pengkajian integumen.ppt

PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN

PRINSIP YANG HARUS DIPERTIMBANGKAN SEBELUM

PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN ;

• Cedera atau kerusakan kulit predisposisi klien terhadap infeksi

• Hidrasi kulit dan membran mukosa memperlihatkan kemampuan tubuh meregulasi suhu tubuh

• Perubahan suhu tubuh adanya gangguan aliran darah

• Kondisi kulit atau penyakit dibawah kulit mungkin dapat terdeteksi

• Karakter (kulit dapat merefleksikan tingkat higiene seseorang )

AREA YANG DIKAJI KULIT, KUKU, RAMBUT TERMASUK MEMBRAN MUKOSA

I. BIODATA

1. IDENTITAS KLIEN– Nama– Umur– Jenis kelamin– Suku bangsa– Status marital– Pendidikan– Pekerjaan ,. Dli

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

RIWAYAT KESEHATAN

• KELUHAN UTAMA PQRST• MASALAH WAKTU DIDATA

- Permulaan serangan ( awal kejadian) :

•Apa•Kapan•Mengapa

–Tindakan yang sudah dilakukan– Lamanya ( berulang, selang seling, musimam )

–tempat, (berpencar, lama/baru, arah)

–Faktor predisposisi ( pekerjaan , lingkungan, geografis)

MASALAH WAKTU DIDATA

– Tanda-tanda ( gatal, nyeri, demam)– Kegiatan /aktifitas sekarang (dibatasi

atau berubah)– Terapi sekarang dan yang lalu ( efek

terapi)– Dampak penyakit terhadap gaya hidup,

dan konsep diri– Faktor psikologis (kehilangan, cemas,

stress)– Perasan pasen

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

• Apa klien menggunkan obat topikal atau ramuan sendiri ke kulit

• Cara perawatan kulit, kesalon perawatan kulit, menggunakan lampu pemanas atau pil perawatan kulit

• Reaksi kulit terhadap alergi (musim atau situasional)

• Tanya kepada klien adanya lesi kemerahan atau memar akibat terkena gangguan panas, dingin atau stress

• Tanyakan apakah klien sering terpapar sinar matahari, apakah menggunakan pelindung atau tidak

• Kebiasaan mandi, berapa kali mandi , jenis sabun yang digunakan

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

• Adakah keluarga yang menderita penyakit kulit yang serius, contohnya kanker kulit , atau psoriasis– Genetik genogram– Menular daftar keluarga yang

serumah / sering kontak

• ALAT KHUSUS – sarung tangan disposible– Pencahayaan yang cukup

• PERSIAPAN KLIEN – Untuk pengkajian seluruh permukaan kulit,

klien harus melakukan beberapa posisi– Area yang diperiksa sebaiknya terbuka penuh– Bersihkan daerah yang akan diperiksa bila

daerah itu tidak bersih

PENGKAJIAN FISIK

• TEKNIK PENGKAJIAN HARUS SISTEMATIS

PERSIAPAN PERAWAT

– Cuci tangan– Gunakan sarung tangan pada klien yang

mempunyai lesi lembab atau terbuka

PELAKSANAAN

Inspeksi• Warna dan pigmentasi kulit , normal

tergantung pada bahan dasarnya; melanin, keratin, Hb dll :

• Kecoklatan• Kebiruan • Kemerahan• Kekuning-kuningan• Pucat

INSPEKSI

• Perhatikan daerah kulit yang terjadi variasi warna

• Inspeksi warna bibir, kuku, telapak tangan dan konjungtiva

• Inspeksi adanya lesi , kaji warna, ukuran, lokasi, jenis, kelompok dan cara penularannya

• Inspeksi setiap area yang terjadi edema mengenai lokasi, warna dan bentuk

PALPASI• Dengan ujung jari , palpasi permukaan

kulit u/ mendeteksi kelembabannya. Kulit normal kering, kecuali daerah lipatan. Kelembaban kulit tergantung kepada : – Aktivitas– Temperatur– Status emosi– Usia– Latihan– Demam– Lingkungan– kecemasan

PALPASI

• Palpasi suhu kulit dengan bagian punggung tangan, bandingkan bagian yang simetris , dan bandingkan bagian atas dan bawah, normalnya suhu kulit hangat

• U/ tekstur kulit, tekan secara ringan kulit dengan ujung jari Tekstur kulit tidak sama pada seluruh tubuh

• Palpasi kulit untuk memeriksa kelembutan, ketegangan dan kedalaman lesi permukaan

