Enfermedad trofoblástica gestacional - parte 1- Macías Ochoa

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ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONALCarlos Daniel Macas Ochoa - Residente de Segundo ao de Ginecologa y ObstetriciaSeptiembre 2015Medicina Materno FetalTitular Dr. Luis Fernando Oseguera Torres

Enfermedad trofoblstica gestacional

Siglo IV a.C.Agua insalubre

Cabero L. R. - Operatoria Obsttrica, una visin actual Editorial Panamericana 2009

Enfermedad trofoblstica gestacional1,700Hidate y Mola

hydat-- gr. 'agua' +-is/-id(a)gr. 'elemento anatmico'Diccionario mdico-biolgico, histrico y etimolgico - Salamanca (Espaa) 2007-2014Mola: Masa carnosa generada en el teroCabero L. R. - Operatoria Obsttrica, una visin actual Editorial Panamericana 2009

(from Latin mola = millstone/ false conception

P. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular Genetic Pathology, Current Clinical Pathology Springer Science 2012Siglo XIX

VelpeauTumefaccin qustica hidrpica de las vellosidades corinicasCabero L. R. - Operatoria Obsttrica, una visin actual Editorial Panamericana 2009Elementos de obstetricia redactados conforme a los principios de tokologia y embriologia de Alf. A.L.M. Velpeau. Barcelona J. Verdaguer, 1833 -816 pages

Enfermedad trofoblstica gestacional

P. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular Genetic Pathology, Current Clinical Pathology Springer Science 2012

PARTE I: EMBARAZO MOLAR

The date of the last search was July 2008.ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL Espectro de alteraciones trofoblsticas que incluye:

-Mola hidatidiforme*Embarazo molar completo*Embarazo molar incompleto-Mola invasora-Coriocarcinoma-Tumor trofoblsticoCaractersticas genticas e histopatolgicas

Neoplasia Trofoblstica GestacionalEspectro de alteraciones trofoblsticas que desarrollan secuelas malignasEnfermedad trofoblstica persistenteMola InvasoraCoriocarcinomaTumor trofoblsticoGTN may develop after a molar pregnancy, a non-molar pregnancy or a live birthThe Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop Guideline No. 38 February 2010CLASIFICACIONESClasificacin patolgica

Clasificacin clnica (basada en HCG: WHO, FIGO, ACOG, RCOG)CoriocarcinomaE.T.G Benigna Neoplasia Trofoblstica GestacionalEnfermedad Trofoblstica GestacionalMola parcialMola CompletaMolainvasoraMetastsicaNo metastsicaBajo riesgoAlto riesgoTumor trofoblstico del sitio placentarioETG Persistente

Una mola completa se presenta cuando:

Un espermatozoide nico fecunda un vulo expulsado de su ncleo materno , con la consiguiente duplicacin cromosmica

vulo fecundado por dos espermatozoidesEl primer caso siempre produce una mola con un cariotipo de 46 XX, ya que por lo menos se necesita un cromosoma X para la viabilidad y un cariotipo de 46 YY es rpidamente letal para el vulo.El ltimo caso puede producir un cariotipo de 46 XX o 46 XY. Cundo se presenta una mola completa?Mola hidatiforme completaOvocito con ncleo inactivo, un solo espermatozoide, no hay participacin de cromosomas maternos

Ovocito con ncleo inactivo, dos espermatozoides uno con cromosoma X y el otro Y95%5%Una mola incompleta puede producirse por 3 mecanismos:

Un vulo activo es fecundado por dos o ms espermatozoides

Un vulo fecundado por un espermatozoide diploide, por defecto en primera meiosis (muy infrecuente)

Un vulo diploide fecundado por un espermatozoide (muy infrecuente)

Cundo se presenta una mola incompleta?Mola hidatiforme incompletaNo puede ser nunca 69YYY, por participar el ovocito

Mola HidatidiformeEmbarazos anormales caracterizados histolgicamente por: Proliferacin del trofoblasto &Edema de vellosidades (hidrpicas).

