HİPERTANSİYON ve AKUT HİPERTANSİF ATAKTA NE YAPMALI?

HİPERTANSİYON ve HİPERTANSİYON ve

AKUT HİPERTANSİF ATAKTA AKUT HİPERTANSİF ATAKTA

NE YAPMALI?NE YAPMALI?

Prof. Dr. Selim YalçınkayaProf. Dr. Selim YalçınkayaAkdeniz Üniversitesi Akdeniz Üniversitesi

Kardiyoloji Anabilim DalıKardiyoloji Anabilim Dalı

27.04.2005 27.04.2005 AntalyaAntalya

ESH / ESC: Kan Basıncı Sınıflaması

Grup Sistolik

Diyastolik

Normal < 120 ve

< 80

Prehipertansiyon 120 – 139 veya 80 –

89

Evre 1 hipertansiyon 140 – 159 veya 90 – 99

Evre 2 hipertansiyon > 160 veya

>100

Grup Sistolik Diyastolik

Optimal < 120 < 80

Normal 120 – 129 80 – 84

Yüksek – Normal 130 – 139 85 – 89

1. Evre hipertansiyon (hafif) 140 – 159 90 – 99

2. Evre hipertansiyon (orta) 160 – 179 100 –109

3. Evre hipertansiyon (şiddetli) > 180 > 110

İzole sistolik hipertansiyon > 140 < 90

JNC 7: Kan Basıncı Sınıflaması

Avrupa Kılavuzu - 2003

1)“Pre hipertansiyon” tanımını desteklemez

2)Yüksek normal tanımı diğer risk faktörleri olanlarda “hipertansiyon”, olmayanlarda “normal” kabul edilebilir

Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6

17.6% (15.2-20.3)17.6% (15.2-20.3)23992399Normal (120-129/80-84 mm Normal (120-129/80-84 mm Hg)Hg)

17781778

40674067

Hasta sayısıHasta sayısı

37.3% (33.3-41.5)37.3% (33.3-41.5)

5.3% (4.4-6.3)5.3% (4.4-6.3)

YüksekYüksek-normal (130-139/85-89 mm -normal (130-139/85-89 mm Hg)Hg)

OptimOptimalal (<120/80 mm Hg) (<120/80 mm Hg)

KBKB

*Hipertansiyon: 140/90 mm Hg

4 4 yıllık izlemdeyıllık izlemde HT gelişme oranıHT gelişme oranı (<6(<65 5 yyaş)aş)

Yüksek-Normal KB

4 yılda HT gelişme oranı *(95% CI)*(95% CI)

4 4 yıllık izlemdeyıllık izlemde HT gelişme oranıHT gelişme oranı ((65 65 yyaş)aş)

Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6

25.5% (20.4-25.5% (20.4-31.4)31.4)

545545Normal (120-129/80-84 mm Normal (120-129/80-84 mm Hg)Hg)

624624

432432

Hasta sayısıHasta sayısı

49.5% (42.6-49.5% (42.6-56.4)56.4)

16.0% (12.0-16.0% (12.0-20.9)20.9)

YüksekYüksek-normal (130-139/85-89 mm -normal (130-139/85-89 mm Hg)Hg)

OptiOptimalmal (<120/80 mm Hg) (<120/80 mm Hg)

KB KB

*Hipertansiyon: 140/90 mm Hg

Yüksek-Normal KB

4 yılda HT gelişme oranı *(95% CI)*(95% CI)

Klinik DeğerlendirmeKlinik Değerlendirme

KB yüksekliğini KB yüksekliğini KESİNLEŞTİRKESİNLEŞTİR,,

Sekonder HT sebeplerini ara,Sekonder HT sebeplerini ara,

Hedef organ hasarını araştır,Hedef organ hasarını araştır,

Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk

faktörlerini ve faktörlerini ve hipertansiyon ile ilişkili hipertansiyon ile ilişkili klinik klinik

durumları araştır.durumları araştır.