PALPASI

• Kaji turgor kulit, dengan mencubit daerah punggung tangan atau lengan bawah dan lepaskan, kulit yang normal usia kurang dari 65 tahun biasanya cepat kembali keposisi awal

• Palpasi daerah edema terhadap ,mobilitas, konsistensi dan nyeri tekan. Tekan dengan kuat kira-kira 5 detik dan lepaskan :

PENYIMPANGAN DARI NORMAL• kelainan warna kulit• kulit yang sangat kering terjadi dehidrasi• adanya kehangatan setempat Inflamasi

atau infeksi• perubahan setempat reaksi alergi /

kosmetik• perubahan tekstur kulit terjadi karena ,

tekanan. Gesekan, iritasi dll • turgor kulit dapat hilang karena edema atau

dehidrasi• Pengerasan daerah setempat dibawah kulit

PENGKAJIAN KUKU

• Kuku dapat merefleksikan keadaan kesehatan, status nutrisi dan pekerjaan seseorang

• Alat yang dipakai ; pencahayaan yang cukup dan sarung tangan disposible bila ada drainage

• Pada saat pemeriksaan klien bisa duduk atau berbaring

PENGKAJIAN KUKU

• Kaji riwayat kesehatan klien tentang ;

• Adakah riwayat trauma pada kuku saat ini atau sebelumnya

• Riwayat pekerjan klien• Perawatan kuku• Penyakit pada kuku tangan dan kaki

sebelumnya

TEKNIK PENGKAJIAN KUKU

• Inspeksi – warna dasar kuku– Ketebalan– bentuk– tekstur– kondisi jaringan sekitar kuku

TEKNIK PENGKAJIAN KUKU

• Kuku normal biasanya transparan, halus dan cembung dengan kulit ari disekitarnya

• Inspeksi sudut antara kuku dan dasar kuku, normal sudut dasar kuku adalah 160 o

• Palpasi dasar kuku , kemudian kaji CRT , normal kuku dasarnya kokoh , CRT antara 2-3 detik

PENYIMPANGAN DARI NORMAL

• Pertumbuhan kuku terganggu oleh adanya cedera langsung atau penyakit umum

• Kuku berwarna biru menunjukan adanya sianosis, warna putih pucat pada dasar kuku menunjukna terjadinya anemia

• Pada kuku juga dapat menunjukan terjadinya defisiensi nutrisi

PENYIMPANGAN DARI NORMAL

• Perdarahan di bawah kuku menunjukkan telah terjadi trauma, sirosis, penyakit DM, hipertensi dan endokarditis

• Pada penyakit sistemik akan terjadi perubahan bentuk atau lengkung kuku

• CRT lambat menandakan terjadinya ketidak cukupan sirkulasi arteri

• Kuku yang digigit akan tampak pendek dan kasar bergerigi

PENGKAJIAN RAMBUT

• Alat yang dipakai pada pengkajian rambut adalah pencahayaan yang cukup dan sarung tangan disposible bila perlu

• Jelaskan pada klien tentang pentingnya memisah-misahkan rambut untuk mendeteksi masalah yang mungkin timbul

• Tanyakan kepada klien apakah klien menggunakan rambut palsu atau tidak, jika pakai minta klien untuk melepaskannya

PENGKAJIAN RAMBUT

• Tanyakan pada klien apakah klien melihat perubahan pada rambutnya

• Identifikasi jenis shampo, produk perawatan rambut yang lain dan alat pengeriting yang digunakan

• Tanya juga apa klien ini sedang menerima pengobatan kemoterapi atau tidak

TEKNIK PEMERIKSAAN RAMBUT

• Inspeksi penyebaran, ketebalan, tekstur dn lubrikasi dari batang rambut

• Inspeksi lesi-lesi yang terjadi pada kepala dan folikel rambut pada kulit kepala untuk mengkaji ada tidaknya kutu rambut, luka gigitan atau erupsi pustular

TEKNIK PEMERIKSAAN RAMBUT

• rambut biasanya tersebar merata tidak terlalu kering dan berminyak

• Ujung rambut normal berwarna hitam, coklat, merah bervariasi tergantung ras dan jenis kulit

PENYIMPANGAN DARI NORMAL

• Penyebaran pertumbuhan rambut yang tidak merata kemungkinan terjadi gangguan hormonal

• Wanita hirtutisme berambut pada bibir atas(kumis), pipi dan dagu, rambut halus sebelum pubertas lebih kasar

