Licenta Ankuta

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIŞ” ARADFACULTATEA DE MEDICINĂ,FARMACIE SI MEDICINĂ DENTARASPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂPROGRAM DE STUDIU ZI

LUCRARE DE LICENŢĂ

STUDIUL FACTORILOR DE RISC IN HIPERBILIRUBINEMIA NEONATALĂ

DISCIPLINA NEONATOLOGIE

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC DR.FILIMON ANGELICA ABSOLVENT PAȘCU LORENA-ANCUȚA

ARAD 2014

INTRODUCERE,, Omenirea datorează copiilor tot ce are mai bun de dăruit.”

Declaraţie ONU

,,Toti oamenii mari au mai mai intai copii”-Antoine de Saint-Exupery

Hiperbilirubinemia a fost descrisă pentru prima dată de Hipocrate dar numai in secolul XIX a fost recunoscută si descrisă ca și o stare patologică.Reprezintă o problemă de actualitate deoarece este a doua cauză de morbiditate după detresa respiratorie si poate avea consecințe grave asupra calității vieții noului născut ,este o stare de tranziție întâlnită la 60-70 % dintre noii născuți la termen si aproape la toți copii născuți prematuri.În primele zile de viață se constată o creștere a concentrației de bilirubină peste 2 mg/dl, dar numai la o concentrație de peste 5 mg/dl icterul devine vizibil.Niveluri crescute de bilirubină se întâlnesc în mod fiziologic la marea majoritate a copiilor și de obicei nu reprezintă o problemă pentru neonatologi sau pediatri. Există și situații patologice de diferite cauze cum ar fi:cauze infecțioase, metabolice, deficite de conjugare, datorită incompatibilității Rh(izoimunizare) și care nediagnosticate la timp și tratate incorect pot avea repercusiuni grave asupra nou-născutului. Cea mai gravă complicație este icterul nuclear și descesul.

Am ales ca temă pentru lucrarea de licență ,,Studiul factorilor de risc în hiperbilirubinemia neonatală” deoarece reprezintă un capitol important al patologiei neonatale și constituie un domeniu aparent simplu, dar care poate pune probleme deosebite de diagnostic si terapie, orice eroare putând conduce la complicatii care pot pune in pericol viața nou-născutului și care poate produce sechele ireversibile asupra copilului.

Lucrarea cuprinde două părţi: partea cu stadiul actual al cunoaşterii şi partea de contribuţii personale.

CAPITOLUL I

I.HIPERBILIRUBINEMIA – DEFINITIE SI METABOLISM 1.1 Definitie

Hiperbilirubinemia reprezintă creșterea concentrației de bilirubină de peste 2mg/dl si este întalnită la aproape toți nou-nascutii.

Icterul reprezintă colorația galbenă a mucoaselor și tegumentelor datorată creșteri concentrației de bilirubină de peste 5mg/dl.

Hiperbilirubinemia apare la 60-70% dintre noi nascuți la termen si aproximativ 90% din prematuri.Niveluri crescute de bilirubină se gasesc la nou- nascuții americanilor bastinași,populațiile est asiatice și greci. (6) 1.2 Metabolismul bilirubinei Bilirubina reprezintă produsul final al catabolismului hemului si este de două tipuri bilirubina conjugată (directă) si bilirubina neconjugata(indirectă). Are patru etape:1-formarea bilirubinei la nivelul sistemului reticulo-histocitar(SRH) din ficat, splină, maduvă osoasa.2-transportul bilirubinei în sânge3-metabolismul hepatic al bilirubinei4-excretia bilirubinei in intestin1)Formare bilirubinei la nivelul sistemului reticulo-histocitar (SRH) Surse : -degradarea hemoglobinei hematiilor îmbatranite(eritroliza) -degradarea hemoglobinei neutilizate la nivelul măduvei eritrocitare -1-5%din fermentii hematici(citocrom,mioglobină,peroxidaze)

Imagine 1. Schemă formarea bilirubineiSursă : Ioan Crîsnic, -Biochimie Medicală

hemoglobină

Fe feros

Globină

hem hemoxigenază coleglobină(protoporfirină-Fe-globină)

coleglobina (prin oxidare)Biliverdină-Fe+++-globină

biliverdină Biliverdină-reductaza bilirubină

biliverdinăFeglobină

2)Transportul bilirubinei în sânge -Bilirubina neconjugată (formata la nivelul SRH) este preluată de plasma și transportată in ficat -Bilirubina neconjugată legata de albumine3)Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde 4 etape: 1-captarea bilirubinei de către hepatocit 2-transportul intrahepatic 3-glucorono-conjugarea 4-secreția hepatocitară a bilirubinei conjugate

Imagine 2. Schema Metabolismul bilirubineiSursă : Ioan Crîsnic, -Biochimie Medicală

a) captarea bilirubinei de către hepatocit complexul bilirubină – albumină ajunge pe cale sanguină la nivelul

membranei hepatocitare (care separă celula de sinusoid şi spaţiul Disse) la nivelul membranei hepatocitare se disociază complexul bilirubin ă –

albumin ă bilirubina neconjugată rezultată intră în hepatocit prin mecanism de transfer

activ b) transportul intra – hepatocitar al bilirubinei neconjugate intervin proteinele transportoare y şi z proteina ”y” este absentă la naştere proteina ”z” este dezvoltată din viaţa fetală

• rolul principal revine proteinei “y” , proteina “z” intervine atunci când concentraţia pe proteina ”y” este maximă.

c) glucurono – conjugarea se produce la nivelul reticulului endoplasmic. (13)

• bilirubina neconjugată (liposolubila) + 1 – 2 acizi glucuronici bilirubin –

uridin – difosfoglucuronil transferaza bilirubina conjugată (hidrosolubilă) (glucuronid de bilirubină)

la N-n, prematur = deficit tranzitoriu de glucuronil – transferază = hiperbilirubinemie indirectă

Deficit complet = sindromul Crigler – Najjar d) secreţia hepatocitară a bilirubinei conjugate se face la polul biliar al hepatocitului (printr-un proces activ)

4. Excreţia intestinală a bilirubinei bilirubina conjugată ajunge în ileon şi colon bacteriile hidrolizează glucuronidul de bilirubină beta – glucuronidaza urobilinogen urobilinogenul fecale = stercobilinogen urobilinogen reabsorbit intestinal

eliminat urinar circuitul enterohepatic

1.3Particularitatile bilirubinei bilirubinei la nou-nascut:-Bilirubina neconjungată în concentrații crescute este neurotoxică-La nou-născut sub actiunea beta-glucuronidazei intestinale bilirubina conjugata devine bilirubină neconjugată, care se resoarbe in circulația enterohepatică, unde este mult mai accentuată decât la adult de aproximativ 6 ori mai mare decat la adult-bilirubina conjugată este o fracțiune hidrosulubilă care nu traversează bariera hematoencefalică-Lamirubina este un izomer al bilirubinei produs al fototerapiei cu solubiliatete relativă in apa ce poate fi excretat prin urină-deficit de ligandină hepatică-excreție hepatică intarziată-sinteza și activitate redusă de UDP-GT-activitate crescută de beta-glucuronidază mai mare de 10 ori decât la adult

II.HIPERBILIRUBINEMIA – ETIOLOGIE ȘI FACTORI DE RISC

Etiologia icterului fiziologic este o combinatie intre cresterea productiei de bilirubina, ca urmare a distructiei crescute a hematiilor si capacitatea redusa de excretie a bilirubinei din organismul nou-nascutului: Excretia deficitara este pricinuita de activitatea enzimatica redusa, in procesul de conjugare a bilirubinei.(medscape)

Etiologia icterului patologic neonatal include in plus niste factori aditionali, care intervin alaturi de mecanismele descrise mai sus.Dintre acesti factori se pot preciza factorii hemolitici imuni sau non-imuni, policitemia, prezenza unor extravazari sangvine consecutive procesului nasterii. (12)

1.Hiperbilirubinemia neconjugata-indirectă

1.A. Icterul fiziologicApare la nou-născutul la termen in zilele 7-8 dupa naștere, iar la prematur in

zilele 7-8 de viața,retrocedează la nou-născutul la termen in săptămana 2-a de viața,iar la prematur in săptămana a 3-a de viața.

Mecanismul de prducerea icterului fiziologic implică un grad mai mare de hemoliză și un deficit de metabolizare hepatică a bilirubinei indirecte, activitatea glicuronil transferazei de la nivelul hepatocitului,care intervine in glicurono-conjugarea bilirubinei indirecte ,este mai scăzută la naștere si se perfectează spre sfârșitul primei săptămani de viața sau cel tarziu la inceputul săptămani a 2-a la nou-nascuții la termen.

Diagnostic. Apare o hiperbilirubinemie indirectă,in perioada de apogeu este mai mică de 12 mg la 100 ml.

Gartenr și colaboratori săi clasifică icterul fiziologic in 2 faze: Faza 1: in primele 5 zile de la naștere se observa o creștere rapidă a bilirubinei indirecte si dupa ziua 5 bilirubina incepe sa scadă.Faza 2: bilirubina se stabilizaează până in săptămana a 2-a de viața dupa care incepe sa scadă.La prematuri, faza 1 poate fi până în ziua a 6 a și valorile bilirubinei pot fi mai crescute decat la nou-născultul la termen, iar ca durată dacă se depășește 3 săptămani este considerat icter prelungit.

Caracteristicile icterului fiziologic: urina și scaunul sunt normal colorate, nu apare hepatosplenomegalie și nu se insoțește de alte anomali cum ar fi: anemia sau eritroblastoza și cel mai important lucru este ca are o evoluție favorabilă ce nu pune micuțul pacinet în pericol. (10)

1.B. Hiperbilirubinemia prematuruluiIcterul metabolic al prematurului reprezintă mai mult de 50% din icterele

grave ale noului născut.Se întâlnește la prematurii de gradul 2 și 3 și după Ploussard reprezintă 2-4 % din cauzele de deces ale prematurului.

FiziopatologieMecanismul de producere al hiperbilirubinemiei prematurului este același cu

cel al Icterului Fiziologic dar este amplificat de defecțiuniile morfofuncționale,apare o hiperproducție de bilirubină indirectă și o metabolizare defectuasă.

Nou născutul matur cât și cel prematur produce o cantitate de bilirubină de 2 ori mai mare decât la adult și anume aproximativ 8,5 mg/kilocorp pe zi.Acest mecanism este legat de durata de viață a hematiilor fetale,mai scurtă de 90 de zile,de tăierea tardivă a cordonului ombilical care duce la o poliglobulie,de producerea de bilirubină din mioglobină,catalază și triptofan-pirolază care este de 2-3 ori mai mare decât la adult.Această hiperproducție este dată și de activitatea crescută a hemoxigenazei din microzomii celulelor splenice, renale,hepatice și chiar cutanate,aceast proces fiind stimulat de creșterea heminelor din organism iar acțiunea ei constă în,transformarea hemului în biliverdină care la rândul ei este transformată în bilirubină sub acțiunea bilirubinreductazei.

Principala cauză a hiperbilirubinemiei neonatale este dată de imaturitatea tranzitorie a ficatului din primele 2 săptămâni de viață.La prematur,capacitatea de glicuronoconjugare a bilirubinei indirecte este de numai 2-10% din cea a adultului iar la matur este de 20%.Tulburările metabolizării bilirubinei la nivelul ficatului interesează pătrunderea bilirubinei neconjugate în hepatocit,conjugarea ei cu acidul glicuronic și eliminarea bilirubinglicuronidului în canaliculele biliare.Pătrunderea bilirubinei indirecte în hepatocit este împiedicată de cantitatea redusă a proteinelor acceptoare și de transportul scăzut de la țesuturi către hepatocit din cauza hipoalbuminemiei.