Prognozu belirlemek için riskin sınıflandırılması

Kan Basıncı (mmHg)Diğer risk faktörleri ve hastalık öyküsü

NormalSKB 120-129 veya DKB 80-84

Yüksek NormalSKB 130-139 veyaDKB 85-89

1. Derece SKB 140-159veya DKB 90-

99

2. Derece SKB 160-179 veya DKB 100-109

3. DereceSKB>180 veyaDKB>110

Başka risk faktörü yok

OLAĞAN RİSK

OLAĞAN RİSKDÜŞÜK

İLAVE RİSKORTA İLAVE

RİSKYÜKSEK

İLAVE RİSK

1-2 Risk faktörü

DÜŞÜK İLAVE RİSK

DÜŞÜK İLAVE RİSK

ORTA İLAVE RİSK

ORTA İLAVE RİSK

ÇOK YÜKSEK

İLAVE RİSK

>3 risk faktörü veya hedef organ hasarı veya DM

ORTA İLAVE RİSK

YÜKSEK İLAVE RİSK



ÇOK YÜKSEK

İLAVE RİSK

İlişkili klinik durumlar


ÇOK YÜKSEK İLAVE RİSK

ÇOK YÜKSEK İLAVE RİSK

ÇOK YÜKSEK

İLAVE RİSK

ÇOK YÜKSEK

İLAVE RİSK

<%15 %15-20 %20-30 >%30

10 Yıllık Kardiyovasküler Risk (Framingham data)

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Değişim türüDeğişim türü YaklaYaklaşşıkık S SKKB B azalmasıazalması

((aralıkaralık))Kilo verme (10 kg kilo kaybı) 5–20 mmHg

Yeme alışkanlıklarının düzenlenmesi (DASH diyeti)

8–14 mmHg

DiDiyetteyette sod sodyyum um kısıtlamasıkısıtlaması 2–8 mmHg2–8 mmHg

Fiziksel aktivite 4–9 mmHg

Alkol alımının kısıtlanması

2–4 mmHg

Önerilen

DASH DiyetiDietary Approaches to Stop Hypertension

NEJM. 1997

DASH DiyetiDietary Approaches to Stop Hypertension

NEJM. 1997

Yağ, doymuş yağMeyve-sebze

Az yağlı süt ürünleri

K, Ca, Mg

Orta derecede protein

Kısıtlanan

Diyetin az tuzlu olması riski daha da azaltır

NEJM Ocak 2001

ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi Hipertansiyon Tedavisi ((AA))

ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi Hipertansiyon Tedavisi ((AA))

Birkaç ölçümde SKB 130–139 mmHg veya DKB 85-89 mmHgBirkaç ölçümde SKB 130–139 mmHg veya DKB 85-89 mmHg(Yüksek Normal Hipertansiyon)(Yüksek Normal Hipertansiyon)

Birkaç ölçümde SKB 130–139 mmHg veya DKB 85-89 mmHgBirkaç ölçümde SKB 130–139 mmHg veya DKB 85-89 mmHg(Yüksek Normal Hipertansiyon)(Yüksek Normal Hipertansiyon)

Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin Diğer risk faktörlerini, hedef organ hasarını, diyabet, ilgili klinik durumları değerlendirin

Mutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırın

Çok yüksekÇok yüksekÇok yüksekÇok yüksek

İlaç tedavisineİlaç tedavisinebaşlayınbaşlayın


YüksekYüksekYüksekYüksek OrtaOrtaOrtaOrta DüşükDüşükDüşükDüşük



Kan basıncınıKan basıncınıyakın takip edinyakın takip edinKan basıncınıKan basıncını

yakın takip edinyakın takip edinGirişimGirişim

gerekmezgerekmezGirişimGirişim

gerekmezgerekmez

Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolüYaşam tarzı değişiklikleri ve diğer risk faktörleri ile hastalıkların kontrolü

ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi (Hipertansiyon Tedavisi (BB))ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi (Hipertansiyon Tedavisi (BB))

Birkaç ölçümde SKB 140–179 mmHg veya DKB 90-109 mmHgBirkaç ölçümde SKB 140–179 mmHg veya DKB 90-109 mmHg(1. ve 2. Derece Hipertansiyon)(1. ve 2. Derece Hipertansiyon)

Birkaç ölçümde SKB 140–179 mmHg veya DKB 90-109 mmHgBirkaç ölçümde SKB 140–179 mmHg veya DKB 90-109 mmHg(1. ve 2. Derece Hipertansiyon)(1. ve 2. Derece Hipertansiyon)


Mutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırınMutlak riski sınıflandırın

Çok yüksekÇok yüksekÇok yüksekÇok yüksek



YüksekYüksekYüksekYüksek OrtaOrtaOrtaOrta DüşükDüşükDüşükDüşük



Kan basıncı ve Kan basıncı ve RF’lerini en az RF’lerini en az

3 ay izleyin3 ay izleyin

Kan basıncı ve Kan basıncı ve RF’lerini en az RF’lerini en az

3 ay izleyin3 ay izleyin

Kan basıncı ve Kan basıncı ve RF’leriniRF’lerini3-12 ay izleyin3-12 ay izleyin

Kan basıncı ve Kan basıncı ve RF’leriniRF’lerini3-12 ay izleyin3-12 ay izleyin

SKB SKB > 140 > 140 ya daya daDKB DKB >> 90 ise, 90 ise, İlaç tedavisineİlaç tedavisine

başlayınbaşlayın

SKB SKB > 140 > 140 ya daya daDKB DKB >> 90 ise, 90 ise, İlaç tedavisineİlaç tedavisine

başlayınbaşlayın

SKB SKB < 140 < 140 ya daya daDKB DKB < < 90 ise, 90 ise,

İİzlemeye devamzlemeye devamediedinn

SKB SKB < 140 < 140 ya daya daDKB DKB < < 90 ise, 90 ise,


SKB SKB > 1> 14400-159-159 ya daya da

DKB DKB >> 90-99 ise, 90-99 ise, İlaç tedavisineİlaç tedavisine

başlayın veya hastanın başlayın veya hastanın arzusuna bırakınarzusuna bırakın

SKB SKB > 1> 14400-159-159 ya daya da

DKB DKB >> 90-99 ise, 90-99 ise, İlaç tedavisineİlaç tedavisine

başlayın veya hastanın başlayın veya hastanın arzusuna bırakınarzusuna bırakın

SKB SKB < 1< 1440 0 ya daya daDKB DKB < < 90 ise, 90 ise,


SKB SKB < 1< 1440 0 ya daya daDKB DKB < < 90 ise, 90 ise,



ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi Hipertansiyon Tedavisi ((CC))

ESH/ESC: ESH/ESC: Hipertansiyon Tedavisi Hipertansiyon Tedavisi ((CC))

Birkaç günlük tekrarlayan ölçümlerde SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHgBirkaç günlük tekrarlayan ölçümlerde SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHg(3. Derece Hipertansiyon)(3. Derece Hipertansiyon)

Birkaç günlük tekrarlayan ölçümlerde SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHgBirkaç günlük tekrarlayan ölçümlerde SKB >180 mmHg veya DKB >110 mmHg(3. Derece Hipertansiyon)(3. Derece Hipertansiyon)

İlaç tedavisine hemen başlayın İlaç tedavisine hemen başlayın İlaç tedavisine hemen başlayın İlaç tedavisine hemen başlayın



Hipertansiyon Tedavi Hedefleri

BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ VE MONOTERAPİ

* 60 Yaş üzerinde ilk basamak tedavisinde önerilmemeli

Beta-bloker*

Uzun etkili Ca blokeri

Tiyazid ACE-I ARB

Yaşam tarzı değişikliği

Alfa-bloker

Hedef Kan Basıncı

Genel 140/90 mmHg

Diyabet 130/85 mmHg

1-2 gr proteinüri + KBY

125/75 mmHg

Antihipertansif Seçiminde Zorlayıcı Antihipertansif Seçiminde Zorlayıcı EndikasyonlarEndikasyonlar

Diüretik

Beta bloker

ACEI ARB Ca Blokeri

Aldo antag

KKY + + + + +

Post MI + + +

Yüksek KAH riski

+ + + +

DM + + + + +

Kr böbrek hastalığı

+ +

Tekrarlayan inme

+ +

JNC 7

ESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimiESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimiİlaç sınıfıİlaç sınıfı Başlıca Başlıca

EndikasyonlarEndikasyonlarBaşlıca kontr-Başlıca kontr-endikasyonlarendikasyonlar

Olası kontr-Olası kontr-endikasyonlarendikasyonlar

DiüretiklerDiüretikler(Tiyazidler)(Tiyazidler)

