Tanda Vital

FAQIH RUHYANUDIN

Vital Sign:

1. SUHU TUBUH

2. NADI

3. PERNAFASAN & SATURASI OKSIGEN

4. TEKANAN DARAH

5. (NYERI : sering disebut tanda-tanda vital yang ke-5)

Indikator status kesehatan (keefektifan sirkulasi, repirasi, fungsi neural & endokrin tubuh)

Penentuan intervensi keperawatan dan medis

Pengukuran TTV

Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian

Sesuai permintaan dokter

Sekali sehari klien stabil

Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal

Setiap 5 – 15mnt klien tidak stabil atau resiko perubahan fisiologi secara cepat post op

Ketika kondisi klien tampakberubah

Setiap menit atau lebih sering, bila ada

perubahan signifikan dari hasil

pengukuran sebelumnya

Ketika klien merasa tidak seperti biasa

Sebelum,selama dan setelah transfusi

Sebelum pemberian obat efek

perubahan TTV

SUHU TUBUH

Perbedaan jumlah panas yang diproduksi oleh proses

tubuh dengan jumlah panas yang hilang ke lingkungan

luar

Panas tubuh Diproduksi :

exercise dan

metabolisme

basal, gerakan

otot polos &

menggigil

Hilang : melalui kulit,

paru, dan produk

sisa melalui proses

radiasi, konduksi,

konveksi, evaporasi

Ada 2 macam suhu tubuh:

1. Suhu inti jaringan dalam tubuh

Relatif konstan.

Tempat: Rektum, membran timpani,

esofagus, arteri pulmoner, kandung kemih

2. Suhu permukaan suhu kulit, SC, dan

lemak SC naik dan turun merespon thd

lingkungan

tempat: Kulit, aksila & Oral

FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS

1. BMR : jumlah energi yang digunakan

ubuh untuk melakukan aktivitas utama

seperti bernafas

2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil,

meingkatkan metabolisme rate

3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya

output tyroxine akan meningkatkan

metabolisme sel seluruh tubuh

4. Stimulasi/respon Epineprin,

norephinephrine, simpatis. Hormon ini

dengan seketika meningkatkan

metbolisme sel dibeberapa jaringan

tubuh

5. Fever, meningkatkan jumlah

metabolisme tubuh

MEKANISME KEHILANGAN

PANAS

Radiasi adalah pemindahan panas dari

permukaan objek tertentu ke permukaan

onjek yang lain tanpa adanya kontak antara

kedua objek, yang paling sering adalah

dengan sinar inframerah. (atau penyebaran

panas dengan gelombang elektromagnetik)

Konduksi adalah perpindahan panas ke objek

lain melalui kontak langsung

Evaporasi (penguapan) adalah perubahan

dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh

dalam bentuk keringat menguap dari kulit

Konveksi adalah penyebaran panas oleh

karena pergerakan udara dengan kepadatan

yang tidak sama. orang yang

menggunakan kipas angin

Mekanisme perpindahan panas

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU

TUBUH

Circadian Rhythms perubahan fisiologis, seperti

perubahan suhu dan TTV yang lain secara fluktuatif : pagi

hari lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh

berfluktuasi 0,28o – 1,1oC selama periode 24jam

Usia suhu tubuh bayi dan anak-anak berubah lebih

cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin

Olah raga aktivitas otot, perlu suplay darah dan

pemecahan karbohidrat dan lemak

Hormonal perempuan cenderung lebih

fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki,

karena perubahan hormon

Stress respon tubuh terhadap stress fisik

dan emosi akan meningkatkan produksi

epineprin dan nor epineprin mengakibatkan

peningkatan metabolisme rate peningkatan

suhu tubuh

Lingkungan

SUHU TUBUH NORMAL

Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o F)

Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F)

Suhu diukur dengan termometer.

