FISURA ANI

Oleh:Putu Eka Pramana Putra (1002005123)

Gede Yoga Tohjiwa (1002005128)Witantra Dhamar Hutami (1002005154)

Rachmy Hamdiyati (1002005156)Putu Dian Pratita Lestari (1102005028)

Cokorda Agung Abi Baruna (1102005032)Vickram (1102005160)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam anatomi, anus atau lubang bokong (Latin: ānus) adalah sebuah bukaan

dari rektum ke lingkungan luar tubuh. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh

otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar -

BAB), yang merupakan fungsi utama anus.

Anus sering dianggap sebagai bagian yang tabu oleh berbagai kelompok

masyarakat. Anus adalah suatu saluran pendek yang menghubungkan ujung saluran

pencernaan (rektum) dengan lingkunan luar, yang tertutup otot berbentuk cincin

(sphincters).Gangguan yang sering menyerang daerah ini adalah pembengkakan

pembuluh darah disekitar anus (haemorrhoids, wasir).Ini biasanya berkaitan dengan

sembelit yang menyakitkan.

Proktologie (atau lebih lengkap coloproktologie) adalah bidang kedokteran

yang membahas kelainan-kelainan di usus besar hingga lubang pelepasan atau

dubur.Pada umumnya kelainan-kelainan di daerah ini tidak begitu diperhatikan dan

kalaupun ada keluhan sering dianggap sebagai wasir. Masyarakat kurang mengetahui

bahwa kecuali wasir masih ada banyak penyakit lain di dubur yang jika

penanganannya tidak sesuai dapat membahayakan yang dalam pembahasannya kita

tekankan pada usus akhir yaitu rectum dan anus.

Anatomi dan fisiologi rectum sangat rumit, kita tidak mengetahui dimana

colon/sigmoid berakhir dan dimana rectum mulai. Perbedaan nama ini lebih karena

letak topografinya daripada anatominya. Selain anus dengan syarafnya yang sangat

sensitive, otot-otot sphincter (internus et externus) dan otot-otot pelvis termasuk usus

akhir.

Fungsi sigmoid dan rektum adalah tempat penampungan feses.Supaya

terkontrol 4-5 cm terakhir rectum menyempit dan disebut anus.Sel mukosa yang

semula kuboid berangsur menjadi epithel yang sangat sensitive. Ini diperlukan untuk

membedakan antara gas , cairan dan padat11. Penutup anus yang paling menonjol

2

adalah M. Sphinkter internus yang merupakan otot polos dan M. Sphinkter externus,

sebuah otot lurik.Disamping itu otot-otot Levator ani (M. puboccigeus, M.

puborectalis dan M. ischiococcigeus) ikut membantu pada defekasi2.Batas antara

rectum dan anus lebih mudah dengan adanya linea dentate yang merupakan muara

glandula submokus yang tersembunyi di balik katup kecil.Glandula ini adalah sumber

dari analabses dan fistel jika meradang.

Pemeriksaan dimulai dengan anamesa yang merupakan tahapan penting

karena dari anamesa kita dapat mengetahuib arah pemeriksaan selanjutnya. Setelah

anamesa berturut turut dilakukan inspeksi , rectal touch, rektoskopi / anuskopi.

Selanjutnya dapat dilakukan rontgen dan atau coloskopi jika diperlukan.Kedua

pemeriksaan terakhir memerlukan persiapan sebelumnya. Penyakit - penyakit sekitar

anus diantaranya :

o Haemorroid

o Anal fissure

o Analabses dan Anal fistula

o Proktitis

o Penyakit Usus lain, misalnya Morbus Crohn, Colitis ulcerosa,TBC usus,

Amoeba ,dll.

o Penyakit kulit dan kelamin di dubur, misalnya eksema ,condylomata, sipylis, AIDS

o Tumor : Tumor jinak dan ganas dan usus besar.