Conjugarea bilirubinei indirecte este redusă din cauza activității scăzute a glicuroniltransferazei și diminuarea formării acidului uridindifosfoglicuronic(AUDPG).

Un deficit de glicuroniltransferază cu hiperbilirubinemie se întâlnește în malformații înalte de tub digestiv la copii din mame diabetice și hipotiroidism și o perturbare a AUDPG poate fi cauzată de hipoglicemie și de aport alimentar scăzut,de galactoză și hipoxie.Hiperbilirubinemia poate fi perturbată si de metabolismul bilirubinei la nivel intestinal,care apare în condițiile întârzierii alimentației digestive care duce la necolonizarea bacteriană a intestinului și care împiedică transformarea bilirubinei conjugate din intestin în urobilinogen și crește activitatea betaglicuronidazei intestinale care deconjugă bilirubinglicuronidul.Din acest motiv nou-născutul nu se poate debarasa de bilirubină care este reabsorbită la nivelul intestinului.Alte cauze care pot induce hiperbilirubinemia la prematur: inaniția și acidoza care sunt cauzate de dificultățiile de alimentație și de o capacitate scăzută la nivel renal și respirator de a elimina valențele acide.Utilizarea unor substanțe în timpul travaliului cum ar fi ocitocicele,nitrofurantoinul,sulfonamide sau doze excesive de vitamina K la nou-născut.(10)

Tablou clinic Hiperbilirubinemia prematurului apare la 24 h de la naștere și atinge apogeul

la 5-7 zile.În perioada de apogeu depășește 12-14 mg la 100 ml și este indirectă.Diagnosticul diferențial Se vor exclude hipotiroidismul, infecțiile, obstrucția căilor biliare,

izoimunizarea, icterul de resorbție din hemoragiile interne și anomaniile enzimatice congenitale.

Pentru monitorizarea clinică Kramer introduce o schemă de corelație între extinderea tegumentară de la cap spre membre a icterului și nivelul bilirubinemiei.

-zona 1: cap și față,nivel de bilirubină 4-8 mg/100 ml sânge.-zona 2: zona 1 + trunchi,corespunde 5,4-12 mg/100 ml sânge.-zona 3: zona 1 + zona 2+ abdomen,brațe și coapse,avem între 8-12 mg/100

ml sânge.

-zona 4: zona 1 + zona 2 + zona 3 + antebrațe și gambe la 8-16mg/100 ml sânge.

-zona 5: zona 1 + zona 2 + zona 3 + zona 4 + palme și plante,avem peste 15 mg/100 ml sânge.

1.C)Icterul hemolitic prin incompatibilitate Rh (Eritroblastoza fetală)

Incidența bolii este de aproximativ 5% la cuplurile Rh incompatibile. FiziopatologieBoala hemolitică apare în cadrul unei sarcini heterospecifice,în care mama Rh-negativă produce anticorpi împotriva propriului făt Rh-pozitiv.Apare o stimulare antigenică care este baza sintezei de anticorpi și este produsă de hematiile fetale,care ajung în circulația maternă datorită placentei.Această trecere apare în special în timpul chiuretajelor,manevrelor obstetricale și nașterii.

Sistemul Rh este format din 3 perechi de factori și anume : Cc,Dd,Ee,are 8 constelații sau varietăți ce rezultă din combinația celor 6 factori în număr de câte 3.În 4 constelații (Cde,cdE,CdE,cde) sunt cuprinși cei cu Rh-negativ iar în celelalte 4 constelații (CDe,cDE,cDe,CDE) sunt cei cu Rh-pozitiv.Așa cum se vede factorul D atestă calitatea Rh-pozitivă a hematiei.Determinarea varietățiilor de sisteme Rh are la bază prezența substanței antigenice la suprafața eritrocitului și se face cu ajutorul serotestelor.

Factorul D se transmite autozomal dominant,motiv pentru care persoanele Rh-negative sunt întodeauna homozigote iar cele Rh-pozitive pot fi și heterozigote.

Mecanismul fiziopatologic al unei sarcini heterospecifice apare odată cu apariția anticorpilor,anti-Rh.Acești anticorpi pot face parte din clasa G sau E a imunoglobulinelor.Pentru boala hemolitică a nou-născutului au importanță doar cei din clasa G,deoarece numai aceștia trec bariera placentară.Anticorpii din clasa IgM produc aglutinarea hematiilor ceea ce face să se numească anticorpi compleți.Anticorpii din clasa IgG se numesc incompleți deoarece nu aglutinează decât în mediu cu albumină.Pentru identificarea anticorpilor incompleți ca și stabilirea titrului se face cu ajutorul testelor enzimatice și a testului Coombs.Trecerea anticorpilor de la mama la făt determină hemoliză cu anemie.

Incidența izoimunizării crește de la 5% la 17% când sângele fătului este ABO compatibil cu al mamei. Hematiile fătului au o mai lungă durată de supraviețuire în circulația maternă ceea ce produce o mai lungă perioadă de stimulare antigenică a aparatului imunogenetic matern.

Scăderea incidenței izoimunizării Rh se explică și prin faptul că la 20-30% din gravide hematiile nu trec bariera placentară.Reactivitatea unor femei Rh-negative mai mult sau mai puțin diminuată față de hematiile fetale Rh-pozitive este puțin explicată.Constelația antigenică a sistemului Rh poate influența riscul izoimunizării. (10)

Diagnostic prenatalToate gravidele Rh-negative vor fi riguros monitorizate.Se vor consemna :

1.Anamneza gravidei.2.Rh-ul mamei și al soțului.3.Titrul de anticorpi urmărit dinamic.4.Spectrofotometria lichidului amniotic(determinarea pigmenților biliari din lichidul amniotic).

5.Amnioscopia.Diagnostic postnatalÎn general 15-20% dintre nou-născuții din mame cu izoimunizare Rh se nasc

sănătoși iar ceilalti fac una dintre formele clasice de boală hemolitică:1.Anemia hemolitică,starea copilului la naștere este bună,în primele 2 zile se schițează un icter moderat care se resoarbe la 5 zile.Anemia este însoțită de reticulocitoză care poate îmbrăca ulterior aspectul unei anemii hiporegenerative și poate să apară o hepatosplenomegalie.2.Icterul grav al nou-născutului la naștere starea generală este satisfăcătoare,icterul se instalează în primele ore după naștere și se intensifică de la o zi la alta iar la 3-4 zile se poate instala icterul nuclear.3.Anasarcafeto-placentară, starea generală extrem de gravă, edeme generalizate, tegumente palide, abdomen mărit de volum și insuficiență cardiacă.

Date de laboratorHematiile și hemoglobina sunt scăzute timp de 1-2 luni.Eritroblaștii sunt crescuți între 25-100% de leucocite și scad apoi până la dispariție în primele zile de viață.Mai poate apărea și reticulocitoză,trombocitopenie și scăderea factorilor de coagulare.

Bilirubinemia indirectă din cordon este de peste 3mg% ml,iar când bilirubina directă crește este un indiciu al complicației hepatice și de prognostic prost.În urină este prezent urobilinogenul și dacă avem pigmenți biliari ne duce cu gândul la suferința hepatică(Sindromul de bilă groasă).Testul Coombs este pozitiv și titrul de anticorpi crescut.Apare o hipoglicemie ca urmare a hiperplaziei celulare betainsulare.

1.D)Boala hemolitica prin incompatibilitate de grup ABO

Boala hemolitică prin incompatibilitate de grupă ABO este mai frecventă decât prin incompatibilitate Rh,in schimb formele grave sunt întâlnite mai rar.Cea mai frecventă formă de imunizare în cadrul grupelor AB0 este prin incompatibilitatea materno-fetală O(I) : A(II),după care urmează O(I) : B(III).Mamele din grupul O(I) dezvoltă anticorpi imuni(izohemaglutinine) împotriva aglutinogenilor fetali A sau B.Acești anticorpi sunt de tipul G și trec de bariera placentară de la mamă la făt.Incidența mai diminuată a icterului hemolitic prin incompatibilitate sanguină materno-fetală A(II): B(III) sau B(III): A(II) este pusă în legătură cu faptul că anticorpii imuni sunt din clasa IgM și nu trec bariera placentară.

Faptul că boala hemolitică apare la prima sarcină la 1/3 din cazuri este dată de posibilitatea heteroimunizării,adică a imunizării organismului matern,în urma contactului cu substanțe antigenice A și B,de la o serie de produse biologice,cum este vaccinul antitetanic,antidifteric sau în cazul bacilului coli. (7)

Tablou clinicUn icter care apare în primele 24-36 h de viață are un caracter rubiniu,lipsește

anemia și starea generală a copilului este satisfăcătoare.Evidențierea anticorpilor imuni la mamă se face cu ajutorul testului

Witebsky.Substanța antigenică A și B utilizată este extrasă din stomacul de porc și are proprietatea de a neutraliza aglutinele naturale anti-A sau anti-B din plasma mamei unde vor rămâne numai anticorpii imuni,care au proprietatea de a aglutina hematiile de copil și adult în același grup cu ale noului născut.

Testul Coombs indirect pozitiv,bilirubinemia depășește 12 mg % ml în ziua a 3-a iar în sângele periferic se găsesc foarte multe sferocite și reticulocite,iar eritrocitele conțin o cantitate scăzută de colinesterază.

1.E)Hiperbilirubinemia prin deficit de G-6-PD

Este o enzimopatie care apare cu frecvență mai mare în Africa și tările mediteraneene.Se transmite ereditar,legate de cromozomul X,cea mai severă formă este cea homozigotă și apre la băieți,iar forma intermediară apare la fete heterozigote .

Mecanism fiziopatologicÎntre icterele cu hiperbilirubinogenază se numără și tulburările metabolice

ereditare.Aceste tulburări scurtează viața hematiilor și măresc hemoliza.Particularitățiile structurale și metabolice ale eritrocitului :

- hematiile nu conțin hidrați de carbon,sunt lipsite de nucleu,ribozomi și mitocondrii.

- Sursa energetică a hematiilor o constituie glucoza,fără participarea insulinei

- În lipsa mitrocondriilor,degradarea glucozei se face pe calea anaerobă a ciclului Emden-Meyerhof,în spațiul solubil citoplasmatic al eritrocitului.

- 90% din glucoză se degradează anaerob și numai 10% pe calea șuntului pentozofosfatic.

La nou-născut,activitatea G-6-PD este crescută,scade după 2 săptămâni de viață și ajunge la valori normale la sfârșitul primului trimestru de viață.Această activitate mai poate fi accentuată și la prematuri și la cei cu hipoxie.Tablou clinicDebut în primele 3-4 zile de viață sau chiar mai târziu în primele luni de viață

prin icter,anemie și splenomegalie.Episodul hemolitic durează între 7 și 12 zile și se încheie spontan când dispar eritrocitele vechi mai fragile. Criza hemolitică poate apărea spontan sau indusă de infecții și medicamente: antipiretice, sulfone, naftalină, antimalarice, analgezice, vitamina K sintetică.

Hematologic se observă o anemie normocromă,hiperbilirubinemie indirectă, reticulocitoză și corpusculi Heinz intraeritrocitari.Precizarea diagnosticului se face prin evaluarea activității G-6-PD,evaluare indirectă pe baza determinării NADPH.