Termometer yang paling dikenal Celsius (C),

Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F),

Kelvin (K), dengan perbandingan antara

satu dan lainnya mengikuti:

C:R:(F-32) = 5:4:9

oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32

PENGATURAN SUHU Suhu manusia dikendalikan

oleh HIPOTHALAMUS

Anterior

hilangnya panas

Vasodilatasi dan

bengkak

Posterior produksi dan

menyimpan panas

1. Menyesuaikan dengan

sirkulasi darah

2. Piloerectile (mengatur

konstriksi atau dilatasi

pori-pori kulit)

3. Respon menggigil

Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis

Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah

Suhu > 41°C, dan < 34°C

indikasi kerusakan di

pusat pengaturan

hipotalamus

Pengaturan Suhu Tubuh oleh

HIPOTALAMUS

PENGUKURAN SUHU

1. ORAL

Termometer diletakkan di

dibawah lidah

sublingual artery

- biasanya hasil

pengukuran 0,5 – 0,8 °C

dibawah suhu inti

KONTRA INDIKASI

PENGUKURAN SUHU DI ORAL:

1. Klien tidak kooperatif

2. Bayi atau toodler

3. Tidak sadar

4. Dalam keadaan menggigil

5. orang yang biasa bernafas dengan mulut

6. Pembedahan pada mulut

7. Pasien tidak bisa menutup mulut

Untuk menjamin keakuratan

hasil pengukuran perlu dikaji:

Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :

1. Mengunyah permen/permen karet

2. Merokok

3. Makan dan minum panas atau dingin

2. Rektal

Berbeda 0,1°C dengan

suhu inti

Kontraindikasi

Diare

Pembedahan rektal

Clotting disorders

Hemorrhoids

3. Aksila

Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral

Paling sering dilakukan mudah, nyaman

Contraindication of axillary temperature

Pasien kurus

Inflamasi Lokal daerah aksila

Tidak sadar, shock

Konstriksi pembuluh darah perifer

TEMPAT

PENGUKURAN

CELCIUS

Oral 37°

Rektal (setara) 37,5°

Aksila (setara) 36,4 °

Ekuivalen Pengukuran suhu

4. Telinga (Aural)

Riset menunjukkan suhu ditelinga pada

membran timpani paling mendekati suhu

inti tubuh

Kesimpulan ini diddasarkan pada 2 fakta

anatomi:

1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari

hipotalamus

2. Darah pada arteri karotis internadan eksterna,

adalah pembuluh darah yang menyuplai

hipotalamus dan membran tympani

Tympanic Thermometer

PENINGKATAN SUHU TUBUH1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk

menggambarkan suhu tubuhlebih tinggi dari set

point normal

2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda

dan gejala:

- Kulit kemerahan

- Gelisah,

- irratibilitas (lekas marah)

- Tidak nafsu makan

- Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya

Banyak Keringat

Sakit kepala

Nadi dan RR meningkat

Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)

Kejang pada infantdan anak-anak

3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C

sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian kerusakan pusat pernafasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERHUBUNGAN

DENGAN SUHU TUBUH

1. Resiko Trauma

2. Hyperthermia

3. Hypothermia

4. Resiko ketidakseimbangan suhu

tubuh

5. Ineffektif termoregulasi

PEMERIKSAAN NADI

Nadi adalah sensasi

denyutan seperti gelombang

yang dapat dirasakan/

dipalpasi di arteri perifer,

terjadi karena gerakan atau

aliran darah ketika

konstraksi jantung

Nadi adalah gelombang darah yang

dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri

jantung

Pada orang dewasa kontraksi jantung

60 – 100 x/mnt saat istirahat

Cardiac output; adalah volume darah

yang dipompakan kedalam arteri oleh

jantung dan = SVxHR

Nadi Perifer; nadi yang berada jauh

dari jantung, ex: kaki, radialis, leher

Nadi apical; nadi central, lokasinya di

apex jantung

KECEPATAN NADI (PULSE RATE)

Pulse Rate (jumlah denyutan perifer

yang dirasakan selama 1 menit)

dihitung dengan menekan arteri perifer

dengan menggunakan ujung jari

Tachycardia: nadi >100 -150 x/mnt

jantung overwork oksigenasi sel tidak

adequat

Palpitasi : perasaan berdebar-debar,

sering menyertai tachycardi

Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :

1. exercise,

2. illness,

3. injury, and

4. emotions.

wanita cenderung dibandingkan laki-laki.

Athlets, mis. Pelari, bisa jadi heart rates-nya 40 x/mnt dan tidak masalah.

Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt

kejadian lebih sedikit dibandingkan

tachycardia

FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI

1. Usia; peningkatan usia, nadi berangsur-

angsur menurun

2. Jenis Kelamin; pria sedikit lebih

rendah daripada wanita (P=60-65 x/mnt

ketika istirahat, W=7-8 x/mnt lebih

cepat)

3. Circadian rhythm; rata-rata menurun

pada pagi hari dan meningkat pada

siamg dan sore hari

4. Bentuk tubuh; tinggi, langsing biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan orang gemuk

5. Aktivitas dan exercise; nadi akan meningkat dengan aktivitas dan exercise dan menurun dengan istirahat

6. Stress dan emosi; rangsangan syaraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut jantung dan nadi.

Nyeri, adalah stressor yang dapat memacu nadi lebih cepat

7. Suhu Tubuh; setiap peningkatan 1°F nadi meningkat 10x/mnt, peningkatan 1°C nadi meningkat 15x/mnt. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun

8. Volume darah; kehilanngan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi

9. obat-obatan; beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung. Golongan digitalisdan sedatifmenurunkan HR, Caffeine, nicotine,cocaine, hormon tyroid, adrenalin meningkatkan HR

Penghitungan Nadi Normal

USIA RENTANG

NORMAL

RATA-RATA

BBL 120 – 160 140

1 – 12 BL 80 – 140 120

1 – 2 TH 80 – 130 110

3 – 6 TH 75 – 120 100

7 – 12 TH 75 – 110 95

REMAJA 60 – 100 80

DEWASA 60 – 100 80

IRAMA NADI

1. REGULER; pola dan jarak waktu

denyutan pada tiap denyutan teraba

sama/teratur NORMAL

2. IRREGULER

(arrhythmia/dysrhythmia); pola dan

jarak waktu denyutan pada tiap

denyutan teraba tidak sama/tidak

teratur

ISI DENYUTANAdalah kualitas denyutan yang teraba yang

berhubungan dengan julah darah yang

dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi

Kualitas definisi Deskripsi

0 Tidak ada nadi Tidak teraba, meskipun ditekan dengan

kuat

1+ Nadi sangat lemah

(thready Pulse)

Pulsasi susah dirasakan, dengan tekanan

ringan tidak teraba

2+ Nadi lemah Denyutan Lebih kuat dibanding Thready

3+ Normal Dapt teraba dengan mudah,dengan

palpasi ringan denyutan tidak teraba

4+ Bounding pulse Denyutan kuat dan teraba dengan palpasi

sedang

PENGUKURAN NADI

1. Temporal; passes over the temporal bone of the head. The site is superior and lateral to the eye.

2. Carotid; at the side of the neck between the trachea and the sternocleiodomastoid muscle.

3. Apical; at the apex of the hearty. About 8cm to the left of the sternum and at the fourth and sixth intercostals space.

4. Brachial; at the inner aspect of the biceps muscle of the arm

5. Radial; on the thumb side of

the inner aspect of the wrist

6. Femoral; alongside the inguinal

ligaments

7. Popliteal; behind the knee

8. Posterior tibial; on the medial

surface of the ankle

9. Pedal “dorsalis pedis”; over the

bones of the feet

Adalah jumlah frekuensi pernafan

seseorang selama satu menit

Frekuensi pernafasan dihitung setiap

satu gerakan inhalasi dan ekshalasi

Respiration rate (RR)

Abnormal Respiratory Rate

Respiration rates

over 25 or under 12

breaths per minute

(when at rest) may

be considered

abnormal

under 12 breaths

over 25 breaths

Respiratory Rate

Normal respiration

rates at rest range

from 15 to 20

breaths per minute.

In the cardio-

pulmonary illness, it

can be a very

reliable marker of

disease activity.

15

20

Factors affecting Respirations

Factors increase the rate:

○Exercise

○ Increase metabolism

○Stress

○ Increased environmental temperature

○Lowered oxygen concentration

Factors decrease respiration rate:

Decreased environmental temperature

Certain medications such as narcotics

Increased intra cranial pressure

Respiration depth; is generally described as normal, deep, or shallow. Deep respirations; large volume of air is inhaled and exhaled, inflated most of the lungs.

Shallow breathing involve the exchange of a small volume of air and often the minimal use of a lung tissue

Hyperventilation; refers to very deep, rapid respiration.

