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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA. CONCEPTO,

DIAGNÓSTICO Y MANEJO

María Antonia López RubioMIR 3º año. Servicio de Obstetricia Y Ginecología. CHUA

Albacete, 17 de Octubre de 2014

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONALPremalignas: Mola completa o parcial.

Malignas: Mola invasora

Coriocarcinoma.

Tumor del lecho placentario.

* Tumor trofoblástico epitelial.Aproximadamente :- 50% derivan de embarazos molares.- 25% de abortos o embarazosectópicos.- 25% embarazos a término opretérmino (1)

- Incidencia variable de mola completa: 0,57-1,1/1000 embarazos en Norteamérica, Nueva

Zelanda, Australia y Europa. 2/1000 en Sudeste asiático y Japón(2),

-Riesgo aumentado en origen asiático, indio americano y africanas (3).- Factores de riesgo: edades extremas (<15 y >40) y embarazo molar anterior (4).- Incidencia aproximada de coriocarcinoma:

1/40 000 embarazos en Europa y Norteamérica.9,2 y 3,3/ 40 000 embarazos en Sudeste asiático y

Japón. (3)

CLINICA

- Sangrado vaginal. * Sangrado vaginal anormal en las 6 semanas posteriores a cualquier embarazo � Descartar enfermedad trofoblastica gestacional.

- Útero > que amenorrea.- Hiperemesis.- Anemia.- Preeclampsia antes de las 20 SG.- Signos hipertiroidismo.- Quistes tecaluteínicos.- Expulsión de vesículas por vagina.

MOLA PARCIAL VS COMPLETA

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS MOLA COMPLETA

-Ausencia de embrión o feto.- Ausencia de líquido amniótico.-Masa heterogénea central con espacios anecoicos, que corresponden a vellosidadescorionicas hidrópicas (patrón en tormenta de nieve). -Quistes tecaluteinicos.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS MOLA PARCIAL� Feto presente, que puede

ser viable y frecuentemente con crecimiento restringido.

� Líquido amniótico presente, pero puede estar disminuido.

� Espacios anecoicos y/o incremento de ecogenicidadde las vellosidadescoriónicas ( patrón en queso suizo).

� Aumento del diámetro transverso del saco.

� Ausencia de quistestecaluteínicos.

DIAGNOSTICO:� Historia Clínica y examen físico.

� Pruebas complementarias ante la sospecha:

- Ecografía ginecológica.

-Bhcg pre-tratamiento, analítica general (Hg, Bq con función hepática y renal, Hg , hormonas tiroideas y grupo sanguíneo).

- Rx de Tórax .

* El diagnóstico de confirmación es anatomopatológico

ESTADIAJE FIGO. (11)

ESCALA PRONÓSTICA OMS. (11)

Bajo riesgo 0-6 Alto riesgo > o = 7

ESTADIOS ANATÓMICOS/PRONÓSTICOS (11)

PRONÓSTICO ENFERMEDAD TROFOBLÁSTIC A MALIGNA.� Depende no sólo de la afectación anatómica, sino de la

edad materna, el tiempo transcurrido entre la gestación y la enfermedad persistente y la concentración de Bhcg.

� En la mayoría de casos el diagnóstico es bioquímico, sin obtenerse un estadiaje quirúrgico o histológico.

� En pacientes con coriocarcinoma, puede haber metástasis tempranas a distancía, como en el pulmón, sin haber enfermedad en útero o pelvis.

TRATAMIENTO.- Legrado aspirativo: tratamiento recomendado para lasmolas

completas y parciales, pudiendo usarse oxitocina posteriormente si hay sangrado inmediato. (3,4).

- Segundos legrados no disminuyen el número posterior de pacientes que requieren quimioterapia, con lo cual no se recomiendan de rutina.

- Histerectomía: Opción en pacientes con deseos genésicos cumplidos, que no anula el riesgo de secuelas malignas (3-5%), ni exime desegumiento con B-hcg. (14)

- Inducción médica con oxitocina y prostaglandinas no de rutina (�pérdida sanguinea y las secuelas malignas). Administrar oxitocinatras dilatación cervical, manteniéndola unas horas.

- Prevención isoinmunización Rh.

