Upload
others
View
17
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
JNC 8 göre Hipertansif HastanınTedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı
Prof. Dr. Bülent ALTUN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Nefroloji Bilim Dalı
Dünyada Hipertansiyon Sıklığı
1 milyar birey
1,5 milyar birey
1990
2010
Yüksek KB
Yüksek KB
Dünya Sağlığında Hipertansiyon
1973 1976 1980 1984 1988 1993 1997 2003
Hipertansiyon Kılavuzları & İlaç Tedavi
NHBPEPBaşlangıç
>25 ilaç
DKB 105Diüretik
>40 ilaç
b-blokerilave
JNC III
JNC II
>30 ilaçDiuretik
>50 ilaçACE-i, KKB
ilave
JNC VI
>80 ilaç7 opsiyon
Düşük doz diüretik
>60 ilaç
Diüretikler/b-bloker
JNC 7
100 ilaç
DiuretiklerACE-i, ARB
.
Kılavuzlar
JNC I
JNC IV
JNC V
James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507- 520
JAMA Published online December 18, 2013 E7
U.S. Department of
Health and Human
Services
National Institutes
of Health
National Heart, Lung,
and Blood Institute
Birleşik Ulusal KomiteYüksek Kan Basıncı Korunma, Tanımlama, Değerlendirme ve Tedavi Yedinci Raporu (JNC 7)
1. Hipertansif erişkinlerde spesifik KB değerlerinde farmakolojik tedaviye başlamak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu?
2. Hipertansif erişkinlerde farmakolojik tedavi ile spesifik hedef KB değerlerine ulaşmak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu?
3. Hipertansif erişkinlerde değişik antihipertansif ilaçlar ya da ilaç grupları karşılaştırıldıklarında spesifik sağlık sonuçlarında yarar ya da zarar açısından farklılık gösteriyor mu?
James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507- 520
JNC 7:Tedavi Hedefleri
KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için:
KB <140/90 mmHg
Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg
Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg
Yaşam Stili Değişiklikleri
Tedavi süresince uygula
Tüm yaşlarda
DM (+) ve KBH (-)
Tüm yaşlarda
KBH (+) ve DM (±)
Genel Populasyon DM veya KBH yok
>18 yaş Hipertansif
DM veya KBH var
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<150 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Yaş>60 Yaş<60
Yaşa, DM ve KBH varlığına göre
Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla
JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014
James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507- 520
Yaşlılarda Hipertansiyon Çalışmaları
Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
EW SHEP MRCE S.Eur HYVET
SKB mmHg KB DeğişimiKV Kazanım (+)
KV Kazanım (-)
CV STOP S.Ch SCOPE JATOS
KV Kazanım (±)
Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı ?
172
150
180
160170
143
185
167165
161
151
160
151 148145
144
159
147
138
Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
HYVET ÇALIŞMASI
Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:918-929
HYVET ÇALIŞMASI
Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:918-929
EW SHEP MRCE S.Eur HYVET
SKB mmHg KB DeğişimiKV Kazanım (+)
KV Kazanım (-)
CV STOP S.Ch SCOPE JATOS
KV Kazanım (±)
Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı ?
172
150
180
160170
143
185
167165
161
151
160
151 148145
144
159
147
138
Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
Yaşlılarda Hedef KB:JATOS/ VALISH ÇALIŞMALARI
Oghara T ve ark. Hypertension 2010;56:196-202JATOS Group Hypertens Res 2008;31:2115-27
Klinik Durum Hedef
SKB mmHgDüşük-orta KV risk
Diyabetiklerde
Geçirilmiş inme/TIA
KAH olanlarda
Diyabetik ve diyabet dışı KBH
<140
80 yaş altında SKB>160 mmHg
80 yaş altında sağlıklı bireylerde
140-150 <140
80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmHg
140-150
DKB mmHgDiyabetikler dışında
Diyabetiklerde
<90<85
2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler
James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507- 520
70-80 yaş: 135 mmHg
80 yaş üstü: 140 mmHg
Denardo SJ ve ark. The American Journal of Medicine 2010; 123:719-726
Wright JT ve ark.Ann Intern Med. 2014;160:499-503.
Wright JT ve ark. Ann Intern Med. 2014;160:499-503.
Bangalore S ve ark.J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93
Bangalore S ve ark.J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93
60 yaş üstü Hipertansiflerde KB Hedefi
Yaşam Stili Değişiklikleri
Tedavi süresince uygula
Tüm yaşlarda
DM (+) ve KBH (-)
Tüm yaşlarda
KBH (+) ve DM (±)
Genel Populasyon DM veya KBH yok
>18 yaş Hipertansif
DM veya KBH var
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<150 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Yaş>60 Yaş<60
Yaşa, DM ve KBH varlığına göre
Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla
JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014
?
