View
248
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
afwwaf
Citation preview
FISURA ANI
Oleh:Putu Eka Pramana Putra (1002005123)
Gede Yoga Tohjiwa (1002005128)Witantra Dhamar Hutami (1002005154)
Rachmy Hamdiyati (1002005156)Putu Dian Pratita Lestari (1102005028)
Cokorda Agung Abi Baruna (1102005032)Vickram (1102005160)
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH
2015
1
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam anatomi, anus atau lubang bokong (Latin: ānus) adalah sebuah bukaan
dari rektum ke lingkungan luar tubuh. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh
otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar -
BAB), yang merupakan fungsi utama anus.
Anus sering dianggap sebagai bagian yang tabu oleh berbagai kelompok
masyarakat. Anus adalah suatu saluran pendek yang menghubungkan ujung saluran
pencernaan (rektum) dengan lingkunan luar, yang tertutup otot berbentuk cincin
(sphincters).Gangguan yang sering menyerang daerah ini adalah pembengkakan
pembuluh darah disekitar anus (haemorrhoids, wasir).Ini biasanya berkaitan dengan
sembelit yang menyakitkan.
Proktologie (atau lebih lengkap coloproktologie) adalah bidang kedokteran
yang membahas kelainan-kelainan di usus besar hingga lubang pelepasan atau
dubur.Pada umumnya kelainan-kelainan di daerah ini tidak begitu diperhatikan dan
kalaupun ada keluhan sering dianggap sebagai wasir. Masyarakat kurang mengetahui
bahwa kecuali wasir masih ada banyak penyakit lain di dubur yang jika
penanganannya tidak sesuai dapat membahayakan yang dalam pembahasannya kita
tekankan pada usus akhir yaitu rectum dan anus.
Anatomi dan fisiologi rectum sangat rumit, kita tidak mengetahui dimana
colon/sigmoid berakhir dan dimana rectum mulai. Perbedaan nama ini lebih karena
letak topografinya daripada anatominya. Selain anus dengan syarafnya yang sangat
sensitive, otot-otot sphincter (internus et externus) dan otot-otot pelvis termasuk usus
akhir.
Fungsi sigmoid dan rektum adalah tempat penampungan feses.Supaya
terkontrol 4-5 cm terakhir rectum menyempit dan disebut anus.Sel mukosa yang
semula kuboid berangsur menjadi epithel yang sangat sensitive. Ini diperlukan untuk
membedakan antara gas , cairan dan padat11. Penutup anus yang paling menonjol
2
adalah M. Sphinkter internus yang merupakan otot polos dan M. Sphinkter externus,
sebuah otot lurik.Disamping itu otot-otot Levator ani (M. puboccigeus, M.
puborectalis dan M. ischiococcigeus) ikut membantu pada defekasi2.Batas antara
rectum dan anus lebih mudah dengan adanya linea dentate yang merupakan muara
glandula submokus yang tersembunyi di balik katup kecil.Glandula ini adalah sumber
dari analabses dan fistel jika meradang.
Pemeriksaan dimulai dengan anamesa yang merupakan tahapan penting
karena dari anamesa kita dapat mengetahuib arah pemeriksaan selanjutnya. Setelah
anamesa berturut turut dilakukan inspeksi , rectal touch, rektoskopi / anuskopi.
Selanjutnya dapat dilakukan rontgen dan atau coloskopi jika diperlukan.Kedua
pemeriksaan terakhir memerlukan persiapan sebelumnya. Penyakit - penyakit sekitar
anus diantaranya :
o Haemorroid
o Anal fissure
o Analabses dan Anal fistula
o Proktitis
o Penyakit Usus lain, misalnya Morbus Crohn, Colitis ulcerosa,TBC usus,
Amoeba ,dll.
o Penyakit kulit dan kelamin di dubur, misalnya eksema ,condylomata, sipylis, AIDS
o Tumor : Tumor jinak dan ganas dan usus besar.
