Điều trị thân nhiệt theo...

Điều trị thân nhiệt theo mục tiêu- cập nhật ESICM 2019

BS Thái Minh Thiện

BV Tim Tâm Đức

HỘi chứng sau ngừng tim ( PCAS)

• Tổn thương não do thiếu oxy

• Suy tim sau ngừng tuần hoàn

• Tổn thương thiếu máu

• Tổn thương căn nguyên gây ngừng tuần hoàn

đang tiếp diễn

Mục tiêu hồi sức sau tái lập tuần hoàn

• Kiểm soát thân nhiệt

• Kiểm soát huyết động

• Thông khí nhân tạo sau ngừng tuần hoàn

• Kiểm soát co giật – chống phù não

• Đánh giá tiên lượng sau ngừng tuần hoàn

• Can thiệp nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn

Predicting poor outcome after OHCA Risk score derived from analysis of 933 comatose patients from

the TTM trial

Pre-hospital Hospital admission

• Age

• Cardiac arrest at home

• Non VT/VF

• Long duration arrest to CPR

• Long duration CPR to ROSC

• Epinephrine adminstration

• Absence corneal/pupillary reflexes

• Glasgow Coma Scale motor response 1

• Lower pH

• PaCO2 <4.5 kPa (34 mm Hg)

“…it is important to stress that the proposed risk score is not yet precise enough to be used for individual prognostication…”

Martinell Critical Care 2017;21:96

Dấu hiệu tiên lượng xấu tổn thương thần kinh

• Mất phản xạ đồng từ sau 72 giờ ngưng tim

• Co giật trong 72 giờ sau ngưng tim

• Mất cảm giác sau 24 – 72 giờ sau ngừng tim hoặc sau

làm ấm

• Giảm tỉ lệ chất xám/ chất trắng 2 giờ sau ngừng tim

• Cơn động kinh trên EEG sau làm ấm

Thời gian tiên lượng

• Thời gian tiên lượng lâm sàng đối với Bn không điều

trị hạ thân nhiệt là sau 72 giờ ( ClassI)

• Thời gian tiên lượng lâm sàng đối với BN có điều trị

hạ thân nhiệt là sau khi làm ấm 72 giờ( Class II b)

• Thời gian tiên lượng có thể dài hơn nếu BN còn dùng

thuốc an thần ( Class II a)

American Academy of Neurology guideline 2017

Các chống chỉ định liên quan đến liệu pháp hạ thân nhiệt

Đang chảy máu không kiểm soát được

Bệnh nhân làm theo lệnh

Phẫu thuật gần đây

Nghi ngờ hoặc khẳng định có sốc nhiễm khuẩn

Rối loạn nhịp/QTC kéo dài

Quá 6h kể từ khi tái lập tuần hoàn

Hạ thân nhiệt theo đích (TTM), những câu hỏi chính

• Khi nào bắt đầu hạ thân nhiệt

• Hạ đến nhiệt độ bao nhiêu?

• Hạ thân nhiệt trong bao lâu?

• Hạ thân nhiệt bằng cách nào?

TTM những câu hỏi chính

• Khi nào bắt đầu hạ thân nhiệt?

• Hạ đến nhiệt độ bao nhiêu?

• Hạ thân nhiệt trong bao lâu?

• Hạ thân nhiệt bằng cách nào?

Pre-Hospital Initiation of Cooling using Cold

IV Saline Does Not Improve Outcomes Kim, JAMA 2014

Khuyến cáo 2015

• “Hạ thân nhiệt trước viện bằng cách truyền tĩnh mạch

nhanh một lượng lớn dịch sau cấp cứu ngừng tuần

hoàn thành công (ROSC) không được khuyến cáo.”

ROSC to randomization: 3h

ROSC to 33°C: 11 h

ROSC to start cooling: 2h

ROSC to 33°C: 6 h

Randomization up to 4 h after ROSC (actual ~3h)

3-4h

11-12h Reaching target 33°C

Nielsen, NEJM 2013

46%

64%

0

10

20

30

40

70

60

50

Nielsen 33°C (n=473) Kirkegaard 33°C (n=179)

%

Good neurologic outcome

p=0.00002

Comparable base line parameters

515 patients after cardiac arrest Pre-induction time (every 30 min): OR 1.1 (1.03–1.2) for poor outcome

Lee, Resuscitation 2017

Hạ thân nhiệt thời điểm nào

• Tiến hành hạ thân nhiệt càng sớm càng tốt

• Mốc thời gian 6 giờ

• Tổng thời gian từ ROSC đến đạt nhiệt độ mục

tiêu là 12 giờ

• Chậm 30 phút – outcome thần kinh xấu thêm 5%

TTM, những câu hỏi chính:

• Khi nào bắt đầu hạ thân nhiệt ?

