Polisomnografinin tanı objektivitesi

Prof. Dr. Tansu Ulukavak ÇiftçiGazi ÜTF Göğüs Hastalıkları AD

Polisomnografinin tanı objektivitesi

Bu konuşma ile ilgili hiçbir çıkar çatışmam yoktur

Altın standart tanı yöntemi POLİSOMNOGRAFİ

PSG, uyku sırasında;

nörofizyolojik,respiratuvar, kardiyovasküler, diğer fizyolojik ve fiziksel

parametrelerin genellikle, bütün gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı kaydedilmesi işlemidir.

Polisomnografi Elektroensefalografi (EEG) Elektrookülografi (EOG) Elektromiyografi (EMG - çene) Oronazal hava akımı Torakoabdominal hareketler Oksijen satürasyonu Elektrokardiyografi (EKG) Elektromiyografi (EMG - Anterior

tibial kas) Vücut pozisyonu

6

EEGEEG

Differential Amplifier

G1G1 G2G2

7

ROCROC

Submental EMGSubmental EMG

LOCLOC

ROCROC

Sağ ve sol EOGSağ ve sol EOG

Göz kırpıştırma

Göz kırpıştırma

LOCLOC

ROCROC

yavaş göz hareketleriyavaş göz hareketleri

Sağ ve sol EOGSağ ve sol EOG

LOCLOC

ROCROC

Hızlı göz hareketleriHızlı göz hareketleri

Sağ ve sol EOGSağ ve sol EOG

DifferentialAmplifier

DifferentialAmplifier

DifferentialAmplifier

Trakeal Gürültü

Solunum Çabası

Anterior Tibialis EMG

Sleep Academic Award 11

Rechtschaffen and Kales (R&F) kuralları: 1968

American Academy of Sleep Medicine (AASM) standartları 1999 ve 2007

POLİSOMNOGRAFİ’nin objektivitesi?

Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)

Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)

Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)

Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)

Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)

Aynı kişiden farklı iki günde PSG kaydı alınırsa?

Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)

Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)

Aynı kişiden farklı iki günde PSG kaydı alınırsa?

Uyku parametreleri nasıl değişir?Solunum parametreleri nasıl değişir ve

OSAS tanısını nasıl etkiler?

Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)

Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)

Aynı kişiden farklı iki günde PSG kaydı alınırsa?

Uyku parametreleri nasıl değişir?Solunum parametreleri nasıl değişir ve

OSAS tanısını nasıl etkiler?

Farklı skorlama kuralları sonucu değiştirir mi?

Aynı PSG cihazı ile aynı kişiden alınan kayıtlar aynı kişi tarafından 1 hafta arayla skorlandığında evre II (%85-90) ve REM (%92-94) uyumu

çok yüksekevre III (%44-62) uyumu çok düşük

Kim Y. Jpn J Psychiatr Neurol 1993; 47:91-7

Sleep Heart Health Study’e bağlı laboratuvarlarda çalışan 3 farklı skorlayıcı değerlendirdiği PSG’lerde AHI uyumu %74, arousal indeksi uyumu %54 oranında bulunmuş

Whitney CW. Sleep 1998; 21: 749-57

OSAS tanılı bir hastanın PSG kayıtları 16 farklı uyku laboratuvarından uyku board’una sahip birer kişi tarafından skorlanmış

Solunumsal parametrelerinin, oksijen desatürasyon indeksinin (ODI) ve arousal indeksinin (ARI) farklı kişiler skorladığında, güvenilirliği araştırılmış

Epok epok uyku evrelerinin karşılaştırılması yapılmışSuzuki M. Tohoku J Exp Med 2005; 206: 353-60

En yüksek uyum ODI (%96)En düşük uyum ARI (%53) Kabul edilebilir benzerlik AHİ (%83)Uyku evreleri için uyum:

Evre III: %23.5Evre I (%59.5)Uyanıklık (%73.2)Evre II (%74.2)REM (%91.3)Tüm evreler için (%71.8)

Farklı arousal tipleri ve skorlama kurallarına göre arousal indeksi açısından interscorer uyum %19-92 arasında değiştiği gösterilmiş.

Loredo JS. Sleep 1999; 22(7): 916-20

MSLT’nin güvenilirliğiPSG ve MSLT ile narkolepsi tanısı almış

44 olgunun MSLT kayıtları 6 ay sonra tekrar aynı ve farklı 3 skorlayıcı tarafından değerlendirilmiş.