Disini terlihat bahwa keluhan di dubur bukan saja wasir, tetapi masih banyak
penyakit yang gejalanya menyerupai wasir.Wasir memang merupakan penyakit yang
sering terjadi pada daerah anus, akan tetapi jika ada rasa nyeri yang begitu terasa dan/
atau lama maka bisa jadi itu merupakan akut maupun kronis fisura ani 7.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI DAERAH ANUS
2.1.1. Anatomi Anal Lining1,2,11
Kanalis analis merupakan suatu struktur yang berbentuk seperti tabung,
panjangnya sekitar 4 cm dan dua pertiga bagian atasnya tertutup lapisan yang tidak
berambut, tidak mengandung kelenjar, yang terdiri dari sel epitel gepeng yang
sensitive yang dikenal sebagai anoderm. Lapisan ini tersusun dalam susunan
longitudinal yang dikenal dengan lapisan Morgagni .Deskripsi yang diterangkan di
atas masih sangat sederhana, kemudian pada abad ke -19 ahli anatomi memberikan
deskripsi yang lebih jelas dan detail mengenai kanalis analis.Satu hal yang kemudian
disadari para ahli anatomi mengenai kanalis analis adalah mengenai ketebalan dan
kayanya vaskularisasi di submukosa anus.Hal yang diketahui terakhir ini sangat
berperan dalam membantu memperkuat penutupan anus. Observasi lebih lanjut
menjelaskan mengenai apa sesungguhnya bantalan haemorrhoid, yang lebih dikenal
dengan sebutan anal cushion. Jadi, anal cushion merupakan bantalan jaringan lunak
yang terdiri dari jaringan pembiluh darah (plexus haemorrhoidales) venula, arteriol,
arteriovenous anastomosis, otot polos dan jaringan ikat elastis, yang terletak di
submukosa pada hemorrhoid interna dan subkutan pada haemorrhoid eksterna.Anal
cushion sendiri terbagi oleh linea dentata, dimana pembagian ini mempengaruhi
kepekaan anus terhadap rasa sakit.Yaitu bagian yang di atas linea dentata tidak bisa
mengalami sakit karena tidak ada saraf somatis namun bagian bawah bisa merasa
sakit karena ada saraf somatisnya.
4
Gambar 2.1. Anatomi Anorectum
5
2.1.2 Peredaran darah pada anal cushion1,2,11
Anal cushion menerima supply darah dari arteri rectalis superior,media dan
inferior (= arteri haemorrhoidal). Lima sampai delapan cabangdari arteri rectalis
superior melalui mesorectum dan melewati ampulla rectimenuju ke bawah sampai di
submukosa anus, kemudian beranastomosedengan pembuluh dari cabang media dan
inferior.Eksisi lokal padamukosa dapat menyebabkan perdarahan dari ketiga
pembuluh darahtersebut. Sebagian aliran darah tadi akan masuk ke sistem vena
melaluishunt arterivena yang akan membantu fungsi mekanis anus.
Anal cushion berguna untuk membantu melawan tekanan saatdefekasi dengan
adanya otot polos, muskulus ani dan jaringan elastis.Otot ini merupakan struktur
anatomi yang unik karena tidak ada otot lainyang terdapat di submukosa (ditemukan
oleh Treitz (1853)). Otot iniberasal dari sphincter interna yang terdiri dari berbagai
bundle yangbersatu di subanodermal untuk membentuk ikatan kuat yang padat
untukmenyangga di sekeliling vena.
6
Gambar 2.2 Struktur otot dalam canalis analis
7
2.1.3 Fungsi Anal Cushion1,2,11
Tidak diragukan lagi anal cushion berfungsi membantu penutupananus.
Subtansi spongiosa dan volume yang bervariasi dari kantungvena ,dengan
anastomose langsungnya dengan arteri, berperan dalammembantu sphincter
berkontraksi sehingga anus menutup. Jika karena suatu sebab ada gangguan pada
aliran darah balik venamaka akan terjadi pelebaran vena dan ini yang banyak dikenal
sebagaiwasir.
Gambar 2.3. Protoscopic dari normal anal cushion
Gambar 2.4. Gambaran protoscopic dari anal cushion yang melebar
8
2.2. FISURA ANI
2.2.1. Pengertian 3,4,5
Fisura ani adalah robeknya bagian superfisial anoderma secara linier yang
dapat disebabkan karena pelebaran jalan keluar akibat feses yang mengeras.Robekan
ini berada dibagian distal linea dentate.Fisura ani merupakan salah satu gangguan
anorektal yang banyak ditemukan baik pada anak-anak maupun orang dewasa.
Fisura ani adalah robeknya batas kulit bagian dari anal kanal sehingga area
linea dentata ke anal verge, lebarnya beberapa milimeter, jarang yang melebihi satu
sentimeter. Inisiasi oleh BAB karena feses yang besar dan keras terutama di bagian
posterior oleh karena support otot pada bagian ini kurang. Insidensi terutama pada
usia muda atau pertengahan.