1.F)Sindromul Crigler- Najjar

Această boală debutează în primele 2 zile după naștere prin icter cu bilirubinemie neconjugată.Cauza fiind deficitul congenital de glicuronil transferază,care poate fi parțial sau total.Forma de boală cu deficit parțial se transmite dominant iar forma cu deficit total se transmite autozomal recisiv.

Complicația cea mai gravă în această maladie apare în special în forma cu deficit total de glicuronil transferază,este icterul nuclear.Hiperbilirubinemia de cauză infecțioasă(bacteriană).

1.G) Icterul prelungit al nou-nascutului la laptele de mama

Este a doua entitate descrisă la nou-nascut alimentat la sân cu patogenie controversată.Icterul la laptele de mamă este o formă de icter descrisă prima dată 1963 fiind considerată ca o boala care se dezvoltă la mai puțin de 1-2 % din populația alimentată natural. Studii recente sugerează ca hiperbilirubinemia liberă sau neconjugată la copii alimentați natural s-ar datora înhibării glucuronil transferazei hepatice, enzima responsabilă pentru conjugarea bilirubinei. In concluzie, dupa unii autori, acest tip de icter prelungit la laptele de mamă poate fi considerat o simpla prelungire a icterului fiziologic.

1.H)Hiperbilirubinemia prin deficit de piruvatkinaza

Piruvatkinaza catalizează transformarea fosfoenolpiruvatului în piruvat,soldat cu formarea de ATP.Este o maladie rară și se transmite autosomal recesiv.

Se manifestă precoce imediat după naștere prin anemie,icter cu evoluție rapidă și splenomegalie.Testul la autohemoliză crescut și prezența sferocitelor ne duc cu gândul la un diagnostiv diferențial cu boala Minkovski-Chauffard.Corectarea numai parțială a testului de autohemoliză prin adaos de glucoză și testarea activității Piruvatkinazei,permit elucidarea diagnosticului.

În perioada neonatală se mai pot întâlni ictere hemolitice tranzitorii induse de hipovitaminoza E,hipoglicemie și administrarea de vitamina K sintetică. (12)

II.2.Hiperbilirubinemia conjugata (directă)

2.A. Hepatita cu celule gigante

Hepatita neonatală cu celule mutante este una cu cele mai grave afecțiuni cu evoluție spre atrezia căilor biliare și ciroză hepatică.Această afecțiune este polietiologică.Poate fi cauzată de virusurile rubeolei,citomegaliei,herpesului uman,troponema pallidum,Coxsackie,toxoplasma gondi și hepatita B.O parte din cazurile cu hepatita neonatala cu celule gigante nu are o cauză clarificată. (10)

Anatomie patologicaCaracteristicile acestei boli sunt date de semnele înflamatorii cu infiltrație

mononucleară a spațiilor porte,alterarea extinsă a hepatocitelor cu transformarea lor în celule gigante multinucleate,dezorganizarea arhitecturii lobulare hepatice,fibroză moderată și hematopoieză extramedulară.

Tablou clinicClinic debutează la naștere dar de cele mai multe ori simptomele apar după

câteva zile sau chiar săptămâni.Dacă manifestările clinice apar după 5 săptămâni avem certitudinea că este vorba de hepatită și nu de atrezie congenitală de căi biliară.Primul semn este icterul,se remarcă apariția progresivă a hepatomegaliei.Ulterior odată cu evoluția spre ciroză,ficatul devine mai ferm,apare spleno megalia și ascita.Semn clinic distinctiv față de atrezia căilor biliare este că în hepatită starea generală este alterată.Copilul este inapetent și prezintă vărsături.Scaunele pot fi decolorate dar sugestiv pentru hepatita este alternanța dintre scaunele colorate și scaunele acolice.

Date de laboratorLa examenul de urină avem urobilinogen iar când scaunele devin acolice,urina

este închisă la culoare.Se efectuează proba cu roz Bengal,alfa-fetoproteina serică,proba la fenobarbital sau colestiramină,biopsie hepatică,colangiografia și explorarea chirurgicală.Scăderea bilirubinemiei în timp pledează pentru hepatită iar creșterea sau menținerea în platou pledează pentru atrezie.Transaminazele în hepatită sunt caracteristice când valoarea lor serică depășește 1000 u.

PrognosticDupa Gelis și Thaler mortalitatea prin hepatită în primele 4 luni de viață este

de 20%,vindecarea cu sechele 20% și fără sechele 60%.

2.B)Atrezia congenitală a cailor biliare

Atrezia biliară poate fi primară sau secundară.Atrezia primară este o proastă dezvoltare congenitală a canalelor biliare,iar cea secundară este rezultatul evoluției atreziante a unei hepatite neonatale.

Anatomie patologicaAtrezia primară este proliferarea internă a canaliculelor biliare,numeroși

trombi biliari în canalele interlobulare,canale biliare dilatate și fibroză portal extinsă.Tablou clinicSemnele se aseamănă cu cele din hepatita neonatală: icter,hepatomegalie și

scaun decolorat.Icterul apare precoce în continuarea celui fiziologic sau la 3

săptămâni după naștere.Caracterul icterului este progresiv,tentă verzuie ce uneori oscilează în intensitate o anumită perioadă de timp.După perioada neo-natală apar semnele carenței vitaminelor liposolubile(A,D,E,K).

Date de laboratorApare o bilirubinemie directă crescută concentrație mare a pigmenților biliari

și a sărurilor biliare în urină și absența urobilinogenului,leucinaminopeptidaza serică crescută și transaminaze crescute.

2.C)Deficitul de alfa 1-antitripsinaEste o maladie transmisă autozomal recesivă caracterizată prin acumularea de

alfa 1-antistripsina în hepatocite ce conduce la o necroză hepatocelulară.Clinic apare un icter cu o hiperbilirubinemie directă în primele 8 săptămâni de viață.Între 50-70 % dintre pacienți se vor vindeca în 6 luni,iar ceilalți pot dezvolta insuficiență hepatică.

2.D)Fibroza chisticăInițial în firbroza cistică apare colestază și foarte mulți nou-născuți pot

prezenta ileus meconial.Biopsia hepatică la acești pacienți arată mucus biliar în exces,o bilă îngroșată,slabe modificări inflamatorii și fibroză.Nou-născuții care au avut acest tip de icter nu vor dezvolta boli hepatice mai târziu.

2.E)Sindromul cerebro-hepato-renal(Sindromul Zellweger)Această maladie este o tulburare peroxisomală și este caracterizată prin

absența peroxizomilor și o tulburare mitocondrială.Este o boală cu transmitere autozomal recisivă ce apare în perioada neonatală.

Tablou clinicApare o hiperbilirubinemie directă,hepatomegalie,hipotonie.Diagnosticul se confirmă printr-o prezență anormală a nivelului de acid gras în

ser.Prognosticul este foarte prost,majoritatea copiilor decedând sub vârsta de un an.Supraviețuitorii care trec de un an vor dezvolta tulburări neurologice severe în special retard mintal și convulsii.

2.F)Sindromul Dobin-Jhonson și sindromul RotorAceste sindroame sunt foarte rar diagnosticate în perioada neonatală deși

inițial prezintă o hiperbilirubinemie în această perioadă.Sindromul Dubin-Jhonson sindrom autosomal recesiv.Constă în diminuarea excreției de bilirubină fără afectarea enzimelor hepatice:ALT (alanin transaminaza ), și AST (aspartat transaminaza).Spre deosebire de sindromul Gilbert, bilirubina este perzentă în urină, iar ficatul este ușor pigmentat.Sindromul Rottor, sindrom icteric determinat de un defect de secreție si depozitare a bilirubinei conjugate.(12)

Imagine cu obstrucția cailor biliareSursă : www.medscape.com

2.G)GalactozemiaGalactozemia, care este o mărire a concentrației de galactoză în sânge, are

multe cauze. Tulburarea genetică ce cauzează galactozemia variază în gravitate de la o condiție benignă la o tulburarea neonatală potențial mortală. FrecvențaDeficiențele a trei enzime distincte pot conduce la galactozemie. Cea mai comună dintre acestea, deficitul galactozei 1-fosfat uridiltransferază apare la unu din 47.000 de noi născuți. Adesea această tulburare este cunoscută sub numele de „galactozemie clasică” .Deficitul galactochinazei este foarte rar. Un studiu efectuat asupra nou-născuților in Massachusetts nu a detectat nici un caz dupa 177.000 de copii nou născuți evaluați. A treia tulburare, deficitul galactozei-4’-epimeraze apare în două forme : - prima formă este restransă doar la nivelul globulelor rosii din sânge si nu are simptome; - a doua formă este foarte rară, cu doar cațiva pacienți raportați în Statele Unite.

Copiii cu galactozemia clasică sau deficiență GALT, prezintă încă din primele săptămâni dupa naștere simptome ce le amenință viața. Intoleranța la hrănire, stări de vomă și diaree, icter, hepatomegalie, letargie, hipotonie sunt cele mai întâlnite manifestări. Analizele de laborator indică de obicei o infecție a ficatului si a tubului renal. Pot apărea septicemi cu escherichia coli și forme ușoare de cataractă. Cu o frecvență mai mică, pacientii cu galactozemie clasică pot avea o prezentare mai cronică, cu deficiențe de creștere, apetit capricios si dezvoltare întarziată.

În cadrul bolilor hepatocelulare mai poate apărea o creștere a bilirubinei conjugate și în cadrul unei infecții cu : hepatită cu virus B și C,adeno virusuri,Epstein-Barr și Coxsackie.

2.H)Hemocromatoza neonatalăEste o afecțiune care constă în acumularea excesivă de fier.Această maladie

are debutul în viața intrauterină și se asociază cu depozite extrahepatice de fier.Pacienții prezintă insuficiență hepatocelulară.Tabloul clinic: hipoalbuminemie,fibrinogen scăzut și coagulopatii.Prognosticul este prost și aproape în toate cauzele duce la deces.

Alte cauze de hiperbilirubinemie conjugata: fructozemia, tyrozemia, boala Gaucher, boala Wolman, boala Niemann-Pick, glicogeneza tip 4,șocul și hipoperfuzia, ECMO, chist coledocian,atrezia biliara.

III.FACTORII DE RISC AI HIPERBILIRUBINEMIEI NEONATALE

Factorii de risc ai hiperbilirubinemiei neonatale includ:Rasa: incidenta icterului neonatala este mai mare la populatia est –asiatica si la

indienii americani si este mai scazuta la populatia africana si afroamericana.Zona geografica: incidenta icterului este mai mare la populatia care locuieste

la altitudini mai mari. De exemplu, grecii care locuiesc in Grecia au o incidenta mai mare a icterului neonatala, fata de grecii care locuiesc in afara tarii.

Factorii de risc genetici si familiali: incidenta icterului este mai mare la nou-nascutii care au avut frati cu hiperbilirubinemie sau la cei care prezinta mutatii genetice ale enzimelor si proteinelor implicate in metabolismul bilirubinei.

Nutritia: incidenta icterului este mai mare la nou-nascutii alimentati natural sau la cei cu nutritie inadecvata.

Factori materni: nou-nascuti din mame cu diabet au o incidenta mai mare a icterului.

Greutatea la nastere si varsta de gestatie: incidenta hiperbilirubinemiei este mai mare la nou-nascutii cu greutate mai mica la nastere si la prematuri.