Disini terlihat bahwa keluhan di dubur bukan saja wasir, tetapi masih banyak

penyakit yang gejalanya menyerupai wasir.Wasir memang merupakan penyakit yang

sering terjadi pada daerah anus, akan tetapi jika ada rasa nyeri yang begitu terasa dan/

atau lama maka bisa jadi itu merupakan akut maupun kronis fisura ani 7.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI DAERAH ANUS

2.1.1. Anatomi Anal Lining1,2,11

Kanalis analis merupakan suatu struktur yang berbentuk seperti tabung,

panjangnya sekitar 4 cm dan dua pertiga bagian atasnya tertutup lapisan yang tidak

berambut, tidak mengandung kelenjar, yang terdiri dari sel epitel gepeng yang

sensitive yang dikenal sebagai anoderm. Lapisan ini tersusun dalam susunan

longitudinal yang dikenal dengan lapisan Morgagni .Deskripsi yang diterangkan di

atas masih sangat sederhana, kemudian pada abad ke -19 ahli anatomi memberikan

deskripsi yang lebih jelas dan detail mengenai kanalis analis.Satu hal yang kemudian

disadari para ahli anatomi mengenai kanalis analis adalah mengenai ketebalan dan

kayanya vaskularisasi di submukosa anus.Hal yang diketahui terakhir ini sangat

berperan dalam membantu memperkuat penutupan anus. Observasi lebih lanjut

menjelaskan mengenai apa sesungguhnya bantalan haemorrhoid, yang lebih dikenal

dengan sebutan anal cushion. Jadi, anal cushion merupakan bantalan jaringan lunak

yang terdiri dari jaringan pembiluh darah (plexus haemorrhoidales) venula, arteriol,

arteriovenous anastomosis, otot polos dan jaringan ikat elastis, yang terletak di

submukosa pada hemorrhoid interna dan subkutan pada haemorrhoid eksterna.Anal

cushion sendiri terbagi oleh linea dentata, dimana pembagian ini mempengaruhi

kepekaan anus terhadap rasa sakit.Yaitu bagian yang di atas linea dentata tidak bisa

mengalami sakit karena tidak ada saraf somatis namun bagian bawah bisa merasa

sakit karena ada saraf somatisnya.

4

Gambar 2.1. Anatomi Anorectum

5

2.1.2 Peredaran darah pada anal cushion1,2,11

Anal cushion menerima supply darah dari arteri rectalis superior,media dan

inferior (= arteri haemorrhoidal). Lima sampai delapan cabangdari arteri rectalis

superior melalui mesorectum dan melewati ampulla rectimenuju ke bawah sampai di

submukosa anus, kemudian beranastomosedengan pembuluh dari cabang media dan

inferior.Eksisi lokal padamukosa dapat menyebabkan perdarahan dari ketiga

pembuluh darahtersebut. Sebagian aliran darah tadi akan masuk ke sistem vena

melaluishunt arterivena yang akan membantu fungsi mekanis anus.

Anal cushion berguna untuk membantu melawan tekanan saatdefekasi dengan

adanya otot polos, muskulus ani dan jaringan elastis.Otot ini merupakan struktur

anatomi yang unik karena tidak ada otot lainyang terdapat di submukosa (ditemukan

oleh Treitz (1853)). Otot iniberasal dari sphincter interna yang terdiri dari berbagai

bundle yangbersatu di subanodermal untuk membentuk ikatan kuat yang padat

untukmenyangga di sekeliling vena.

6

Gambar 2.2 Struktur otot dalam canalis analis

7

2.1.3 Fungsi Anal Cushion1,2,11

Tidak diragukan lagi anal cushion berfungsi membantu penutupananus.

Subtansi spongiosa dan volume yang bervariasi dari kantungvena ,dengan

anastomose langsungnya dengan arteri, berperan dalammembantu sphincter

berkontraksi sehingga anus menutup. Jika karena suatu sebab ada gangguan pada

aliran darah balik venamaka akan terjadi pelebaran vena dan ini yang banyak dikenal

sebagaiwasir.

Gambar 2.3. Protoscopic dari normal anal cushion

Gambar 2.4. Gambaran protoscopic dari anal cushion yang melebar

8

2.2. FISURA ANI

2.2.1. Pengertian 3,4,5

Fisura ani adalah robeknya bagian superfisial anoderma secara linier yang

dapat disebabkan karena pelebaran jalan keluar akibat feses yang mengeras.Robekan

ini berada dibagian distal linea dentate.Fisura ani merupakan salah satu gangguan

anorektal yang banyak ditemukan baik pada anak-anak maupun orang dewasa.

Fisura ani adalah robeknya batas kulit bagian dari anal kanal sehingga area

linea dentata ke anal verge, lebarnya beberapa milimeter, jarang yang melebihi satu

sentimeter. Inisiasi oleh BAB karena feses yang besar dan keras terutama di bagian

posterior oleh karena support otot pada bagian ini kurang. Insidensi terutama pada

usia muda atau pertengahan.