Basados en el grado y extensin de estos cambios tisulares, las molas hidatidiformes se clasifican en: Mola completaMola parcial Tumefaccin qustica hidrpica de las vellosidades corinicas, acompaada de cambios hiperplsicos y anaplsicos del epitelio corinicoSiglo XIXVelpeau

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop Guideline No. 38 February 2010Mola H. CompletaMicroscopicamente: -Alargada, edema de vellosidades, proliferacin difusa del trofoblasto que incluye a la vellosidad por completo. -No existen eritrocitos o tejido fetales, no se produce amnios.Macroscpicamente: -El conjunto de vellosidades forman aglomerados de vesculas como racimo de uvas. -No existen eritrocitos o tejido fetales, no se produce amnios.Alargamiento uterino excesivo para la edad gestacional.Quistes tecalutenicos se asocian hasta en el 30% de los casos.

1-Trophoblastic proliferation2-Hydropic Degeneration

VesiculasMola incompletaMicroscopicamente: La proliferacin trofoblstica es ms leve y focal, no incluye por completo a la vellosidad.Existe tejido fetal o embrionarioMacroscopicamente: Patrn molar no incluye la placenta por completo.El aumento del volumen uterino no es tan comn. Los quistes tecalutenicos son raros Existe tejido fetal o embrionario y amnios

FeaturePartial moleComplete moleKaryotypeMost commonly69, XXX or - XXYMost commonly46, XX or -,XYPathologyFetusOften presentAbsentAmnion, fetal RBCUsually presentAbsentVillous edemaVariable, focalDiffuseTrophoblastic proliferationFocal, slight-moderateDiffuse, slight-severeClinical presentationDiagnosisMissed abortionMolar gestationUterine sizeSmall for dates50% large for datesTheca lutein cystsRare25-30%Medical complicationsRare10-25%Postmolar CTN2.5-7.5%6.8-20%Disaia &Creasman Clinical Gynecological Oncology 2007 Cunningham et al Williams Obsterics 23rd , 2010IncidenciaEstados Unidos

Reino Unido

Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis- UpToDate Dec 2014

SecklMJ,SebireNJ, BerkowitzRS.Gestational trophoblastic disease.Lancet 2010; 376:717-729.

IncidenciaMxico

GPCFernando Lara M. Enfermedad trofoblstica gestacional. Experiencia en el Instituto Nacional de Cancerologa. Ginecol Obstet Mex 2005;73:308-14GPC para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional, Mxico; Secretaria de Salud, 2009

In the United States, the incidence of GTD is less than 1 per 1200 pregnancies

Incidencia

Dra. Mara de la Paz Velzquez Fernndez - Enfermedad Trofoblastica Gestacional Prevalencia y Perfil Epidemiolgico en el Hospital de Ro Blanco - UNIVERSIDAD VERACRUZANA Divisin de Estudios de Postgrado SECRETARIA DE SALUD. Hospital Regional de Ro Blanco, Ver. 1996

Edad: < 16 aos ++

Sin embargo, la mayor parte se asocia a >45 aos ++++

Despus de un embarazo molar, el riesgo de un segundo (completo/incompleto) aumenta 1%.

Despus de dos embarazos molares, el riesgo de un tercero es 15%20% (y no disminuye al cambiar de pareja).SecklMJ,SebireNJ, BerkowitzRS.Gestational trophoblastic disease.Lancet 2010; 376:717-729.Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up - Ann Oncol.2013 Oct;24 Suppl 6:vi39-50

Factores de RiesgoEdad

Antecedente de mola

Dieta Dficit de Vitamina A o dieta en carontenos (mola completa)Aborto espontneo previo Molas hidatidiformes repetitivas en mujeres con diferentes parejasCunningham et al,Williams Obstetrics,23 ed ,2010

La edad materna es considerada el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de mola hidatidiforme y coriocarcionoma.