Infectiile congenitale.Ghidurile Academiei Americane de Pediatrie din 2004 (AAP) recomanda o

evaluare sistematica a factorilor de risc pentru hiperbilirubinemie la nou-nascuti atat in timpul spitalizarii, cat mai ales inainte de externare pentru monitorizarea ulterioara a nou-nascutilor. (16)Factori de risc pentru hiperbilirubinemii severe Icter in primele 24 de ore – întotdeauna patologic Nou nascuți prematuri mai mici de 38 de saptamani Sex masculin Varsta mamei peste 25 de ani Etnie est asiatică sau nativi americani Traumatisme obstetricale la naștere (cefalhematoame, echimoze intinse) Nou născuți alimentați exclusiv natural Incompatibilitate de grup ABO si Rh Diabet gestațional Policitemie Medicație in cursul sarcinii (mama – Diazepam, Oxitocin, nou-născut Pediazol, Cloramfenicol)

Factori de risc majori dupa AAP 20041.Valori BST în zona de risc inalt2.Icter in primele 24 de ore de viața3.Afecțiuni hemolitice Coombs+4.VG 35-36 săptămani (near term)5.Antecedente fototerapie la frați6.Cefalhematom sau echimoze7.Alimentație exclusiv la sân cu scadere de 10% in greutate (Probleme de ingrijire) 8. Rasa est asiatică

Factori de risc minori dupa AAP 20041.BST în zona intermediară de risc2.VG 37-38 sapt (late near term)

3. Icter înainte de externare4.Frați care au dezvoltat icter accentuat5.Macrosomi din mame diabetice6.Varsta mamei peste 25 de ani7.Sexul masculin

Evaluarea corecta a factorilor de risc este importanta pentru inițierea precoce a tratamentului in vederea scaderea neurotoxicitatii bilirubinei pe creierul nou - născutului.

Majoritatea icterelor neonatale sunt benigne, dar pentru ca exista potențialul de toxicitate al bilirubinei, nou născutul trebuie sa fie monitorizat pentru a identifica situațiile in care se pot dezvolta hiperbilirubinemii severe și, in rare cazuri, encefalopatie hiperbilirubinemică sau kernicterus. Ultimul ghid clinic elaborat de AAP din 2004 este axat pe reducerea incidenței hiperbilirubinemiei severe si encefalopatiei bilirubinemice.

Kernicterus-ul sau icterul nuclear este un sindrom neurologic de termen lung, determinat de hiperbilirubinemia severa din timpul perioadei neonatale.

Fiecare nou-născut ce prezinta hiperbilirubinemie poate fi un potențial candidat la icter nuclear. De aceea, obiectivul major în urmarirea nou nascuților cu hiperbilirubinemie neonatală ramane prevenirea encefalopatiei hiperbilirubinemice (icterului nuclear).Tratamentul „cel mai bun” al icterului nuclear este cel profilactic având in vedere că leziunile bilirubinice ale sistemului nervos central sunt definitive.

In prezent, rationamentul clinic si aplicarea tratamentului trebuie sa se faca in functie de ghidurile existente in fiecare regiune, deoarece exista diferente etnice si geografice. Medicii trebuie sa cunoasca particularitatile propriei populatii si sa ia in considerare factorii de risc existenti, de exemplu: prevalenta bolilor congenitale hemolitice, prevalenta variantelor genetice si factorii de mediu.

IV.TRATAMENTUL HIPERBILIRUBINEMIEI NEONATALE

Evaluarea nou născutului icteric este o problemă dificilă ce implică o analiză profundă a cazului.

Daca exista vreo evidența că icterul neonatal este nonfiziologic, cauza aceasta trebuie investigată înaintea inceperii tratamentului. Hiperbilirubinemia neonatală se tratateaza prin:·fototerapie care convertește bilirubina in produși ce pot trece prin sistemul de conjugare hepatică si pot fi excretați prin bilă si urină fără metabolizare suplimentară;·exsanguinotransfuzie care elimină mecanic bilirubina. Scopul exsanguinotransfuziei este de a elimina o parte substanțiala din bilirubina circulantă și din eritrocitele „sensibilizate” (eritrocite cu anticorpi maternali atașati) reânlocuind cu celule compatibile cu anticorpii materni din ser.·agenti farmacologici care – interferă cu degradarea hemului si producerea bilirubinei; accelerează căile normale de metabolizare în clearence-ul bilirubinemiei sau inhibă circuitul entreohepatic al bilirubinei; ·hidratare adecvată a nou-născutului care facilitează fluxul biliar si inhibă circulația enterohepatica a bilirubinei. Academia Americana de Pediatrie recomanda o alimentatie naturală la sân frecvența de 8 – 12 ori in primele zile de viață.Indicația de fototerapie sau exsangvinotransfuzie este o decizie individuală influențată de urmatorii factori: varsta gestațională, starea clinică a nou născutului si etiologia hiperbilirubinemiei. Fototerapia.Folosește terapia cu lumină:-albastră convențională: 425-527 nm – bilirubina absoarbe cel mai bine lumina la 450nm fiind cea mai eficientă sursă de lumină - albastră cu energie înalta (cu doza de 9-l0mW/cm2) folosită la nivel BST mare și dacă nu raspunde la fototerapia convențională - alba: 380-700 nm – pentru folosire intensivă-fototerapie continuaLampa cea mai eficientă este lampa albastră Philips F20T12/BB. Lampa de fototerapie model PT 533-l este utilizata în timentul TIN, furnizează un flux luminos intre 400-500nm, lumină albastră si albă, în asociere.Mod de acțiune a luminii din fototerapieIradierea genereaza o reacție fotochimică în spațiul extravascular al tegumentului icteric prin producerea de izomeri solubili și ușor excretabili-lumirubinaEfectul fototerapiei este direct proporțional cu zona expusăTipuri de lămpi: fluorescente, spoturi sau păturici fluorescente (lampi bili blankets cu fibra optica), doza de iradiație recomandată pe cm2 intre 5-l0 mW/cm2Nursing în timpul fototerapieiProtejare oculară și a organelor genitale externe masculine cu folie de aluminiu. Ștergerea ochilor periodică cu ser fiziologic. Nu se folosesc creme si loțiuni pentru tegumentele nou – născutului pentru că este risc de arsură.Distanța dintre copil si lampa: 45-50 cm (lampi eficiente aproximativ 2000 de ore)Fototerapia discontinuă: maxim 16 ore /zi cu reprize de 3-4 ore, cu menținerea alimentației la sânSchimbarea frecventă a poziției nou – născutuluiMonitorizarea nou – născutului în timpul fototerapieiGreutatea zilnică

Doza de iradiere la fiecare schimb de tură, unde nu este posibil se schimbă tuburile fluorescente în funcție de performanțele anticipate Verificări în timpul fototerapieiTemperaturii nou – născutului (servocontrol); se scade temperatura incubatorului cu 1 grad sub nivelul recomandat.Suplimentarea necesarului de lichide cu 10-20% (monitorizarea fluidelor)Hidratarea tegumentelor, mucoasei, fontanelei anterioareTegumentelor pentru eritem si petesiiAbdomenul pentru distensie.

Gradul icterului (sclera, tegumente, mai ales trunchi si membre)BST la fiecare 12-24 de ore sub fototerapie si mai târziu la 12-24 ore după fototerapie pentru recadereSTOP la 13+/-l mg% la nou - născutul la termen si 10 +/-l mg% la nou născutul prematurEfecte adverse si complicatii ale fototerapiei :Diareea poate fi consecința unei mari concentrații de bilirubina și săruri biliare in lumenul intestinal.Eritem pana la arsuri când lumina este prea apropiată de tegumentul nou-născutului.DeshidratareaBronzarea tegumentelor dată de retenția lumirubinei ce nu poate fi excretată prin bilă.Retinita la marii prematuriLumina albastră poate determina modificari celulare incluzand modificari ADN (Acta Paediatr 1994 Jan; 83(1):7-l2)Contraindicații ale fototerapieiIcter cu bilirubina conjugatăPorfiria congenitalăNu se recolteaza sânge sub fototerapie!Revenirea nivelului de bilirubinăIn absența bolii hemolitice la nou-născutul sanatos la termen incetarea fototerapiei determină o revenire (rebound) ușor în nivelul bilirubinei serice.In prezența bolii hemolitice sau la nou-nascuții bolnavi cu greutate foarte mică la naștere, reapariția hiperbilirubinemiei depinde nu numai de eficiența fototerapiei ci și de severitatea producției de bilirubină.Elementele cheie ale recomandarilor din 2004 cu privire la hiperbilirubinemia neonatalăpromovarea și susținerea cu succes a alimentației la sânstabilirea de protocoale de ingrijire pentru identificarea si evaluarea hiperbilirubinemieiinterpretarea totdeauna a nivelurilor de bilirubină in functie de varsta in ore a nou-născutuluirecunoasterea faptului ca nou-nascutii cu VG < 38 de saptamani, mai ales cei alimentati la san, au un risc mai mare de a dezvolta hiperbilirubinemie si impun o supraveghere si monitorizare mai atentainstiintarea parintilor prin informatii scrise si verbale in legatura cu icterul la nou-nascutimpunerea unei urmariri corespunzatoare bazate pe timpul necesar evaluarii si apoi eliminarii riscului. (12)

Tratamentul postnatal prin exsanguinotransfuzia de urgenta precoce, imediat dupa nastere cand: 1.nou-născutul prezinta la naștere paloare accentuată sau icter tegumentar, edeme si hepatosplenomegalie pe langa o stare generală alterată.2. testul Coombs direct pozitiv, Hb la nou-născutul la termen sub 11 g% la 100 ml sânge și la prematuri la 14 g% sau cand bilirubinemia din cordon este peste 4 mg%.Exsanguinotransfuzie tardivă la celelalte cazuri cu stare clinică bună se face cand bilirubinemia se ridica la 18-20 mg% la nou-născutul la termen, 15-l8 mg% la prematurul LBW, 15 mg% la prematurul de 1500 g si 10 mg% la prematurul de 1000 g și nu raspund la fototerapie.Repetarea exsanguinotransfuziei se practică cand bilirubinemia crește la nivel de risc neurologic.

Decizia de exsanguinotransfuzie se ia in funcție de nivelul de bilirubină de ritmul de creștere a bilirubinei, de vârsta gestatională si vărsta postnatală a nou-născutului in zile si ore.Scopul exsanguinotransfuziei este :înlaturarea anticorpilor hemolizanți de origine maternă, corectarea anemiei si indepartarea fracțiunei libere a bilirubinei.(70)Complicațiile exsanguinotransfuziei: embolie; tromboză; EUN, dezechilibru electrolitic; supraheparinizare; trombocitopenie; infecție; aritmii cardiace si stop cardiac; hiperglicemie.

Fototerapia ca procedeu terapeutic se practică pentru a evita repetarea exsanguinotransfuziei. Actualitați. In ultimul deceniu in tratamentul bolii hemolitice s-a propus ca procedeu terapeutic administrarea de gamaglobulină intravenosă in doza de 500-l000 mg in 2-6 ore de la stabilirea diagnosticului, avand ca obiectiv inhibarea hemolizei. Aceasta terapie ar reduce necesitatea exsanguinotransfuziei. Tratamentul profilactic reduce patologia cu complicații severe!Principalul tratament este profilaxia cu imunoglobulina anti D in doze variabile. Doza standard este de 300 mg de imunoglobulina. Vaccinarea cu imunoglobulină a femeilor Rh negative dupa naștere sau avort de trimestru II, in primele 72 h, cupează reacția de producere a anticorpilor anti D, cu șanse de evoluție normală (fara sindrom de izoimunizare) a unei sarcini viitoare, cu influențe pozitive asupra stării de sănătate a nou-născutului, cu ameliorarea indicatorilor de morbiditate si mortalitate infantilă.Scopul acestei profilaxii este scaderea incidenței sindromului de izoimunizare materno-fetală in sistemul Rh.Tratamentul se focalizeaza pe profilaxie prin administrare de imunoglobuline anti Rh la mama (nesensibilizată, negativ anti D) dupa naștere sau avort al unui produs de concepție de Rh pozitiv. Mecanismul prin care imunoglobulina Rh D previne izoimunizarea Rh este înca neclar. Au fost propuse mai multe mecanisme cum ar fi: 1.Deviația antigenului prin anticorpi de la locurile imunocompetente si in special de la celulele dentritice.2.blocarea antigenei (improbabil)3.inhibarea centrala a mecanismului de feedback prin anticorpi pasivi.Categorii de paciente care se supun profilaxiei in mod obligatoriu : Lauzele Rh negativ cu nou-născut Rh pozitiv. Doza este de 300 ng pentru 30 ml de hemoragie materno fetala, administrată in primele 72 de ore de la naștere. Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort spontan sau intrerupere terapeutică in trimestrul II de sarcină. Doza este de 300 ng (11fiola) de imunoglobulină anti D, administrată imediat dupa avort.