Fisura ani adalah suatu ulkus di mukosa anal kanal, biasanya karena trauma

sekunder dari konstipasi, feses yang keras, kriptitis, dan ulserasi mukosa yang

menutupi hemorrhoid.Fisura adalah lepasnya epitel dari anal kanal, diatas sphincter

interna, sangat nyeri oleh karena letaknya dibawah mucocutaneous junction.

Gambar 2.5. Fisura ani

9

2.2.2. Patofisiologi6,7

Meskipun penyelidikan mendalam dari penyakit ini, etiologi pasti dari fisura

anus masih belum jelas. Tinja yang keras atau trauma anal dapat memicu fisura

ani. Namun, dalam banyak kasus, pasien tidak melaporkan konstipasi atau mungkin

memiliki riwayat diare cair. Selain itu, banyak fisura ani sembuh dalam beberapa

minggu sedangkan yang lainnya menjadi kronis secara alami. Berbagai penelitian

telah menunjukkan bahwa mekanik anorectal maupun aliran darah ke lubang anus

mungkin memainkan peran dalam pengembangan fisura anus.  Kajian yang lebih

mutakhir telah menggunakan anorektal manometry untuk menunjukkan hypertonia

sfingter internal dan telah menunjukkan relaksasi sfingter anal internal yang lebih

rendah pada pasien dengan fisura anikronis . Selain itu, iskemia relatif dari lubang

anus posterior telah terlibat dalam proses fisura ani kronis.

Angiography postmortem arteri rektal telah menunjukkan bahwa komisura

posterior kanalis anal memiliki perfusi buruk pada 85% pasien dibandingkan dengan

bagian lainnya.  Hipertonisitas daerah anus dapat memperburuk perfusi ke lubang

anus.Doppler laser telah jelas menunjukkan aliran darah anodermal di lokasi retakan

lebih rendah dibandingkan dengan posterior komisura kontrol.Sphincterotomy

internal, gold standart untuk pengobatan fisura anus, telah terbukti menurunkan

tekanan sfingter internal dan meningkatkan aliran darah anodermal.  Selain itu, telah

dibuktikan bahwa pemberian anestesi baik untuk menurunkan tekanan anal dan

meningkatkan aliran darah anodermal.

Patofisiologi fisura ani anterior mungkin berbeda dari fisura ani posterior

kronis. Jenkins dan temannya menunjukkan bahwa pasien fisura ani anterior secara

bermakna lebih mungkin untuk mengalami cedera sfingter eksternal dan gangguan

fungsi sfingter eksternal dibandingkan dengan pasien posterior fisura. Selain itu,

fisura ani anterior diidentifikasi dalam kelompok yang lebih muda dan sebagian besar

10

pasien perempuan. Pada pasien ini, tekanan maksimum lebih rendah secara signifikan

dibandingkan dengan kelompok fisura ani posterior. Juga, tekanan istirahat

maksimum tidak meningkat secara signifikan dibandingkan dengan kontrol, tetapi

secara signifikan meningkat pada fisura ani posterior. Temuan ini mungkin memiliki

implikasi penting untuk manajemen dan pengobatan umum kelompok pasien fisura

ani. 

Pada fisura ani, daerah yang sering terkena adalah daerah distal linea

dentate.Sekitar 90% dari fisura ani terjadi di garis tengah bagian posterior dimana

merupakan bagian terlemah dari otot-otot yang melingkari anus.10% terjadi dibagian

anterior dari garis tengah.Fisura ani dikatakan akut bila penyakit terjadi kurang dari 6

minggu, dan dikatakan kronis bila sudah lebih dari 6 minggu.

2.2.3. Etiologi 3,4,7

· Feses yang mengeras

· Diare kronik

· Penggunaan cathartic

· Trauma ani (terjadi karena anal intercourse atau pemeriksaanrektum menggunakan

spekulum)

· Fissura ani dapat ditemukan pada penderita syphilis dan penyakitkelamin lainnya,

tuberculosis, leukemia, inflammatory boweldisease seperti Crohn disease, tindakan

bedah didaerah analsebelumnya, HIV, dan kondisi atau penyakit lainnya.

.Insidensi fissura ani pada penderita leukemia sekitar 24%.

2.2.4. Manifestasi Klinik

2.2.4.1. Anamnesis3,4,7

· Nyeri didaerah rektum, biasanya digambarkan seperti rasaterbakar, rasa terpotong,

atau seperti terasa robekan.