• Ram but rontok biasanya terjadi karena gangguan penyakit pada kulit kepala, gangguan fungsi tubuh ( demam) dan pemberian anestesi umum

PENYIMPANGAN DARI NORMAL

• Rambut terlalu berminyak akibat gangguan hormon androgen

• Rambut atau bulu kering kasar dapat terjadi akibat gangguan nutrisi yang buruk

• Rambut kering dan rapuh akibat sampo atau pemakaian kimiawi yang berlebihan

BENTUK-BENTUK KELAINAN KULITMenurut SIEMENS (1958)

• Setinggi permukaan kulit : macula• Bentuk peralihan :

– tdk terbatas pada permukaan kulit :• Eritema• Telangiektase

– Diatas permukaan kulit :• Urtika• Vesikel• Bula

• Bentuk peralihan , tdk terbatas pada suatu lapisan saja: - Sikatrik ( Hipotrofi / hipertrofi )– Anetoderma erosi– Ekskoriasi– Ulkus

• Yang melekat di permukaan kulit (deposit):– Skuama– Krusta– dll

Bentuk peralihan , tdk terbatas pada suatu lapisan saja– Kista– Pustul– Abses– Papul– Nodus– Tumor– Vegetasi

DEFINISI MACAM-MACAM KELAINAN

• Makula kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata-mata melanoderma , leukoderma purpura petekie, ekimose

• Eritema kemerahan pd kulit yg disebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler reversible

• Urtika edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan –lahan

• Abses kumpulan nanah dalam jaringan , batas antara ruangan yang berisi nanah dna jaringan disekitar tdk jelas , terbentuk dr infiltrat radang

• Papul Penonjolan di atas permukaan kulit , sirkumkrip, ukuran < ½ cm , berisi zat padat , dgn bentuyk yg bermacam-macam

• Nodus massa padat sirkumkrip , terletak di kutan dan subkutan, dpt menonjol. Bila diameter < Nodulus

• Vesikel gelembung berisi serum, beratap berukuran kurang dari ½ cm garis tengah dan mempunyai dasar. Bila berisi darah (vesikel hemorargik)

• Pustul versikel yg berisi nanah

• Bula Versikel yg berukuran lebih besar

• Kista ruangan berdinding dan berisi cairan , sel maupun sisa sel. , bukan akibat perdangan

• Tumor istilah umum ntk benjolan yg berdasarkan pertumbuhan sel a/ jaringan

• Vegetasi pertumbuhan berupa peninjolan bulat a/ runcing yg menjadi satu . bisa timbul di bawah permukaan kulit ( tukak)

• Sikatrik jaringan tak utuh, relief kulit tdk normal, eprmukaan kulit licin, dan tdk tdpt adneksa kulit atropik / hipertropik

• Anetoderma bila kulit kehilangan elastisitas tanpa perubahan berarti pada bagian kulit yg lain, dpt dilihat pd bagian yg bila ditekan dgn jari seakan-akan berlubang strie gravidarum

• Erosi kelainan yg disebabkan kehilangan jaringan yg tdk melampaui stratum basal c/ kulit digaruk sampai stratum spinosum ( keluar cairan )

• Ekskoriasi Hilangnya jaringan kulit sampai stratum papilla Garukan > dlm hingga tergores sampai ujung papil ( selain serum drh akan keluar)

• Ulkus hilangnya jaringan yg > dlm dr ekskoriasis berdinding, dasar dan isi

• Skuama lap stratum korneum yg terlepas dr kulit , dpt halus a/ kasar , tebal, luas sep lembaran kertas

• Krusta cairan badan yg mengering, dpt bercampur dgn jaringan nekrotik maupun benda asing

• Likenifikasi Penebalan kulit diserta relief kulit yg makin jelas

• Guma Infiltrat sirkumkrip, menahun , destruktif, biasanya melunak

• Eksantema kelianan kulit yg timbul dlm waktu yg singkat , tdk berlangsung lama , umumnya didahului oleh demam

• Fagedenikum proses yg menjurus ke dalam dan meluas ( Ulkus Tropikum)

• Telebrans proses yg menjurus ke dalam• Monomorf Kelainan kulit , hanya stu

macam ruam kulit

• Polimorf Kelainan kulit yg sedang berkembang terdiri atas bermacam-macam efloresensi

