VIH/SIDA en pediatria

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/ SIDA en pediatría

PRESENTADO POR:Manuel RamosMelvin VásquezLiliana Gonnell

Pamela CruzJohanna De LimaNadine MontreuilMichelle Castro

Félix FiliasBlanca Irizarry

Máximo GómezHerlande Jean Baptiste

Pontificia Universidad Católica Madre y MaestraFacultad de Ciencias de la Salud

Departamento de Medicina

EstadísticasEstadísticas

A final del año 2006 en USA, se estimó que cerca de 828,000 hombres vivían con HIV y de estos un 64% eran homosexuales. En comparación con 278,400 mujeres, de las cuales un 18% adquirieron a la infección a través de contacto heterosexual de alto riesgo.

http://www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/factsheets/prevalence.htm

La prevalencia de HIV en individuos de raza

negra es aproximadamente ocho veces más alta que en individuos blancos. Además los hombres afroamericanos son los que poseen la mayor prevalencia de VIH.

http://www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/factsheets/prevalence.htm

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5739a2.htm

MicrobiologíaMicrobiología

GeneralidadesGeneralidades

• Origen en humanos: Contacto con sangre de primates con VIS

• Tipos: VIH-1 y VIH-2

• Agente etiólogico del SIDA

• Aislado a finales de 1983

• Retrovirus del género Lentivirus

• Virión: esférico de 80-100 nm de D con centro cilíndrico

• Genoma: Cadena sencilla de RNA, lineal, en sentido + y de 9-10 kb.

• Además :gag, pol y env

• Proteínas: Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y la enzima transcriptasa inversa

• Cubierta presente

gp120

gp41

Replicaci ٕón viral

melma

melma

melma

Signos y síntomas clínicos

Pueden estar presentes:• Pérdida ponderal menor del 10 %• Diarrea de causa aún desconocida.• Fiebre de 38º intermitente o constante, de causa

desconocida.• Fatiga muscular• Candidiasis oral• Leucoplasia oral velluda.• Contacto con B.K. • Infecciones bacterianas

Diagnóstico clínico

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

• Categoría N: asintomáticos.

• Categoría A: sintomatología leve.

• Categoría B: sintomatología moderada.

• Categoría C: sintomatología severa.

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría N (asintomáticos): Niños sin signos ni síntomas atribuibles a la infección por el VIH, o solo una de las condiciones de la Categoría A

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría A: sintomatología leve. Niños que presentan dos o más de las siguientes condiciones, pero ninguna de las que se describen en las Categorías B y C.

Categoría A: sintomatología leve.

• Categoría B: sintomatología moderada. Niños que presentan manifestaciones clínicas atribuibles a la infección por VIH diferentes de las enumeradas en la Categorías A y C.

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría B. Sintomatología moderada

• Categoría C: sintomatología severa. Niños que presentan alguna de las condiciones enumeradas en la definición de caso de SIDA

Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

Categoría C: sintomatología severa

Diagnóstico inmunológico de

VIH/SIDA

Dx VIH-SIDA

• Detección de Anticuerpos contra el VIH

• PCR técnica mas sensible y específica para la detección viral en lactantes.

Métodos serológicos de detección de VIH:

• Test de tamizaje:• ELISA (Enzimoinmunoensayo)• Aglutinación de partículas de gelatina

• Test de confirmación:• WESTERN BLOT→ Discriminación de los antígenos

del VIH frente a los anticuerpos.• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Métodos virológicos de detección de VIH:

• Detección viral:

• PCR-HIV-AND o ARN Cualitativa (Reacción en cadena de polimerasa)

• Antígeno P24-D (ELISA, con disociación)

• Cultivo viral

Laboratorio Clínico

Parámetro Inmunológico

• La condición inmunológica se evalúa con conteos totales de CD4.

• Valores de Conteo CD4 semejantes al adulto alrededor de los años.

• A < número total o % de CD4, peor pronóstico tendrá el paciente.