11

· Nyeri sejalan dengan kontraksi usus; spasme anus perlu dicurigaiterjadinya fissura

ani.

· Buang air besar berdarah. Khas, ditemukannya darah warna merah terang pada

permukaan feses. Darah biasanya tidak bercampur denganfeses.Kadang-kadang,

darah ditemukan pada tisue toilet saatmembersihkan anus.

· Mucoid discharge

· Pruritus

2.2.4.2. Pemeriksaan Fisik7

· Diawali dengan memposisikan penderita secara optimal; posisikanpasien dalam

posisi lateral decubitus dengan lutut ditekuk menempel pada bagian dada. Namun

lebih sering dengan posisi pronasi

· Periksa pasien secara hati-hati untuk menghindari rasa nyeri. Saatpemeriksaan dapat

juga digunakan zat analgetik topikal sepertilidokain jelly, sebelum dilakukan

pemeriksaan rektal toucher.

· Kebanyakan fisura ani dapat terlihat dari luar saat terjadipergerakan usus.

· Perhatikan dalamnya fissura dan posisinya dari garis tengah,

· Robekan kebanyakan ditemukan dibagian posterior dari garistengah.

· Pemeriksaan rektum terkadang sulit dilakukan karena rasa sakitdan spasme

sphincter.

· Fissura ani akut terlihat eritem dan mudah berdarah.

· Fisura ani kronik ditandai dengan tiga gejala klasik sebagaiberikut :

- Ulkus yang dalam

- Sentinel pile, dimana terbentuk saat bagian dasar fisuramengalami edema

dan hipertropi

- Papilla anal membesar

2.2.4.3. Pemeriksaan Laboratorium

· Diagnosis fissura ani didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaanfisik

12

2.2.5. Terapi

2.2.5.1 Terapi Non Bedah6,7

Hampir setengah kasus fisura ani akan sembuh dengan terapi konservatif saja

menggunakan mandi air hangat dan meningkatkan asupan serat. Mandi sitz hangat

dapat menyebabkan penyembuhan anal fissures melalui refleks somatoanal yang

menghasilkan relaksasi sfingter anal internal yang. Dalam penelitian secara acak yang

dilakukan oleh Jensen, pengobatan dengan 10 g dedak diproses dua kali sehari dan

mandi sitz hangat selama 15 menit dua kali sehari dan setelah setiap gerakan usus

mengakibatkan bantuan cepat gejala dan penyembuhan yang lebih baik di 3 minggu

(88%) dibandingkan dengan 2% lignocaine salep atau 2% hydrocortisone krim.

Dalam sebuah studi prospektif acak terpisah, pengobatan dengan 15 g dedak dibagi

dalam tiga dosis setiap hari terbukti memiliki tingkat kekambuhan yang lebih sedikit

(16%) dibandingkan dengan pasien yang menerima 7,5 g dedak harian.

Menurut parameter praktek yang ditetapkan oleh American Society of Colon

dan rektal Ahli Bedah, peningkatan konsumsi cairan dan serat , penggunaan mandi

sitz, dan jika perlu penggunaan pelunak feses yang aman, memiliki sedikit efek

samping dan harus menjadi terapi awal untuk semua pasien dengan fisura ani. 

Selain itu pasien fisura ani akut lebih dianjurkan memakan makanan yang

tinggi serat dan meminum air yang banyak.Biasanya pasien juga mengonsumsi

suplemen serat.Dalam sehari, pasien yang menderita fisura ani dianjurkan

mengonsumsi 25-35 gram serat.Di samping meningkatkan serat makanan, pasien

harus mulai suplementasi serat sekali sehari (yaitu, 6 g psyl-lium), dan jika yang

ditoleransi, dosis mereka harus meningkat menjadi dua kali sehari dalam

seminggu. Pasien harus minum setidaknya dua gelas air atau cairan setiap kali mereka

13

mengambil dosis suplemen serat. Sebuah pencahar, seperti sebagai dua sendok makan

susu magnesium sekali atau dua kali hari, ditambahkan untuk pasien dengan

konstipasi persisten meskipun asupan serat meningkat. Pelunak feses seperti docusate

juga dapat ditambahkan ke rejimen serat.  Berikut adalah daftar supplement serat dan

beberapa makanan serta jumlah serat yang dikandung.

