View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
İNTRAVENÖZ LİPİDTEDAVİSİ
Dr. BAŞAK BAYRAMDEUTF ACİL TIP AD
KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU25‐27 NİSAN 2014İZMİR
Bu Sunumda
Geçmişi
Mekanizması
Endikasyonları
Uygulama dozu/yöntemi
KomplikasyonlarıTATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014
Gümüldür/İZMİR
2005 yılında
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi20 yaşlarında kadın hastaYüksek doz ilaç alımı (Tarka® ve İsoptin®)Genel durum kötü
EntübasyonGastrik lavaj/aktif kömür İnotropTransvenöz PM
o Sonuç….TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014
Gümüldür/İZMİR
2009 yılında
Çanakkale Devlet Hastanesi Acil Servisi15 yaşında kızYüksek doz ilaç alımı (30 tablet Rytmonorm®)Acil servise getirildiğinde arrestEntübasyonCPRBirçok kez NaHCO3
o Sonuç…TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014
Gümüldür/İZMİR
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
2012 yılında
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi65 yaşında erkek hastaYüksek doz ilaç alımı (Diltiazem®)5 saat sonra hipotansiyon ve bradikardiDY; IV bolus SF başlandıDOPAMİN
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
1U/kg İnsülin sonrası EKG
2012 yılında
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
LİPİD TEORİSİ
1997 yılında Weinberg ve ark., 22mg bupivakain ile LA uyguladıkları bir hastada ciddi ventriküler aritmi ve bradikardi ile karşılaşmıştırHastada ciddi karnitin defekti ve isovalerik asidemi olduğunu saptamışlardır. Bupivakain hassasiyeti ile karnitin defekti arasında güçlü ilişki? Bu hasta grubunda LA’den kaçınılmalı
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Weinberg GL, Laurito CE, Geldner P, et al. Malignant ventricular dysrhythmias in a patient with isovaleric acidemia receiving general andlocal anesthesia for suction lipectomy. J Clin Anesth. 1997;9:668–670
LİPİD TEORİSİ
1998 yılında rat modellerinde, lipit tedavisinin, bupivakainin asistoliye yol açan dozunu yükselttiğini tespit etmişlerdir
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
(Weinberg GL, Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the [. Anesthesiology. 1998 ;88(4):1071‐1075))
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
LİPİD TEORİSİ
2006 yılında Rossenbalt ve ark. Bupivakaine bağlı arresttebaşarılı lipid tedavisi bildirdiler
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Bugün
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Lipofilik ilaçlar
Lokal anesteziklerTrisiklik antidepresanlarFlecainideVerapamil,diltizemBupropion,lamotriginBeta blokerlerKetiapin ,sertralin,haloperidol,zolpiemKokain
Klinik Çalışma ?
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Çok sayıda olgu sunumuÇoklu ilaç alımıTrisiklik antidepressanLamotrijinOlanzapinKokainVerapamil/DiltiazemHaloperidolQuetiapinBupropion…..
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
GRUP İLAÇ İNSAN HAYVAN ÇALIŞMASI
Lokal anestezik
Bupivacaine 18 10Ropivacaine 13Mepivacaine 2Lidocaine 4Lupivacaine 1Propofol 1Antidepressan
TCA
Amitriptiline 5 1
Clomipramine 1 4Imipramine 1Doxepine 1
TetraMirtazapine 1Amoxipine 1
SSRIFloxitine 1Serteraline 1
SNRI Venlafaxine 1Diğer Bupropion 1
Kalsiyum kanal blokeri
Verapamile 5 6Diltiazem 2Amlodipine 3Nifedipine 1 olumsuz
Beta blokerPropranolol 1 3
Atenolol 2 1 olumsuz
Carviodolol 2
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
GRUP İLAÇ OLGU Hayvan Çalışması
Sedatif‐hipnotikZopiklon 1
Midazolam 1
AntipsikotikQuetepin 3
Halopridol 2 1
Klorpromazin 1
AntiepileptikKarbamezapin 1
Lamotrijin 1
Tiopental 1
OrganofosfatParaoxon 1 OlumsuzDiazinon 1 Olumsuz
Diğer
Digoxin 1
Siklobenzapirin 1
Keterolak 1 Diğer ilaçlarlaAvermektin 1
Etanol 2 Diğer ilaçlarlaAmfetamin 1 Diğer ilaçlarlaHidroxikloroqune 1 Diğer ilaçlarlaFlecainid 1
Lityum 1
MEKANİZMA
I. Lipid Sink Teori ; lipidler plazmada lipidden zengin bir kompartman oluşturur Lipofilik toksinler hedef dokulardan ayrılarak yeni kompartmanadiffüz oluyor.
