series clnicasnocontroladas,estudios

descriptivosmulticntricos.Malaysia,2004.

4.3 Dengue grave4 3 1 Prevencin secundaria del dengue grave

4.3.1.3 Tratamiento: medidas generales de manejo

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Nivel / Grado

Adems de lo anterior, se proponen tambin comocriterios de hospitalizacin: Rubor generalizado.

Diarrea o aumento en la frecuencia de lasevacuaciones.

Disminucin de la presin arterial diferencial,20% con respecto a la basal otendencia ascendente. Referencia OMS 2009

Recuento de plaquetas


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Se recomienda el egreso hospitalario de los pacientesslo cuando se cumplan todos los siguientes criterios: Mejora clnica evidente en las condiciones

generales del paciente. Hematocrito estable, sin lquidos intravenosos.

Ausencia de disnea y otros datos de insuficienciarespiratoria.

Recuento de plaquetas mayor a 50,000/ mm3yen ascenso

Gasto urinario adecuado (0.5 a 1 ml/ Kg de pesocorporal/ hora) en las ltimas seis horas.

Ausencia de derrames serosos.

Recuperacin del choque, sostenida al menosdurante tres das: pulso, presin arterial yfrecuencia respiratoria normales.

D, 4 SIGN)

Colombia, 2007

Adems de lo anterior: Ausencia de fiebre durante al menos 24 horas

(WHO/ TDR, 2009: 48 horas), sin el uso demedicamentos antipirticos.

Retorno de apetito y tolerancia de la va oral paralos alimentos.

Ausencia de evidencia de hemorragia externa ointerna (Singhi, 2007).

Exantema petequial confluente (o ausente),como ocurre en la fase de convalecencia (Singhi,2007).

Nivel 8

Series clnicas nocontroladas, estudiosdescriptivos multicntricos.Malaysia, 2004

III U.S. / Canadian

Preventive Services

Task Force)

Opiniones de autoridadesrespetadas, basadas en suexperiencia clnica; estudiosdescriptivos y reportes decasos; reportes de comits

de expertos.Malaysia, 2003.Singhi, 2007.WHO / TDR, 2009.

R

R

4.3 Dengue grave4 3 1 Prevencin secundaria del dengue grave

4.3.1.8 Criterios de egreso hospitalario


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Fiebre

Indife-

renciada.

GRUPO A

Dengue no grave.

sin signos de alarma

~FD, OMS, 1997)

Manejo en nivel primario

GRUPO B

Dengue no grave

con signos de alarma

OMS, 2009)

Manejo hospitalario(urgencias/

hospitalizacin)

GRUPO C

Dengue grave

OMS, 2009)

Manejo de altaespecialidad

(hospitalizacin/ UCI)

OMS, 2009.

Criterios de hospitalizacin.

Cualquiera de los siguientes:

FHD

, OMS, 1997.(con fines de comparacin)

Caso probable

:Enfermedad febril aguda condos o ms de las siguientesmanifestaciones: cefalea, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias, exantema, manifestaciones

hemorrgicas, leucopenia;

serologa de apoyopositiva, o bien

ocurrencia en localidad ytiempo donde se tenganotros casos confirmados defiebre por dengue.

Caso confirmado por

laboratorio

:Demostracin de evidencia deinfeccin viral agudamediante aislamiento de virus de

dengue en suero o muestrade autopsia,

elevacin cuatro veces oms de ttulos de IgG oIgM contra algn antgenode virus de dengue enmuestras pareadas desuero,

presencia de antgenocirculante en sangre delvirus de denguedeterminada medianteELISA, o de antgeno enhgado por inmunoqumica(inmunoperoxidasa) oinmunofluorescencia.

deteccin de secuenciasgenmicas de virus dedengue mediante pruebade PCR.

Caso confirmado

epidemolgicamente

:Un caso probable que ocurreen la misma ubicacin ytiempo que un casoconfirmado por laboratorio.

Definicin de caso

de dengue

+

Signos de alarma.

Dolor abdominalintenso.

Vmito persistenteo incoercible(mayor de 5).

Evidencia clnica

de acumulacin delquidos. Hemorragia activa

en mucosas (p. ej.tubo digestivo,hematuria).