Fisura ani adalah suatu ulkus di mukosa anal kanal, biasanya karena trauma
sekunder dari konstipasi, feses yang keras, kriptitis, dan ulserasi mukosa yang
menutupi hemorrhoid.Fisura adalah lepasnya epitel dari anal kanal, diatas sphincter
interna, sangat nyeri oleh karena letaknya dibawah mucocutaneous junction.
Gambar 2.5. Fisura ani
9
2.2.2. Patofisiologi6,7
Meskipun penyelidikan mendalam dari penyakit ini, etiologi pasti dari fisura
anus masih belum jelas. Tinja yang keras atau trauma anal dapat memicu fisura
ani. Namun, dalam banyak kasus, pasien tidak melaporkan konstipasi atau mungkin
memiliki riwayat diare cair. Selain itu, banyak fisura ani sembuh dalam beberapa
minggu sedangkan yang lainnya menjadi kronis secara alami. Berbagai penelitian
telah menunjukkan bahwa mekanik anorectal maupun aliran darah ke lubang anus
mungkin memainkan peran dalam pengembangan fisura anus. Kajian yang lebih
mutakhir telah menggunakan anorektal manometry untuk menunjukkan hypertonia
sfingter internal dan telah menunjukkan relaksasi sfingter anal internal yang lebih
rendah pada pasien dengan fisura anikronis . Selain itu, iskemia relatif dari lubang
anus posterior telah terlibat dalam proses fisura ani kronis.
Angiography postmortem arteri rektal telah menunjukkan bahwa komisura
posterior kanalis anal memiliki perfusi buruk pada 85% pasien dibandingkan dengan
bagian lainnya. Hipertonisitas daerah anus dapat memperburuk perfusi ke lubang
anus.Doppler laser telah jelas menunjukkan aliran darah anodermal di lokasi retakan
lebih rendah dibandingkan dengan posterior komisura kontrol.Sphincterotomy
internal, gold standart untuk pengobatan fisura anus, telah terbukti menurunkan
tekanan sfingter internal dan meningkatkan aliran darah anodermal. Selain itu, telah
dibuktikan bahwa pemberian anestesi baik untuk menurunkan tekanan anal dan
meningkatkan aliran darah anodermal.
Patofisiologi fisura ani anterior mungkin berbeda dari fisura ani posterior
kronis. Jenkins dan temannya menunjukkan bahwa pasien fisura ani anterior secara
bermakna lebih mungkin untuk mengalami cedera sfingter eksternal dan gangguan
fungsi sfingter eksternal dibandingkan dengan pasien posterior fisura. Selain itu,
fisura ani anterior diidentifikasi dalam kelompok yang lebih muda dan sebagian besar
10
pasien perempuan. Pada pasien ini, tekanan maksimum lebih rendah secara signifikan
dibandingkan dengan kelompok fisura ani posterior. Juga, tekanan istirahat
maksimum tidak meningkat secara signifikan dibandingkan dengan kontrol, tetapi
secara signifikan meningkat pada fisura ani posterior. Temuan ini mungkin memiliki
implikasi penting untuk manajemen dan pengobatan umum kelompok pasien fisura
ani.
Pada fisura ani, daerah yang sering terkena adalah daerah distal linea
dentate.Sekitar 90% dari fisura ani terjadi di garis tengah bagian posterior dimana
merupakan bagian terlemah dari otot-otot yang melingkari anus.10% terjadi dibagian
anterior dari garis tengah.Fisura ani dikatakan akut bila penyakit terjadi kurang dari 6
minggu, dan dikatakan kronis bila sudah lebih dari 6 minggu.
2.2.3. Etiologi 3,4,7
· Feses yang mengeras
· Diare kronik
· Penggunaan cathartic
· Trauma ani (terjadi karena anal intercourse atau pemeriksaanrektum menggunakan
spekulum)
· Fissura ani dapat ditemukan pada penderita syphilis dan penyakitkelamin lainnya,
tuberculosis, leukemia, inflammatory boweldisease seperti Crohn disease, tindakan
bedah didaerah analsebelumnya, HIV, dan kondisi atau penyakit lainnya.
.Insidensi fissura ani pada penderita leukemia sekitar 24%.
2.2.4. Manifestasi Klinik
2.2.4.1. Anamnesis3,4,7
· Nyeri didaerah rektum, biasanya digambarkan seperti rasaterbakar, rasa terpotong,
atau seperti terasa robekan.
