View
223
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Dr.M.Tuğrul SezerSDÜ
Isparta
Hipertansif AcilTanım
Ciddi kan basıncı yüksekliği ile birlikte, akut, hızlı ve ilerleyici uç organ hasarından oluşan klinik
sendromdur.
TanımlarHipertansif kriz
Hipertansif acil ve hipertansif acele durum Hipertansif acil (hypertensive emergency)
Ciddi KB yüksekliği (>180/120 mmHg) ile birlikte akut, ilerleyici uç organ disfonksiyonu
Hipertansif acele durum (hypertensive urgency)Akut, ilerleyici uç organ disfonksiyonu olmaksızın ciddi KB yüksekliği
Chobanian AV. Hypertension 2003
Uç organ disfonksiyonuHipertansif acil
Hipertansif ensefalopati, intraserebral hemoraji, akut myokardinfarktüsü, akut sol kalp yetmezliği ile birlikte akciğer ödemi, kararsız anjina, akut aort disseksiyonu, eklampsi
Hipertansif acele durumCiddi baş ağrısı, dispne, epistaksis veya ciddi anksiyete ile birlikte evre II hipertansiyonHastaların çoğu tedaviye uyumsuz veya yetersiz tedavi edilenler
Chobanian AV. Hypertension 2003
Hipertansif AcillerAkselere-malign HTN Serebrovasküler
Hipertansif ensefalopatiCiddi HTN + Aterotrombotik beyin infarktüsüİntraserebral hemorajiSubaraknoid hemoraji
KardiyakAkut aort disseksiyonuAkut sol ventrikül yetmezliğiAkut myokard infarktüsüKoroner köprüleme cerrahisi sonrası
RenalAkut glomerülonefritKollajen vasküler hastalığa bağlı renalkrizBöbrek Tx sonrası ciddi HTNAkut böbrek yetmezliği
Dolaşımda aşırı katekolamin varlığıFeokromositoma kriziMAO inhibitörleri ile ilaç veya gıda etkileşimi Sempatomimetik ilaç kullanımı(kokain)Antihipertansif ilaçların ani kesilmesi sonrasında “rebound “ HTN
EklampsiCerrahi
Acil cerrahi gerektiren hastalarda ciddi HTN Postoperatif HTNVasküler sütür hatlarından postoperatifkanama
Ciddi yanıklarCiddi epistaksisMikroanjiopatik hemolitik anemi
Rosei EA et al. J Hypertension 2006
Hipertansif krizMortalite eskiden % 90 civarında idi
Acil servise müracaat eden tüm tıbbi acillerin dörtte birinden fazlası
Tüm hipertansiyonluların % 1 inde görülür
Yaygın antihipertansif ilaç kullanımı ile sıklığı azalmıştır
Tanı, uygun değerlendirilme ve tedavi kalıcı uç organ hasarının önlenmesi açısından önemlidir
Mortaliteyi azaltmak için potent İV ilaçlarla tedavi edilmelidir
Hipertansif AcilHospitalizasyon
Gelişmekte olan ülkelerde Etnik azınlıklardaDüşük sosyo-ekonomik düzeylilerdeAyaktan tedavinin kalitesi ile ters ilişkili
Hipertansif KrizNedenleri?
Tedavi edilmeyen esansiyel hipertansiyonAntihipertansif tedavinin kesilmesi veya uyumsuzlukSekonder hipertansiyon gelişmesi
Renovasküler hipertansiyonFeokromositoma …
Hipertansif KrizNedenleri?
100 olguluk bir seride %93 oranında nedenİlacın kesilmesiİlaç alamama
Herhangi bir antihipertansif ilaç almak HTN progresyonuriskini 15 kat azaltıyor
Ayaktan yetersiz kontrol hipertansif kriz için bağımsız belirleyici
Hipertansif acillerin prevalansı ve başvurudaki klinik bulguları?
İtalya: 14 209 hasta, Acil serviste 12 aylık gözlemHipertansif olay 1634 (%11.5),DKB>120mmHg
Hipertansif aciller, tüm tıbbi acillerin ¼ ünden fazlası%76 URGENCY %24 EMERGENCYYaş: 60±14 67±16DKB: 126±10 130±15Baş ağrısı %22 Göğüs ağrısı %27Epistaksis 17 Dispne 22Baygınlık ve Nörolojik defisit 21Psikomotor ajitasyon 10
Zampaglione B et al. Hypertension. 1996
Hipertansif AcilHipertansif aciller %
Serebral infarktüs 24.5İntraserebral hemoraji 4.5Hipertansif ensefalopati 16.3Akut akciğer ödemi 22.5Akut KKY 14.3Akut MI/kararsız anjina 12Eklampsi 4.5Aort disseksiyonu 2
Zampaglione B. Hypertension, 1996
Hipertansif acillerFizyopatoloji
MultifaktöriyelMekanik stres ve hasarlanmaEndotel hasarıRAS aktivasyonuOksidatif stres
Hipertansif AcilFizyopatoloji
Oksidatif stres (lipid hidroperoksidler)Dolaşan vasküler hormonlar
AdrenomedullinNatriüretik peptitler
Endotelyal hasar/disfonksiyonvon Willebrand faktörSolubl P-selektinFibrinojen
ARTMIŞTIR, KB kontrolu ile AZALIR.