Estudios demuestran que despus de los 35 aos y en las adolescentes aumenta el riesgo.1.52-fold increase in women under the age of 20 years

2.5-fold increase in women over the age of 35 years

And five fold or more in women aged over 40 years

The oldest reported woman developed a complete mole at the age of 61 years*

P. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular Genetic Pathology, Current Clinical Pathology Springer Science 2012FACTORES DE RIESGOEdad maternaEl riesgo de mola completa es mayor a los extremos de la edad materna(15 y >35 aos).

Un estudio de casos y controles encontr que el riesgo de mola completa est aumentado con la siguiente relacin:

Two fold for women >35 years

and 7.5-fold for women >40 years

La mayor parte de los casos ocurre debajo de los 35 aos debido a que los embarazos son ms comunes en este grupo de edad.

El riesgo de embarazo molar y su relacin con la edad materna es mucho mayor en molas completas que en molas parciales.Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis- UpToDate Dec 2014Edad materna

Un embarazo molar previo se asocia con un riesgo aumentado de tener otro.

Riesgo estimado: 540 respecto a la poblacin general.

El riesgo aumenta a mayor nmero de embarazos molares; y parece disminuir si existe uno o ms embarazos normales despus de un embarazo molar previo.FACTORES DE RIESGORiesgo para repetir embarazo molar despus de una primer mola es:

Cerca del 1 al 1.5 porciento (aproximadamente 10 a 15 veces ek riesgo de la poblacin general).

La recurrencia despus de dos embarazos molares se reporta de:Entre el 11 y 25 porciento.Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis- UpToDate Dec 2014Molas PreviasP. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular Genetic Pathology, Current Clinical Pathology Springer Science 2012

Riesgo de mola completa y parcial en mujeres con antecedente de prdidas gestacionales

Riesgo de mola completa y parcial se reporta de 3.1 and 1.9, respectivamente en pacientes con dos o ms prdidas previas.

Dificultad en la concepcin o problemas de infertilidad se asocian a un riesgo de 2.4 y 3.2 para mola completa e incompleta respectivamente.FACTORES DE RIESGOMolas PreviasRoss S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis- UpToDate Dec 2014

Estudios de casos y controles sealan un riesgo para mola completa respecto a la dieta:

Riesgo elevado con menor consumo de carotenos (precursor del retinol) y grasas animales.

Regiones con elevada deficiencia de vitamina A corresponden a rea con frecuencia elevada de mola completa.

La mola parcial no se ha relacionado a factores dietticos.FACTORES DE RIESGODieta

Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis- UpToDate Dec 2014

El nmero de gestas, la paridad, el tabaquismo, la exposicin a herbicidas, la edad paterna, las infecciones virales y los hemotipos no se han asociado significativamente con el desarrollo de mola hidatidiforme!P. Hui (ed.), Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular Genetic Pathology, Current Clinical Pathology Springer Science 2012

?Cmo se presenta la mola hidatidiforme ante el mdico?Caractersticas clsicas:

Alteraciones menstruales-Sintomatologa de embarazo temprano: Sangrado transvaginal Disconfort plvico Hiperemesis Agrandamiento uterino excesivo-Antecedente de prdidas tempranas en embarazosThe Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop Guideline No. 38 February 2010Solicitar B-HCG!Hipertiroidismo, preeclampsia de inicio temprano, distensin abdominal por quistes tecalutenicos.

