Herediter faktörlerin varlığında profilaksi

Dr.Gülfer Okumuş

İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD

Konuyla ilgili herhangi bir çıkar çatışmam yok.

Herediter faktörler

Profilaksi

Gebelikte trombofilide profilaksi

Trombofili ve hormon tedavisi

Olgular

Faktör V Leiden Faktör VIII artışı

Protrombin G20210A Antikardiyolipin antikorları

Protein C eksikliği Konjenital disfibrinojenemi

Protein S eksikliği Plazminojen eksikliği

Antitrombin eksikliği Faktör VII eksikliği

Hiperhomosistinemi Faktör IX ve XI artışı

APC-PS

APC

Fibrinn

Thrombin Prothrombin *

Xa +

Va

Fibrinogen

X

VIIIi VIIIa VIII

V *

Protein C *

* Protein S Fibrin

Antitrombin

eksikliği

nötralizasyonunda azalma

Antitrombin

eksikliği

nötralizasyonunda azalma

FV Leiden, PT 20210A, PC

ve PS eksikliği oluşumunun

kontrolünde azalma

AT-heparan sülfat trombin nötralizasyonu

Trombofili Toplum(%)

İlk VTE(%)

RR(ilk

VTE)

Nüks VTE (%)

RR (nüks VTE)

FVL,heterozigot

2-10 20 3-8x 40-50 1.1-1.4x

FVLHomozigot

1.5 2 80x

PT G20210A 1-3 9 1-5x 15-20 0.7-1.7x

AT eksikliği 0.02-0.04 1-2 25-50x 2-5 2.6x

PC eksikliği 0.02-0.05 2.5-5 10-15x 5-10 1.8x

PS eksikliği 0.01-1 1-3 10-15x 5-10 1x

FVL + PT 20210A

6-10x 2.7x

Hangi durumlarda

herediter faktörler araştırılmalıdır ?

Erken yaşta (< 45) emboli geçirme öyküsü,

Tekrarlayan tromboembolizm atakları,

Tromboza eğilimli ailelerden gelenler,

Alışılmadık bölgelerde tromboz görülmesi

(Serebral ven, mezenterik ven vb.),

Oral antikoagülan kullanan olgularda cilt nekrozu

Bir veya daha fazla erken düşük yapma

anamnezi,

Açıklanamayan yenidoğan trombozu

Açıklanamayan uzamış aPTT

Ne kadar süreyle profilaksi

verilmelidir ?

Sekonder profilaksiSekonder profilaksi

Kanıtlanmış herediter trombofilisi olan

hastalarda VTE atak tedavisi trombofilisi

olmayan hastalardan farklı değildir.

• İlk atağın ağırlığına,

• Tekrarlayan VTE ataklarına,

• Herediter faktör genotipine

(hetero-,homozigot)

• VTE atağının meydana gelmesinde bilinen

tetikleyicilerin olup olmamasına

• VTE atağının lokalizasyonuna göre

• İlk atağın ağırlığına,

• Tekrarlayan VTE ataklarına,

• Herediter faktör genotipine

(hetero-,homozigot)

• VTE atağının meydana gelmesinde bilinen

tetikleyicilerin olup olmamasına

• VTE atağının lokalizasyonuna göre

Sekonder profilaksi süresi,

Geçici risk faktörü ile tetiklenmiş VTE’de risk

faktörü ortadan kalkmışsa 6 aylık sekonder

profilaksi süresi yeterlidir.

Geçici risk faktörü ile tetiklenmiş VTE’de risk

faktörü ortadan kalkmışsa 6 aylık sekonder

profilaksi süresi yeterlidir.

•Heterozigot Faktör V Leiden veya PT

20210A

•Protein C ve S eksikliği

•Heterozigot Faktör V Leiden veya PT

20210A

•Protein C ve S eksikliği• Son 3 ay içerisinde cerrahi girişim, hastane yatışı

veya alçıya alınma

• Östrojen tedavisi,

• Gebelik,

• 8 satten daha uzun süren yolculuk

• Son 6 hafta içinde alt extremitede yaralanma

(travma) veya hareketsizlik

Uzamış (ömür boyu) antikoagülan tedavi

•Tekrarlayan VTE atakları

•Faktör V Leiden (Homozigot) taşıyıcılığı

•Kombine trombofili

•Antifosfolipid Antikor Sendromu

Primer ProfilaksiPrimer Profilaksi

Asemptomatik kalıtsal trombofili varlığı

düzenli profilaktik tedavi gerektirmez.

