View
238
Download
30
Category
Preview:
DESCRIPTION
Sepsis Neonatorum
Citation preview
1
Dr. Adhi Teguh Sp.A, Dr Lily Rundjan SpA(K) dr. Rinawati Rohsiswatmo, SpA (K)
Neonatology Division, Department of Child HealthCipto Mangunkusumo Hospital Medical Faculty, University of Indonesia, Jakarta
2
Bone RC, et al. Chest 1992;
101:1644-55 Child Health Research Project.Baltimore, Maryland,
1999; 3(1):6-12
bakteri
DEFINISI
SEPSIS NEONATORUM
3
Bila ditemukan dua atau lebih keadaan:
Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan
desaturasi O2
Suhu tubuh tidak stabil (<36ºC atau >37.5ºC)
Waktu pengisian kapiler > 3 detik
Hitung leukosit <4000x109/L atau >34000x109/L
CRP >10mg/dl
IL-6 atau IL-8 >70pg/ml
16 S rRNA gene PCR : Positif
SIRS
Terdapat satu atau lebih kriteria SIRS disertai
dengan gejala klinis infeksi
SEPSIS
Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ
tunggal
SEPSIS BERAT
Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan
resusitasi cairan dan obat-obat inotropik
SYOKSEPTIK
Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah
mendapatkan pengobatan optimal
SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN
↓ KEMATIAN
PERJALANAN PENYAKIT INFEKSI PADA NEONATUS
Haque KN. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S45-9
44
Early Onset - < 72 jam- berkaitan dengan infeksi vertikal/maternal genital tract
Late Onset- ≥ 72 jam- berkaitan dengan infeksi nosokomial / HAI – Hospital Acquired Infection)
Zaidi AKM, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, Goldmann DA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. The Lancet 2005;365:1175-1185
10
Infeksi yang didapat di RS awitan lambatDi negara berkembang
10
Setiap infeksi pada bayi yang lahir di RS harus dipikirkan merupakan infeksi nosokomial / didapat dari RS, walaupun gejalanya telah ada pada beberapa jam pertama kehidupan
Zaidi AKM, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, Goldmann DA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. The Lancet 2005;365:1175-1185
11
KARAKTERISTIK SEPSIS AWITAN DINI DAN SEPSIS AWITAN LAMBAT
Karakteristik Awitan Dini Awitan Lambat
Waktu timbulnya gejala 72 jam > 72 jamKomplikasi kehamilan + - dan persalinanSumber mikroorganisme Traktus genitalia ibu Traktus genitalia
ibu; lingkungan pasca
natalManisfestasi klinis Fulminan Progesif lambat
Multisistem Fokal Pneumonia Meningitis
Mortalitas (%) 15 – 50 10 - 20
13
Risiko yang perlu diwaspadai Risiko Mayor Risiko Minor
1. Ketuban pecah >24jam
2. Ibu demam (suhu intrapartum >380C)
3. Korioamnionitis
4. Denyut jantung janin yang menetap >160x/ menit5. Ketuban berbau
1. Ketuban pecah > 12 jam2. Ibu demam (suhu intrapartum
>37,5C)3. Nilai Apgar rendah (menit ke-1< 5 , menit ke-5<
7)4. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) < 1500 gram5. Usia gestasi < 37 minggu6. Kehamilan ganda7. Keputihan pada ibu8. Ibu dengan infeksi saluran
kemih (ISK) / tersangka ISK
Health Technical Assistance-Sepsis, Depkes, 2008
……simpulansimpulanwarna ketuban,lama ketuban pecah leukosit ibu kehamilan multipel suhu ibu intrapartum keputihan yang tidak diobatiberat lahir rendahusia gestasi <37 minggu
tidak bermakna secara statistik terhadap sepsis neonatorum
Diagnosis Sepsis Neonatorum
Minimal 2 gejala klinis dan 1 gejala laboratorium dibawah ini disertai kecurigaan maupun bukti adanya infeksi pada neonatus (sampai usia koreksi 44 minggu)
21
Gambaran klinis Gambaran klinis pasien sepsis neonatorum tidak
spesifik, mirip sekali dengan kelainan lainnya
Gejala yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman
Bervariasi dari mulai sederhana komplikasi
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum
22
Gambaran klinis
SSPLetargi, refleks hisap buruk, limp, tidak dapat dibangunkan, poor or high pitch cry, iritabel, kejang
Kardiovaskuler Pucat, sianosis, dingin, clummy skin
Respiratorik Takipnu, apnu, merintih, retraksi
Saluran pencernaan
Muntah, diare, distensi abdomen
Hematologik Pendarahan, jaundice