Observație. In clinicile in care se poate efectua testul Klinhauer- Betke se face vaccinarea la avorturi cand aceasta confirma prezența hemoragiei materno-fetale.Categorii de paciente care se supun profilaxiei optional în funcție de resurse Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de 10-l2 saptamani, care optează pentru intreruperea sarcinii la cerere. Doza este de 300 ng (1 fiola) de imunoglobulină anti D, administrată i.m. de cate ori se repeta avortul, imediat dupa efectuarea lui. Gravidele cu titlu absent de anticorpi anti-D la 28 de săptămani de sarcina. Doza este de 300 ng (1 fiola) de imuoglobulinaăanti D, administrată i.m. Gravidele Rh negativ cu sâgerare de origine necunoscută in timpul sarcinii. Doza este de 300ng (1 fiola) de imuoglobulină anti D, administrată i.m. Gravide Rh negativ la care se efectuează amniocenteză. Doza este de 300ng (1 fiola) de imuoglobulină anti D, administrată i.m.Daca se ia in considerare toate aspectele imunoprofilaxiei prevalenta izoimunizarii Rh poate fi redusă cu 96%. In ultimii ani s-au facut pași mari in posibilitatea de a determina statusul Rh-ului fetal.

2.Tratamentul hiperbilirubinemiei conjugate (directe)Ca și tratament medicamentos se poate administra Fenobarbital, Colesteramină, Acid ursodeoxicolic (Ursofalk, Actigal).Tratament invaziv cum ar fi laparotomia cu biopsie hepatică, pancreatică.Procedura Kasai, se face o enterostomă pentru a restabili drenajul biliar, pacienților cu atrezie biliară.Si in ultima instantă se poate apela in cazurile mai grave și fara raspuns la transplantul hepatic.In cazul in care avem infecții virale cum ar fi : virus B sau C, herpes simplex, sifilis congenital, sau infecții bacteriene se vor da antivirale corespunzatoare fiecarui tip de virus sau antibiotice cu spectru larg sau țintit.

Un aspect important legat de hiperbilirubinemia neonatala dupa externarea nou-nascutilor din maternitate il reprezinta informarea parintilor, care ar trebui sa fie verbala si scrisa.

PARTEA A II-A. CONTRIBU ŢII PERSONALE

Studiul factorilor de risc in hiperbilirubinemia neonatala

1.1. Motivaţia şi obiectivele cercetării

Am ales să abordez această temă pentru lucrarea de licență deoarece reprezintă un capitol important al patologiei neonatale și constituie un domeniu aparent simplu, dar care poate pune probleme deosebite de diagnostic si terapie, orice eroare putând conduce la complicatii care pot pune in pericol viața nou-născutului și care poate produce sechele ireversibile asupra copilului. Asocierea cu alte patologi poate avea un prognostic nefavorabil in ceea ce privește icterul neonatal de aceea cunosterea tuturo formelor de comorbiditații este deosebit de importantă. Scopul acestei lucrări este de a inbunatați manegmentul îngrijirilor pacienților cu hiperbilirubinemie neoenatală, recunosterea cat mai precoce a factorilor de risc care pot duce la o astfel de suferință a micului pacient și inbunatațirea schemelor terapeutice atât imediat după naștere cat și post-natal dar și recunoașterea viitoarelor mame care pot da naștere unor copii cu icter si luarea măsurilor din timp pentru prevenirea complicaților de temut cum ar fi icterul nuclear.

1.2. Materialul de studiu

Obicetivele lucrarii: studiile efectuate au avut ca formă de documentare, registrele, foile de observație si examinarea nou-nascuților cu icter neonatal din sectie de Neonatologie a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Arad. Structura lotului de cercetare: Am abordat și extras datele din registrele si foile de observatie de nou-nascuți din anul 2013 si examinat 5 cazuri de pacienți cu icter neonatal din cursul anului 2014.

Studiul a urmărit parametri cum ar fi : totalul de nașteri înregistrate in anul 2013, numarul de pacienti cu icter neonatal, numărul de pacienți nascuți prematur cu icter neonatal sau cei nascuți postmatur. S-au luat in considerare patologiile asociate cele mai frecvente cum ar fi afectiunile cardiace, respiratorii, metabolice, malformațiile, și infecțiile neonatale. La examaminarea pacinetiilor cu icter neonatal s-a efectuat exameninarea atentă pe sisteme si aparate , investigatiile clinice si paraclinice , dar si antecedentele heredo-colaterale și istoricul pe parcursul sarcini a mamei. S-a urmarit evoluția pacinetului de la naștere pana in momentul externari.

Capitolul 2. Prezentarea studiului

Date epidemiologice in anul 2013 a nou-nascuților cu icter neonatal în secția de Neonatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență

AradTabelul 1 : Numărul de nașteri înregistrate în anul 2013 în Spitalul Clinic Judetean de Urgență Arad, secția de Neonatologie

Nr.total de nașteri 2446

Nr. total de prematuri 214

Nr.total de postmaturi 67

Aproximativ 90% din totalul de nașteri au fost reprezentate de cele la termen , 8% au reprezentat nașterile premature care in ultimii anii au fost in continua scadere, iar 2% au fost nașteri care au depășit termenul.

Tabel 2. Prevalența icterului raportat la numărul total de nașteri

Nr. total de nașteri 2446

Nr. total de cazuri cu icter 389

În anul 2013 s-au înregistrat 389 de cazuri în secția de Neonatologie a Spitalului Județean Arad cu nivel ridicat de bilirubină,reprezentând aproximativ 14% din totalul de nașteri înregistrate in secția de neonatologie, care în mare parte au avut o evoliție favorabilă.

Tabelul 3 : Numărul total de nou-nascuți cu icter, prevalența pe sexe

Cazuri cu icter gen feminin 177

Cazuri cu icter gen masculin 221

Se observă o incidență mai crescută la nou-nascuți de gen masculin decat la cel feminin, creșterea fiind cu aproximativ 12 % la sexul masculin,este o situație frecvent întalnită în această patologie , criteriu care nu inluențează prognosticul bolii.

Tabel 4 : Incidența cazurilor cu icter , raportul între prematuritate, naștere la termen și postmaturitate

Cazuri de icter la nou-nascuți prematuri 42

Cazuri de icter la nou nascuti postmaturi 7

Cazuri de icter la nou-nascuți la termen 340

În această diagramă se observă o incidență mai mare a valori de bilirubină la cazurile născute prematur decât la cele postmatur. Acesta se datoreză faptului ca nou-nascutul prematur se adaptează mai greu și trecerea de la viața intrauterina la cea extrauterină le perturbă metabolismul bilirubinei și se produc o serie de modificari mai accentuate decît la cel nascut la termen sau chiar și cel născut postmatur.Acest lucru se poate observa si la cei nascuți la termen dar cu greutate mică.

Studiul afecțiuilor asociate și a etiologiei în anul 2013 a nou-nascuților cu icter neonatal în secția de Neonatologie a Spitalului

Clinic Județean de Urgență Arad

Tabel 5: Incidența cazurilor de icter datorită incompatibilitați Rh și sitemului ABO

Nr.de cazuri cu icter datorită incompatibilitați in sistem Rh 5

Nr. de cazuri cu icter datorită incompatibilitați in sistemul ABO 26

Se observă o creștere mai mare a pacienților cu încompatibiliatate în sistemul ABO decât a cazurolor cu încompatibilitate Rh.

Tabel 6: Incidența cazurilor cu icter fiziologic intens

Cazuri cu icter fiziologic intens 34

Nr.total de cazuri cu icter în 2013 389

Icterul fiziologic intens al noului născut este dat de alimentația cu lapte de la mamă, și reprezintă o etiologie destul de des întalnită in cazul hiperbilirubinemiei neonatale ,dar care nu influetează nefavorabil prognosticul boli. Studii recente sugerează ca hiperbilirubinemia liberă sau neconjugată la copii alimentați natural s-ar datora înhibării glucuronil transferazei hepatice, enzima responsabilă pentru conjugarea bilirubinei.

Tabel 7: Incidența infectiilor neo-natale

Nr. total de nașteri cu icter 389

Nr de cazuri cu icter asociat infecțiilor neo-natale 17

Tabel 8: Incidența nou-născuților macrosomi cu icter

Nr total de cazuri cu icter 389

Nr total de cazuri cu icter si macrosomi 4

Macrosomia mai este cunoscuta si sub numele de "sindromul bebelusului mare". Diagnosticul se pune numai dupa nastere si apare in 10% din nasteri.

Tabel 9: Incidența cazurilor cu malnuttriție fetală

Nr total de cazuri cu icter 389

Nr total de cazuri cu malnutriție fetală 6

Ghidurile Academiei Americane de Pediatrie din 2004 (AAP) recomandă o evaluare sistematică a factorilor de risc pentru hiperbilirubinemie la nou-nascuți atât în timpul spitalizarii, cât mai ales înainte de externare pentru monitorizarea ulterioară a nou-nascuților. (17)

Tabel 10 : Incidența afecțiunilor respiratorii

Cazuri cu icter in total 389

Cazuri cu icter și afecțiuni respiratorii 28

Tabel 11 : Afecțiuni respiratorii pe categorii de grupe

Afecțiuni respiratorii asociate cu icter in totalitate

Detresă respiratorie cu icter 13

Tahipnee tranzitorie cu icter 5

Hipoxie cu icter 10

Tabel 12 : Icter în asociere cu afecțuni cardiace ( suflu sistolic)

Nr. total de cazuri cu icter 389

Nr. de cazuri cu suflu sistolic și icter 12

Suflul sistolic fară importanță patologică se poate sesiza la bebeluși, deoarece inima se află foarte aproape de peretele toracelui, iar circulația accelerată a sângelui suprasolicită camerele inimii și vasele de sange din apropierea cordului. Suflul sistolic ca simptom al unei boli este cauzat de malformațiile inimii, de la nivelul valvelor, al mușchilor cardiaci, al pereților inimii (găuri, deschideri anormale), anevrism aortic (zonă slabită in peretele aortic), inflamații ale endocardului și alte boli cardiace congenitale.(17)

Tabel 13 : Incidența icterului asociat cu Anemie

Cazuri totale cu icter 389

Cazuri totale cu Anemie 10

Tabel 14 : Incidența cazurilor cu icter și Cefalhematom

Cazuri totale cu icter 389

Icter in sociere cu Cefalhematom 7

Tabel 15: Incidența cazurilor cu icter in asociație cu Eritem, Conjunctivită si Angiomatoză

Cazuri totale de icter 389

Cazuri cu icter și Eritem 27

Cazuri cu icter și Conjunctivită 10

Cazuri cu icter si Angiomatoză 7

Tabel 16 : Incidența cazurilor cu icter si malformații osoase

Nr.total de cazuri cu icter 389

Nr. total de cazuri cu icter si malformații osoase

Tabel 17 : Grupele de malformații oasoase cu icter

Nr.total de malformații oasoase cu icter

Metatarsus valgus 7

Deviație de sept 2

Șold insabil 1

Capitolul 3. Prezentarea cazurilor clinice

Cazul I

Date generale:

Nume : D.B

-GN 3500g, VG 39 săptămâni, sex feminin, r IV

Antecedente heredo-colaterale:

- mama gr. sg. 01, Rh negativ- 32 ani, casnică, 8 clase, mediu rural

-Tata- nu se știe gr sg si Rh

-Sarcina- G IV, P IV, dispensarizată necorespunzator

-1 determinare a titrului de anticorpi anti Rh la 23 de săptămâni- absenți, apoi nu s-au mai determinat

-ITU la 32 săptămăni

Examenul obiectiv al nou-născutului :

-Nașterea- vaginală, prezentație craniană, IA 8 la 1 min si 8 la 5 min.