Profilaksinin yoğunluğunda ve sıklığında

farklılık yok.

Asemptomatik kalıtsal trombofili varlığı

düzenli profilaktik tedavi gerektirmez.

Profilaksinin yoğunluğunda ve sıklığında

farklılık yok.

Asemptomatik herediter faktör

taşıyıcılarında:

•Yatak istirahati (immobilizasyon)

•Kol ve bacak atellerinde

•Cerrahi

(Kalıtsal trombofilisi ve aile öyküsü veya

bilinen geçirilmiş VTE öyküsü olan hastalarda yüksek

riskli cerrahi girişimler sonrası profilaksi süresi 1

ay)

•Yolculuk (4 saaten uzun ),

• Rutin profilaksi

Asemptomatik herediter faktör

taşıyıcılarında:

•Yatak istirahati (immobilizasyon)

•Kol ve bacak atellerinde

•Cerrahi

(Kalıtsal trombofilisi ve aile öyküsü veya

bilinen geçirilmiş VTE öyküsü olan hastalarda yüksek

riskli cerrahi girişimler sonrası profilaksi süresi 1

ay)

•Yolculuk (4 saaten uzun ),

• Rutin profilaksi

Gebelikte ProfilaksiGebelikte Profilaksi

Gebelikteki trombofilik değişiklikler

•Plasma fibrinojen düzeyi

•Faktör VIII

•Fonksiyonel APC direnci

•Protein S

•Plazminojen aktivatör inhibitör (PAI) 1 ve PAI 2

•Trombosit aktivasyonu

•Homosistein düzeyi

Gebelikteki trombofilik değişiklikler

•Plasma fibrinojen düzeyi

•Faktör VIII

•Fonksiyonel APC direnci

•Protein S

•Plazminojen aktivatör inhibitör (PAI) 1 ve PAI 2

•Trombosit aktivasyonu

•Homosistein düzeyi

Prevalans (%) VTE riski

Faktör V Leiden

8-78 4.5-16.3

Homozigot FVL

4.2-4.7 41.3

Protrombin G20210A

16.9 2.9-4.4

Protein C 14.7 3-10

Protein S 17.1 0-6

MTHFR (C677T)

0AT eksikliğinde VTE olasılığı %15-50AT eksikliğinde VTE olasılığı %15-50

Trombofili varlığında

komplikasyonlar

•Preeklampsi

•İntrauterin gelişme geriliği

•Ablasyo plasenta

•Plasental kapillerde tromboz

•Tekrarlayan düşükler

Trombofili taraması

1- Düşük riskli/kalıcı olmayan bir etkene bağlı veya

idyopatik VTE öyküsü olan ve gebelik planlayan

2- Ailesinde genç yaşta (<45) veya tekrarlayan VTE

öyküsü olup gebelik planlayan

Postpartum 6 hafta

Asemptomatik düşük riskli trombofili + klinik risk faktörü yok

Asemptomatik düşük riskli trombofili + ailede VTE öyküsü

Gebelik süresince + postpartum 6 hafta

Asemptomatik düşük riskli trombofili + klinik risk faktörü varlığı

Gebelik öncesi geçici/düşük riskli faktöre bağlı VTE + trombofili (+)

Gebelik öncesi düşük riskli trombofiliye bağlı VTE

Asemptomatik yüksek riskli trombofili (+)

Düşük riskli trombofili Yüksek riskli trombofili

Heterozigot FVL veya PT20210APC eksikliğiPS eksikliği

AT eksikliğiHomozigot veya çift heterozigot FVL İle PT20210A varlığı

Düşük riskli trombofili Yüksek riskli trombofili

Heterozigot FVL veya PT20210A

PC eksikliği

PS eksikliği

AT eksikliği

Homozigot veya çift heterozigot FVL + PT20210A varlığı

Profilaktik dozda DMAH Terapötik dozda DMAH

DMAH dozu ne olmalı?