Yaşam Stili Değişiklikleri
Tedavi süresince uygula
Tüm yaşlarda
DM (+) ve KBH (-)
Tüm yaşlarda
KBH (+) ve DM (±)
Genel Populasyon DM veya KBH yok
>18 yaş Hipertansif
DM veya KBH var
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<150 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Yaş>60 Yaş<60
Yaşa, DM ve KBH varlığına göre
Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla
JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014
James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507- 520
JNC-7:Tedavi Hedefleri
KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için:
KB <140/90 mmHg
Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg
Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg
Diyabetik hipertansiflerde yapılan çalışmalarda SKB ve DKB değerleri
FACE
T
Micro HOPE
CAPPP
INSIGHT
HOT
VALUE
STOP-2
UKPDS
LIFE
RENAAL
IDNT
IRMA
ABCD
120
Mancia G, Grassi G, J Hypertens. 2002;162:582-586 2002
60
130
140
150
160
170
180
190
200 Mm HgSKB
B T
Mm Hg
70
80
90
100
110
120
DKB
B T
HOT UK ABCDHT NT
S.Eur
SKB mmHg KB DeğişimiKV Kazanım (+)
KV Kazanım (-)
SHEP MHOPE IDNTIR AML
REN ADV
KV Kazanım (±)
Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ?
148155 154
143
162
138 137
144 144 145140
148 145 144
139
153
132128
140 141 141134
Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
KV Ölüm (%)
P=0.03P>0.05
Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg 137/81 mm Hg128/75 mm Hg
Schrier et al: Kidney Int 61: 1086-1097, 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)
Normotansif ABCD Çalışması
İnme (%)
Ölüm (%)
P > 0.05P=0.037
Kan basıncı 132/78 mm Hg 138/86 mm Hg 138/86 mm Hg132/78 mm Hg
Estacio et al: Diabetes Care 2000 Apr :23;Suppl2:B54-B64
Hipertansif ABCD Çalışması
MakroalbüminüriGelişme Oranı (%)
Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ?
Sıkı şeker kontrolü
Sıkı KB kontrolü
*P < 0.05–50 -
–40 -
–30 -
0İnme
Tüm Son noktalar Ölüm
Mikrovaskülerkomplikasyonlar
Riskte
Azalm
a(%
)
–20 -
–10 -
UKPDS:Sıkı Kan Basıncı Kontrolü
KB:144/82 mmHg vs.154/87 mmHg
UKPDS Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
Hansson L,ve ark Lancet. 1998;351:1755–1762.
1000 h
asta
/yıl
ınd
a o
lay
0
5
10
15
20
2524.4
18.6
11.9
≤90 mmHg ≤85 mmHg ≤80 mmHg
*
*
HOT Çalışması
*P = 0.005
ACCORD Çalışması
SıkıGlisemikKontrol 5128
StandartGlisemik Kontrol 5123
Lipid KB
Plasebo Fibrat Yoğun Standart
237123622753 2765
1383 1374
13911370
1193
11781184
1178
10,251
47335518
CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.
1.Yıl sonunda SKB: 133.5 Standart vs. 119.3 Sıkı Kontrol , Delta = 14.2
Ortalama İlaçSıkı: 3.2 3.4 3.5 3.4Standart: 1.9 2.1 2.2 2.3
SK
B m
m H
g
Randomizasyon Sonrası Yıl Sıkı Standart
ACCORD Çalışması
CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.
Primer sonlanım
Nonfatal MI
İnme
KV ölüm
Tüm ölüm
KKY
HR (95% CI)
0.5 1.0 2.0
Standart tedavi daha iyiİntensif tedavi daha iyi
RR
-12%
-13%
-41%
+6%
+19%
-6%
P
0.20
0.25
0.01
0.74
0.55
0.50
SKB 119.3 mmHg
ACCORD-KB: Primer ve Sekonder Sonuçlar
SKB 133.5 mmHg
CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.
Klinik Durum Hedef
SKB mmHgDüşük-orta KV risk
Diyabetiklerde
Geçirilmiş inme/TIA
KAH olanlarda
Diyabetik ve diyabet dışı KBH
<140
80 yaş altında SKB>160 mmHg
80 yaş altında sağlıklı bireylerde
140-150 <140
80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmHg
140-150
DKB mmHgDiyabetikler dışında
Diyabetiklerde
<90<85
2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler
Yaşam Stili Değişiklikleri
Tedavi süresince uygula
Tüm yaşlarda
DM (+) ve KBH (-)
Tüm yaşlarda
KBH (+) ve DM (±)
Genel Populasyon DM veya KBH yok
>18 yaş Hipertansif
DM veya KBH var
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<150 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Yaş>60 Yaş<60
Yaşa, DM ve KBH varlığına göre
Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla
JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014
?
