PENGKAJIAN KEPERAWATAN PSIK UMM 2011s1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/PENGKAJIAN... · B. Klien...

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A t I N i PAssessment In Nursing Process

By: Edi Purwanto

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

1

2

Assessment..

3

Learning Objectives

1 Sources for Data1. Sources for Data2. Types of Data3 T f A t3. Types of Assessments4. Organization of Data

4

Assessment..

• Pada dasarnya tujuan pengkajian adalahmengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.Adapun data yang terkumpul mencakup klien,keluarga, masyarakat, lingkungan, atauk b d (M F l d & F l 1997)kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)

• Pengkajian adalahadalah tahaptahap awalawal daridari prosesprosesPengkajian adalahadalah tahaptahap awalawal daridari prosesproseskeperawatankeperawatan dandan merupakanmerupakan satusatu prosesproses yangyangsistematissistematis dalamdalam pengumpulanpengumpulan datadata daridari berbagaiberbagaisumbersumber datadata untukuntuk mengevaluasimengevaluasi dandansumbersumber datadata untukuntuk mengevaluasimengevaluasi dandanmengidentifikasimengidentifikasi statusstatus kesehatankesehatan klienklien (Lyer(Lyer etet alal..,,19961996))

5

Tujuan : (Taylor, 1996)

•• Menentukan diagnosa keperawatanMenentukan diagnosa keperawatanMenentukan diagnosa keperawatanMenentukan diagnosa keperawatan•• Menentukan perencanaan keperawatan yang di Menentukan perencanaan keperawatan yang di

berikanberikan•• Mengevaluasi asuhan keperawatan yang sudah Mengevaluasi asuhan keperawatan yang sudah

di berikandi berikan•• Menentukan perawatan tahap lanjutMenentukan perawatan tahap lanjut

6

• Pengkajian merupakan tahap pertama dalam g j p p pproses asuhan keperawatan penentu keberhasilan P k ji id k h dil k k l h d k• Pengkajian tidak hanya dilakukan oleh dokter

• Komponen dasar yang harus dimiliki p y gperawat dalam pengkajian : (Taylor, 1996)1. Pemeriksaan Fisik2. Kebutuhan Dasar Manusia 3. Patofisiologi Penyakit

7

Etika pengkajian keperawatan :

• Dilakukan dengan sebenar-benarnya• Menjaga privasi klien saat pengkajian• Data pengkajian yang di peroleh merupakan

data yang harus dilindungi kerahasiannya.Hanya boleh ketahui petugas kesehatand idan pasien.

• Jika digunakan untuk pendidikan, makaidentitas pasien disamarkan. Denganmenuliskan inisial nama pasien dan data

k di C t h T P d N RMrekam medis. Contoh : Tn. P dengn No. RM01042xxx 8

• Pengkajian dimulai sejak klien• Pengkajian dimulai sejak klienmasuk ke rumah sakit (initial

t) l kli di tassessment), selama klien dirawatsecara terus-menerus (ongoingassessment), serta pengkajianulang untuk menambah,g ,mengevaluasi/melengkapi data (re-assessment)assessment).

9

Pengkajian Keperawatan Vs Medis

PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIANKEPERAWATANKEPERAWATAN

Fokus keadaan patologis Fokus pada kebutuhan dasar manusia : oksigenasi, nutrisi, eliminasi (terwujud dalam klasifikasi kelas diagnosa NANDA))

Data dasar Data dasar dan data fokus

Hasil pengkajian medismelengkapi pengkajian keperawatan

Hasil pengkajian keperawatan melengkapi pengkajian medis

keperawatan

10

Sources for Data

• The primary source for information is• The primary source for information isthe client.

• Secondary sources include theclient’s family, reports, test results,y pinformation in current and pastmedical records and discussions withmedical records, and discussions withother health care workers.