Tabel 2.1 Contoh Suplement dan Jumlah Serat yang Dikandung

Tabel 2.2 Contoh Makanan dan Jumlah Serat yang Dikandung

14

Fissura ani berat dapat sembuh dalam 2-4 minggu dengan terapi suportif.Fissura

ani kronik sering memerlukan tindakan pembedahan.

Topical Nitrat

Nitrat organik seperti Gliceryl Trinitrate (GTN) mengalami metabolisme sel

untuk melepaskan nitric oxide (NO). Nitrat oksida bekerja sebagai neurotransmitter

inhibisi pada sfingter anal internal yang mengakibatkan sfingter relaksasi. Aplikasi

topikal dari GTN dalam bentuk encer (0,2% ) telah terbukti menyebabkan tekanan

istirahat anal menurun. Berbagai penelitian telah muncul untuk menyelidiki

penggunaan GTN untuk mengobati fisura ani. Dalam Cochrane dari 53 percobaan

terkontrol acak (RCT) terapi pembedahan untuk fisura ani dan 15 RCT yang secara

khusus melihat GTN dibandingkan dengan plasebo, GTN ditemukan sedikit tetapi

15

secara signifikan lebih baik daripada plasebo dalam penyembuhan fisura ani. Selain

itu, dosis tidak membuat perbedaan dalam penyembuhan fisura dalam tiga studi yang

membandingkan dosis GTN berkisar antara 0,05% sampai 0,4% GTN. Kelemahan

utama untuk terapi GTN adalah tingginya insiden efek samping, terutama sakit kepala

dan pusing. Bahkan, hingga 20% dari pasien berhenti terapi GTN karena tingkat

keparahan sakit kepala mereka. 

Calcium Channel Blocker

Calcium channel blockers (CCBs) membuat sfingter anal internal menjadi

relaks dengan menghalangi masuknya kalsium ke dalam sitoplasma sel otot

polos. Telah terbukti bahwa baik nifedipine (0,2-0,5% gel) maupun diltiazem (2%

krim) mengawali penyembuhan fisura dengan mengurangi tekanan istirahat

anal. CCBs topikal telah terbukti lebih baik daripada salep lignocaine dan krim

hidrokortison, hingga tecapai remisi atau perbaikan sampai 95% dalam dua

studi. Dibandingkan dengan GTN, aplikasi topikal dari CCBs telah terbukti sama

efektifnya namun memiliki efek samping yang lebih sedikit dalam berbagai

prospektif, studi acak. Efek samping utama adalah sakit kepala ringan, terlihat pada

25% dari pasien, nifedipine topikal juga telah dibandingkan dengan sphincterotomy

lateral dengan penyembuhan tingkat 97% dan 100% pada 8 minggu. Tindak lanjut

jangka panjang pada 19 bulan menunjukkan tingkat penyembuhan 93% dan 100%

untuk nifedipine dan sphincterotomy lateral (LIS). Di sisi lain, calcium channel

blockers oral telah terbukti memiliki tingkat penyembuhan yang kurang( < 20% pada

4 minggu dalam satu studi). Dengan demikian, dengan potensi penyembuhan yang

wajar dan risiko minimal bagi pasien, CCBs topikal merupakan pilihan yang dapat

diterima untuk pengelolaan medis fisura ani kronis.

Botulinum Toxin

16

Botulinum toksin diproduksi oleh Clostridium botulinum dan bertindak

sebagai neurotransmitter mencegah pelepasan inhibisi asetilkolin dari terminal

presynaptic.Telah terbukti menyebabkan relaksasi sfingter anal baik eksternal dan

internal yang berlangsung sampai 3 bulan.  Jost dan Schimrigk melaporkan kasus

pertama fisura ani diobati dengan toksin botulinum pada tahun 1993.Sejak itu, telah

terjadi peningkatan kepentingan dalam penggunaan suntikan toksin botulinum untuk

pengobatan fisura ani.

Ada berbagai kajian tentang dosis dan lokasi suntikan toksin botulinum,

namun lokasi yang paling umum adalah langsung ke sfingter anal internal pada kedua

sisi garis tengah. Dosis bervariasi antara 5 sampai 100 unit BOTOX®(Allergan, Inc,

Irvine, CA),  dengan berbagai penelitian menunjukkan keberhasilan tergantung dosis

BOTOX ® pengobatan. Tampaknya jenis toksin botulinum A persiapan

(Dysport ®; Speywood Biopharm Ltd, Wrexham, Inggris vs Amerika persiapan

BOTOX ®;. Allegran, Irvine, CA) tidak mempengaruhi efikasi.