5 seans için uyku latansı ortalama süresiREM latansı süresiSOREM sayısı

Interscorer uyum narkolepsi tanısı için %88,

Intrascorer uyum %86

Chen L. J Clin Neurophysiol 2008; 25(4): 218-21

Aynı kişiye birden fazla gece PSG?(night to night variation?)

Birbiri ardına iki gece alınan PSG kayıtlarında aşağıdaki parametreler açısından fark var mı?AHIMinimal SaO2

Oksijen desatürasyon indeksiArousal indeksi

130 hastaAHI, minSaO2, ODI ve ARI açısından iki

gece arasından anlamlı fark yok (p: 0.13, 0.64, 0.05, 0.69)

AHI<10 ve >10 sınıflamasına olguların %15’i yanlış yerleşmiş

Gouveris H. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267: 1449-53

Daha önce AASM tarafından board sınavı ile sertifika verilmiş kişilerce skorlanan ve OSAS tanısı alan 193 hastaya 2. gece PSG uygulanmış.

Farklı kişiler tarafından iki kayıt da skorlanmış.

40 olgu, 1. PSG ile OSAS tanısı almamış, bu olguların 23’ü 2. PSG ile tanı almış.

Ahmadi Gilla N. Sleep Breath 2009; 13: 221-6

REM davranış bozukluğu tanısı almış kişilere iki gece PSG yapılmış.

PSG verileri (REM latansı, eş zamanlı video görüntüleri, REM ilişkili EMG aktiviteleri) 1. gece %80, ikinci gece %95 oranında tanıyı desteklemiştir.

Zhang J. Sleep 2008; 31(8): 1179-85

Birbirini izleyen iki gece boyunca PSG yapılmış ve arousal’lar karşılaştırılmış.

Çalışmada arousal’lar;Mikroarousal (MA)Geçici aktivasyon fazları (PAT)Delta aktiviteleri (D-burst)K kompleksi (K-burst) aktiviteleri olarak

sınıflandırılmıştır.

İki PSG arasında;Uyku evrelerinin dağılımıArousal indeksiArousal subgruplarının indeksi

açısından fark yok.

Sforza E. Clin Neurophysiology 2008; 119: 1590-9

40 epilepsisi ve OSAS semptomları olan olguya biri epileptik nöbeti takip eden gece olmak üzere iki gece PSG yapılmış

Uyku parametrelerinde ve solunum parametrelerinde iki gece arasında anlamlı fark bulunmamış

Selwa LM. Epilepsia 2008; 49(12): 2063-8

Evde yapılan full PSG ile laboratuvarda yapılan arasında fark var mı?

27 hastaya 2 gece (2 ay ara ile) evde PSG, yine 2 gece (2 ay ara ile) laboratuvarda PSG yapılmış

Evdeki ve laboratuvardaki test-retest’in AHİ açısından korelasyonu anlamlı olarak yüksek bulunmuş.

Levendowski D. Inter Arch Med 2009; 2:1-8

Evde mi? Uyku laboratuvarında mı?

Farklı hipopne tanımlarına göre farklı AHİ?

Hipopne skorlama kriterleri (A) Akımın ≥30 azalması ≥10 sn.sürmesi ≥%4 desatürasyon Olayın ≥%90’ında azalma

Hipopne skorlama kriterleri (B) Akımın ≥50 azalması ≥10 sn.sürmesi ≥%3 desatürasyon Olayın ≥%90’ında azalma

35 OSAS tanılı hastanın PSG kayıtları; AASM’nin 1999 (C) ve 2007 (A, B) hipopne tanımlarına göre yeniden skorlanmışKural A: AHI=6.4Kural B: AHI=20.6Kural C: AHI=26.9p<0.001

CPAP titrasyonu sonrası:Kural A: AHI=0.8Kural B: AHI=1.8Kural C: AHI=2.3p<0.001

Guilleminault C. Sleep Breath 2009; 13: 341-7

Aşağıdaki üç 3 farklı hipopne tanımına göre hastalar 3 kez skorlanmış%4 desatürasyon (AHI-A)%4 desatürasyon veya arousal (AHI-

B)Arousal (AHI-C)

AHI-A ve AHI-B’nin yüksek, AHI-A ve AHI-C’nin düşük korelasyon gösterdiği saptanmış

Tsai WH. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:43-8

90 olgunun PSG kayıtları AASM 99’a göre 3 farklı hipopne tanımına göre yeniden skorlandı:AHI effAHI desatAHI arousal

İlk iki AHİ’ye göreOSAS’ın ağırlığı açısından fark yokEşlik eden kardiyovasküler hastalık ve