TRATAMIENTO. COMPLICACIONES

- Síndrome de distress respiratorio tras evacuación �Favorecido por anemia, preeclampsia y sobrecarga hídrica. Tratamiento: Medidas de soporte y diuréticos.

- Hipertiroidismo (taquicardia, temblores, alteración de hormonas tiroideas). � En sintomáticas, B-bloqueantesantes de la evacuación (Qx y anestesia pueden inducir tormenta tiroidea).

MONITORIZACIÓN POSTERIOR� Seguimiento clínico (metrorragia, tamaño y consistencia

útero) y ecográfico: Iniciar a las 2 semanas.� Bhcg (14):

Semanal hasta tres valores negativos consecutivos.Posteriormente, mensual durante 6-12 meses.* Falsos positivos por reacción cruzada con anticuerpos

heterófilos: Sospechar ante Bhcg baja sin respuesta a maniobras terapeuticas (Mtx) � Medir Bhcg urinaria (-).

� Anticoncepción durante el periodo de seguimiento, preferiblemente con anticonceptivos orales ((Nivel de evidencia A).

� Rx de Tórax pre y post-evacuación (SEGO).

INCIDENCIAS DURANTE EL SEGUMIENTO

� Niveles de Bhcg relativamente bajos o que no se hannegativizado con maniobras terapéuticas, sospechar (ACOG 2004):

- Persistencia de mola.

- Falsos positivos.

- Nuevo embarazo.

- Embarazo ectópico.

CONTINUAR EMBARAZO CON FETO VIABLE EN MOLAS PARCIALES� Determinación de cariotipo fetal en embarazos

múltiples con un feto vivo en un saco con placenta normal y otro saco gestacional con mola completa o parcial. (Valsbuch E et al, 2005). Si dicho cariotipo es normal, se puede continuar el embarazo hasta que el feto sea viable en pacientes que entiendan los riesgos de seguir con dicha gestación (17).

MONITORIZACION POSTERIOR� Riesgo de enfermedad maligna (5):

- 18-28% en Molas completas.- 2-4% en Molas parciales.

• Predictores de enfermedad persistente (6):- Bhcg > 100 000- Quistes tecaluteinicos de > 6 cm.- Aumento significativo del tamaño uterino (14-16 SG).- Edad > 35 años.

• Metástasis:- 80% pulmón.- 30%vagina- < 10% hepáticas y cerebrales.

- Meseta en el nivel de Bhcg en 4 valores consecutivos durante 3 semanas (días 1,7,14,21)

- Incremento de Bhcg del 10% en 3 valores consecutivos durante 2 semanas (días 1,7,14).

- Bhcg detectable en suero > 6 meses tras evacuación.

- Confrimación histológica de coriocarcinoma.

DIAGNOSTICO ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

MONITORIZACIÓN POSTERIOR. SOSPECHA DE ENFERMEDAD PERSISTENTE

� Ecografía ginecológica y pélvica.� Rx tórax (TAC torácico detecta 40 % más de Mtx (9),

pulsioximetría, etc).� En ausencia de afectación pulmonar o vaginal, las

metástasis cerebrales o hepáticas son raras, lo que no justifica soliciar TAC o RMN de rutina. (10)

� PET, en caso de ser necesario.

QUIMIOTERAPIA- Monoterapia: Estadío I, II y III de bajo riesgo

Metotrexato +/- Leucovorin, Dactinomicina, Etoposido, 5-FU,

- Poliquimioterapia: Estadios II y III de alto riesgo yestadíos IV:

EMA-CO, EMA, MAC.

PAPEL DE LA CIRUGÍA� Previo a la quimioterapia, previene la enfermedad

resistente a drogas a dicho nivel y reduce la cantidad de quimioterapia necesaria para la remisión en mujeres con coriocarcinoma y deseos genésicos cumplidos. (12,13)

� Tratamiento específico de las metástasis (cerebrales, pulmonares, etc.).

MANEJO ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.

MANEJO ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE.