Dibandingkan dengan plasebo, injeksi toksin botulinum ke sphincter anal

internal yang telah terbukti secara signifikan lebih baik dalam penyembuhan fisura

ani (73%) dan mengurangi gejala-gejala (87%) pada 2 bulan pemakaian. Botulinum

toksin juga telah dibandingkan dengan cara lain "sphincterotomy kimia." Berbagai

studi prospektif acak telah membandingkan injeksi toksin botulinum dengan gliseril

trinitrat untuk pengobatan fisura ani kronis. Menurut meta-analisis dari 180 pasien

yang dilibatkan dalam studi ini, toksin botulinum dan gliseril trinitrat memiliki

tingkat kesembuhan yang sama, tapi gliseril trinitrat memiliki efek samping yang

lebih tinggi dan sakit kepala. Dalam penelitian prospektif lain, tingkat kesembuhan

keseluruhan antara nitrogliserin salep, salep diltiazem, dan injeksi toksin botulinum

masing-masing 54%, 53%, dan 51%. Secara keseluruhan kekambuhan fisura ani

dengan terapi toksin botulinum adalah umum (hingga 55%), namun penafsiran

dengan dosis yang lebih tinggi mungkin efektif. Efek samping utama dengan injeksi

17

toksin botulinum adalah inkontinensia ringan sampai flatus dan tinja, berlangsung

hingga 3 minggu. Meskipun risiko secara signifikan lebih rendah dibandingkan

dengan sphincterotomy lateral, ada dua laporan kasus inkontinensia tinja jangka

panjang dengan injeksi toksin botulinum dari lubang anus. Meskipun demikian,

dibandingkan dengan sphincterotomy lateral mengungkapkan bahwa injeksi toksin

botulinum dari sfingter anal internal yang memiliki tingkat penyembuhan yang lebih

rendah dan kekambuhan lebih tinggi, namun peluang terjadinya inkontinensia jangka

panjang lebih rendah. Dalam uji coba terkontrol secara acak oleh Arroyo dan rekan,

penyembuhan dengan injeksi toksin botulinum dalam waktu satu tahun adalah 45%

berbanding 93% dengan sphincterotomy lateral. Kekambuhan fisura adalah 55%

dalam waktu satu tahun dibandingkan dengan 8% dengan sphincterotomy lateral.

Studi retrospektif menemukan bahwa penggunaan injeksi toksin botulinum

membantu mencegah operasi pada 73% dari pasien yang terkena fisura anus pada

tahun 2004 dibandingkan dengan pasien pada tahun 1993 ketika sphincterotomy

adalah terapi lini pertama.Dengan demikian, injeksi toksin botulinum menawarkan

kesuksesan yang wajar dengan efek samping yang minimal dan merupakan pilihan

yang masuk akal untuk "sphincterotomy kimia" dalam pengelolaan fisura ani kronis.

Namun, pertanyaannya tetap mengenai apakah injeksi toksin botulinum dapat

digunakan ketika terapi medis lainnya telah gagal. Dua percobaan acak prospektif

mengevaluasi pasien dengan fisura ani kronis yang telah gagal manajemen

farmakologis sebelumnya menunjukkan tingkat penyembuhan rendah (serendah 27%)

dengan injeksi toksin botulinum berikutnya. Dalam studi oleh Jones, 37% dari semua

pasien yang dirawat dengan toksin botulinum terpaksa operasi.

2.2.5.2 Terapi Bedah8,9,10

18

Terapi bedah biasanya diperuntukkan bagi fisura ani akut yang tetap bergejala

setelah 3-4 minggu terapi medis dan untuk fisura ani kronis.

2.2.5.2.1 Preoperatif

Pemberian 2 Fleet enema pada pagi hari operasi adalah persiapan usus yang

cukup untuk prosedur ini. Jika fisura anus terlalu menyakitkan, enema dapat

diabaikan.Tidak ada persiapan pra operasi lainnya yang diperlukan kecuali pasien

memiliki komorbiditas yang signifikan yang membutuhkan perhatian.