Laboratorio inicial para niños infectados por el VIH

Desde las 6 semanas a 18 meses:• Conteo de CD4 y % CD4• Hemograma• Glicemia• Creatinina• Urea• TGO• TGP• Bilirrubina total• Uroanálisis• PPD• Radiografía de tórax• VDRL• Otros según indicación clínica

Laboratorio Inicial

18 meses-15 años:• Igual que el anterior.• Además, considerar pruebas de antígeno de

superficie del virus de Hepatitis B.• Si es posible, realizar CV.

Laboratorio de seguimiento(6 sem-15 A)

A) 1 mes después de 1era visita

1. Niños no recibiendo TARGA:• Evaluación clínica

2. Niños recibiendo TARGA:• Hemograma• TGO• TGP• Bilirrubina

B) 3 meses después de la 1era visita

1. Niños sin TARGA:• Evaluación clínica• CD4 y %CD4

2. Niños recibiendo TARGA: CD4 y %CD4Igual que en el A, agragándose además: • Glicemia • Creatinia

C) 6 meses después de la 1era visita

1. Niños sin TARGA:• Hemograma• CD4 y %CD4• CV

2. Niños recibiendo TARGA:Igual que el anterior (c-1), agregándose:• Glicemia• Creatinina• Urea• TGO• TGP• Bilirrubina total

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

• En las personas infectadas por el VIH existe una alta incidencia de TB ya sea por la reactivación de una infección TB previa o por una infección TB primaria.

• Un bajo nivel de cumplimentación del tratamiento favorece la aparición de resistencias adquiridas a las drogas antituberculosas.

Nuevas infecciones (riesgo de TB tras exposición)• Se cifra en 5-10 veces mayor en los pacientes VIH+

que en la población general. Sólo un 3-5% desarrollan un TB activa; en pacientes VIH+ del 17 al 37% la desarrollan entre uno y cuatro meses tras la exposición.

Reactivaciones (riesgo de TB por reactivación)Es el principal mecanismo por el que se produce TB en

los infectados por el VIH.

PNEUMOCYSTIS CARINII

• Los niños menores de 1 año con CD4+ por debajo de 1500//ml tienen un 90% de riesgo de padecerla.

• Por lo general, la NPC se debe sospechar en un Pcte VIH+ que, con una clinica de vias respiratorias, presente un nivel de linfocitos CD4 < 50 cels, Rx de torax con opacidades granulares y esputo no purulento.

CYTOMEGALOVIRUS

• En el paciente inmunodeficiente la infección por CMV es con frecuencia asintomática y un cuadro de mononucleosis febril puede ser la presentación clínica más frecuente en los pacientes infectados por VIH.

Es poco frecuente. En la Rx de torax se ve infiltrado intersticial. Hay compromiso multiorganico.

TOXOPLASMOSIS

• Diferentes estudios señalan que entre un 30-50% de estos pctes y que tienen infección por VIH desarrollarán un toxoplasmosis cerebral durante su evolución, con un riesgo alto cuando sus cifras de CD4 estén por debajo de 100/mm3.

• Se presenta con frecuencia en pacientes que ya se sabe que tienen SIDA pero en algunos casos es la primera manifestación de este síndrome.

AGENTES CAUSALES DE COMPLICACIONES PULMONARES

BACTERIAS COMENTARIOSM. TUBERCULOSIS El riesgo aumenta 100 veces en los pacientes

VIH +. A medida que disminuyen los CD4 aumenta el riesgo de enfermedad diseminada.

S. PNEUMONIAE CUADRO AGUDO, FEBRIL CUALQUIER ESTADIO DE LA INFECCION. HALLAZGOS CLX Y RX E NEUMONIA CON O SIN DERRAME. CUALQUIER RECUENTO DE CD4.