Hypoventilation; refers to very shallow respirations

Respiratory rhythm refers to the regularity of the

expirations and the inspirations .An respiratory

rhythm can be described as regular or irregular.

- Cheyne-stokes breathing, from very deep to very

shallow breathing and temporary apnea.

Breath sounds

- Stridor, harsh sound heard during inspiration with

laryngeal obstruction

- Stertor, snoring respiration usually due to a

partial obstruction of the upper airway.

- Wheeze, continuous, high pitched musical sound

occurring on expiration when air moves through

narrowed or partially obstructed air way.

Secretions and coughing

- Hemoptysis, the presence of blood in the sputum

- Productive cough, a cough accompanied by

expectorated secretions

- Nonproductive cough, a dry, harsh cough without

secretions

TEKANAN DARAH

(BLOOD PRESSURE/ B.P.)

Tujuan: Menentukan adanya normotensi,

hipertensi atau hipotesi

HIPERTENSIJantung :

Hipertrofi ventrikel kiri

Gagal jantung kronik

Infark miokard

Penyakit jantung kongestif

Aritmia

Pembuluh Darah :Arteriosklerosis

Penyakit pembuluh darah perifer

Penyakit jantung koroner

Insufisiensi ginjal

Ginjal

OTAK

Stroke

TIA

MATA

Retinopati

TEKANAN DARAH

(BLOOD PRESSURE/ B.P.)

Siklus Jantung

Terdiri dari dua periode :

- Diastole : fase relaksasi, dimana

terbukanya katub bicuspidalis dan

tricuspidalis serta tertutupnya katub

pulmonalis dan aorta .

- Sistole : fase kontraksi, dimana tertutupnya

katub bicuspidalis dan tricuspidalis serta

terbukanya katub pulmonalis dan aorta.

Selama proses diastole jantung terisi dengan

darah diikuti fase sistolik

Bates. Barbara; A Guide to Physical Examination and History Taking; 6th

Ed; Lippincott; 1995 on http://medinfo. fl.edu/year1/bcs/clist/vitals.html

Position of the Patient

Sitting position

Arm and back are

supported.

Feet should be

resting firmly on the

floor

Feet not dangling.

Position of the arm

The measurements should be made on the right arm

whenever possible.

Patient arm should be resting on the desk and raised

(by using a pillow)

Position of the arm

Raise patient arm so that the brachial artery is roughly at the same height as the heart. If the arm is held too high, the reading will be artifactually lowered, and vice versa.

Position of the arm

Palm is facing up.

The arm should remain somewhat bent and

completely relaxed

In order to measure the BP

Diastolic blood

pressure allow free

flow of blood without

turbulence and thus

no audible sound.

These are known as

the Sounds of

Koratkoff.

Blood pressure

The minimal SBP

required to maintain

perfusion varies with

the individual.

Interpretation of low

values must take into

account the clinical

situation.

Blood pressure for adult

Physician will want to

see multiple blood

pressure

measurements over

several days or

weeks before making

a diagnosis of

hypertension and

initiating treatment.

What Abnormal Results Mean

Pre-high blood

pressure: systolic

pressure consistently

120 to 139, or diastolic

80 to 89

Stage 1 high blood

pressure: systolic

pressure consistently

140 to 159, or diastolic

90 to 99

What Abnormal Results Mean

Stage 2 high blood

pressure: systolic

pressure consistently

160 or over, or

diastolic 100 or over

What Abnormal Results Mean

Hypotension (blood

pressure below

normal): may be

indicated by a

systolic pressure

lower than 90, or a

pressure 25 mmHg

lower than usual

Hypertension

High blood pressure greater

than 139-89..

Blood pressure (mm Hg)

Normal blood

pressure 100/60 and

139/89.

Prehypertension

120,139-80,89…

Vital signs

Oxygen Saturation

Over the past

decade, Oxygen

Saturation

measurement of gas

exchange and red

blood cell oxygen

carrying capacity has

become available in

all hospitals and

many clinics.

Oxygen Saturation

Oxygen Saturation

provide important

information about

cardio-pulmonary

dysfunction and is

considered by many

to be a fifth vital sign.

Oxygen Saturation

For those suffering

from either acute or

chronic cardio-

pulmonary disorders,

Oxygen Saturation

can help quantify the

degree of

impairment.

Terimakasih