EMBARAZOS POSTERIORES- Mayor riesgo de embarazo molar posterior y muertes fetales . (15)- No diferencia en resultados reproductivos entre tratadas con poli o

monoquimioterapia. (16)- Tasa de infertilidad secundaria en torno al 7%. - 1-2% de recurrencia de enfermedad trofoblástica gestacional en

embarazos posteriores, lo que aconseja ecografía obstétrica precoz en torno a la semana 10. (17)

- Realizar AP de abortos y de la placenta en embarazos a término posteriores.

- Determinar Bhcg a las 6 semanas postparto, para comprobar que es indetectable.

- Considerar coriocarcinoma en sangrados inusuales o signos de enfermedad metastásica tras abortos y embarazos a término.

CONCLUSIONES- Enfermedades infrecuentes, susceptibles de afectar a

mujeres sanas en edad reproductiva, pero con muy buen pronóstico y posibilidad de preservar la fertilidad.

- Buena respuesta a los tratamientos establecidos y con marcadores que permiten un adecuado seguimiento y monitorización del tratamiento .

BIBLIOGRAFÍA� 1. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic

disease. Gynecol Oncol 2009;112:654–62.� 2. Bracken MB. Incidence and aetiology of hydatidiform mole: an epidemiologic

review. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:1123–35.� 3. ACOG Practice Bulletin #53. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic

disease. Committee on Practice Bulletins-Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2004;103(6):1365.

� 4. Gerulath AH, Ehlen TG, Bessette P, Jolicoeur L, Savoie R, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Gynaecologic Oncologists of Canada, Society of Canadian Colposcopists. Gestational trophoblastic disease.J Obstet Gynaecol Can. 2002;24(5):434.

� 5. Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Engl J Med. 1996;335(23):1740.� 6. Berkowitz RS, Goldstein DP, DuBeshter B, Bernstein MR . Management of

complete molar pregnancy. J Reprod Med. 1987;32(9):634� 7. Kohorn EI. The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for

gestational trophoblastic disease: description and critical assessment. nt J Gynecol Cancer. 2001;11:73.

� 8.- Ayhan A, Tuncer ZS, Halilzade H, Küçükali T . Predictors of persistent disease in women with complete hydatidiform mole. J Reprod Med. 1996;41(8):591.

� 9. Gamer EI, Garrett A, Goldstein DP, Berkowitz RS. Significance of chest computed tomography findings in the evaluation and treatment of persistent gestational trophoblastic neoplasia. JReprod Med. 2004;49(6):411.

� 10. Committee on Practice Bulletins-Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin #53. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease.Obstet Gynecol. 2004;103(6):1365.

BIBLIOGRAFIA� 11. Goldstein DP, Zanten-Przybysz IV, Bernstein MR,

Berkowitz RS. Revised FIGO staging system for gestational trophoblastic tumors. Recommendations regarding therapy. J Reprod Med. 1998;43(1):37

� 12. Hammond CB, Weed JC Jr, Currie JL. The role of operation in the current therapy of gestationaltrophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol. 1980;136(7):844.

� 13. Suzuka K, Matsui H, Iitsuka Y, Yamazawa K, Seki K,Sekiya S. Adjuvant hysterectomy in low-risk gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol. 2001;97(3):431.

� 14. . Soper JT, Mutch DG y Schink JC. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOGPractice Bulletin No.53. Gynecologic Oncology 2004; 93: 575-584.

.BIBLIOGRAFÍA

15 Garrett LA, Garner EI, Feltmate CM, et al. Subsequent pregnancy outcomes in patients with molar pregnancy and persistent gestationaltrophoblastic neoplasia. J Reprod Med 2008;53:481–6.

16. Woolas RP, Bower M, Newlands ES, et al. Influence of chemotherapy for gestational trophoblastic disease on subsequent pregnancy outcome. BrJ Obstet Gynaecol 1998;105:1032–5, 9:1326–7.

17. Royal college of Obstetricians and Gynaecolgist (RCOG). The management of gestactonal trophoblastic neoplasia (RCOG). 2004: 7:guideline nº 18.18. SOCC/GOC/SCC. Policy and practice Guidelines comitee. Gestational Trophoblastic Diseasse SOGC 2002 (114).19. Soper Jt, Mathc DG, Schink JC et al. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastiv diseasse. ACOG Practice Buletin Nº 53.Gynecologic oncology 2004; 93: 575-585