H. INFLUENZAE SEMEJANTE AL ANTERIOR.

S. AUREUS MENOS FRECUENTE, EXP EN CASOS DE ENDOCARDITIS. NODULOS Y/O CAVITACIONES MULTIPLES.

NOCARDIA RX CON NODULOS O CAVIDADES. CD4 MENOR O IGUAL DE 50. PUEDE CURSAR CON COMPROMISO GANGLIONAR.

HONGOS COMENTARIOSPNEUMOCUSTIS CARINII EN PCTES CON RECUENTO DE CD4 < 200 CELS Y SIN

PROFILAXIS; EN 30% DE LOS QUE RECIBEN PROFILAXIS. EN 10-30% RX TORAX NORMAL.

HISTOPLASMA SE PRESENTA CON RECUENTO DE CD4 < 50 CELS. RX CON INFILTRADOS NODULARES O INTERSTICIALES.

CRYPTOCOCCUSNEOFORMANS

SE PRESENTA EN PCTES CON CONTEOS DE CD4 < 50 CELS ; 80% TIENE MENINGITIS . RX MUESTRA NODULOS O CAVITACIONES.

OTROS COMENTARIOSS. KAPOSI PUEDE VERSE EN LA FIBROBRONCOSCOPIA. RX PUEDE

MOSTRAR DERRAME PLEURAL, ADENOPATIA HILIAR, INFILTRADO ALVEOLAR, INTERSTICIAL O NODULAR.

CITOMEGALOVIRUS POCO FRECUENTE EN FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD, INFILTRADO INTERSTICIAL. COMPROMISO MULTIORGANICO.

ESTUDIO DE LA ENF. PULMONAR EN PCTES CON VIH/SIDA

• HEMOGRAMA COMPLETO CON SEDIMENTACION.

• GASES ARTERIALES, DESHIDROGENASA LACTICA Y PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA

• ESTUDIO MICROBIOLOGICO DE ESPUTO, LAVADO BRONCOALVEOLAR O TEJIDO.

• HEMOCULTIVO PARA BACT. AEROBIAS, MICOBACTERIAS O HONGOS.

• RX DE TORAX Y ALGUNAS VECES TOMOGRAFIA

TRATAMIENTOS

EDAD CUANDO INICIAR?

Menor de 12 meses INICIAR EN TODOS

12 meses < 5 anos

• Clasificación SIDA (C) o B Iniciar

• Asintomático (N) o sintomatología leve A y % CD4 <25% Iniciar

•Asintomático (N) o sintomatología leve y %CD4 >25% y CV>100,000 copias/mL

Considerar

•Asintomático (N) o sintomatología leve y %CD4 >25 y CV < 100,000 copias/mL

Seguimiento

> de 5 anos

• Clasificación SIDA (C) o B Iniciar

• Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4 <350 Iniciar

• Asintomático (N) o sintomatología leve, CD4> 350 y CV> 100,000 copias/mL

Considerar

• Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4> 350 y CV <100,000 copias/mL

Seguimiento

Terapia Antirretroviral• Inhibidores Análogos Nucleosidos de Transcripatasa Inversa

– Zidovudina – Didanosina– Lamivudina– Estavudina– Abacavir

• Inhibidores Análogos Nucleótidos de Transcriptasa Inversa– Tenofovir

• Inhibidores No Análogos Nucleosidos de Transcriptasa Inversa– Nevirapina– Efavirenz

• Inhibidores de Proteasa– Lop/rit

• Inhibidores de Fusión – Enfuvirtide

Tratamiento de Primera Línea

Primera Línea Terapéutica Substitución de drogas por toxicidad

AZT + 3TC + Nevirapina Anemia o efectos 2rios AZT: Utilizar D4T + 3TC + NVP o TDF + 3TC + NVP

Insuficiencia hepática o efectos 2rios a NVP o requiere tratamiento que incluye rifampicina Utilizar AZT + 3TC + EFV (si > 10 kg)

La NVP implica riesgos importantes: Síndrome de Stevens-Johnson Daño hepático irreversible Utilizar EFV