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Moshiri M. Etamad L. Fadaei H.
Lipid sink
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Annals of Emergency Medicine, Volume 56, Issue 4, 2010, 402 - 408.e2
MEKANİZMA
II. Biyoenerjitik Yüksek doz bolus serbest yağ asitleri hasarlı miyokarda enerji temin eder Lokal anestezik ve bazı diğer ilaçlar karnitin açilkarnitintranslokazını inhibe ederek kardiyak mitokondriye yağ asidi transportunu bozar Karşıt görüş
Sepsis,iskemi,hipovolemi de diğer (laktat,karbonhidrat,keton) metabolizmaya oranla yağ asit kullanımı etkisizleşir.
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
MEKANİZMA
III. Kalsiyum kanal aktivasyonuTeori ; uzun zincirli yağ asitlerinin kardiyak miyositlerdevoltaj bağımlı kalsiyum kanallarını aktive ettiği bulunmuş (sitozolik Ca artar)Kalsiyum kanal blokerle zehirlenmede diğer ilaçlara oranla daha etkili olabilir?
Na kanalları üzerine etki ? Çalışmalar sürüyor.
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
MEKANİZMA
IV. Pozitif inotropTeori; Lipid emülsiyon tedavisi inotrop etki gösterirStehr ve ark.’ının ratlarda izole kalp çalışmasındaDirekt inotropik etki
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Stehr SN, Pexa A, Hannack S, Heintz A, Heller AR, Deussen A,Koch T, Hu¨ bler M.: The effects of lipid infusion on myocardial function and bioenergetics in l‐bupivacaine toxicity in the isolated rat heart . Anesth Analg 2007;104:186–92
Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):e156‐62. Rapid cardiotonic effects of lipid emulsion infusion*..
Sadece Kardiyak Etki?
Dokuz Eylül Hastanesi Acil servisi60 yaşında erkek hastaÇoklu ilaç alımı (çok sayıda antipsikotik)Gelişte genel durum kötüEntübe edildi; mekanik ventilatördeLipid emülsiyon tedavisi sonrası…
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Sadece Kardiyak Etki
4 yaşında erkek hastaOlanzapin alımı sonrası komaLipid sonrası…
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
LİPİD EMÜLSİYON İÇERİK
Lipidler markalarına göre değişik içeriklere sahip olsa da temel olarak trigliserit ve fosfolipittenoluşur.Trigliserid ; aspir ya da soya yağı ve uzun zincirli yağ asitlerinden oluşur. Uzun zincirli yağ asitleri; linoleic, linolenic ,palmitik oleic ,steoric asittir.Fosfolipid ise yumurta sarısı kullanılmaktadır.
HANGİ LİPİD ?
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Hangi Lipid ?
Klasik %20 Intralipid (Fresenius Kabi, Uppsala, Sweden)Ancak diğer ürünler de başarı ile kullanılmışLiposyn III (Hospira, Lake Forest, IL) Medialipid (B. Braun, Melsungen, Germany)Uzun‐orta zincirli YA karışımlarıUzun zincirli YA içerenler daha etkili
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
DOZ ?%10%20%30
Verapamil intoksikasyonu oluşturulan ratlarda18.6mL/kg ‘da en iyi sağkalım24.8 mL/kg’da hemodinamik parametrelere yüksek etki
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Perez E, Medlej K, Bania T, Yang J, Chu J. Does the infusion rate of intravenous fat emulsion in severe verapamil toxicity affect survival and hemodynamic parameters? Acad Emerg Med 2009; 16(1):S154.