-Nou-născutul- 3500 g, VG 39 săptămâni, r IV,

- acomodare neonatală imediata bună,

- fără hepatoslenomegalie

Evoluție :

- debutul icterului după 24 de ore ( la 30 ore de viață)

- se depistează icter Kremer III/IV, test Coombs pozitiv

- Este transferat în TIN

- se face CVO

- fototerapie continuă

Examene de laborator

- Gr sg nn= AII, Rh pozitiv

-L 24000/mm3

-Hb 11,5g%

-Hct 29,5%

-BT 14,35 mg%

- BD 0,74 mg% în momentul depistării icterului,

- Hb 11,5g%

-Proba 1(inainte de EST) - BT 10,23 mg% BD 0,66mg%

-Proba 2 (dupa EST) – BT 7,19 mg% BD 0,51 mg% Hb20,1g%

Tratament :

- EST cu ME OI Rh negativ, 250 ml. 1 singură EST

-5 zile de fototerapie

-Externare- la 13 zile de viață

Susținerea diagnosticului :

· Îmi susțin diagnosticul de Icter neonatal datorită izoimunizari în sistem Rh, pe baza anamnezei (mama Rh negativă),

· exemnului clinic obiectiv și pe aparate a nou-născutului

· examenelor clinice și paraclinice ( examinările biochimice)

Posibile diagnostice diferențiale :

· sepsis

· hipotiroidie

· deficit de alfa-1-antitripsină

· Sindrom Crigler-Najjar

· Anemii hemolitice

· Hipoalbuminemie

· Galactozemie

Discuții :

Posibile complicații :

Imediate:

Encefalopatia hiperbilirubinică care are trei faze :-Faza incipientă: letargie, hipotonie, alimentație dificilă -Faza intermediară : stupoare moderată, , țipăt cu tonalitate înaltă, iritabilitate, tulburări de tonus- Faza avansată : criză de apnee, febră, țipăt encefalopatic, convulsii, comă profundă , în unele cazuri decesul.

Tardive :

În unele cazuri de hiperbilirubinemie cronică supraviețuitori dezvoltă icterul nuclear ,care poate avea consecințe reversibile sau ireversibile cum ar fi :-retardul mintal-paralizie cerebrală cu disfunție auditivă-displazie dentară

Particularitatea cazului:

Acest caz redă forma moderată de izoimunizare Rh postnatală manifestată prin anemie hemolitică şi evoluţia sa spre icterul grav congenital al nou născutului sau maladia Pfannenstiel. Icterul grav al nou-născutului apare întotdeauna după naștere, este determinat de bilirubina în exces, produsă de distrugerea hematiilor.

În această situaţie, nou născutul a evoluat favorabil după tratament prin fototerapie şi exsanguinotransfuzie, probele biologice s-au normalizat şi starea nou născutului s-a normalizat.

În lipsa instituirii schemei corecte de tratament, survine decesul. În cazul supravieţuirii, pot să apară sechele grave motorii, prin hipertonie extrapiramidală, psihice, prin retard de diferite grade şi senzoriale, prin surditate.

Cazul II

Date generale:

Nume: I.B.A

-GN 3500g, VG 39 săptămani, sex feminin, r II

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama- gr AII, Rh negativ, 30 ani, căsătorita, studii superioare, sarcină dispensarizată

-mediu urban

-Tata- gr OI, Rh pozitiv - 32 ani

-Frați- 1 fetița de 4 ani

-Sarcina- GII PII, dispensarizată lunar prin O-G, cu Atc absenți dozați la 23 și 28 saptămani

-Nașterea- vaginală, craniană, IA 10

-Nou-născutul- 3500g,

-VG 39 saptamani, sex feminin, rII, naștere vaginala, prezentație craniană, IA 10

-Acomodare neonatala imediata buna.

-Icterul debuteaza dupa 24 ore

- Test Coobs pozitiv

- Fără hepatosplenomegalie.

-Nou-nascutul are gr AII Rh pozitiv

Examene laborator:

-BT 19,8 mg% la depistare BD 0,80 mg%

-Hb 15,7 g%

-L 17400/mm3

-Proba 1- BT 16,5 MG% BD 0,6 MG% Hb 14,4g%

-Proba 2- BT 9,7 mg% BD 0,4 mg% Hb 13,4 g%

Tratament :

– sânge OI Rh negativ 450 ml

-1 singura EST

-Externare- la 11 zile de viata

Susținerea diagnosticului: Susțin diagnosticul de Icter neonatal, prin incompatiblitate de grup Rh in baza:

-anamnezei mamei si a efetuărilor testelor pentru evidențierea grupului sagvin si a Rh, in cazul de față Rh –

-examinari nou-născutului pe sisteme și aparate

-examinări testelor de labortator ( a bilirubinei directe si indirecte) cât și a altor markeri biologici

· sepsis

· hipotiroidie

· Hipoalbuminemie

· Galactozemie

Acest caz este unul fericit deoarece, mama a fost dispensarizată și monitorizată pe timpul sarcini, depistând din timp problema și s-au putut lua măsuri din timp. Evoluția nou năascutului a fost favorabilă sub schema de tratament instituită, fară să tulbure adaptarea la viața a noului născut , probele biologice s-au normalizat şi starea nou născutului s-a normalizat.

Discuții :

Diagnosticul izoimunizării

În diagnosticul izoimunizării este importantă parcurgerea tuturor etapelor consacrate unui diagnostic.

Din datele anamnestice ale gravidei este importantă incompatibilitatea în sistemul Rh, respectiv dacă femeia este Rh negativă și partenerul Rh pozitiv, în special dacă acesta este homozigot. În antecedentele personale ale gravidei se caută factorii favorizanți ai sensibilizării cum sunt: transfuzii de sânge, nașteri, avorturi, sarcină extrauterină, explorări obstetricale invazive, grefe de țesuturi sau organe. Gravitatea este dată de titrul crescut al anticorpilor anti Rh în sarcinile precedente, sarcina care apare la mai puțin de 2-3 ani de la ultima sarcină sau fătul dintr-o sarcină anterioară născut cu icter neonatal precoce. (1)

Diagnosticul clinic al izoimunizării la gravidă nu este deloc patognomonic, doar în ultimul trimestru de sarcină poate să apară o ușoară disgravidie, dar cel mai adesea hidramniosul, după săptămâna 30 de sarcină, deci aceste semne sunt date de fapt de afectarea fetală. Apariția hidramniosului se manifestă la mamă printr-un uter mărit, cu tonus uterin crescut, semnul trill-ului pozitiv. Palparea fătului este dificilă datorită lichidului în exces și a tonusului uterin, acesta este disproporționat de mic și cu prezentație atipică. Semnele de alarmă sunt date de mișcările fetale foarte rare simțite de mamă și bătăile cardiace greu de perceput. Excesul în dezvoltarea uterină poate să ducă la un grad de insuficință respiratorie, asociată cu dezvoltarea circulației colaterale.

Diagnosticul clinic la făt este foarte complex, datorită suferinței fetale polimorfe. Inițial apare o tahicardie, dată de anemia hemolitică, iar în momentul instalării suferinței cardiace apare bradicardia cu bradiaritmia. Hipotrofia fetală este dată de insuficința placentară și hepatică, iar prezentațiile și pozițiile nefiziologice survin odată cu anasarca fetoplacentară. (4)

În perioada postnatală, fătul poate fi examinat mai amănunțit, iar gravitatea tabloului clinic este în funcție de forma de izoimunizare, de la o ușoară anemie hemolitică, la anasarca fetală. Importanța acestei examinări clinice are la bază suprapunerea icterului patologic cu cel fiziologic și apariția problemelor de coagulare.

Diagnosticul paraclinic al izoimunizării are utilitatea cea mai mare în prognosticul și dispensarizarea sarcinii.

Astfel, prima metodă de diagnostic prenatal a izoimunizării este determinarea titrului de anticorpi antiRh, cea mai utilizată metodă în prezent și în țara noastră, chiar dacă aceasta nu arată gradul de suferință fetală. Identificarea și dozarea anticorpilor antieritrocitari sunt reacșii de hemaglutinare, ele pot fi calitative sau cantitative, se pot depista atât anticorpii Ig M, sau anticoprii antiD de primă fază, cât și anticorpii Ig G, care înlocuiesc ulterior anticorpii de primă fază. Anticorpii Ig M se aglutinează în mediu salin și au un prognostic mai favorabil. Prin tehnica de hemaglutinare în mediul albuminos se titrează ambele tipuri de anticorpi fără diferențierea lor, hematiile fiind ulterior tratate cu o enzimă de tipul papainei sau bromelinei, pentru a fi diferențiați. Această investigație ulterioară cu papaină urmărește hemaglutinarea situsurilor antigenice membranare în momentul în care vin în contact cu sângele femeie ce conține anticorpi Ig G.

În 1945, cercetătorii Coombs, Race și Mourant au introdus testul antiglobulinic Coombs sau testul Coombs direct, în urma căruia sunt evidențiați anticorpii Ig G fixați pe eritrocite. Acesta nu este testul cel mai util în diagnosticul izoimunizării anti D, ci testul Coombs indirect, cel mai util în postpartum, în care serul Coombs va precipita acele hematii fetale cu care vine în contact, care au atașați anticorpi Ig G. (3)

Fig. 1.11. Testul Coombs direct

Fig. 1.12. Testul Coombs indirect

Titrarea anticorpilor prin testul Coombs indirect indică posibilitatea afectării fetale, valoarea de 1/16 fiind pragul critic, iar peste 1/64 avem certitudinea afectării

fetale. Orice creștere bruscă este un semnal de alarmă, cât și scăderea anticorpilor, care se poate datora transferului masiv de anticorpi în circulația fetală. În primele 12 săptămâni de sarcină, prezența anticorpilor poate indica o imunizare anterioară, iar dacă aceștia apar după săptămânile 26, respectiv 28, semnifică imunizarea în cursul sarcinii respective.

Postnatal, pentru diagnosticul izoimunizării la făt se impun următoarele determinări:

-grupa și Rh-ul nou-născutului;-gradul de anemie, prin valoarea hemoglobinei, a hematocritului, a hematiilor

și reticulocitelor;-bilirubina totală, directă și indirectă;-coagularea prin timpul de protrombină;-testul Coombs direct.