11
· Nyeri sejalan dengan kontraksi usus; spasme anus perlu dicurigaiterjadinya fissura
ani.
· Buang air besar berdarah. Khas, ditemukannya darah warna merah terang pada
permukaan feses. Darah biasanya tidak bercampur denganfeses.Kadang-kadang,
darah ditemukan pada tisue toilet saatmembersihkan anus.
· Mucoid discharge
· Pruritus
2.2.4.2. Pemeriksaan Fisik7
· Diawali dengan memposisikan penderita secara optimal; posisikanpasien dalam
posisi lateral decubitus dengan lutut ditekuk menempel pada bagian dada. Namun
lebih sering dengan posisi pronasi
· Periksa pasien secara hati-hati untuk menghindari rasa nyeri. Saatpemeriksaan dapat
juga digunakan zat analgetik topikal sepertilidokain jelly, sebelum dilakukan
pemeriksaan rektal toucher.
· Kebanyakan fisura ani dapat terlihat dari luar saat terjadipergerakan usus.
· Perhatikan dalamnya fissura dan posisinya dari garis tengah,
· Robekan kebanyakan ditemukan dibagian posterior dari garistengah.
· Pemeriksaan rektum terkadang sulit dilakukan karena rasa sakitdan spasme
sphincter.
· Fissura ani akut terlihat eritem dan mudah berdarah.
· Fisura ani kronik ditandai dengan tiga gejala klasik sebagaiberikut :
- Ulkus yang dalam
- Sentinel pile, dimana terbentuk saat bagian dasar fisuramengalami edema
dan hipertropi
- Papilla anal membesar
2.2.4.3. Pemeriksaan Laboratorium
· Diagnosis fissura ani didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaanfisik
12
2.2.5. Terapi
2.2.5.1 Terapi Non Bedah6,7
Hampir setengah kasus fisura ani akan sembuh dengan terapi konservatif saja
menggunakan mandi air hangat dan meningkatkan asupan serat. Mandi sitz hangat
dapat menyebabkan penyembuhan anal fissures melalui refleks somatoanal yang
menghasilkan relaksasi sfingter anal internal yang. Dalam penelitian secara acak yang
dilakukan oleh Jensen, pengobatan dengan 10 g dedak diproses dua kali sehari dan
mandi sitz hangat selama 15 menit dua kali sehari dan setelah setiap gerakan usus
mengakibatkan bantuan cepat gejala dan penyembuhan yang lebih baik di 3 minggu
(88%) dibandingkan dengan 2% lignocaine salep atau 2% hydrocortisone krim.
Dalam sebuah studi prospektif acak terpisah, pengobatan dengan 15 g dedak dibagi
dalam tiga dosis setiap hari terbukti memiliki tingkat kekambuhan yang lebih sedikit
(16%) dibandingkan dengan pasien yang menerima 7,5 g dedak harian.
Menurut parameter praktek yang ditetapkan oleh American Society of Colon
dan rektal Ahli Bedah, peningkatan konsumsi cairan dan serat , penggunaan mandi
sitz, dan jika perlu penggunaan pelunak feses yang aman, memiliki sedikit efek
samping dan harus menjadi terapi awal untuk semua pasien dengan fisura ani.
Selain itu pasien fisura ani akut lebih dianjurkan memakan makanan yang
tinggi serat dan meminum air yang banyak.Biasanya pasien juga mengonsumsi
suplemen serat.Dalam sehari, pasien yang menderita fisura ani dianjurkan
mengonsumsi 25-35 gram serat.Di samping meningkatkan serat makanan, pasien
harus mulai suplementasi serat sekali sehari (yaitu, 6 g psyl-lium), dan jika yang
ditoleransi, dosis mereka harus meningkat menjadi dua kali sehari dalam
seminggu. Pasien harus minum setidaknya dua gelas air atau cairan setiap kali mereka
13
mengambil dosis suplemen serat. Sebuah pencahar, seperti sebagai dua sendok makan
susu magnesium sekali atau dua kali hari, ditambahkan untuk pasien dengan
konstipasi persisten meskipun asupan serat meningkat. Pelunak feses seperti docusate
juga dapat ditambahkan ke rejimen serat. Berikut adalah daftar supplement serat dan
beberapa makanan serta jumlah serat yang dikandung.