11

Types of Assessments

Terdiri dari 2 komponen :Terdiri dari 2 komponen :1. Data Dasar : identitas, status kesehatan

(riwayat kesehatan lalu, riwayat kejadian( y , y jpenyakit/penyakit sekarang, riwayatkesehatan keluarga, terapi sebelumnya,konsultasi medis yang diberikan)

2. Data Fokus : respon khusus pasien terhadapk b h d ikebutuhan dasar manusia

12

COMPARISON OF DATA BASE AND FOCUS ASSESSMENTS

DATA BASE ASSESSMENT FOCUS ASSESSMENT

Diperoleh pada masuk Disusun seluruh perawatan berikutnyap p p y

Terdiri dari pertanyaan yang telah ditentukan dan sistematis pemeriksaan head-to-toe

Terdiri dari pertanyaan terstruktur dan pengumpulan penilaian fisik

Dilakukan sekali Dilakukan berulang setiap shift atau lebih seringDilakukan sekali Dilakukan berulang setiap shift atau lebih sering

Menunjukkan masalah yang mungkin Menegaskan masalah selanjutnya

Temuan didokumentasikan pada formulir penilaian Temuan didokumentasikan di daftar atau di catatan masuk perkembangan

Memakan waktu, mungkin memakan waktu 1 jam atau lebih

Diselesaikan dalam jumlah waktu singkat (sekitar 15 menit)

Kebutuhan volume, luas komprehensif data Mengumpulkan data yang terbatasKebutuhan volume, luas komprehensif data Mengumpulkan data yang terbatas

Menyediakan luas untuk perbandingan masa depan Menambah kedalaman ke dasar data awal

Mencerminkan kondisi klien memasuki sistem perawatan kesehatan

Menyediakan tren perbandingan untuk mengevaluasi respons klien terhadap pengobatanperawatan kesehatan respons klien terhadap pengobatan

13

Type of data

Data Subyektif Data ObyektifDi d tk d i kli Di b i d di kDi dapatkan dari klien Di observasi dan diukur

perawatMelalui proses Melalui pemeriksaan fisik :Melalui proses interaksi/komunikasi dg pxmaupun keluaga px maupun tenaga kesehatan lainnya

Melalui pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

tenaga kesehatan lainnya

14

Contoh..

15

Stop, Think, and Respond

Manakah dari berikut ini merupakan data yangobyektif?y

A. tingkat nyeri klien sebagai 8 pada skala 0 to10,dengan 10 menjadi yang paling sakit yangpernah iapernah iaberpengalaman.

B. Klien memiliki bekas luka insisi di kanan bawahkuadran dari perutkuadran dari perut.

C. Klien mengatakan dia tidur sangat baik danmerasa beristirahat.

D. Tekanan darah klien adalah 165/86 mm Hg.E. Denyut jantung tidak teratur klien.

16

Organization of Datag

• Interpreting data is easier if information isp gorganized.

• Organization involves grouping relatedi f tiinformation.

• Nurses organize assessment data in much thesame way Using knowledge and pastsame way. Using knowledge and pastexperiences, they cluster related data.

• Data organized into small groups is more easy toanalyze and takes on more significance than whenthe nurse considers each fact separately orexamines the entire group at once.examines the entire group at once.

17

Organization of Datag

ASSESSMENT FINDINGS• Lassitude; distended abdomen; dry, hard

stool passed with difficulty; fever; weakcough; thick sputumcough; thick sputum

RELATED CLUSTERSRELATED CLUSTERS• Lassitude, fever• Weak cough thick sputumWeak cough, thick sputum• Distended abdomen; dry, hard stool passed

with difficulty

18

Format Pengkajian KeperawatanFormat Pengkajian Keperawatan

1. 14 Pola fungsi Gordon : pola makan, pola1. 14 Pola fungsi Gordon : pola makan, pola kebersihan diri, dst

2. Head to toe : kepala sampai jari kakip p j3. Per sistem (B1= breath, B2= blood, B3=

brain, B4= bladder, B5= bowel, B6= bone)