Kulit Ruam, purpura, pustula
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum
Bayi tidak mampu menyusu
Refleks hisap tidak ada/lemah
Temperatur >37,7 OC atau <35,5 OC
Laju napas >60x/menitRetraksi dada yang beratNapas cuping hidungMerintihKrepitasi
Letargis atau kesadaran menurun
KejangUbun-ubun membonjolSianosisWaktu pengisian kapiler
lambatKeluarnya pus dari telingaKemerahan di sekitar
umbilikus yang meluas ke kulit
23
Gejala & tanda klinis (NON SPESIFIK)
24
Laboratorium PenunjangBaku Emas : Kultur Darah
Spesifitas : 96% Sensitivitas : 82% Leukositosis (Leukosit > 34.000/L) Leukopenia (Leukosit < 5.000/L) Netrofil imatur > 10% Imatur: total neutrofil (IT) Ratio > 0,2 Trombositopenia < 100.000/L CRP > 10mg/dL atau > 2 SD di atas nilai normal Prokalsitonin > 8,1 mg/dL atau > 2 SD di atas nilai normal IL-6 or IL-8 > 70 pg/mL PCR positif
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum
35
TATA LAKSANA Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama Terapi suportif (adjuvant)
Inotropik Nutrisi Pemberian Produk Darah Transfusi tukar Khusus: Steroid Pemberian imunoglobulin intravena (IVIG)
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum
Antibiotika lini 1 (RSCM)Amoxyclav
Dosis IV, IM : 50 mg/Kg/dose Usia Gestasi < 37 ≤28 hari tiap 12 jam >28 hari tiap 8 jam Usia Gestasi ≤ 7 hari tiap 12 jam
> 7 hari tiap 8 jamGentamisin
Dosis iv, IM 5 mg/Kg/dose Berat < 1200 g
Usia ≤ 7 hari 48 jam Usia 8 sampai 30 hari 36 jam Usia > 30 hari 24 jam
Berat ≥ 1200 g Usia ≤ 7 hari 36 jam Usia > 7 hari 24 jam
Antibiotika lini 2 (RSCM)Piperacilin tazobactamDosis 50 mg/KgBB/dosis dapat ditingkatkan
menjadi 75 mg/KgBB/dosis≤ 7 hari tiap 12 jam> 7 hari tiap 6-8 jam
AmikasinDosis : 7,5 mg/KgBB/dosis Usia gestasi < 28 minggu36 jamUsia gestasi 28 sd 29 minggu 24 jamUsia gestasi 30 sd 35 minggu 18 jamUsia gestasi ≥ 36 minggu12 jam
Antibiotika lini 3 (RSCM)MeropenemDosis 20 sampai 40 mg per KgBB/dosis
Usia ≤7 hari tiap 12 jamUsia > 7 hari tiap 8 jam
43
INOTROPIKPada neonatus inotropik yang sering digunakan:
Dopamin : 2-20 mcg/kg/menit
Dobutamin : 5-20 mcg/kg/menit,
mulai dengan 5 mcg/kg/menit, bila perlu dapat ditingkatkan setelah 10 menit
Epinephrine : 0,05-1 mcg/kg/menit
dapat digunakan masing-masing maupun bersamaan
Neonatal pharmacopoeia 2nd Ed. Pharmacy Departement, The Royal Women’s Hospital, Carlton. 2005
44
NUTRISISepsis merupakan keadaan stress : hipermetabolisme,
hiperglikemia, resistensi insulin, lipolisis, dan katabolisme protein
• Minimal 50% dari energy expenditure bayi sehat harus dipenuhi atau minimal 60 kal/kg/hari
• Kebutuhan Protein : 2,5-4 g/kg/hari• Kebutuhan Karbohidrat : 8,5-10 g/kg/hari• Kebutuhan Lemak : 1 g/kg/hari
dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil (suhu, ventilasi dan sirkulasi)
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum
45
PRODUK DARAH
Pada bayi dengan sepsis, pemberian Fresh
Frozen Plasma (FFP) biasanya diberikan
apabila ditemukan gangguan koagulasi
(Disseminated Intravascular
Coaagulation/DIC)
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum Weiss MD.;. Burchfield DJ. NBIN 2004, 4 (1): 46-50
46
TRANSFUSI TUKAR Prosedur untuk menukarkan sel darah dan plasma
resipien dengan sel darah merah dan plasma donor
Memutuskan rantai inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum
Darah yang digunakan:• Whole blood
• Segar (optimalnya < 3 hari, max 5 – 7 hari), Bebas CMV
• Ht minimal 45 – 50%, Antikoagulan = CPD
• Gunakan 24 jam setelah pengambilan HTA Indonesia 2008. Sepsis NeonatorumRohsiswatmo R. Update in neonatal infection. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2005. hlm 92-
98
47
TRANSFUSI TUKAR….Volume darah yang dibutuhkan:
2 x volume total darah bayi + 75 – 100 ml untuk “priming the tubing” agar dapat menggantikan 90% dari volume darah yang bersirkulasi
Volume darah bayi : 80-85 ml/kgBBVolume darah bayi prematur : 100 ml/kgBBMetode:“Isovolumetric exchange : A. dan V. umbilikalis“Two-site” : A. umbilikalis dan vena perifer