Tabel 2.1 Contoh Suplement dan Jumlah Serat yang Dikandung
Tabel 2.2 Contoh Makanan dan Jumlah Serat yang Dikandung
14
Fissura ani berat dapat sembuh dalam 2-4 minggu dengan terapi suportif.Fissura
ani kronik sering memerlukan tindakan pembedahan.
Topical Nitrat
Nitrat organik seperti Gliceryl Trinitrate (GTN) mengalami metabolisme sel
untuk melepaskan nitric oxide (NO). Nitrat oksida bekerja sebagai neurotransmitter
inhibisi pada sfingter anal internal yang mengakibatkan sfingter relaksasi. Aplikasi
topikal dari GTN dalam bentuk encer (0,2% ) telah terbukti menyebabkan tekanan
istirahat anal menurun. Berbagai penelitian telah muncul untuk menyelidiki
penggunaan GTN untuk mengobati fisura ani. Dalam Cochrane dari 53 percobaan
terkontrol acak (RCT) terapi pembedahan untuk fisura ani dan 15 RCT yang secara
khusus melihat GTN dibandingkan dengan plasebo, GTN ditemukan sedikit tetapi
15
secara signifikan lebih baik daripada plasebo dalam penyembuhan fisura ani. Selain
itu, dosis tidak membuat perbedaan dalam penyembuhan fisura dalam tiga studi yang
membandingkan dosis GTN berkisar antara 0,05% sampai 0,4% GTN. Kelemahan
utama untuk terapi GTN adalah tingginya insiden efek samping, terutama sakit kepala
dan pusing. Bahkan, hingga 20% dari pasien berhenti terapi GTN karena tingkat
keparahan sakit kepala mereka.
Calcium Channel Blocker
Calcium channel blockers (CCBs) membuat sfingter anal internal menjadi
relaks dengan menghalangi masuknya kalsium ke dalam sitoplasma sel otot
polos. Telah terbukti bahwa baik nifedipine (0,2-0,5% gel) maupun diltiazem (2%
krim) mengawali penyembuhan fisura dengan mengurangi tekanan istirahat
anal. CCBs topikal telah terbukti lebih baik daripada salep lignocaine dan krim
hidrokortison, hingga tecapai remisi atau perbaikan sampai 95% dalam dua
studi. Dibandingkan dengan GTN, aplikasi topikal dari CCBs telah terbukti sama
efektifnya namun memiliki efek samping yang lebih sedikit dalam berbagai
prospektif, studi acak. Efek samping utama adalah sakit kepala ringan, terlihat pada
25% dari pasien, nifedipine topikal juga telah dibandingkan dengan sphincterotomy
lateral dengan penyembuhan tingkat 97% dan 100% pada 8 minggu. Tindak lanjut
jangka panjang pada 19 bulan menunjukkan tingkat penyembuhan 93% dan 100%
untuk nifedipine dan sphincterotomy lateral (LIS). Di sisi lain, calcium channel
blockers oral telah terbukti memiliki tingkat penyembuhan yang kurang( < 20% pada
4 minggu dalam satu studi). Dengan demikian, dengan potensi penyembuhan yang
wajar dan risiko minimal bagi pasien, CCBs topikal merupakan pilihan yang dapat
diterima untuk pengelolaan medis fisura ani kronis.
Botulinum Toxin
16
Botulinum toksin diproduksi oleh Clostridium botulinum dan bertindak
sebagai neurotransmitter mencegah pelepasan inhibisi asetilkolin dari terminal
presynaptic.Telah terbukti menyebabkan relaksasi sfingter anal baik eksternal dan
internal yang berlangsung sampai 3 bulan. Jost dan Schimrigk melaporkan kasus
pertama fisura ani diobati dengan toksin botulinum pada tahun 1993.Sejak itu, telah
terjadi peningkatan kepentingan dalam penggunaan suntikan toksin botulinum untuk
pengobatan fisura ani.
Ada berbagai kajian tentang dosis dan lokasi suntikan toksin botulinum,
namun lokasi yang paling umum adalah langsung ke sfingter anal internal pada kedua
sisi garis tengah. Dosis bervariasi antara 5 sampai 100 unit BOTOX®(Allergan, Inc,
Irvine, CA), dengan berbagai penelitian menunjukkan keberhasilan tergantung dosis
BOTOX ® pengobatan. Tampaknya jenis toksin botulinum A persiapan
(Dysport ®; Speywood Biopharm Ltd, Wrexham, Inggris vs Amerika persiapan
BOTOX ®;. Allegran, Irvine, CA) tidak mempengaruhi efikasi.