Uygulama Şekli
1.5mL/kg IV 1 dk’da (%20’lik solüsyon)Arrest söz konusu ise 3 doz tekrar edilebilirHer 5 dakikada/total 3 doz
0.25‐0.5 mL/kg/dakika infüzyon…30‐60 dakikaHemodinami düzelene kadarHemodinamik yanıt yoksa doz artırılabilir
Maksimum total doz 10‐12 mL/kg
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Uygulama Şekli
100 mL / 1‐2 dakikada18 mL/dakika infüzyon100 mL / 1‐2 dakika bolus tekrar (yanıt yoksa)İnfüzyon hızı artırılabilir;36 mL/dakika
Maksimum doz 700 mL (ilk 30 dk)
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
İnfüzyon gerekli mi?
33 yaşında erkek hastaBupivacain sonrası asistoli150 cc %20 intralipid sonrası SR…40 dakika sonra arrest
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Hangi yolla
Periferal…geleneksel Veya santral…bizde!Diğer?
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
2
İNTRAOSSEÖZ
Intraosseous Lipid Emulsion: An Effective Alternative to IV Delivery in Emergency Situations.Fettiplace, Michael; Ripper, Richard; Lis, Kinga; Feinstein, Douglas; Rubinstein, Israel; Weinberg, Guy
Critical Care Medicine. 42(2):e157‐e160, February 2014.
Ratlarda Bupivakaine bağlı kardiyak toksisiteyeintraosseöz uygulama ile etkin yanıt bildirildi
Komplikasyonlar
PankreatitBronkospazmARDSLaboratuvar bulgularında değişiklikler (anlamlı !)Vasküler komplikasyonlar
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Journal of Medical ToxicologyMarch 2014, Volume 10, Issue 1, pp 10‐14
Complications Following Antidotal Use of Intravenous Lipid Emulsion Therapy
2005‐2012 yılları arasında 9 olgu6’sında potansiyel komplikasyon2 pankreatit4 laboratuvar sorunları3 olguda ARDS (neden??)
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
J Med Toxicol. 2014 Jan 11. LIPAEMIC Report: Results of Clinical Use of Intravenous Lipid
Emulsion in Drug Toxicity Reported to an Online Lipid Registry.
61 merkezden 48 olguLokal anesteziklere bağlı 10 olguDiğer ilaçlarla 38 olgu30 bilinç bozukluğu8 kardiyovasküler kollaps (3 ölüm)
İLE sonrası GKS ve Kan Basıncı’nda anlamlı değişiklik (p < 0.0001 ve p= 0.012)
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
J Med Toxicol. 2014 Jan 11. LIPAEMIC Report: Results of Clinical Use of Intravenous Lipid
Emulsion in Drug Toxicity Reported to an Online Lipid Registry.
1 ciddi; 2 minör yan etkiBronkospazmPankreatitLaboratuvar testlerinde sorun
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Lipid tedavisi sonrası kan trigliserit düzeyi yükselirKaraciğer fonksiyon testlerinde yanlış yüksekliğe neden olabilirSpektrofotometrik analiz yöntemi ise değiştirinDilüsyon/santrifügasyon kullanılabilir
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Ne zaman
Hayatı tehdit eden durumlaraDiğer tedavilere yanıt yok/yetersiz iseTek başına ya da diğer tedavilerle*Özellikle çoklu ilaç alımlarındaKardiyovasküler kollapsCiddi nörolojik bozukluk
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
*J Emerg Med. 2014 Apr;46(4):486-90. High-dose insulin and intravenous lipid emulsion therapy for cardiogenic shock induced byintentional calcium-channel blocker and Beta-blocker overdose: a case series.
SONUÇ
Lipid emülsiyon tedavisi hayatı tehdit eden zehirlenmelerde potansiyel hayat kurtarıcı tedaviLokal anesteziklere bağlı KV kollapsta gold standartDiğer ilaçlar/özellikle çoklu alım veCiddi nörolojik bozuklukKardiyovaküler kollaps (diğer tedavilere yanıtsız)
Komplikasyonları olabilir ama !!Acil servisinize lipid rescue kiti
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
www. lipidrescue.org
30 Nisan 2014Acil Tıbbın 21. yıldönümüNice yıllardaBİRLİKTE
TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR
Recommended