2.2.5.2.2 Intraoperatif

Sfingter dilatasi

Prosedur ini adalah peregangan daerah anal yang dikendalikan atau dilatasi di

bawah anestesi umum. Hal ini dilakukan karena salah satu faktor penyebab untuk

fisura anus dianggap sfingter anal internal yang kaku atau tegang, peregangan

membantu untuk memperbaiki kelainan yang mendasari, sehingga memungkinkan

fisura untuk disembuhkan. Jumlah jari yang digunakan dan jumlah waktu peregangan

diterapkan bervariasi antara ahli bedah.  Kontinensia terlihat pada 12-27% pasien

karena peregangan yang tak terkendali dan selanjutnya sfingter internal dan eksternal

menjadi robek.

Fissurectomy

Masukkan Pratt kerang spekulum untuk mengevaluasi patologi anal.

Putar Pratt kerang spekulum ke posisi lateral kanan atau kiri.

Membuat sayatan linear dengan pisau bedah dari garis dentate hanya

melampaui ambang anal.

Melaksanakan diseksi sampai sfingter internal dan beberapa serat sfingter

eksternal yang terkena .

19

Mencapai hemostasis dengan elektrokauter.

Di bawah penglihatan langsung, membagi ketebalan penuh sfingter internal

dari tingkat garis dentate distal.

Littlejohn dan Newstead melaporkan hasil yang baik dalam studi retrospektif

dengan sphincterotomy disesuaikan, yaitu, divisi dari sfingter anal internal

untuk panjang retakan daripada garis dentate. Para penulis menyarankan

sphincterotomy disesuaikan.

Tutup insisi dengan 3-0 jahitan catgut chromic, jika disukai, insisi dapat

dibiarkan terbuka. 

Pilihan lain adalah untuk melakukan sphincterotomy lateral tertutup, di mana

"blind"lateral subcutaneous sphincterotomy anal internal dilakukan dengan

pisau bedah nomor 11 setelah menemukan alur intersphincteric melalui

palpasi manual. 

Bukti menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil antara

teknik terbuka dan tertutup. Namun, teknik tertutup membutuhkan

pengetahuan berpengalaman anorectal anatomi dan harus disediakan untuk

ahli bedah dengan pelatihan kolorektal lanjut.

Sphincterotomy lateral

Ini adalah prosedur bedahyang dipilih. Prosedur ini dapat dilakukan dengan

pasien di bawah anestesi umum atau spinal. (Anestesi lokal bahkan dapat digunakan

pada pasien kooperatif, meskipun hal ini tidak selalu disarankan). Tujuan dari

sphincterotomy internal adalah untuk memotong sphincter internal yang hipertrofi,

sehingga melepaskan ketegangan dan memungkinkan fisura sembuh.

Ketika pertama kali dijelaskan, sphincterotomy itu dilakukan di garis tengah

posterior di lokasi retakan, dengan atau tanpa fissurectomy.Namun, sayatan untuk

sphincterotomy biasanya tidak sembuh, alasannya persis sama dengan alasan fisura

20

ani tidak sembuh. Sekarang, sphincterotomy biasanya dilakukan dalam kuadran

lateral (kanan atau kiri, tergantung pada kenyamanan atau kewenangan dari ahli

bedah). Dalam sphincterotomy internal yang dilakukan dengan benar, hanya sfingter

internal dipotong; sphincter eksternal tidak dipotong dan tidak harus terluka.

Sphincterotomy ini dapat dilakukan baik secara terbuka atau secara

tertutup. Dalam sphincterotomy tertutup, pisau No 11 dimasukkan ke samping ke

dalam alur intersphincteric lateral. Kemudian diputar kea rah medial dan ditarik

keluar untuk memotong sphincter internal. Kehati-hatian dibutuhkan agar tidak

memotong mukosa dubur, karena hal ini dapat mengakibatkan fistula. Setelah pisau

dikeluarkan, mukosa anal diatas yang dilakukan sphincterotomy diraba, dan jarak

sfingter internal dapat dirasakan melalui itu. Sphincterotomy diperpanjang ke dalam

lubang anus untuk jarak yang sama dengan panjang fisura anus.

Dalam sphincterotomy terbuka, sayatan 0,5 sampai 1 cm dibuat pada bidang

intersphincteric. Sphincter internal kemudian dilingkarkan pada sudut kanan dan

dibawa ke dalam sayatan. Sphincter internal kemudian dipotong di bawah visualisasi

langsung. 2 ujungnya dibiarkan jatuh kembali setelah dipotong. Gap A kemudian

dapat diraba pada sfingter internal melalui mukosa dubur, seperti pada teknik

tertutup. Sayatan dapat ditutup atau dibiarkan terbuka untuk proses penyembuhan.