Alteracionesneurolgicas o delalerta (letargia,inquietud).

Hepatomegalia >2cm(insuficienciaheptica).

Elevacin delhematocritocoexistente condisminucin en la

cuenta deplaquetas.

Definicin de caso

de dengue

+

Hemorragia grave.

Hemorragia espontnea,

independientemente de la cuenta

de plaquetas.

Hemorragia evidente; anemia,cambios en el hematocrito, choque.

Fiebre hemorrgica pordengue.1. Fiebre o historia de fiebreaguda de dos a siete das deduracin.2. Tendencia hemorrgicaevidenciadas por al menos unode los siguientes: Una prueba del torniquete

positiva. Petequias, prpura,

equimosis.

Hemorragia de mucosas,tracto gastrointestinal,

sitios de puncin u otraslocalizaciones.3. Trombocitopenia (100,000plaquetas/mm3o menos).

4. Evidencia de fuga plasmticadebida a una permeabilidadvascular aumentada,manifestada por al menos unode los siguientes: Elevacin del valor

hematocrito mayor de 20%del promedio basal para lamisma edad, sexo ypoblacin(hemoconcentracin)

Evidencia de fugaplasmtica (como derramepleural, ascitis ohipoproteinemia).

Clasificacin por gravedad: Grado I: prueba del

torniquete positiva. Grado II: hemorragia

espontnea (por la piel,epistaxis, en rganosinternos).

Grado III: Hipotensin,presin diferencial de 20mmHg o menos, pulsorpido y dbil.

Grado IV: Choque profundocon presin arterial o pulsoindetectables.

Sndrome de choque pordengue (SSD).Incluye los grados III y IV de la

FHD.Adems de los signos de FHD,evidencia de insuficienciacirculatoria manifestada por:

Pulso rpido y dbil ypresin del pulso odiferencial de 20 mmHg omenos,

Hipotensin arterial con pielfra plida e inquietud.

Definicin de caso

de dengue

+

Fuga plasmtica

grave.

Choque. Acumulacin de

lquidos coninsuficienciarespiratoria.

Signos y sntomas relacionados

con la hipotensin o choque

(posible

fuga plasmtica

): Deshidratacin, tolerancia

inadecuada a los lquidos orales. Mareo o hipotensin postural. Diaforesis, sncope, postracin,

durante la defervescencia. Hipotensin arterial, frialdad de

extremidades. Derrame pleural, ascitis, o

engrosamiento vesicularasintomtico.

Insuficiencia respiratoria.Definicin de caso

de dengue

+

Dao orgnico

grave.

Signos, sntomas y datos de

laboratorio relacionados con dao

orgnico:

Hepatomegalia, dolor en reaheptica (an sin choque),hepatitis, insuficiencia heptica.

Dolor torcico o insuficienciarespiratoria, cianosis.

Manifestaciones renales (oliguria,hematuria), cardiacas(miocarditis), neurolgicas(letargia, delirio, agresividad;encefalitis).

Definicin de caso

de dengue +

condiciones

coexistentes o

riesgo social.

Condiciones coexistentes

Embarazo; infancia o edadavanzada.

Comorbilidades: Sobrepeso u obesidad (dificultad

para un acceso venoso oportunoen urgencias).

Diabetes mellitus, hipertensinarterial, lcera pptica, anemiashemolticas o de otro tipo, etc.

Presencia de riesgo social

: vivirsolo, hospital inaccesible desde ellugar de residencia, etc.

5 Anexos

5 1 Tabla comparativa

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5

5


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Intervenciones - Evidencias

Niveles de evidencia

1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados (ECAs), de alta calidad; oECAs con un riesgo muy bajo de sesgo.

1+ Meta-anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECAs, o ECAs con un riesgo bajo de sesgo.1 - Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECAs, o ECAs con un alto riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad, de estudios de casos y controles o de cohortes.Estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad, con un riesgo muy bajo de confusin,

sesgo o azar, y una alta probabilidad de que la relacin sea causal.2+ Estudios bien conducidos de casos y controles o de cohortes con un riesgo bajo de confusion, sesgo oazar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.