OSAS ağırlığı ilişkisi açısından fark yok

Ulukavak Ciftci T. Sleep Breath 2004; 8(3): 141-6

Farklı sensörlerle hava akımı kaydı alınması sonucu etkiler mi?Tek başına nazal basınç ölçer (np) ile kombine

np ve oronazal termal sensör (th) kullanımını karşılaştıran çalışmada

AI(np) %51 oranında daha yüksekAASM’nin önerdiği hipopne tanımına göre;

AHI(np), AHI(th)’den %15 daha yüksek Cutpoint 15 kabul edildiğinde OSAS tanısında

yanlış pozitiflik %9.8 ve cutpoint 30 kabul edildiğinde %4.3

AASM’nin alternatif hipopne tanımına göre; AHI(np), AHI(th)’den %3 daha yüksek Cutpoint 15 kabul edildiğinde OSAS tanısında

yanlış pozitiflik %4.6 ve cutpoint 30 kabul edildiğinde %2.4

Thornton AT. Sleep 2012; 35(3): 425-32

56 sağlıklı birey ve 16 değişik uyku bozuklukları olan kişiden PSG kaydı alınmış. Her biri hem R&F hem de AASM standartlarına göre skorlanmış

AASM standarları ile skorlayan kişiler arasında uyum %82, R&K ile %80.6

Güvenirlik evre II hariç tüm evrelerde AASM standartlarına göre skorlandığında R&F’den daha iyi.

Danker H. J Sleep Res 2009; 18: 74-8456

R&F ve AASM standartlarının skorlayıcıların güvenirliği açısından karşılaştırılması

Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)

Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)

Aynı kişiden farklı iki günde PSG kaydı alınırsa?

Uyku parametreleri nasıl değişir?Solunum parametreleri nasıl değişir ve

OSAS tanısını nasıl etkiler?

Farklı skorlama kuralları sonucu değiştirir mi?

Skorlamadaki farklılıkların nedeni?

Uyanıklığa yakın arousallar her skorlayıcı tarafından farklı algılanır

Arousal için R&K kuralları söz konusu değildir, AASM kuralları içinde de arousal’ın bitiş noktasının kriteri açık değildir

Apne ve hipopnelerin sonundaki delta dalgaları sadece bir kısım skorlayıcı tarafından arousal kabul edilir

Arousal subgrupları skorlamada yerini alamamış

3 saniye kuralına uymak güçlük yaratır.

Arousal indeksinin tutarsızlığı

Evre III’deki tutarsızlık, deltaların saptanması için gerekli olan voltaj

ölçümüne pek çok skorlayıcı dikkat etmezbazı terleme artefaktları yanlışlıkla delta

olarak kabul edilirEvre II’deki tutarsızlık (R&K):

3 dakika kuralına uymada zorluk çekilebilirBir epoğun %50’sinden fazlasında düşük

voltajlı karışık frekanstaki dalgalara epoğun sonunda uyku iğciği eşlik ettiğinde bazı skorlayıcılar evre I bazıları evre II kabul eder

Uyku evrelerinin skorlanmasındaki tutarsızlık

Hipopne tanımında farklılıklarOronazal termistör? Nazal basınç ölçer?Santral apneler?

Solunumsal parametrelerin değerlendirilmesindeki tutarsızlık

Sonuç:

Herhangi bir gece herhangi bir hastanın herhangi bir skorlayıcı tarafından skorlanmış PSG kaydında AHİ>15 ise veya

Aynı koşullarda AHİ=5-15 ise ve OSAS’ın 3 major semptomu mevcutsa tanıdan şüphe duyulmamalı.

Sonuç:

Herhangi bir gece herhangi bir hastanın herhangi bir skorlayıcı tarafından skorlanmış PSG kaydında AHİ>15 ise veya

Aynı koşullarda AHİ=5-15 ise ve OSAS’ın 3 major semptomu mevcutsa tanıdan şüphe duyulmamalı.

Tanı PSG’si ve CPAP titrasyonu için yapılan PSG aynı cihazla olmalı, aynı kişi tarafından skorlanmalı, takip de yine aynı koşullarda olmalı

Sonuç:

Özellikle uykuda solunum bozuklukları dışındaki uyku bozuklukları için İlk gece PSG verileri ve klinik bulgular

arasında uyumsuzluk varsa Uyku yeterliliği %75’in altında kalmışsa

ikinci bir gece daha PSG uygulanmalıdır.

Sonuç:

Teşekkürlerimle…

Teşekkürlerimle…