Dosificación de Antirretrovirales• Calculo por SC

Inhibidores Análogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa

Nombre Presentación Dosis Observaciones

Zidovudina (AZT)

Jarabe 10 mg/mlCapsulas 100mgAmpollas 10mg/mlTabletas 300mgEn combinación con 3TC

Pediatría 180-240mg/m2/sc cada 12 h VO Dosis máxima 300mg c/12h

Anemia importanteAcidosis lácticaCefaleaCansancio

Lamivudina (3TC)

Solución oral 10mg/mLTabletas 150 mg

Pediatría 1mes- 13 anos4mg/kg c 12 hDosis máxima 150mg c 12 h

Actividad contra hepatitis B

Estavudina (D4T)

Solución oral 1mg/mLCapsulas 15mg, 20mg, 30mg, 40mg

Pediatría1mg/kg c 12 hDosis Máxima 30mg c 12 h

No administrar con AZT

Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa

Nombre Presentación Dosis Observaciones

Nevirapina (NVP) Suspensión 10mg/mlTabletas 200mg

150-200mg/m2Dosis máxima 200mg c 12h

Para reducir efectos 2rios empezar usando c 24 h los primeros 14 d si se tolera aumentar a c 12 h

Efavirenz Capsulas de 50, 100,200 mgTabletas 600mg

10 a <15kg; 200mg15 a < 20kg;250mg20 a <25kg; 300mg25 a 32.5 kg;350 mg32.5 a <40kg; 400mg>40kg;600mgDosis máxima 600mg

Pesadillas, alucinaciones

Profilaxis Infecciones Oportunistas

• Neumonía por P. jirovecii– TMP/SMX 5-10mg/kg/dia dividido en 12 h o en una dosis

diaria 3 veces a la semana.• Infección latente por TB

– INH 10-15 mg/kg (dosis máxima de 300mg c 24 h), VO por 9 meses

– Alternativo Rifampicina 10-20 mg/kg (máximo 600mg) VO c 24 h por 4-6 meses

• MAC– Claritromicina 7.5 mg/kg (dosis máxima 500mg) VO 2

veces al día o Azitromicina 20mg/kg (dosis máxima 1200mg semanal)

Esquema de vacunación en el niño con VIH/ SIDA

Esquema de vacunación en el niño con el VIH/ SIDA

Va

VACUNA EDAD DE APLICACION OBSERVACION

Virus de la influenza 6-35 meses: I.M.

0.25 mL3-8 años: I.M. 0.5mL

1ª dosis: 6 meses2ª dosis en un mesRefuerzo: anual

Si se inicia a la edad de > 9 años, no se requiere la 2ª dosis.

Varicela 1ª dosis: > 1 año2ª dosis: 3 meses después

No aplicar a inmunosupresión moderada o grave

En caso de administrar las vacunas no combinadas:

APOYO EMOCIONAL DE LA FAMILIA DEL PCTE CON HIV

La consejeria familiar puede tomar una variedad de formas.

• Un ejemplo es la consejería a los menores, de como comportarse con los miembros de la familía que estan viviendo con el VIH, y qué precauciones ellos deben de tomar en la casa, cuando estén cuidando de aquellos individuos.

• Los miembros de la familia que son suficientemente mayores para enteder las implicaciones de la infeccion del VIH,pueden necesitar apoyo sico-social par ayudarles a enfrentar el estigma y la discriminacion que pueden encontrar en el vecindario,la escuela,u otro lugar.

• En muchos casos las familias tienen temores acerca de vivir con alguien que esta infectado con el VIH.Los consejeros deben de reafirmar a los miembros de la familia que el VIH no se transmite mediante en contacto social diario.

• Los miembros de las familias tienen que saber,que ellos pueden jugar y comer con una persona que sea VIH positivo sin correr riesgo alguno de infeccion.Pero el consejero debe de explicarles tambien que si los miembros de la familia se ponen en contacto con la sangre de la personna infecta,un leve riesgo de infeccion existe.

Gracias

Preguntas ?