Dibandingkan dengan plasebo, injeksi toksin botulinum ke sphincter anal
internal yang telah terbukti secara signifikan lebih baik dalam penyembuhan fisura
ani (73%) dan mengurangi gejala-gejala (87%) pada 2 bulan pemakaian. Botulinum
toksin juga telah dibandingkan dengan cara lain "sphincterotomy kimia." Berbagai
studi prospektif acak telah membandingkan injeksi toksin botulinum dengan gliseril
trinitrat untuk pengobatan fisura ani kronis. Menurut meta-analisis dari 180 pasien
yang dilibatkan dalam studi ini, toksin botulinum dan gliseril trinitrat memiliki
tingkat kesembuhan yang sama, tapi gliseril trinitrat memiliki efek samping yang
lebih tinggi dan sakit kepala. Dalam penelitian prospektif lain, tingkat kesembuhan
keseluruhan antara nitrogliserin salep, salep diltiazem, dan injeksi toksin botulinum
masing-masing 54%, 53%, dan 51%. Secara keseluruhan kekambuhan fisura ani
dengan terapi toksin botulinum adalah umum (hingga 55%), namun penafsiran
dengan dosis yang lebih tinggi mungkin efektif. Efek samping utama dengan injeksi
17
toksin botulinum adalah inkontinensia ringan sampai flatus dan tinja, berlangsung
hingga 3 minggu. Meskipun risiko secara signifikan lebih rendah dibandingkan
dengan sphincterotomy lateral, ada dua laporan kasus inkontinensia tinja jangka
panjang dengan injeksi toksin botulinum dari lubang anus. Meskipun demikian,
dibandingkan dengan sphincterotomy lateral mengungkapkan bahwa injeksi toksin
botulinum dari sfingter anal internal yang memiliki tingkat penyembuhan yang lebih
rendah dan kekambuhan lebih tinggi, namun peluang terjadinya inkontinensia jangka
panjang lebih rendah. Dalam uji coba terkontrol secara acak oleh Arroyo dan rekan,
penyembuhan dengan injeksi toksin botulinum dalam waktu satu tahun adalah 45%
berbanding 93% dengan sphincterotomy lateral. Kekambuhan fisura adalah 55%
dalam waktu satu tahun dibandingkan dengan 8% dengan sphincterotomy lateral.
Studi retrospektif menemukan bahwa penggunaan injeksi toksin botulinum
membantu mencegah operasi pada 73% dari pasien yang terkena fisura anus pada
tahun 2004 dibandingkan dengan pasien pada tahun 1993 ketika sphincterotomy
adalah terapi lini pertama.Dengan demikian, injeksi toksin botulinum menawarkan
kesuksesan yang wajar dengan efek samping yang minimal dan merupakan pilihan
yang masuk akal untuk "sphincterotomy kimia" dalam pengelolaan fisura ani kronis.
Namun, pertanyaannya tetap mengenai apakah injeksi toksin botulinum dapat
digunakan ketika terapi medis lainnya telah gagal. Dua percobaan acak prospektif
mengevaluasi pasien dengan fisura ani kronis yang telah gagal manajemen
farmakologis sebelumnya menunjukkan tingkat penyembuhan rendah (serendah 27%)
dengan injeksi toksin botulinum berikutnya. Dalam studi oleh Jones, 37% dari semua
pasien yang dirawat dengan toksin botulinum terpaksa operasi.
2.2.5.2 Terapi Bedah8,9,10
18
Terapi bedah biasanya diperuntukkan bagi fisura ani akut yang tetap bergejala
setelah 3-4 minggu terapi medis dan untuk fisura ani kronis.
2.2.5.2.1 Preoperatif
Pemberian 2 Fleet enema pada pagi hari operasi adalah persiapan usus yang
cukup untuk prosedur ini. Jika fisura anus terlalu menyakitkan, enema dapat
diabaikan.Tidak ada persiapan pra operasi lainnya yang diperlukan kecuali pasien
memiliki komorbiditas yang signifikan yang membutuhkan perhatian.