2 - Estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de confusion, sesgo o azar y un riesgosignificativo de que la relacin no sea causal.

3 Estudios no analticos, como reportes de casos o series de casos.

4 Opinin de expertos.

Intervenciones - Recomendaciones

Grados de recomendacin

A Al menos un meta-anlisis, una revisin sistemtica, o un ECA 1++, y directamente aplicable ala poblacin blanco, o:Una revisin sistemtica de ECAs o un cuerpo de evidencia consistente principalmente enestudios 1+, directamente aplicables a la poblacin blanco, y demostrando una consistenciaglobal de resultados.

B Un cuerpo de evidencia que incluye estudios 2++, directamente aplicables a la poblacinblanco, y demostrando consistencia global de resultados, o:Evidencia extrapolada de estudios 1++o 1+.

C Un cuerpo de evidencia que incluye studios 2+, directamente aplicables a la poblacin blanci, ydemostrando consistencia global de resultados, o:Evidencia extrapolada de estudios 2++.

D Evidencia de nivel 3 o 4; oEvidencia extrapolada de estudios 2+.

5.3: Escala de graduacin del SIGN,Scotish Intercol legiate Guidel inesNetwork.


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Niveles de atencin: El Sistema Nacional de Salud organiza sus servicios con relacin al grado deespecializacin de los profesionales de la salud y la complejidad de su equipamiento y tecnologadisponible identificndose tres niveles de atencin:Referencia-contra referencia:

al procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas

de los tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsitode brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad (Norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998).En el primer nivel de atencinse resuelve alrededor del 85% de los problemas de salud, este niveles atendido por mdicos generales o mdicos especialistas en medicina familiar, el equipo ytecnologa que requieren es relativamente sencillo; en este primer nivel de atencin se ubican loscentros de salud y las unidades de medicina familiar, en donde se ofrece, adems de la consultamdica, muchas opciones para prevenir las enfermedades y mantener la salud.En el segundo nivel de atencin,

se resuelve alrededor del 12% de los problemas de salud, estosproblemas requieren de la intervencin de especialistas en alguna rama de la medicina y de equipo ytecnologa ms sofisticada. Las unidades de salud que se ubican en este nivel de atencingeneralmente son conocidas como Hospitales Generales, Hospitales de Zona o Subzona, o bienClnica Hospital. La atencin se brinda a travs de consultas mdicas especializadas o bien a travsde la hospitalizacin de los enfermos y la atencin de los pacientes en los servicios de urgencias.El tercer nivel de atencinresuelve alrededor del 3% de los problemas de salud, generalmente sonproblemas muy complejos y poco frecuentes. Estos problemas requieren la intervencin deprofesionales de la salud con muy alta calificacin y equipo y tecnologa de punta. Losestablecimientos de salud que ofrecen estos servicios, generalmente son conocidos como losInstitutos Nacionales y los Centros Mdicos nacionales o regionales.La atencin se brinda a travs de consulta externa especializada, hospitalizacin y atencin deurgencias. En estas unidades de salud tambin se realiza investigacin y formacin de recursoshumanos de alta especialidad.Factor de riesgo

: probabilidad de ocurrencia para una enfermedad, un accidente o un evento daino

Unidad de cuidados intensivos, UCI terapia intensiva): espacio fsico con el equipamientoespecializado para recibir pacientes en estado crtico, que exigen asistencia mdica y de enfermerapermanente, con equipos de soporte de la vida (Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000).Vector

: insecto o cualquier portador vivo, que transporta un agente infeccioso de un individuoinfectado o sus desechos, a un individuo susceptible, sus alimentos o a su ambiente inmediato.


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8 Agradecimentos

Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud del Estado de Tamaulipas y a las delos Servicios Estatales de Salud del Estado de Veracruz las gestiones realizadas para que el personaladscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos decapacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacionalde Excelencia Tecnolgica en Salud y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Asimismo, se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud del Estado de NuevoLen las gestiones realizadas para que el personal experto adscrito a dichos servicios asistiera yparticipara en la revisin institucional de la presente gua.

Finalmente, se agradece al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedadeslas facilidades otorgadas para realizar la revisin final de esta gua de prctica clnica.


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