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Catherine ChapuisEquipe sectorielle de prévention du risque infectieux
Lyon- Rhône
Hospices Civils de Lyon
Octobre 2008
PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE DES MICRO-ORGANISMES
Précautions standard et complémentaires
Prévention de la transmission des agents infectieux
• Mesures barrières à la transmission de micro-
organismes
– D’un patient vers un autre patient
– D’un patient à un soignant
– D’un soignant à un patient
– De l’environnement au patient
• Reposent sur l’hygiène de base, les Précautions
standard et complémentaires et l’isolement protecteur
Isolement protecteur
Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés
�les micro-organismesne rentrent pas
Précautions standardPrécautions complémentaires*
Empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs
�les micro-organismes ne sortent pas
* isolement septique
Transmission « croisée »
Patient
Patient
Environnement inerte du patient
Soignant : Portage
transitoire
Recommandations et terminologie
• 1983 - 6 catégories d’isolement (CDC)
• 1985 - Précautions universelles
• 1987 - Body Substances Isolation
• 1996 - Précautions standard et 3 catégories d’isolement (CDC)
• 1999 - Isolement septique (SFHH/CTIN )
• 2002 - SRLF – Prévention transmission croisée
• 2008 – Recommandations pour la prévention de la transmission croisée - SFHH
Chaîne épidémiologique des infections
1-Réservoir
microorganismes2-
Mode de transmission
3-Porte d’entrée
4-Hôte réceptif
1- Sources et réservoirs de micro-organismes
• RÉSERVOIR HUMAIN– Patient (réservoir endogène)/ Personnel /
Visiteur
– Différents statuts• Indemne de toute infection (flore normale)
• Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes
• En période d’incubation d’une infection
• En période d’infection active
Réservoir endogène = flores du patient
Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes
Bouche : 108/ml
Estomac : 101- 102/ml
Duodénum : 102 -104/ml
Int grêle : 107 – 108/ml
Colon : 1011/g
Nasopharynx : ++++
Trachée bronches : stérile
Peau : 102-105
/cm2
Urètre : 103 /mlVagin : 109/ml
Réservoir environnemental
• Naturel
• Lié à une contamination à partir d’un réservoir humain
• Eau, surfaces, textiles…
Réservoir environnemental
• Milieu favorable pour le développement microbien– Température
– Matière organique
– Humidité (pour certains micro-organismes)
• Durée de survie variable selon les micro-
organismes et le type de surface ou de
réservoir
Survie des microorganismes dans l’environnement des patients
• Staphylococcus aureus et Acinetobacter baumannii– plusieurs semaines sur des surfaces sèches
• Pseudomonas aeruginosa– 1 semaine sur surface humide
• Rotavirus : – 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains
• Virus respiratoire syncytial– jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge
30 mn à 1 heure sur mains
0 10 20 30 40 50 60
poignée porte chambre
seringue electrique
poignée porte sdb
barrière lit
table nuit
adaptable
chemise patient
dessus de lit
Pourcentage de surfaces contaminées
Fréquence de contamination de l’environnement des patients
porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR)
Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients
Réservoir environnemental
Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.
2- Mode de transmission
• Contact– Direct
– Indirect
• Gouttelettes respiratoires
• Aérienne
• Véhicule commun
• Vecteur vivant
Transmission interhumaine
Transmission par contact
• La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins
• Direct ou indirect
• Mains ++++
CONTACT
direct
CONTACT
indirect
Transmission contact
• Adenovirus (contact+gouttelettes)
• Gastro-entérite
• Plaie infectée (Strepto A)
• Conjonctivite virale
• pédiculose, gâle
• Infection à Virus Respiratoire Syncitial
• Varicelle (Contact+air)
• Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)
Transmission par gouttelettes
• Sécrétions respiratoires ou salivaires
• Produites pendant la toux, les éternuements, certains
manœuvres…
• Projetée sur une courte distance
• Sédimentation rapide
• Se déposent sur la muqueuse
conjonctivale, nasale, buccale
ou respiratoire de l’hôte
GOUTTELETTES
Transmission par gouttelettes
• Adenovirus (gouttelette+contact) • Oreillons• Rubéole • Infections à Méningocoques • Grippe • coqueluche• Pharyngite à Strepto A• …
Transmission par voie aérienne
• Sécrétions respiratoires < 5 µm
• Suspension dans l’air
• Diffusion à distance de la source
• BK, rougeole, varicelle AIR
3- Principales portes d’entrées
• Tractus respiratoire
• Conjonctive
• Peau lésée
• Dispositifs invasifs
• Chirurgie
4- Sujet réceptif
• Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique– Chirurgie– Actes invasifs– Traitements– Insuffisance du système de soins
• Facteurs intrinsèques liés au patient – Pathologies chroniques– Pathologies aiguës– Etat nutritionnel– Age
Evaluation du risque de transmission
• Nature de l'agent infectieux
• Patient source
• Environnement
• Nouvel Hôte
Risque de transmission
Continence
Lésions cutanées « couvertes »
Capacité de maîtrise des sécrétions voies respiratoires…
Pas de dispositif
Patient autonome
Incontinence, diarrhée
Lésions cutanées non « couvertes »
Sécr. voies respiratoires abondantes et non maîtrisées
Dispositifs invasifs
Patients confus...