• Telangiektase Pelebaran embuluh darah kapiler yg menetap pada kulit

• Roseola eksantema berwarna merah tembaga pada sifilis dan frambusia

ISTILAH, UKURAN, SUSUNAN, PENYEBARAN DAN LOKASI LESI

• Ukuran – Miliar : sebesar kepala jarum pentul– Lentikular : sebesar biji jagung– Numular : sebesar uang logam 1000 rupiah– Plakat : lebih besar dari nummular

• Susunan kelainan /bentuk– Liniar : seperti garis lurus– Sirsinar / anular : sep lingkaran– Arsinar : berbentuk bulan sabit– Polisiklik : bentuk pinggiran yg sambung menyambung– Korimbiformis : susunan sep induk ayam yg dikelilingi anaknya– Bentuk : teratur / tdk teratur

Penyebaran dan lokalisasi

• Sirkumkrip : berbatas tegas• Difus : tdk berbatas tegas• Generalisata : tersebar pd sebagian besar tubuh• Regional : mengenai daerah tertentu badan• Universalis : seluruh / hampir seluruh tubuh• Solitary : hanya satu lesi• Herpetiformis : vesikel berkelompok seperti pd herper zoster• Konfluens : dua atu lebih lesai yg menjadi satu

• Diskret : terpisah satu dgn yg lainnya• Serpiginosa : proses yg menjalar ke satu jurusan diikuti o/

penyembuhan pd bag yg ditinggalkan• Irisformis : eritema berbentuk bulat lonjong dengan vesikel

warna yg > gelap ditengahnya• Simetrik : mengenai kedua belah badan yg sama• Bilateral : mengenai kedua belah badan• Unilateral : mengenai sebelah badan

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN1. Biopsi kulit ( punch biopsy)

– Tujuan mendapatkan jaringan bagi pemeriksaan mikroskopik yang dilakukan melalui eksisi dengan scalpel atau penusukan dengan alat khusus

– Yang diambil bagian tengah jaringan

• Dilakukan oleh team medis dilakukan pada :– nodul kulit yg asalnya tdk jelas

( maligna ? )

– plak dgn bentuk dan warna tdk lazim

– diagnostik yg tepat pada pembentukan lepuh atau kelainan kulit yg lain

• Caranya :– Pilih lesi yg paling dewasa dan tumbuh

sempurna

– Bila ada bula pilih lesi yg paling awal. Usahakan bula tepat utuh

– Bersihkan daerah biopsy deg alcohol perlahan-lahan dan hati –hati agar skuama, krusta dan vesikel tetap utuh

– Daerah biopsy dianastesi dgn lidokain 0,5 – 2 % dgn 1: 1000 epinefrin ke dlm dermis bag dalam (utk menghambat perdarahan)

– Gunakan scalpel atau alat punch biopsy utk mengambil jaringan

– Renggangkan kulit disekitar lesi dengan arah tegak lurus thd lipatan kulit

– Punch biopsy ditekan kuat-kuat ke bawah lesi dgn gerakan berputar yg memotong ke depan dan ke belakang sampai jaringan sub kutan

– Jika punch diangkat akan tertinggal bekas luka berbentuyk epilsoid

• Jaringan diambil dengan foreps atau jarum , Pangkal jaringan dipotong dgn gunting a/ scalpel tajam sampai ke jaringan lemak

• Specimen diangkat masukan ke dlm formalin 10 %

• Penekanan dilakukan utk mengatasi perdarahan , atau bisa juga dijahit ( jahitan dibuka sesudah 7-14 hari)

2. Shave Biopsi• Biopsi irisan• Mengambil bagian kulit yg meninggi di

atas permukaan jaringan sekitar • Bermanfaat untuk :

– biopsy– pengambilan berbagai pertumbuhan tumor

epidermis yg benigna ( keratosis, nevus) – Penegasan diagnosa histologis lesi maligna

( basal cell carsinoma)

• Caranya ;– bersihkan dan anestesi daerah yg akan

dibiopsi– Bila tepi jaringan sekitar dan bawah lesi

diperlukan , irisan dilakukan segera sesudah injeksi anestesi ketika jaringan jaringan masih menonjol

– Jaringan diambil dgn pemotongan dr lateral dgn scalpel setinggi permukaan kulit

• Bila lesi yg menonjol saja yg diperlukan , pengambilan dilakukan beberapa menit sesudah anestesi sampai pembengkakan menyusut kembali

• Masukan jaringan ke dlm formalin kirim untk pem patologis

• Utk hemostasis tekan daerah irisan, atau dikaustik atau dgn elektrodesikasi

3. Imunoflurosensi ( IF)

• untuk mengidentifikasi lokasi suatu reaksi imun

• mengkombinasikan antigen a/ antibody dgn zat warna fluorokrom

• tes If pd kulit (direk test teknik pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi thd bagian-bagian kulit