2.2.5.2.2 Intraoperatif
Sfingter dilatasi
Prosedur ini adalah peregangan daerah anal yang dikendalikan atau dilatasi di
bawah anestesi umum. Hal ini dilakukan karena salah satu faktor penyebab untuk
fisura anus dianggap sfingter anal internal yang kaku atau tegang, peregangan
membantu untuk memperbaiki kelainan yang mendasari, sehingga memungkinkan
fisura untuk disembuhkan. Jumlah jari yang digunakan dan jumlah waktu peregangan
diterapkan bervariasi antara ahli bedah. Kontinensia terlihat pada 12-27% pasien
karena peregangan yang tak terkendali dan selanjutnya sfingter internal dan eksternal
menjadi robek.
Fissurectomy
Masukkan Pratt kerang spekulum untuk mengevaluasi patologi anal.
Putar Pratt kerang spekulum ke posisi lateral kanan atau kiri.
Membuat sayatan linear dengan pisau bedah dari garis dentate hanya
melampaui ambang anal.
Melaksanakan diseksi sampai sfingter internal dan beberapa serat sfingter
eksternal yang terkena .
19
Mencapai hemostasis dengan elektrokauter.
Di bawah penglihatan langsung, membagi ketebalan penuh sfingter internal
dari tingkat garis dentate distal.
Littlejohn dan Newstead melaporkan hasil yang baik dalam studi retrospektif
dengan sphincterotomy disesuaikan, yaitu, divisi dari sfingter anal internal
untuk panjang retakan daripada garis dentate. Para penulis menyarankan
sphincterotomy disesuaikan.
Tutup insisi dengan 3-0 jahitan catgut chromic, jika disukai, insisi dapat
dibiarkan terbuka.
Pilihan lain adalah untuk melakukan sphincterotomy lateral tertutup, di mana
"blind"lateral subcutaneous sphincterotomy anal internal dilakukan dengan
pisau bedah nomor 11 setelah menemukan alur intersphincteric melalui
palpasi manual.
Bukti menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil antara
teknik terbuka dan tertutup. Namun, teknik tertutup membutuhkan
pengetahuan berpengalaman anorectal anatomi dan harus disediakan untuk
ahli bedah dengan pelatihan kolorektal lanjut.
Sphincterotomy lateral
Ini adalah prosedur bedahyang dipilih. Prosedur ini dapat dilakukan dengan
pasien di bawah anestesi umum atau spinal. (Anestesi lokal bahkan dapat digunakan
pada pasien kooperatif, meskipun hal ini tidak selalu disarankan). Tujuan dari
sphincterotomy internal adalah untuk memotong sphincter internal yang hipertrofi,
sehingga melepaskan ketegangan dan memungkinkan fisura sembuh.
Ketika pertama kali dijelaskan, sphincterotomy itu dilakukan di garis tengah
posterior di lokasi retakan, dengan atau tanpa fissurectomy.Namun, sayatan untuk
sphincterotomy biasanya tidak sembuh, alasannya persis sama dengan alasan fisura
20
ani tidak sembuh. Sekarang, sphincterotomy biasanya dilakukan dalam kuadran
lateral (kanan atau kiri, tergantung pada kenyamanan atau kewenangan dari ahli
bedah). Dalam sphincterotomy internal yang dilakukan dengan benar, hanya sfingter
internal dipotong; sphincter eksternal tidak dipotong dan tidak harus terluka.
Sphincterotomy ini dapat dilakukan baik secara terbuka atau secara
tertutup. Dalam sphincterotomy tertutup, pisau No 11 dimasukkan ke samping ke
dalam alur intersphincteric lateral. Kemudian diputar kea rah medial dan ditarik
keluar untuk memotong sphincter internal. Kehati-hatian dibutuhkan agar tidak
memotong mukosa dubur, karena hal ini dapat mengakibatkan fistula. Setelah pisau
dikeluarkan, mukosa anal diatas yang dilakukan sphincterotomy diraba, dan jarak
sfingter internal dapat dirasakan melalui itu. Sphincterotomy diperpanjang ke dalam
lubang anus untuk jarak yang sama dengan panjang fisura anus.
Dalam sphincterotomy terbuka, sayatan 0,5 sampai 1 cm dibuat pada bidang
intersphincteric. Sphincter internal kemudian dilingkarkan pada sudut kanan dan
dibawa ke dalam sayatan. Sphincter internal kemudian dipotong di bawah visualisasi
langsung. 2 ujungnya dibiarkan jatuh kembali setelah dipotong. Gap A kemudian
dapat diraba pada sfingter internal melalui mukosa dubur, seperti pada teknik
tertutup. Sayatan dapat ditutup atau dibiarkan terbuka untuk proses penyembuhan.