Falla respiratoria aguda y alteraciones neurolgicas (mets).Raramente

Bleeding results from separation of the molar villi from the underlying decidua

Ovarian hyperstimulation resulting from high circulating levels of hCG and prolactin

33MOLA COMPLETA:

Agrandamiento uterino

Gran volumen de tejido molar

Retencin de sangre

Se asocia con niveles de hCG >100,000mIU/mL. MOLA INCOMPLETA:

Puede tener un volumen uterino pequeo para la edad gestacional

Debido al crecimiento enlentecido de un feto con triploidaRoss S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis- UpToDate Dec 2014

Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis- UpToDate Dec 2014SECUELAS DEL AUMENTO DE hCG

Quistes tecalutenicos

Hipertiroidismo

Preeclampsia de inicio tempranoDiagnstico Hallazgos ultrasonogrficos tpicos

-hCG srica elevada para la edad gestacional

EvacuacinDe eleccin curetaje por aspiracinPreoperatorios listos (BH, TSH, T4L, Grupo sanguneo y Rh; pruebas cruzadas)

Ross S Berkowitz, MD. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis- UpToDate Dec 201436Grupo y Rh: Paciente con embarazo molar + hemotipo Rh negativo Ante sangrado debe recibir Inmunoglobulina anti-D

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop Guideline No. 38 February 2010

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop Guideline No. 38 February 2010

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop Guideline No. 38 February 2010Es controvertido el uso de oxitcicos debido al riesgo potencial de diseminar el tejido trofoblstico a travs del sistema venoso.The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop Guideline No. 38 February 2010?

Contraccin miometrial Forza al tejido contra los espacios venosos

Riesgo de embolizacin y consecuente deterioro del paciente (enfermedad metastsica)* To control life threatening bleeding oxytocic infusions may be used

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop Guideline No. 38 February 2010

The Management of Gestational Trophoblastic Disease - RCOG Greentop Guideline No. 38 February 2010

No se recomienda una segunda evacuacin de manera rutinaria! Cuantificacin de hCG + USGSintomatologa posterior a la evacuacin???

manejo Evacuacin uterina (por aspiracin)Para mujeres con mola hidatidiforme con 40 aos de edad y paridad satisfecha se sugiere la histerectoma en lugar de la evacuacin uterina (Grade 2C).Preservar los ovarios, son sitios raros de metstasis.

Quistes tecalutenicos prominentes???Intentar aspirar y reducirlosMejora disconfort de la paciente

No se contraindica la histerectoma subtotal (menor sangrado estimado y menor riesgo de lesin ureteral)

Histerectoma-HCG seguimiento

43SEGUIMIENTOComienza dos das despus de la evacuacinSeguida de una vez cada 1-2 semanasDespus mensual tras la normalizacinPosteriormente cada 6 mesesDurante el monitoreo de la hCG, se debe mantener mtodos anticonceptivos evitando el diagnstico de ETG persistente tras un embarazo normal!La duracin del monitoreo despues de la negativizacin mensual vara entre pases

Surveillance protocolGuidelines from the American College of Obstetricians and Gynecologists advise the following protocol [23]:Every week until non-detectable for three weeks, then

Every month for six months If the hCG remains undetectable for six months, then the patient may resume trying to become pregnant, if she wishes.

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Indicaciones para iniciar quimioterapia en ETG de acuerdo a UK

La ms comn Descontrol de la hCG

Otras indicaciones:-Tejido con Dx de CC y diseminacin-Refieren que la enfermedad rara vez remite espontneamente si la hCG es >20 000 IU/l , un mes despus de la evacuacin de la ETG*riesgo de perforacinO si existen metstasis >2cm pulmonares o vaginales* regresin espontnea

La quimioterapia se inicia para ayudar a detener el sangrado intenso que amerita transfusin, an si la hCG esta en descenso.In addition, in the UK, chemotherapy is started to help stop heavy bleeding that requires transfusion even if the hCG is falling. Interestingly, recent data have overturned the previous UK and FIGO guidance that women who continue to have a falling hCG 6 months after uterine evacuation automatically need chemotherapy. Indeed, the hCG spontaneously normalised in all such individuals left on surveillance [15]. Thus, this indication for chemotherapy has now been removed from UK guidelines.

46FINGRACIAS!

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