• indirek mendeteksi antibody yg

spesifik dlm serum

4. pengerokan kulit ( biakan jamur)

• Konfirmasi segera terhadap adanya infeksi jamur

• Dilakukan pada semua lesi yg berskuama dari semua bagian tubuh

• Pelaksanaan :– Bersihkan kulit dgn alkohol biarkan kering– Kerok dgn slakpel a/ tepi gelas obyek bagian

lesi yg aktif, kumpulkan jaringan pd pada bagi tengah gelas obyek

Pelaksanaan – Fragmen yg tipis dan kecil dpt diperiksa

langsung, sedangkan yang besar da tebal hrs dipotong dgn scalpel

– Bubuhi dgn cat Swartz- Medrik Stain (SMS) atau 10-20 % KOH , tutup dgn gelas penutup ( dekglas) panaskan dgn hati-hati , jangan sampia mendidih selama 15-20 detik

– Preparat dgn SMS diperiksa segera. Kalau dgn Koh dinginkan dulu 10 menit

Pelaksanaan

– Preparat dgn SMS diperiksa dibawah scaning lens sedangkan preparat KOH diperiksa secara kering dgn pembesaran kuat

– Dgn SMS hifa dan spora berwarna biru dgn latar belakang merah, sedangkan dgn KOH tampak sbg pipa dgn benda oval yg refraktil dgn latar belakang sel dan debris

* Untuk rambut dan kuku

– Periksa kulit kepala dgn lampu wood. – Apabila yg fluoresensi lesi tunggal,

cabut 10-15 helai rambut utk pemeriksaan

– Lesi tdk tunggal periksa skuama dan 10-15 helai rambut scr acak ditempat yg terkena lesi

– Kuku yg berubah bentuk, distrofi, hipertrofi atau berfigmen dikerat-kerat pada sebuah kaca pemeriksaan

– Panaskan diatas obyek glass atau dlm tabung reaksi dgn KOH 10-40 % dan biarkan mendingin dlm 15-30 menit

– Jaringan dpt dicat dgn SMs a/ lagsung diperiksa

5. pemeriksaan apus tzanck

• dgn pemeriksaan memungkinkan lesi majemuk dpt diperiksa secara berulang dan memungkinakn konfirmasi diagnosa beberapa proses penyakit dgn segera

Cara pemeriksaan

• Pilih lesi awal yg tdk menunjukan tanda-tanda adanya trauma a/ infeksi

• Pisahkan a/ angkatlah atap gelembung dgn scalpel atau guting yg tajam. Seraplah cairan yg melimpah dgn kain kasa

• Scr hati-hati ambil isi gelembung dan keroklah dasar vesikula dgn scalpel a/ kuret jangan terjadi perdarahan

• Buat usapan tipis pd gelas obyek yg bersih

• Keringkan di udara jaringan difiksasi dgn memasukannya ke dlm etanol sebanyak 4-5 kali a/ direndam dalam larutan tsb selama 1-2 menit

• Dicat dgn cat Wright, giemsa ( 1 tts / 1 mm air) selama 30 menit . atau giemsa yg tdk siencerkan selama 5 menit.

• Periksa dgn mikroskop mula-mula yg lemah dulu

• Untuk yg > kuat dgn menggunakan minyak imersi

Gambaran mikroskopik

• Herpes simplex, herpes zoster , varicella sel raksasa dgn bentuk aneh , mononuclear / multinuclear

• Isi moluskum massa majemuk, besar, oval smapai bundar , berbatas halus

• Erupsi bullosa sel inflamasi saja

6. pemeriksaa cahaya Wood

• tes ini tergantung pd lampu khusus utk memproduksi cahaya ultraviolet gelombang panjang sinar berpendar berwarna ungu-gelap yg khas

• warna lebih ejals pd tempat yg gelap• utk membedakan lesi epidermis dgn lesi

dermis dan lesi hipopigmentasi serta hiperpigmentasi dgn kulit normal

• cahaya tdk berbahaya bagi pasen jelaskan kpd pasen

• tujuan :– menemukan dan mengontrol jamur pd

kulit kepala– menemukan infeksi jamur lain– menemukan infeksi bakteri

7. Pemeriksaan foto klinis

Foto klinis dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit dan digunakan utk menentukan progresifitas a/ perbaikan setelah dilakukan terapi