Kadang-kadang, fisura kronis lama tidak kunjung sembuh, bahkan dengan
sphincterotomy yang memadai, dan flap kemajuan harus dilakukan untuk menutupi
cacat dalam mukosa. Hal ini dapat dilakukan baik pada saat sphincterotomy jika ahli
bedah tidak berpikir bahwa fisura ini akan sembuh atau sebagai prosedur kedua jika
fisura yang tidak sembuh-sembuh.
21
Gambar 2.6 Lateral Internal Sphincterotomy
Detail pascaoperasi
Pasien kembali ke rumah pada hari yang sama. Biasanya, nyeri pasca operasi
yang minimal dikaitkan dengan teknik tertutup atau terbuka namun biasanya nyeri
yang dirasakan tidak lebih dari sebelum operasi. Nyeri akan mulai mereda
secepatnya. Satu-satunya pembatasan pasca operasi berasal dari obat bius, dan
banyak pasien dapat kembali ke kegiatan normal keesokan harinya.
22
BAB III
KESIMPULAN
Fisura ani merupakan robeknya bagian superfisial anoderma secara linier yang
dapat disebabkan karena pelebaran jalan keluar akibat feses yang mengeras.Robekan
ini berada dibagian distal linea dentate.Fisura ani merupakan salah satu gangguan
anorektal yang banyak ditemukan baik pada anak-anak maupun orang dewasa.
Etiologi pasti dari fisura anus masih belum jelas. Tinja yang keras atau trauma
anal dapat memicu fisura ani. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa
mekanik anorectal maupun aliran darah ke lubang anus mungkin memainkan peran
dalam pengembangan fisura anus. Selain itu, iskemia relatif dari lubang anus
posterior telah terlibat dalam proses fisura ani kronis.
Manifestasi klinis yang dapat ditemui pada pasien adalah nyeri didaerah
rektum, seperti rasa terbakar, rasa terpotong, atau seperti terasa robekan, nyeri sejalan
dengan kontraksi usus; spasme anus, buang air besar berdarah,·mucoid discharge,
pruritus. Kebanyakan fisura ani dapat terlihat dari luar saat terjadi pergerakan
usus.Robekan kebanyakan ditemukan dibagian posterior dari garis tengah. Fissura ani
akut akan terlihat eritem dan mudah berdarah. Fisura ani kronik ditandai dengan tiga
gejala klasik yaitu ulkus yang dalam, sentinel pile, dimana terbentuk saat bagian
dasar fisura mengalami edema dan hipertropi, papilla anal membesar
Terapi dapat dibagi menjadi dua, yaitu non bedah dan bedah.Hampir setengah
kasus fisura ani akan sembuh dengan terapi konservatif saja menggunakan mandi air
hangat dan meningkatkan asupan serat. Terapi bedah biasanya diperuntukkan bagi
fisura ani akut yang tetap bergejala setelah 3-4 minggu terapi medis dan untuk fisura
ani kronis.Terapi bedah yang biasanya dilakukan adalah sfingter dilatasi,
fissurectomy dan sphincterotomy internal.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Townsend Courtney M, Beauchamp R Daniel, Evers B Mark, Mattox Kenneth L. Sabiston Textbook of Surgery: 2012. The Biological Basis of Modern Surgical Practice Nineteenth Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders
2. Susan Lisa, Geibel John. 2014. Anal Fissure. Available at emedicine.medscape.com/article/196297
3. Brown, John Stuart. 1995. Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H. Ronardy. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
4. Cameron, John L. 1997. Terapi Bedah Mutakhir Edisi 4, alih Bahasa, Widjaya Kusuma. Jakarta: Binarupa Aksara
5. Dudley Hug A F, Hamilton Bayley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat Edisi 11, alih Bahasa Samik Wahab, Soedjono Aswin. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.
6. Schwart, Seymour I. 1994. Principles of Surgery 6th Edition. New York: ThE McGraw Hill Company.
7. Way, Lawrence W. 2005. Current Surgical Diagnosis and Treatment. New York: Lange Medical Publication
8. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. 2000. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
9. Reksoprodjo Soelarto, dkk. 2002. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo.
10. Anomin. Antioksidan. Diunduh dari http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/
11. Susan Galandiuk, Lousville K Y. 2002. A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy. JAMA Archieves Vol. 137 No. 12
24
Recommended