Yaşam Stili Değişiklikleri
Tedavi süresince uygula
Tüm yaşlarda
DM (+) ve KBH (-)
Tüm yaşlarda
KBH (+) ve DM (±)
Genel Populasyon DM veya KBH yok
>18 yaş Hipertansif
DM veya KBH var
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<150 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Yaş>60 Yaş<60
Yaşa, DM ve KBH varlığına göre
Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla
JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014
James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507- 520
Klahr S, N Engl J Med. 1994;330(13):877-884.
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
GFH 13-55ml/dkOrtalama KB 107 mmHg
KB 92 mmHg2.2 yıl takip
Wright JT Jr ve ark JAMA.2002;288(19):2421-2431.
GFH 46 ml/dk/1.73m2 48 ay takipKontrol 141/85 mmHg Sıkı 128/78mmHg
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
GFH 35ml/dk/1.73m2 19 ay takipKontrol 133.7/82.3mmHg Sıkı 129.6/79.5mmHg
Ruggenenti P, ve ark Lancet.2005;365(9463):939-946. 20.
Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351
Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29.
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29.
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29.
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);941-957
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma ?
Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);941-957
HOT UK ABCDHT NT
S.Eur
SKB mmHg KB DeğişimiKV Kazanım (+)
KV Kazanım (-)
SHEP MHOPE IDNTIR AML
REN ADV
KV Kazanım (±)
Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı ?
148155 154
143
162
138 137
144 144 145140
148 145 144
139
153
132128
140 141 141134
Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
0
5
10
15
20
25
30
MikroalbüminüriGelişme Oranı (%)
%33
0
5
10
15
20
25
30
35
40
P=0.02P=0.02
Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg 137/81 mm Hg128/75 mm Hg
Schrier et al: Kidney Int 61: 1086-1097, 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)
Normotansif ABCD Çalışması
MakroalbüminüriGelişme Oranı (%)
%46
Δ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001
Δ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001
Diyastolik
Sistolik
Plasebo
Perindopril-Indapamid
Ort
. Kan
basınc
ı(m
mHg)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Takip (Ay)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
140.3 mmHg134.7 mmHg
Takipte ort. KB
77.0 mmHg74.8 mmHg
145
137
81
78
ADVANCE: Kan Basıncı Sonuçları
Patel A.ve ark.Lancet. 2007;370(9590):829-840.
ADVANCE:Ulaşılan Kan Basıncı ve Renal Sonuçlar
Patel A.ve ark.Lancet. 2007;370(9590):829-840.
SıkıN (%)
StandartN (%)
P
Ciddi İstenmeyen Etkiler 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001
Hipotansiyon 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001
Senkop 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10
Bradikardi/Aritmi 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02
Hiperkalemi 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01
Böbrek Yetmezliği 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12
tGFH <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001
Diyaliz or SDBH 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93
ACCORD Çalışması
CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma ?
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma ?
Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma ?
Yaşam Stili Değişiklikleri
Tedavi süresince uygula
Tüm yaşlarda
DM (+) ve KBH (-)
Tüm yaşlarda
KBH (+) ve DM (±)
Genel Populasyon DM veya KBH yok
>18 yaş Hipertansif
DM veya KBH var
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<150 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Hedef KB
SKB<140 mmHg
DKB<90 mmHg
Yaş>60 Yaş<60
Yaşa, DM ve KBH varlığına göre
Hedef KB’ı belirle ve ilaç tedavisi başla
JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014
? ??
CREDIT Hipertansiyon Verileri
CREDIT: DiyabetikHipertansif Verileri
67,6
46,5
19,7
32,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Yüzde %
Farkındalık İlaç Kullanım Kontrol İlaç/Kontrol
KBH ve Hipertansiyon Kontrol Oranı
0
10
20
30
40
CREDİT 2009
%
KBH Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5
16,212,8 14,4
20,3
36,8
16,6
16,3
36,9
0
10
20
30
40
50
Yüzde %
Tüm grup İlaç Kullananlarda
CREDİT:Hipertansiyonda Kontrol Oranları
CREDİT Hipertansiyon Verileri
100.000 Hasta ilk kez geçirdikleri koroner olaya bağlı kaybedilecek.
10.000 Hasta SDBH tanısı alacak.
2014 2015
Risk Altında Hasta Sayısı 18.000.000