Birinci derece yakınında genç yaşta (<40) VTE

varsa OKS veya hormon replasman tedavisi

önerilmez

Semptomatik birinci derece akrabada yüksek

riskli trombofili varlığında HRT veya OKS

kullanmadan önce trombofili taraması yapılmalı

Sadece progesteron içeren OKS

Depo provera

İntrauterin araç

30Y,erkek, futbolcu

2 hafta önce maçta bacağına şiddetli bir tekme

Bir hafta sonra sağ bacakta başlayan şişlik ve

kızarıklıktan 3 gün sonra ani nefes darlığı

Distal DVT + PTE

Faktör V Leiden heterozigot (+)

Tedavi süresi?Heterozigot taşıyıcılarda geçici risk faktörü ile

tetiklenmiş VTE’de risk faktörü ortadan kalkmışsa 6

aylık sekonder profilaksi süresi yeterlidir.

Heterozigot taşıyıcılarda geçici risk faktörü ile

tetiklenmiş VTE’de risk faktörü ortadan kalkmışsa 6

aylık sekonder profilaksi süresi yeterlidir.

Tedavi kesildikten bir yıl sonra araç içi trafik

kazası sonrası kalça kırığı (+)

Profilaksi ve süresi ?

Kalıtsal trombofilisi bilinen geçirilmiş VTE öyküsü

olan hastalarda yüksek riskli cerrahi girişimler

sonrası profilaksi süresi 1 ay olmalı

Kalıtsal trombofilisi bilinen geçirilmiş VTE öyküsü

olan hastalarda yüksek riskli cerrahi girişimler

sonrası profilaksi süresi 1 ay olmalı

25Y,kadın, bankacı

OKS kullanımına başladıktan 1 ay sonra ani nefes

darlığı (+),

PTE (+)

Antitrombin eksikliği (+)

Çocuk istiyor

Hamile kalabilir mi? Gebelik öncesi geçici/düşük riskli faktöre bağlı

VTE + trombofili : Gebelik süresince ve

postpartum altı hafta profilaksi

Gebelik öncesi geçici/düşük riskli faktöre bağlı

VTE + trombofili : Gebelik süresince ve

postpartum altı hafta profilaksi

Hangi ajan ve doz ne olmalı?

AT, yüksek riskli trombofilik grupta:

Tedavi dozunda DMAH

AT, yüksek riskli trombofilik grupta:

Tedavi dozunda DMAH

İntrauterin araç İntrauterin araç

• Doğum yaptıktan sonra kontrasepsiyon için ne kullanmalı?

ÖZET

Tekrarlayan VTE atakları, kombine trombofili, semptomatik homozigot faktör V Leiden taşıyıcılığı ve Antifosfolipid antikor sendromu varlığında ömür boyu antikoagülan tedavi verilir.

Herediter faktörlerin heterozigot olarak taşındığı kişilerde, bilinen tetikleyicilerin varlığında VTE’de profilaksi 6 ay sürdürülür.

Asemptomatik herediter faktör taşıyıcılarında cerrahi, yatak istirahati, uzun yolculuklar ve atel varlığında rutin olarak profilaksi verilmez.

Gebelikte herediter faktör varlığında VTE riski

Gebelikte asemptomatik yüksek riskli trombofili taşıyıcılığı

ya da Asemptomatik düşük riskli trombofili

taşıyıcılığının yanısıra klinik risk faktörü varlığında gebelik süresince profilaksi

Trombofili taşıyıcılarında kontrasepsiyon için OKS ve HRT önerilmez

Mannucci PM. Haemostasis 2000;30:11-15

Bockenstedt PL. American Society of Hematology

2006;444-449

Mahmoodi BK, et al. J Thrombosis and Haemostasis

2010;8:1193-1200

Kalıtsal Trombofili Tanı ve Tedavi Kılavuzu. Türk

Hematoloji Derneği 2011

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,

9th Ed:ACCP Guidelines 2012

TEŞEKKÜRLER…