Schema de investigaţie postnatală a nou-născutului incompatibil în sistem RhSursa: Hanretty, 2003

Cazul III

Date generale: Nume: P.G-GN 3000 g, VG 39 săptămâni, sex masculin, r III-mama- gr și Rh -nu se stie, oligofrenie, 32 ani,

- casnică mediu urban, analfabetă

- Tata- nu se stie gr si Rh

- 2 frați

-Sarcină- G III, P III, nedispensarizata

-Nașterea- vaginală,

-prezentație craniană IA 7 la 1 minut si 8 la 5 minute

-Nou-născutul- 3000g ,VG 39 săptămâni, sex masculin, rIII, naștere vaginală, prezentație craniană, IA 8 la 5 minute.

- Acomodare neonatală imediată bună.

- icter in primele 24 de ore de viața

- mama- fr sg 0 I , Rh negativ

- Nou-născutul AB IV , Rh pozitiv

- Test Coombs- pozitiv

Examene laborator:

-BT 8,89 mg% BD 0,72 mg% Hb 11,6 g%

-Proba 1 BT 8,87 mg% BD 0,54mg% Hb 10,4 g%

-Proba 2 BT 6,87 mg% BD 0,60 mg% Hb 16,5 g%

Tratament :

-1 EST cu masa eritrocitara Oi Rh negativ 250 ml

-1 singura EST

-Externare la 14 zile de viata

Susținerea diagnosticului :Susțin diagnosticul de Icter neonatal, prin incompatiblitate de grup Rh in baza:

-anamnezei mamei si a efetuărilor testelor pentru evidențierea grupului sagvin si a Rh, in cazul de față Rh –

-examinari nou-născutului pe sisteme și aparate

-examinări testelor de labortator ( a bilirubinei directe si indirecte) cât și a altor markeri biologici

· sepsis

· hipotiroidie

· Hipoalbuminemie

· Galactozemie

· Întoleranță la fructoză

· Toxoplasmoză

· Hepatitele B,C

· Obstrucție congenitală de cai biliare

· Sindromul de bilă groasă , etc

Această formă de izoimunizare apare în 25% din cazuri, evoluţia sa naturală este spre icter nuclear, după 3-4 zile de la naştere, datorită depunerii bilirubinei indirecte liposolubile în nucleii cenuşii. Starea nou născutului evoluează spre somnolenţă până la letargie, apar tulburări ale deglutiţiei, ale termoreglării şi ale respiraţiei, iar din cauza anemiei începe să piardă mult în greutate.

Cazul lV

Date generale:Nume P.L-GN 3700 g, VG 40 saptamani, sex feminin, r IVAntecedente heredo-colaterale:- mama 26 ani, gr sg si Rh – nu se stie, sarcina nedispensarizata, casatorita, mediu rural, studii medii-Tata- gr sg si Rh – nu se stie, 28 ani-3 frati nascuti in Spania-Sarcina- G IV, PIV, nedispensarizata-Nasterea- vaginala, prezentatie craniana, IA 9 la 1 minut

Examenul obiectiv al nou-născutului :-Nou-nascutul- 3700 g, VG 40 saptamani, rIV,- nastere vaginala, prezentatie craniana, IA 9. -Acomodare neonatala imediata buna. -Gr sg BIII, Rh pozitiv-Debutul icterului- in a 4-a zi de viata, Kremer IV/V ,

-fara hepatosplenomegalie

-Test Coombs direct- pozitiv

Examene laborator:- BT 19,42 mg% BD 1,07 mg% Hb 15,4 g%-Proba 1 EST 1 cu masa eritrocitara ( lipsa sange la centru de sange) 250 ml– BT 17, 30 mg% BD 0,98 mg% -Proba 2 EST 1 BT 13,49 mg% BD 0,52 mg

Tratament :-In ziua a 5-a de viata, dupa prima EST valoarea BT este – 19,39 mg% BD 0,95 mg%-Se face a 2-a EST cu sange integral 450 ml -Proba 1 EST 2- BT 14,45 mg% BD 0,72 mg%-Proba 2 EST 2- BT 7,72 mg% BD 0,72 mg%

-S-au efectuat 2 EST.-4 zile de fototerapie-TEOAE- pass-Externare- la 11 zile de viata-Fara anemie la follow-up- 3 determinari la interval de 1 luna

Susținerea diagnosticului :

-îmi susțin diagnosticul de Icter neonatal Kremer IV/V datorită izoimunizari în sistem Rh, pe baza testelor efectuate mamei (mama Rh negativă)

-a exemnului clinic obiectiv și pe aparate a nou-născutului

-și a exemenelor clinice si paraclinice (examenle de laborator)

- sepsis

-hipotiroidie

-deficit de alfa-1-antitripsină

-Sindrom Crigler-Najjar

-Anemii hemolitice

-Hipoalbuminemie

- Galactozemie

-Sindrom Lucey-Driscol

-Întoleranță la fructoză

-Toxoplasmoză

-Hepatitele B,C

-Obstrucție congenitală de cai biliare

-Sindromul de bilă groasă , etc

Cazul V

Date generale:-Nume: I.I.S

-GN 3100 g, VG 37/38 săptămâni, sex masculin, R IIIAntecedente heredo-colaterale:

-mama 23 ani, A II, Rh negativ (depistate dupa naștere),scoală primară, casatorită, mediu rural-Tata- 26 ani, gr sg si Rh – nu se știe-Sarcina- dispensarizată necorespunzator. -Nu s-a efectuat grupul de sange și Rh-ul mamei și tatalui în timpul sarcinii

-Nașterea- prin operație cezariana indicată pentru uter cicatricial, prezentație craniană, IA 7 la 1 minut și la 5 minute de viața. -Nou-născutul – 3100 g, -VG 37/38 săptămâni, rIII, sex masculin, -naștere prin secțiune cezariana, prezentație craniană, IA 7.- Acomodare dificila pe secție- cu hipoxie perinatală si detresă respiratorie neonatală, acidoză metabolică, anemie neonatală precoce.

-plasat în TIN sub pev de reechilibrare metabolică și hidroelectrolitică, oxigenoterapie sub cort cefalic

- monitorizare cardiorespiratorie. - icter in primele 24 ore de viața, cu test Coombs direct pozitiv-Nou- născutul cu gr sg – A II, Rh pozitiv

Examene laborator :

- BT la depistarea icterului- 8,35 mg% BD 0,5 mg% Hb 11, 2 g%-Se face EST cu 450 ml sange OI, Rh negativ-Proba 1 EST 1 – BT 14,58 mg% BD 0,8 mg%-Proba 2 EST 1- BT 15,39 mg% BD 0,7 mg%

Tratament :-In prima zi de viata, dupa prima EST, BT dimineata- 14,33 mg% BD 0,8 mg% Hb 9,86 g%-Se face EST cu ME 260 ml-Proba 1 EST 2 BT 15,93 mg% BD 0,8 mg% Hb 10,3 g%-Proba 2 EST 2 - BT 10,45 mg% BD 0,6 mg% Hb 15,7 mg%-In ziua a 2-a de viata valoarea BT= 16,75 mg %-In ziua a 3-a de viata valoarea BT= 18,48 mg % Hb 15,1 g%-Se face EST cu sange integral OI Rh negativ

-Proba 1 EST 3- BT 15,99 mg% BD 0,6 mg% Hb 13,4 g%-Proba 2 EST 3- BT 8,86 mg% BD 0,4 mg% Hb 13,9 g%-S-au efectuat 3 Est-6 zile de fototerapie-Se externeaza la 15 zile de viata.Diagnostic :

-Icter grav neonatal prin incompatiblitate sistem Rh

-Anemie neonatală precoce

-Hipoxie si detresă respiratori

- Acidoză metabolică Complicatii :

-icter nuclear -Asfixie perinatală -Leziuni cerebrale ireversibile -deces

Acest caz redă forma moderată de izoimunizare Rh postnatală manifestată prin anemie hemolitică şi evoluţia sa spre icterul grav congenital al nou născutului sau maladia Pfannenstiel. Icterul grav al nou-născutului apare întotdeauna după naștere, este determinat de bilirubina în exces, produsă de distrugerea hematiilor.

Această formă de izoimunizare apare în 25% din cazuri, evoluţia sa naturală este spre icter nuclear, după 3-4 zile de la naştere, datorită depunerii bilirubinei indirecte liposolubile în nucleii cenuşii. Starea nou născutului evoluează spre somnolenţă până la letargie, apar tulburări ale deglutiţiei, ale termoreglării şi ale respiraţiei, iar din cauza anemiei începe să piardă mult în greutate.

În lipsa instituirii schemei corecte de tratament, survine decesul. În cazul supravieţuirii, pot să apară sechele grave motorii, prin hipertonie extrapiramidală, psihice, prin retard de diferite grade şi senzoriale, prin surditate.

În această situaţie, nou născutul a evoluat favorabil după tratament prin fototerapie şi exsanguinotransfuzie, probele biologice s-au normalizat şi starea nou născutului s-a normalizat.

Discuții:

· Managementul izoimunizării Rh a avansat promiţător și este în continuă evoluție. Combinaţia tehnicilor este utilă în arsenalul echipei medicale responsabile de prevenţia sensibilizării prin incompatibilitatea în sistem Rh.

· Dispensarizarea sarcinii reprezintă o etapă importantă cuprinzând printre alte investigaţii şi determinarea Rh-ului. Prevenţia izoimunizării se face prin verificarea grupei de sânge în sistemul ABO, tipul Rh şi nivelul anticorpilor anti Rh dacă gravida este Rh negativă, de la prima vizită prenatală. Femeile RhD negative neimunizate sunt candidate pentru profilaxia cu imunoglobulină specifică anti factor D.

· Managementul gravidelor imunizate impune urmărirea lunară prin determinarea titrului de anticorpi, iar din săptămâna 22-24 se urmăreşte şi starea fătului prin ecografie, completată de ecografia Doppler sau amniocenteză.

· Soluţia adoptată de Ministerul Sănătăţii este una foarte bună, de administrare gratuită de imunoglobulină specifică anti factor D, dar se observă anumite disfuncţionalităţi în aprovizionare, iar în această perioadă preţul ridicat limitează accesul tuturor pacientelor la o profilaxie corectă.

· Recomandăm pentru luarea în evidenţă a gravidelor Rh negativ, o încercare de reducere a costurilor financiare aferente dispensarizării biologice a sarcinii, adică dozările în dinamică ale anticorpilor anti D. Susţinem de asemenea promovarea igienei sarcinii şi a asistenţei prenatale, cu rol hotărâtor în conduita terapeutică şi profilactică corectă şi fără riscuri din timpul sarcinii.

Tip nastere

Dispensarizare sarcina

Gr sgRh Mama

Gr sgRhN-n

VG(sapt)

ImunoProfilaxieIg anti D

Rang n-n

Debut icter

Vaginala Da/necoresp O I Rh-negativ

AIIRh –pozitiv

3500 g

39 NU IV La 30 ore

Vaginala Da/necoresp AII Negativ

AIIPozitiv

3500 g

39 NU II · 24 ore

Vaginala Nu OINegativ

AB IVpozitiv

3000 g

39 NU III In primele 24 ore

Vaginala Nu Nu se stie

BIIIPozitiv

3700 g

40 NU IV In ziua a4-a

Caz5 cezariana

Da/necoresp A IINegativ

AIIPozitiv

3100 g

37/38 NU III In primele 24 ore

Tabel. Particularitățile cazurilor in funcție de tipul nașteri, dispensarizarea mamei, VG,GN, debutul icterului, imono-profilaxie.