A. perifer dan vena umbilikas“Push-pull” : A.umbilikalis saja atau vena
umbilikalis HTA Indonesia 2008. Sepsis NeonatorumRohsiswatmo R. Update in neonatal infection. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2005. hlm 92-
98
49
PEMBERIAN intravenous immune globulin (IVIG)
Untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis organisme bakteri
Untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil pada neonatus
Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis neonatal masih bersifat kontroversi
Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum onset dini
Dosis yang dianjurkan adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal
Andersen-Berry, AL. Available in: www.emedicine.com. cited at December 13th 2006
Jenson HB, Pollock BH. American Academic of Pediatrics 1997; 99(2)
50
PEMBERIAN IVIG….Gammaraas®
Isi : Plasma Immune globulin IV (human) 5%
IV immunodefisiensi primer dan atau sekunder:
100-200 mg/kg body wt, max 300-400 mg/kg body wt
MIMS Indonesia 2009. http://www.mims.com/
51
PEMBERIAN STEROIDPemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih
ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal
Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada syok sepsis memperbaiki status hemodinamik, memperpendek masa syok, memperbaiki respons terhadap katekolamin, dan meningkatkan survival
Dosis Hidrokortison: 2 mg/kgBB/hari
HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum Seri I, Tan R, Evans J, et al. Pediatrics 2001;107:1070-1074
52
INFEKSI JAMUR Infeksi berkepanjangan, penggunaan antibiotik spektrum
luas dan kortikosteroid jangka panjang
Faktor risiko terjadinya infeksi jamur adalah: Bayi berat lahir rendah Penggunaan antibiotik dan kortikosteroid jangka panjang Nutrisi Parenteral Total Infeksi aliran darah sebelumnya Necrotizing enterocolitis (NEC)
infeksi jamur
Rohsiswatmo R. Paediatrica Indonesiana, Vol. 46, No. 1-2 • January - February 2006
53
INFEKSI JAMUR….Gejala dan tanda klinis infeksi jamur sistemik
pada neonatus bervariasi dan tidak khas (sangat mirip dengan sepsis bakteri)
Suhu tidak stabil: hipotermi atau hipertemi Perubahan perilaku: letargis, iritabel atau perubahan tonus otot Kulit: perfusi jelek, sianosis, mottled, pucat, petekie, rash, sclerema atau ikterik Masalah pemberian minum: intoleransi, muntah, diare atau distensi abdomen Kardiopulmoner: takipneu, distres pernapasan (merintih, retraksi), apneu, takikardi, hipotensi Metabolik: hipoglikemi, hiperglikemi atau asidosis metabolik Gomella TL.5th edition . New York: McGraw-Hill Companies.
Inc.2004:h.435-6
54
INFEKSI JAMUR….Hasil studi prospektif di Unit Neonatal RSCM (Juli 2004-Mei
2005)
Rohsiswatmo R. Paediatrica Indonesiana, Vol. 46, No. 1-2 • January - February 2006
55
INFEKSI JAMUR….Studi oleh Rozaliyani di Unit Neonatal RSCM (2001-2003)Penyebab infeksi jamur terbanyak adalah Candida sp
(80,9%)
Rozaliyani A. Parasitology Departement, Medical Faculty, Cipto Mangunkusumo Hospital, Univ. Indonesia; 2004
56
INFEKSI JAMUR….
Pengobatan Infeksi Jamur
Amphotericin B i.v ,14-21 hari
dosis terapeutik:
0,25-0,5 mg/kg/hari
• Fluconazol i.v
dosis terapeutik:
6-12mg/kg/dosis Neonatal pharmacopoeia 2nd Ed. Pharmacy Departement, The Royal Women’s Hospital, Carlton. 2005
57
INFEKSI JAMUR….Hal Penting
Jangan berikan amphotericin bersama dengan intralipid!
Jika granulositopenia tidak diatasi, maka pengobatan infeksi jamur tidak bermanfaat!
Systemic Fungal Infection. www.anaesthetist.com/icu/infect/findex.htm#fungus.htm
RekomendasiNistatin oral menjadi pilihan utama profilaksis
antijamur pada neonatus BBLSR dan prematur.Pemberian nistatin ≤ 72 jam lebih efektif, dapat di
berikan secara. Dosis: 3 x 1 mL/ hariProfilaksis nistatin oral dapat menurunkan kolonisasi
jamur dan infeksi jamur sistemik pada neonatus prematur dengan UG ≤ 32 minggu, berat lahir ≤ 1500 gram.
Nistatin mempunyai keuntungan : 1.Tidak toksis 2.Mudah digunakan3.Harga tidak mahal4.Dapat di toleransi dengan baik5.Efektif
Recommended