Hipertansif AcilACE Gen Polimorfizmi ile ilişkisi var mı?
ACE DD genotipiolan bireylerde
hipertansif kriz riski daha yüksektir.
Hipertansif acillerFizyopatoloji
Hümoral vazokonstriktörlerin salınımıSistemik vasküler direnç artışıKan basıncı artışıMekanik stresEndotel hasarıPermeabilite artışıKoagulasyon zinciri ve trombosit aktivasyonuFibrin depozisyonuUç organ hipoperfüzyonu, iskemi disfonksiyonEk vazo-aktif mediatörlerin salınımı
RAS daha fazla vazokontriksiyon, IL-6 salınımıNADPH oksidaz aktivitesi artışı reaktif oksijen türlerinde artış
Tanısal değerlendirmeYüksek KB ile ilişkili yeni semptom kompleksi Uç organ hasarı yönünden değerlendrimeAnamnez
Reçeteli/reçetesiz kullanılan ilaçlarHTN biliniyorsa
HTN öyküsüÖnceki kontrol durumuŞu anda kullanmakta olduğu ilaçlar ve dozuİlaç uyumuEn son dozu alma zamanı
Amfetamin, kokain, fensiklidin veya MAO inh. kullanımı
Tanısal değerlendirmeHer iki koldan, bir doktor tarafından, uygun bir aletle KB doğrulanmasıTüm ekstremitelerde nabız kontroluAkciğerler, kalp, renal arterler açısından oskültasyonNörolojik ve fundoskopik muayene
Tanısal değerlendirmeBaş ağrısı, bilinç bulanıklığı hipertansif ensefalopatiFokal nörolojik bulgular, lateralizasyon SVOAni başlayan şiddetli baş ağrısı subaraknoid kanamaİleri evre retinopati hipertansif ensefalopatiKardiyak değerlendirme anjina, MI ?Hematüri, oligüri ciddi renal hasarlanma ?
Tanısal değerlendirmeLab
ElektrolitlerBUN, kreatininTam kan sayımı (PY)İdrar analiziEKGPA akciğer grafisiBilgisayarlı beyin tomografisiToraks BT veya MRIEkokardiyografi
Hipertansif Acil Uç-organ hasarı düzelir mi?
Kan basıncı uygun şekilde ve yeterli kontrol edilirse BF yavaş, fakat tamamen düzelebilir.
Göz ve SSS deki uç-organ hasarının tamamen düzelmesi nadirdir.
Hipertansif AcilPatofizyolojik özellikler
Normotansiyon OAB 60-150 mmHg arasında normal akım sağlanır
Kronik HTN Arter duvarında kompansatuvaryapısal ve fonksiyonel değişikler
Otoregülatuar eğim sağa kayar (basınç vs akım)Hipertansif acil Özellikle serebral ve renal yatakta otoregülatuar kapasite bozulur
Arterit, iskemiKB ani olarak normale indirilirse
yetersiz doku perfüzyonu, iskemi/infarktüs, sensoryonöral işitme kaybı
Kaplan NM. Lancet 1994
Ciddi Hipertansiyonda Hızlı KB Düşürülmesinin Komplikasyonları
Nörolojik defisitin genişlemesiRetinal iskemi: KörlükAkut myokard infarktüsüBöbrek fonksiyonlarının bozulması
Hipertansif AcilPrognoz
Hipertansif acilde uygun tedavi gecikirse;Kalıcı organ hasarıKomplikasyonlarda progresyonKötü prognoz
Hipertansif acele durumErken prognoz daha iyiTedavi edilmezse genel prognoz kötü
Hipertansif AcilPrognoz
Parenteral ilaçlar yok iken1 yıllık sağkalım %20-305 yıllık “ %1Torakolumbar sempatektomi ile 6.5 yıllık %40
Ganglion blokürleri ile (1960) 5 yıllık %50-601985 sonrasında 1 yıllık sağkalım %90-95Yaş ve eşlik eden durumlara bağlı
Agarwal M. Cardiol Clin 2006
Grade IV hipertansifretinopati
Grade IV hipertansifretinopati
Tedavi edilen malign hipertansiyonlularda sağkalım
Akut Aort DisseksiyonuHedef kan basıncı (sistolik) <120 mmHg10-20 dakika içinde hedefe ulaşılmalıŞüpheli olgularda
Radyolojik test veyaKlinik belirti ve bulgular veyaEkokardiyografi ile cerrahi önerilir.
