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PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE GRAVE Y NO GRAVE Dr. Ulises López Gómez Especialista en Medicina de Urgencias.

Dengue grave y no grave

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Protocolo de Manejo del paciente con Dengue Grave y No Grave

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PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE GRAVE Y NO

GRAVEDr. Ulises López GómezEspecialista en Medicina de Urgencias.

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D E N G U E EL Dengue es una sola

enfermedad que tiene un proceso con varias formas de expresión clínica y de evolución poco predecible.

La variabilidad clínica está relacionada con la respuesta inmunológica del huésped a la infección, la co-morbilidad y los factores de riesgo presentes, la exposición previa a la enfermedad, y la virulencia de la cepa viral.

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DEFINICION OPERACIONAL CASO PROPABLE DE

DENGUE: Enfermedad Febril Aguda

con 2 o más de las siguientes manifestaciones:

Cefalea Dolor Retro Ocular Mialgias Artralgias Exantema Manifestaciones

Hemorrágicas Leucopenia Serología Positiva Ocurrencia en localidad y

tiempo donde se tengan otros casos confirmados de fiebre por dengue.

CASO CONFIRMADO DE DENGUE: Por Laboratorio: Aislamiento de virus de

Dengue en suero o Autopsia. Demostración o Prueba de

NS1 Elevación de Títulos de

Cuatro veces o más de IgG o IgM contra algún antígeno del virus del dengue en pruebas pareadas de suero.

Presencia de Antígeno circulante en sangre del virus del dengue, determinado mediante ELISA o de antígeno en hígado por inmunoquímica.

Detección de secuencias Genómicas del Virus del dengue; mediante pruebas de PCR.

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O M S 1 9 9 7 FIEBRE HEMORRAGICA POR

DENGUE: Fiebre o historia de fiebre

aguda de 2-7 días Tendencias Hemorrágicas

Evidenciadas Prueba del Torniquete Positiva Petequias, Púrpuras.

Equimosis Hemorragia de mucosas.

Tracto GI, sitios de venopunción.

Trombocitopenia 100, 000 o menos.

Evidencia de Fuga Plasmática:

• Hemoconcentración (Hto ≥ 20%)

• Derrame Pleural, Ascitis o Hipoproteinemia.

FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE: GRADO I: Prueba del

torniquete positiva. Grado II: Hemorragia

Espontánea Grado III: Hipotensión Grado IV: Choque

Profundo

SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE Evidencia de insuficiencia

circulatoria manifestada por:

Hipotensión Pulso Rápido y débil o

TAM ≤ 200 mm Hg.

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The new edition of theWHO dengue guidelines (2009)

Dengue case classification by severity

Withoutwith

warning signs1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage3.Severe organ impairment

Severe dengueDengue ± warning signs

Probable dengueLive in/travel to dengue endemic area. Fever and 2 of the following criteria:• Nausea, vomiting• Rash• Aches and pains• Tourniquet test positive• Leucopenia• Any warning signLaboratory confirmed dengue(important when no sign of plasma leakage)

Warning signs*• Abdominal pain or tenderness• Persistent vomiting• Clinical fluid accumulation• Mucosal bleed• Lethargy; restlessness• Liver enlargement >2cm• Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count

* Requiring strict observation and medical intervention

1. Severe plasma leakageleading to:• Shock (DSS)• Fluid accumulation with

respiratory distress

2. Severe bleedingas evaluated by clinician

3. Severe organ involvement• Liver: AST or ALT>=1000 • CNS: Impaired consciousness • Heart and other organs

Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue

WH

O/T

DR

2009

CONTROVERSIAS Sobreposición entre la fiebre por Dengue y

Fiebre Hemorrágica por Dengue. Criterios de FHD Dificil de cumplir. Enfásis Excesivo en Hemorragia.

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OMS 20101. DENGUE ASINTOMATICO2. FIEBRE INDIFERENCIADA3. DENGUE NO GRAVE

a) Sin Signos de Alarmab) Con Signos de Alarma

4. DENGUE GRAVE:Manifestaciones de Fuga PlasmáticaSíndrome de Choque por DengueAcumulación de Líquidos (SIRA, Derrame Pleural, Ascitis).Hemoconcentración. (Hto Elevado o en Ascenso)Hemorragia GraveAfección Orgánica Grave

a) Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía, Ictericia)b) Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas,

Encefalitis)c) Cardiomiopatía. Renal y/u Otros órganos.