• Hạ đến nhiệt độ bao nhiêu?

• Hạ thân nhiệt trong bao lâu?

• Hạ thân nhiệt bằng cách nào?

ERC 2010 ERC 2015

32°C - 34°C

32°C - 36°C

ERC 2010 ERC 2015

32°C - 34°C

32°C - 36°C

?

Tại sao làm lạnh đến 33°C?

Kết cục thần kinh tốt (CPC 1 hoặc 2)

Arrich J, Cochrane Database Syst Rev. 2016

Phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên

• VF-OOH CA

• 24 patients before TTM change (33°C)

• 52 patients after TTM change (36°)

71 71

58 58 56

40

Hospital survival CPC 1/2 Discharged

home

8

0

7

0

6

0

5

0

0

33°C 36°C

Bray, Resuscitation 2017

33°C

as soon as feasible

TTM, những câu hỏi chính:

• Khi nào bắt đầu hạ thân nhiệt ?

• Hạ đến nhiệt độ bao nhiêu?

• Hạ thân nhiệt trong bao lâu?

• Hạ thân nhiệt bằng cách nào?

2017

2017

2017

69% 64%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

48 h (n=175) 24 h (n=176)

%

Good neurologic outcome

p=0.33

It is all about power!

33°C as soon as feasible

for 48 (72?) hr

TTM main questions:

• What temperature level?

• When to start cooling?

• How long cooling?

• How to cool?

Cooling methods prehospital

• i.v. infusion cold fluid 2.000 ml

• Surface cooling

– ice packs

– Emcools pads

• Nasal cooling

Cooling methods in-hospital

• Endovascular cooling: • Surface cooling:

2000 ml of 4°C RL

i.v. over 30 min

Very important:

• use pressure bag!!!!!

• Continue immediately with a controlled cooling method

Cooling methods prehospital

“prehospital cooling using a rapid infusion of large volumes of cold

intravenous fluid immediately after ROSC is not recommended.”

Surface cooling

Zoll

Kiểm soát thân nhiệt nội

mạch

Deye et al. Circulation 2015

Time (h) Endov. External

to T ≤ 34°C (h)* 5.5 (4.2–7.0) 8.5 (5.0–11.7)

to TT 33°C (h)* 7.1 (5.7–10.1) 10.0 (7.4–14.5)

with deviation >1°C vs TT* 1.0 (0.0–2.0) 5.5 (2.0–10.0)

Nurse time (min) Endov. External

TTM related interventions* 10 (1–35) 38 (15–90)

Initiation of the cooling device* 28 (20–40) 37 (25–54)

Overall workload during TTM** 429 (276–723) 530 (357–810)

*p<0.0001

*p<0.0001, **p=0.033

Behringer W, unpublished

Neurologic outcome surface vs. endovascular cooling?

Conventional surface cooling vs. endovascular cooling

Arctic Sun surface vs. endovascular cooling?

• Surface cooling: Arctic Sun

• Core cooling: Alsius Coolgard

No difference in time to initiate cooling or time to target temperature

• 45 patients

• Surface cooling: Arctic Sun (n=23)

• Core cooling: Alsius Coolgard (n=22)

No difference in cooling variables, except:

• rate of overcooling < 33°C: 50% (ext.) vs 22% (int.)

• rate rebound hyperthermia: 27% (ext.) vs 13% (int.)

Arctic Sun surface vs. endovascular cooling?

Look et al. Am J Emerg Med 2015

Behringer W, unpublished

Neurologic outcome surface vs. endovascular cooling?

Arctic Sun surface cooling vs. endovascular cooling

% thời gian đạt mục tiêu ± 0.5°C

97 ± 6.0 (n=48)

83 ± 25 (n=27)

65 ± 20 (n=7)

57 ± 29 (n=38) Sonder. Resuscitation 2018

Endov (n=244) External (n=559) p

During cooling

Overcooling 8% 24% < 0.01

Bradycardia 9% 15% 0.02

Tachycardia 8% 15% 0.01

Hyperglycemia 30% 53% < 0.01

Hypotension 29% 38% 0.002

During rewarming

Hyperthermia 6% 13% < 0.01

Arrythmia 2% 7% 0.01

Coolgard (n=75) CVC (n=75)

Colonization, n (%) 8 (11%) 8 (11%)

Thrombosis, n (%) 12 (16%) 0 (0%)

Andremont. Resuscitation 2018

SUMMARY OF RECOMMENDATIONS

Kết luận

• Hạ thân nhiệt trước viện chưa được khuyến cáo

• Thời gian khởi động hạ thân nhiệt càng sớm càng tốt

• Thân nhiệt mục tiêu 32 – 360 C

• Thời gian hạ thân nhiệt 24 -48h

• Catheter nội mạch là ưu tiên chọn lựa

64