Plus faible risque transmission
Plus fort risque transmission
Pat
ient
sour
ce
Risque de transmission
Fragilité dans environnement
Inoculum réduit
Dose infectieuse élevée
Virulence et pathogénicité faibles
Courte période infectiosité
Survie prolongée environnement
Inoculum important
Virulence élevée, forte pathogénicité
Transmission aérienne
Porteurs asymptomatiques…
Plus faible risque transmission
Plus fort risque transmission
Mic
ro-o
rgan
ism
e
Risque de transmission
Peu de soins
Pas de dispositif
Peau et muqu intactes
Système immunitaire compétent
Forte charge en soins
Dispositifs invasifs
Peau non intacte
Ages extrêmes
Immunodépression….
Plus faible risque transmission
Plus fort risque transmission
Pat
ient
hôt
e
Risque de transmission
Faible ratio patient-personnel
Matériel dédié au patient
Installations sanitaires individuelles…
Ratio patient- personnel élevé
Partage du matériel de soin
Installations sanitaires communes….
Plus faible risque transmission
Plus fort risque transmission
Env
ironn
emen
t
Prévention de transmission croisée
• Précautions générales
⇒ tous les patients
• Précautions complémentaires = Isolement
⇒ patients ciblés sur prescription médicale
Prévention de transmission croisée
Hygiène de base
Précautionsstandards
Précautions complémentaires
Précautions standard
• Double objectif
– Prévention de la transmission croisée� protection des patients
– Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel
� protection du personnel
• Mesures systématiques : premier niveau de prévention
Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)
• Lavage et/ou désinfections des mains– Immédiatement après le retrait des gants– Entre 2 patients– Entre 2 activités
Assurent la protection de tous les patients et des soignants
Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)
• Port de gants
– pour tout geste si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, muqueuse ou peau lésée du patient
– si le soignant a une peau lésée
Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)
• Port de surblouse ou tablier, lunettes, masques– Si exposition à un risque de projection
ou d’aérosolisation de sang ou autre produit d’origine humaine
Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)
• Matériel souillé– A usage unique : collecteur, ne pas recapuchonner
– Réutilisable : manipuler avec précautions, immerger immédiatement après utilisation, nettoyer avant de stériliser ou de désinfecter à froid
– vérifier le procédé d’entretien du matériel avant de le réutiliser
Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)
• Surface souillée – Nettoyer et désinfecter avec le désinfectant approprié
• Transportdes prélèvements biologiques, linge, matériel souillé
– Emballageétanche et fermé
• Mesures spécifiques pour le bloc opératoire
• Gestion des AES
« Hygiène respiratoire »
• Pour les patients et tout soignant présentant des symptômes d’infection respiratoire– Affiches avec consignes– Mouchoirs en papier– Masques
Hygiène de base
• Hygiène de mains
• Techniques de soins
• Hygiène de patient
• Gestion du matériel
• Maîtrise de l’environnement
• Organisation du travail
• Tenue vestimentaire du personnel
Précautions complémentaires (PCH) indications
• Patient atteint d'une infection naturellement
contagieuse
• Patient infecté ou colonisé par un agent
infectieux susceptible de disséminer
• Patient porteur d'un agent infectieux
multirésistant aux antibiotiques
En complément des précautions standard
PCH : quels critères de choix?