Kadang-kadang, fisura kronis lama tidak kunjung sembuh, bahkan dengan

sphincterotomy yang memadai, dan flap kemajuan harus dilakukan untuk menutupi

cacat dalam mukosa. Hal ini dapat dilakukan baik pada saat sphincterotomy jika ahli

bedah tidak berpikir bahwa fisura ini akan sembuh atau sebagai prosedur kedua jika

fisura yang tidak sembuh-sembuh.

21

Gambar 2.6 Lateral Internal Sphincterotomy

Detail pascaoperasi

Pasien kembali ke rumah pada hari yang sama. Biasanya, nyeri pasca operasi

yang minimal dikaitkan dengan teknik tertutup atau terbuka namun biasanya nyeri

yang dirasakan tidak lebih dari sebelum operasi. Nyeri akan mulai mereda

secepatnya. Satu-satunya pembatasan pasca operasi berasal dari obat bius, dan

banyak pasien dapat kembali ke kegiatan normal keesokan harinya.

22

BAB III

KESIMPULAN

Fisura ani merupakan robeknya bagian superfisial anoderma secara linier yang

dapat disebabkan karena pelebaran jalan keluar akibat feses yang mengeras.Robekan

ini berada dibagian distal linea dentate.Fisura ani merupakan salah satu gangguan

anorektal yang banyak ditemukan baik pada anak-anak maupun orang dewasa.

Etiologi pasti dari fisura anus masih belum jelas. Tinja yang keras atau trauma

anal dapat memicu fisura ani.  Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa

mekanik anorectal maupun aliran darah ke lubang anus mungkin memainkan peran

dalam pengembangan fisura anus. Selain itu, iskemia relatif dari lubang anus

posterior telah terlibat dalam proses fisura ani kronis.

Manifestasi klinis yang dapat ditemui pada pasien adalah nyeri didaerah

rektum, seperti rasa terbakar, rasa terpotong, atau seperti terasa robekan, nyeri sejalan

dengan kontraksi usus; spasme anus, buang air besar berdarah,·mucoid discharge,

pruritus. Kebanyakan fisura ani dapat terlihat dari luar saat terjadi pergerakan

usus.Robekan kebanyakan ditemukan dibagian posterior dari garis tengah. Fissura ani

akut akan terlihat eritem dan mudah berdarah. Fisura ani kronik ditandai dengan tiga

gejala klasik yaitu ulkus yang dalam, sentinel pile, dimana terbentuk saat bagian

dasar fisura mengalami edema dan hipertropi, papilla anal membesar

Terapi dapat dibagi menjadi dua, yaitu non bedah dan bedah.Hampir setengah

kasus fisura ani akan sembuh dengan terapi konservatif saja menggunakan mandi air

hangat dan meningkatkan asupan serat. Terapi bedah biasanya diperuntukkan bagi

fisura ani akut yang tetap bergejala setelah 3-4 minggu terapi medis dan untuk fisura

ani kronis.Terapi bedah yang biasanya dilakukan adalah sfingter dilatasi,

fissurectomy dan sphincterotomy internal.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend Courtney M, Beauchamp R Daniel, Evers B Mark, Mattox Kenneth L. Sabiston Textbook of Surgery: 2012. The Biological Basis of Modern Surgical Practice Nineteenth Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders

2. Susan Lisa, Geibel John. 2014. Anal Fissure. Available at emedicine.medscape.com/article/196297

3. Brown, John Stuart. 1995. Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H. Ronardy. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

4. Cameron, John L. 1997. Terapi Bedah Mutakhir Edisi 4, alih Bahasa, Widjaya Kusuma. Jakarta: Binarupa Aksara

5. Dudley Hug A F, Hamilton Bayley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat Edisi 11, alih Bahasa Samik Wahab, Soedjono Aswin. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

6. Schwart, Seymour I. 1994. Principles of Surgery 6th Edition. New York: ThE McGraw Hill Company.

7. Way, Lawrence W. 2005. Current Surgical Diagnosis and Treatment. New York: Lange Medical Publication

8. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. 2000. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

9. Reksoprodjo Soelarto, dkk. 2002. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo.

10. Anomin. Antioksidan. Diunduh dari http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/

11. Susan Galandiuk, Lousville K Y. 2002. A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy. JAMA Archieves Vol. 137 No. 12

24