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DENGUE GRAVE

1. Fuga plasmática importante

2. Hemorragia grave3. Falla importante de

órgano(s)

Clasificación revisada de dengue

Sin signosde alarma

Con signos de alarma

Signos de alarma*• Dolor abdominal intenso y continuo • Vómitos persistentes• Acumulación clínica de líquidos• Sangrado de mucosas• Letárgia; inquietud• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: • Incremento del Hematocrito concomitante con disminución

en el conteo de las plaquetas

1. Fuga plasmática de gran volumen que conduce a:

• Choque (SSD)• Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria

2. Hemorragia grave• Clasificada por un médico

3. Falla importante de órganos Hígado: AST o ALT ≥ 1000 SNC: trastornos de la

conciencia Corazón y otros órganos

Probable Dengue• Vive/ha viajado a áreas endémicas de dengue y• Fiebre y 2 de los siguientes criterios:- Nauseas y vómitos- Exantema- Dolores y molestias- Pruebe de torniquete +- Leucopenia-Y signos de alarma

* Requiere monitoreo estricto e intervención médica

DENGUE CON Y SIN SIGNOS DE ALARMA

Lab. Dengue confirmado(de importancia cuando no hay fuga capilar)

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40

Viremia

Curso de la enfermedad : Febril Crítica Recuperación Fases

Choque/ Sangrado

ReabsorciónSobrecarga de líquidos

Deshidratación

Falla Organica

Dias de Enfermedad

Temperatura

Etapas Clínicas potenciales

Cambios de Laboratorio

Serologia y virologia

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

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Curso de la enfermedad

Dengue una enfermedad sistémica y dinámica Espectro clínico amplio que incluye formas

graves y no graves Después del período de incubación (3 a 7 d),

la enfermedad inicia con fiebre intensa y evoluciona siguiendo 3 fases Fase febril Fase critica Fase de recuperación Fase de convalecencia

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FASE FEBRIL La Fase Febril Aguda dura generalmente de 2-

7 días.

MONITOREE los signos de Alarma.

Es crucial reconocer la progresión a la fase crítica.

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FASE CRITICA Defervescencia: Entre los días 3-7 de la

Enfermedad.

Temperatura Baja a 37.5º o menos y permanece por debajo de estos niveles.

Los pacientes pueden mejorar o empeorar.

Los que mejoran después de la defervescencia: dengue sin signos de alarma

Los que se deterioran y manifiestan signos de alarma: dengue con signos de alarma

.

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SIGNOS DE ALARMA

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FASE CRITICA Deterioro Progresivo:

Evoluciona a DEENGUE GRAVE con signos de Fuga Plasmática.

Estado de Choque: Con o sin dificultad respiratoria, sangrado severo

y/o daño orgánico severo. El periodo de fuga plasmática significativa dura

generalmente de 24 a 48 hrs.

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FASE DE RECUPERACION Reabsorción gradual de líquido del compartimiento

extravascular. Ocurre dentro de las 48-72 hrs sigueintes. El estado general de los pacientes mejora, el estado

hemodinámico se estabiliza y se normaliza la diuresis.

Erupción Clásica.

Se estabiliza el hematocrito o disminuye debido al efecto de la reabsorción de líquidos.

Los leucocitos usualmente comienzan a aumentar poco después de la defervescencia de la fiebre.

El conteo de plaquetas típicamente se recuperan poco después de los leucocitos

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DENGUE GRAVE

1. Fuga plasmática importante

2. Hemorragia grave3. Falla importante de

órgano(s)

Clasificación revisada de dengue

Sin signosde alarma

Con signos de alarma

Signos de alarma*• Dolor abdominal intenso y continuo • Vómitos persistentes• Acumulación clínica de líquidos• Sangrado de mucosas• Letárgia; inquietud• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: • Incremento del Hematocrito concomitante con disminución

en el conteo de las plaquetas

1. Fuga plasmática de gran volumen que conduce a:

• Choque (SSD)• Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria

2. Hemorragia grave• Clasificada por un médico

3. Falla importante de órganos Hígado: AST o ALT ≥ 1000 SNC: trastornos de la

conciencia Corazón y otros órganos

Probable Dengue• Vive/ha viajado a áreas endémicas de dengue y• Fiebre y 2 de los siguientes criterios:- Nauseas y vómitos- Exantema- Dolores y molestias- Pruebe de torniquete +- Leucopenia-Y signos de alarma

* Requiere monitoreo estricto e intervención médica

DENGUE CON Y SIN SIGNOS DE ALARMA

Lab. Dengue confirmado(de importancia cuando no hay fuga capilar)

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

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CRITERIOS DE EGRESO