• Nature de l'agent infectieux : selon le mode
de transmission
• Localisation de l’infection ou du portage
• Caractéristique des sujets à protéger
• Contexte de l’établissement ou du service
En complément des précautions standard
PCH = quelles mesures?
• Mises en place dès suspicion du risque
ATTENTION !
• Eviter le « sur-isolement »,
• Mesures claires
• Mise en place simple et facile
• Informer
Précautions complémentaires
• Mesures géographiques
• Mesures techniques– Hygiène des mains
– Port de gants
– Port d'une tenue de protection
– (Déchets)
– (Renforcement des précautions concernant l'élimination du linge, des excréta...)
– Pas de mesures spécifiques pour la vaisselle
– Pas de mesures spécifiques pour le bionettoyage (sauf Clostridium difficile)
Précautions « air »
• Mesures géographiques
– Isolement en chambre individuelle (IB*, A fort**)
– Limitation des déplacements du patient (IB, A fort)
• Mesures techniques
– Port de masque spécifique dès entrée dans la chambre (IB, A
fort)
– Ventilation
– (Hygiène des mains, gants, surblouse, matériel = Précautions
standard)* CDC 1996, ** SRLF 2002
Précautions « gouttelettes »
• Mesures géographiques
– Isolement géographique(IB, A fort)
– Limitation des déplacements du patient(IB, A faible)
• Mesures techniques
– Port de masque dans l'environnement immédiat du
patient(IB, A fort)
– Mesures contact : Hygiène des mains
– (gants, surblouse, matériel = Précautions standard)
Précautions « contact »
• Mesures géographiques
– Isolement géographique ou regroupement (IB)
– Limitation des déplacements (IB)
• Mesures techniques
– Port de gants (IB, A fort)
– Désinfection des mains avec savon antiseptique ou solution
hydroalcoolique (IB, A fort)
– Surblouse lors des soins (IB, A fort)
– Matériel à UU ou dédié au patient (IB, A fort)
– (Port masque = Précautions standard)
Précautions « contact »
• Mesures techniques
– Matériel à UU ou dédié au patient (IB, A fort)
– Linge, déchets selon politique établissement
– (Vaisselle = routine)
– (Bionettoyage = routine) sauf pour C difficile
Mise en œuvre des PCH
• Identifier/alerte• Prescription réfléchie et réévaluée• Signaler et Informer les personnels• Isoler• Organiser les soins• Informer le patient, la famille, les visiteurs,
les intervenants extérieurs• S'assurer de l'observance
Levée des PCH
• Prescription médicale• Variable selon indications
– « Guérison » clinique et/ou – Négativation bactériologique et/ou– Traitement efficace …
• BMR– France : Durée portage - sortie des services de CS ; pas
de précision pour SSR et SLD – Grande Bretagne = 3 prélèvements successifs négatifs à 3
semaines– …
EOH et CLIN
LABORATOIRE
INSTITUTION
C.CLIN/DDASS
Alerte
Mise en œuvre SignalisationObservanceInformation
Procédures Evaluation
Accompagnement Budget
SOIGNANTS
MEDECINSPrescription
Signalement Expertise
Efficacité des PCH
• Difficulté de l’évaluation
• Etudes randomisées contradictoires
• Arguments indirects– Isolement = diminution des inf. nosocomiales
– Isolement = diminution des BMR
– Isolement = maîtrise des épidémies
Impact des mesures de PCH
Evolution des taux d’incidence/1000 JH des BMR acquises
02/99-05/99 10/99-01/00 p
SAMR 0.79 0.52 <0.01
EBLSE 0.46 0.15 <0.01
Total BMR 1.25 0.67 <0.01
Eveillard et al, J Hosp Inf 2001;47:116- 124
Impact des mesures
• Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol)– isolé: 0.009 – non isolé: 0.14x 16
• ERV en l’absence de PCH– Risque x 1.8(Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol)– x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA)
• TBC– USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests
tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après mise en place de l’isolement respiratoire(Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol)
Conclusion
• Priorité aux précautions Standard• Les précautions complémentaire d’hygiène sont
des moyens efficaces de prévention de la transmission croisée
• Ces précautions doivent s’appuyer– sur un (ou des) protocoles– sur des moyens d’information performants
Isoler = Communiquer
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