19

Karakteristik Data

1 Lengkap : detail dan menyeluruh1. Lengkap : detail dan menyeluruh2. Akurat : data tepat sesuai

pengukuranpengukuran3. Nyata : data benar-benar di peroleh

dari pengukuran buka data silumandari pengukuran buka data siluman4. Relevan : data nyambung dengan

diagnosa keperawatan yang akandiagnosa keperawatan yang akan dilakukan

20

Metode Pulta

Komunikasi ................... verbal non verbalKomunikasi ................... verbal non verbal

ObservasiObservasi

• Sight : kelainan fisikSight : kelainan fisik.• Smell : faeces, urine, alkohol,

obat.obat.• Hearing : tekanan darah, heart

rate...

21

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik• Atau pengkajian fisik ada 4 :

I k i• Inspeksi.• Phalpasi.• Perkusi.• AuscultasiAuscultasi.

22

InspeksiInspeksi• Dengan indera penglihatan, pendengaran,

penciumanpenciuman.• Ukuran, bentuk, warna, posisi,

k i t ikesimetrisan.• Bandingkan dengan yang normal.

23

PhalpasiPhalpasi• Dengan indera peraba.

T t t b t k k l b b• Temperatur, tugor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.

• Lingkungan kondusif, nyaman dan santai.• Tangan kering, kuku pendek.g g, p• Bagian yang nyeri terakhir.

24

PerkusiPerkusi• Dengan mengetuk, membandingkan kanan

dan kiri.• Identifikasi ukuran, lokasi, konsistensi

jaringan.• Sonor, redup, hypersonor.

Auskultasi• Mendengarkan suara dengan stetoskope.g g p

25

Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selamapengkajian antara lain:

• Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang• Memahami secara keseluruhan situasi yang sedangdihadapi oleh klien dengan cara memperhatikankondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, danspiritual yg bisa mempengaruhi status kesehatannya.spiritual yg bisa mempengaruhi status kesehatannya.

• Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutandengan masa lalu saat ini bahkan bahkan sesuatudengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatuyang berpotensi menjadi masalah bagi klien gunamembuat suatu database yang lengkap. Data yangterkumpul berasal dari perawat-klien selamaterkumpul berasal dari perawat klien selamaberinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon,1987;1994)

26

Validasi data

• Perawat memvalidasi data yang adaPerawat memvalidasi data yang adasecara akurat yang dilakukan bersamaklien/keluarga dan atau masyarakatklien/keluarga dan atau masyarakat.

• Validasi tersebut dilaksanakan dengamengajukan pertanyaan dan pernyataanmengajukan pertanyaan dan pernyataanyang reflektif kepada klien/keluargatentang kejelasan interpretasi datatentang kejelasan interpretasi data.

27

Critical Thinking Question

• Assessment Are the data complete? • What other data do I need? • What are some possible sources of those• What are some possible sources of those

data?What assumptions or biases do I have in• What assumptions or biases do I have in this situation? Wh i h li ’ i f i ?• What is the client’s point of view?

• Are there other points of view?

28

Masalah assessment

• Ketidakmampuan mengorganisir data.Ketidakmampuan mengorganisir data.• Kehilangan data.• Data tidak relevan• Data tidak relevan.• Duplikasi.

Mi i• Mispersepsi.• Tidak lengkap.• Interpretasi data yang keliru.• Kegagalan pengambilan data dasar.

29

• The principal goal of education is top p gcreate men and women . . .who haveminds which can be critical, can verify,

d t t thi thand not accept everything they areoffered.

Jean PiagetJean Piaget• The most important thing in

communication is TO HEAR WHAT ISN’Tcommunication is TO HEAR WHAT ISN TBEING SAID.

Peter DruckerPeter Drucker

30

TERIMA KASIHTERIMA KASIHSEMOGA BERMANFAAT….

31