Caz 3 ME BT 8,89 mg% BD 0,72 mg%

BT 8,87 mg% BD 0,54mg% Hb 10,4 g%

BT 6,87 mg% BD 0,60 mg% Hb 16,5 g%

11,6G%

Caz 4 EST 1 ME (lipsa sange la centru)

BT 19,42 mg% BD 1,07 mg%

BT 17, 30 mg% BD 0,98 mg%

BT 13,49 mg% BD 0,52 mg%

15,4g%

Caz 4 EST 2 Sange BT dimineata- 14,33 mg% BD 0,8 mg%

BT 14,45 mg% BD 0,72 mg%

BT 7,72 mg% BD 0,72 mg%

Caz 5 EST 1 Sange BT8,35 mg% BD 0,5 mg%

BT 14,58 mg% BD 0,8 mg%

BT 15,39 mg% BD 0,7 mg%

Hb 11, 2 g%

Caz 5 EST 2 ME BT 14,33 mg% BD 0,8 mg%

BT 15,93 mg% BD 0,8 mg% Hb 10,3 g%

BT 10,45 mg% BD 0,6 mg% Hb 15,7 mg%

Hb 9,86 g%

Caz 5 EST 3 Sange BT= 18,48 mg % Hb 15,1 g%

BT 15,99 mg% BD 0,6 mg% Hb 13,4 g%

BT 8,86 mg% BD 0,4 mg% Hb 13,9 g%

Tabel particularitațile cazurilor in funcție de valorile BT

Concluzii

■ Managementul îngrijiri nou-născuților care dezvoltă hiperbilirubinemie a evoluat promițător în ultimi anii, înbunatățind calitatea vieții și noile tehnici de

tratament au redus considerabil numărul copiilor care dezvoltau în trecut sechele ireversibile cum ar fi: retard mintal, surditate,tulburări de locomoție, etc și care reprezentau un imes cost pentru societate și o mare suferință pentru familie.

■ Unul dintre cei mai importanți factor este in primul rând dispensarizarea sarcini, determinarea grupelor de sânge și Rh-ului, aceste doua entitați fiind cunoscute ca și etiologie a hiperbilirubinemiei neo-natale.

■ În cadrul studiului efectuat, am examinat registrele și foile de observație din anul 2013 a secției de Neonatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad, an in care s-au înregistrat 2446 de nașteri toatale.

■ În anul 2013 din totalul de 2446 de nașteri , 214 au fost nascuți prematuri și 67 de postmaturi.

■ Din totalul de 2446 de nașteri au fost aproximativ 389 de nou-născuți cu hiperbilirubinemie de diferite etiologii.

■ Au fost inregistrate 177 de subiecți de gen feminin și 221 de subiecți de gen masculin. Se observă o incidență mai crescută la nou-nascuți de gen masculin decat la cel feminin, creșterea fiind cu aproximativ 12 % la sexul masculin.

■ Se observă o creștere a icterelor prin încompatibilitate ABO față de cel prin încompatibilitate Rh, raportul fiinde de 84% (sistem ABO) și 16 % (sistem Rh)

■ Aproximativ 8% din totalul de ictere a fost reprezentat de icterul fiziologic intens, care este dat de alimentația la sân a noului născut.

■ Aproximativ 3% din totalul de icterelor îl reprezintă asocierea cu Anemia si aporximativ 2% cu Cefalhematomul.

■ Aproximativ 4% din totalul inregistrărilor pe anul 2013 cu icter il reprezintă și asocierea cu infecțiilor neo-natale.

■ Aproximativ 3 % din totalul de nașteri cu icter au fost reprezentate de afecțiunile cardio-vasculare reprezentate în special de Suflul sistolic.

■ Au fost înregistrate și cazuri cu icter in ascociere cu afecțiuni respiratorii au fost aproximativ 6 %, din care cele mai multe cazuri au fost cu Detresă respiratorie, urmată de Hipoxie și in cele din urmă au și cazurile cu Tahipnee tranzitorie.

■ Au mai fost înregistrate și alte afecțiuni mai puțin relevante reprezentând in total 8% din totalul de ictere ele sunt reprezentate de Eritem, Conjunctivită și Angiomatoză. Aspecte care pe viitor ar putea avea o relevanța mai mare deoarece totuși cifra de 8% nu este de neglijat.

■ Nu in ultimul rând am observat un lot mare de pacienți cu diferite probleme osoase cum ar fi : Metatarsus valgus, Deviație de sept sau Șold instabil.Ele au reprezentat aproximatv 8% din totalul de cazuri cu icter.

■ Recomandăm luarea in evedență a tuturor gravidelor, monitorizare periodică pe perioadă sarcini, pentru luarea din timp a măsurilor de prevenție pentru prevenirea icterelor neo-natale. Deși este o patologie destul de frecventă in secțiile de Neonatologie de multe ori pun probleme destul de mari clinicieniilor datorită etiologiei foarte variate și a complicațiilor grave de la sechele ireversibile cum ar fi retardul mintal surditatea ,pană la deces prin icter nuclear.

Planșe

Icterul grav congenital sau maladia Pfannenstiel Sursa: Colecţia proprie Secţia Obstetrică Ginecologie Arad

Incubator cu foto-terapieSursă: www.gândul.info.ro

Reprezentare schematică diferență între nou-născutul sănătos și cel cu icterSursă: http://www.medscape.com/pediatrics

Icter neo-natalSursă: http://bunkzeed.blogspot.ro/2013/05/kenali-penyebab-penyakit-kuning-

pada.html

Scala Kramer de evaluare a icterului

ZONA Nivel de bilirubina (mg%) Nivel de bilirubina (umol/l)

1 4.5-8 100

2 5,5-l2 1503 8-l6,5 200

4 11-l8 250

5 >15 >250

Sursă : Jurnalul Român de Pediatrie

Sursă: www.medscape.com

Gemenii cu icter . Incubator modern cu fototerapieSursă: http://adevarul.ro/sanatate/medicina/cum-trateaza-modern-icterul-nou-

nascutilor-1_50abc52d7c42d5a6638001da/index.html

Schemă cu zonele unde se depune bilirubinaSursă: www.medscape.com

BILIOGRAFIE

1. Furău R., „Lucrare de licenţă. Sarcina la vârste extreme. Particularităţi la naştere la mama minoră. Studiu realizat în Clinica de Obstetrică şi Ginecologie din Arad în perioada 2010-2013”, 2013, Arad;

2. Hanretty K.P., „Obstetrics Illustrated”, 2003, Ed. Churchill Livingstone, Marea Britanie

3. Stamaţian F., „Obstetrică şi ginecologie. Vol. I Obstetrică”, 2012, Ed. Echinox, Bucureşti;

4. Surcel V., „Obstetrică şi ginecologie”, 2005, Ed. Dacia, Cluj-Napoca;5. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu.,, Esențilul în Pediatrie” , 2002 Ed.Amaltea,

Bucrești

6. I. Hăulica, ,,Fiziologie umană” , Ed. Medicală, București 2007

7. Iulian Lupea –Neonatologie, Ed.Dacia, București 1993

8. http://bunkzeed.blogspot.ro/2013/05/kenali-penyebab-penyakit-kuning- pada.html

9. Mihaela Vasile, - Puericultură și Pediatrie pentru Asistenți Medicali, Ed.All, București, 2014

10. Iulian Lupea, -Bolile noului-născut,Ed.Dacia,Cluj-Napoca,1982

11. R. Bărbuță, - Puericultură, Ed.Junimea, Iași, 1975

12. Tricia Lacy Gomella, M.Douglas Cunnigham, Fabien G.Eyal and Karin E.Zenk, - Neonatology-Management, Procedures, ON-Call Problems,Diseases and Drugs, Ed.McGraw-Hill Companies,2004

13. Ioan Crîsnic, -Biochimie Medicală, Ed. ,,Vasile Goldiș” University Press, Arad,2001

14. Dumitra Simona, Precup Liana,- Pediatrie- Note de curs, Ed. ,,Vasile Goldiș” University Press, Arad,2011

15. Mihail Stoenescu, ,,Interpretarea rezultatelor de laborator”, Ed. Medicală, București,1987

16. www.medscape.com/pediatrics

17. (http://www.copilul.ro/pediatrie/alte-boli-de-copii/Suflul-sistolic-la-bebelusi-a10055.html

CUPRINS

PARTEA I. STADIUL ACTUAL AL CUNOA ŞTERII 4 Capitolul 1. Hiperbilirubinemia – Definiție și Metabolismul bilirubinei 4

1.1. Definiția hiperbilirubinei 4 1.2. Metabolismul bilirubinei 4 1.3 Particularitațile bilirubinei la nou-născut 6

Capitolul 2. Hiperbilirubinemia –Etiologie si factori de risc 7 2.1. Hiperbilirubinemia neconjugată-indirectă 7 2.1.A. Icterul fiziologic 7 2.1.B. Hiperbilirubinemia prematurului 7 2.1.C. Icterul hemolitic prin incompatibilitate Rh (Eritroblastoza fetală) 9

2.1.D. Boala hemolitica prin incompatibilitate de grup ABO 10

2.1.E. Hiperbilirubinemia prin deficit de G-6-PD 11

2.1.F. Sindromul Crigler- Najjar 11 2.1.G. Icterul prelungit al nou-nascutului la laptele de mama 12 2.1.H. Hiperbilirubinemia prin deficit de piruvatkinaza 12

2.2. Hiperbilirubinemia conjugata (directă) 13

2.2.A. Hepatita cu celule gigante 13

2.2.B. Atrezia congenitală a cailor biliare 13

2.2.C. Deficitul de alfa 1-antitripsină 14

2.2.D. Fibroza chistică 14

2.2.E . Sindromul cerebro-hepato-renal (sd.Zellweger) 14

2.2.F. Sindromul Dobin Jhonson și Sd.Rotor 14

2.2.G. Galactozemia 15

2.2.H. Hemocromatoza neonatală 16

Capitolul 3. Factori de risc ai hiperbilirubinemiei neonatale 17 Capitolul 4. Tratamentul hiperbilirubinemiei 19PARTEA A II-A. CONTRIBU ŢII PERSONALE Capitolul 1. Motivaţia şi obiectivele cercetării

23 1.1 Motivaţia şi obiectivele cercetării 23 1.2 Motivaţia şi obiectivele cercetării 23 Capitolul 2. Prezentarea studiului 24 2.1. Date epidemiologice in anul 2013 a nou-nascuților cu icter neonatal în secția de Neonatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad

2.2 Studiul afecțiuilor asociate și a etiologiei în anul 2013 a nou-nascuților cu icter neonatal în secția de Neonatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad

Capitolul 3. Prezentarea cazurilor clinice 41 3.1. Cazul numărul I 41 3.2. Cazul numărul II 44 3.3 Cazul numărul III 49 3.4. Cazul numărul IV 52 3.5 Cazul numărul V 54 Concluzii 58 Planșe 60 Bibliografie 64 Cuprins 65

Licenta Ankuta

Documents

McDonald licenta

Topografie, licenta

LICENTA !!!

exemplu licenta

licenta terminat

licenta - diabetul

bcr licenta

Licenta G.N

LICENTA 2009

licenta globalizare

RETETELE LICENTA

Teme Licenta

dosar licenta

licenta stocuri

RĂSPUNSURI SUBIECTE EXAMEN LICENTA …ct.upt.ro/studenti/licenta/Raspunsuri_licenta_Fundatii.pdf · RĂSPUNSURI SUBIECTE EXAMEN LICENTA FACULTATEA DE CONSTRUCTII SPECIALIZAREA CCIA

Licenta expl

denisa licenta

mada licenta

licenta catalin

licenta dragos