Akut Aort DisseksiyonuHızla ameliyathaneye transferCerrahi
LokalizasyonYaygınlıkHastanın durumuna bağlıdır
Cerrahi sonrası uzun süreli medikal tedavi
Song JK. Am J Cardiol 1999
Kardiyak Hipertansif AcillerAkut myokard iskemisi/infarktüsü
Ağrı kontroluKoroner arterin açılması
Akciğer ödemiOksijenEtkin diüretikÖn yük/art yükün azaltılması
Daha sonra %10-15 oranında KB düşürülmesi
Hemorajik Hipertansif AcillerLokal önlemlere cevap vermeyen kanama veÇok yüksek KB varlığıEn sık kanama yerleri
BurunBöbrek/mesaneCerrahi kesiler
Anksiyete KB nı yükseltebilir (Epistaksis neden mi, sonuçmu?)Kanama sütür hatlarını tehdit ediyorsa
Anksiyolitik tedaviAcil KB düşürülmesi (%10-15)
Obstetrik Hipertansif Acil
EklampsiHedef kan basıncı (DKB) < 90 mmHgEn iyi tedavi tahliye
Renal Hipertansif AcilAkut böbrek yetmezliğiMikroskopik hematüriMakroskopik hematüri (seyrek)
İdrar analiziSerum kreatinin (önceki değerler)
KBY+ABY olabilirOAB, 1-12 saatte % 20-25 düşürülmelidir
Nörolojik Hipertansif AcilÇok yüksek kan basıncı veNörolojik anormallik birlikteliği (mental bozukluk dahil)Ayrıntılı nörolojik muayene
Nörolojik defisit var mı?Nörolojik defisit derecesi?
Direk oftalmoskopi önemliPapil ödemi veya yeni eksudalar değişik derecede hipertansif ensefalopati eşlik eder
Nörolojik Hipertansif AcilTipleri
Hipertansif ensefalopatiSubaraknoid kanamaİntraserebral kanamaAkut serebral infarktüs
Nörolojik Hipertansif AcilTanı
En zor hipertansif ensefalopati tanısı konurDiğerleri dışlanarak tanı konulurHemorajik/trombotik inmeler
Fokal nörolojik defisitKranial BT/MR
Subaraknoid hemoraji lomber ponksiyonTedavileri farklıdır
Hipertansif AcillerTedavi Prensipleri
Yoğun bakım ünitesindeDaha fazla organ hasarının önlenmesi için KB nınkontrollu düşürülmesiTitre edilebilen, kısa etkili İV antihipertansif ajanın devamlı infüzyonuSublingual veya İM yolun yeri yokYaklaşık bir saatte DKB nin %10-20 veya 110 mmHg ya düşürülmesi
Aort disseksiyonunda 10 dk
Marik PE, Varon J. Chest 2007
İskemik inmede kan basıncı ve mortalite arasındaki ilişki
Yüksek SKB ve hematom genişlemesi ilişkisi
Hematomgenişlemesi yok
Hematomgenişlemesi var
Perioperatif Hipertansiyonİnsidans
%75Koroner arter köprüleme ameliyatında %30-80YaşlaKV işlemlerin artan kullanımı ilePostoperatif opioid ve sedasyon kullanımının azalması ile sıklık artıyor
Oparil S. Am J Hypertens, 1999
Perioperatif HipertansiyonCiddi bir komplikasyondur2-6 saat sürerHızlı müdahale gerekirSistemik vazokonstriksiyon+intravasküler hipovolemiDolaşımda artan katekolaminler ve RAS aktivasyonuDaha fazla mortalite ve yoğun bakım izlemi
Hipertansif AcilSonuç
Gerçek hipertansif acillerin tanısı çok önemlidirErken tanı ve uygun tedavi kalıcı organ hasarının önlenmesi açısından çok önemliTedavinin aciliyetinde en önemli belirleyici, hipertansiyona bağlı vital organ fonksiyonu bozulmasıAkut kardiyak, vasküler, serebral, renal hedef organ hasarlarıKardiyak, vasküler hasarlanma için hızla normale yakın düzeylereİskemik inmede ılımlı yaklaşımYBÜ de İV ilaçlarla tedavi edilmelidir
Recommended