Kalp Yetm.Kalp Yetm.Yaşlı HastalarYaşlı HastalarSistolik HTSistolik HTAfrika kökenlilerAfrika kökenliler

GutGut GebelikGebelik

Diüretikler Diüretikler (Loop)(Loop)

Böbrek yetmezliğiBöbrek yetmezliğiKKYKKY

Diüretikler Diüretikler (Anti-(Anti-aldosteron)aldosteron)

KKYKKYMI sonrasıMI sonrası

Böbrek Böbrek yetmezliğiyetmezliğiHiperkalemiHiperkalemi

Beta-BlokerlerBeta-Blokerler Angina pektorisAngina pektorisMI sonrası MI sonrası KKY (doz titrasyonu)KKY (doz titrasyonu)GebelikGebelikTaşiaritmilerTaşiaritmiler

Astım, Astım, KOAH,KOAH,2., 3.2., 3.00 A-V blok A-V blok

Perif.arter hast.Perif.arter hast.Glukoz Glukoz intoleransıintoleransıAtlet ve Fiziksel Atlet ve Fiziksel aktif hastalaraktif hastalar

Kalsiyum Kalsiyum AntagonistleriAntagonistleri(Dihidropiridinl(Dihidropiridinler)er)

Yaşlı hastalarYaşlı hastalarİzole sistolik İzole sistolik hipertansiyonhipertansiyonAngina pektorisAngina pektorisPeriferik damar hastalığıPeriferik damar hastalığıKarotis aterosklerozuKarotis aterosklerozuGebelikGebelik

Taşiaritmiler Taşiaritmiler KKYKKY

ESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimiESH ESC: Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimi

İlaç sınıfıİlaç sınıfı Başlıca EndikasyonlarBaşlıca Endikasyonlar Başlıca kontr-Başlıca kontr-endikasyonlarendikasyonlar

Olası kontr-Olası kontr-endikasyonendikasyonlarlar

Kalsiyum Kalsiyum AntagonistleriAntagonistleri

(verapamil, (verapamil, diltiazem)diltiazem)

Angina pektorisAngina pektoris

Karotis aterosklerozuKarotis aterosklerozu

Supraventriküler Supraventriküler taşikarditaşikardi

2., 3.2., 3.00 A - V A - V blokblok

KKYKKY

ACE ACE inhibitörleriinhibitörleri

KKYKKY

Sol ventrikül Sol ventrikül disfonksiyonudisfonksiyonu

MI sonrasıMI sonrası

Non-diyabetik nefropatiNon-diyabetik nefropati

Tip I diyabetik retinopatiTip I diyabetik retinopati

proteinüriproteinüri

GebelikGebelik

HiperkalemiHiperkalemi

Bilateral renal Bilateral renal arter stenozuarter stenozu

Angiotensin ıı Angiotensin ıı reseptör reseptör antagonistleriantagonistleri

Tip II diyabetik nefropatiTip II diyabetik nefropati

Diyabetik Diyabetik mikroalbuminürimikroalbuminüri

ProteinüriProteinüri

Sol ventrikül Sol ventrikül disfonksiyonudisfonksiyonu

ACE-I’e bağlı kuru ACE-I’e bağlı kuru öksürüköksürük

GebelikGebelik

HiperkalemiHiperkalemi

Bilateral renal Bilateral renal arter stenozuarter stenozu

Alfa blokerlerAlfa blokerler Prostat hiperplazisi (BPH)Prostat hiperplazisi (BPH)

HiperlipidemiHiperlipidemiOrtostatik Ortostatik hipotansiyonhipotansiyon

KKYKKY

Hastaların büyük bir çoğunluğunda hedef kan

basıncı değerlerine ulaşabilmek için iki veya

daha fazla antihipertansif ilaca gereksinim

olabilir.

Eğer kan basıncı hedeflenen değerin 20/10

mmHg üzerinde ise, tedaviye birisi tercihen

tiyazid grubu diüretik olmak üzere iki ajanla

başlanmalıdır.

JNC 7JNC 7:: Yenilikler ve Temel Mesajlar Yenilikler ve Temel Mesajlar

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Antihipertansif ilaç sayısı

UKPDS (<85 mmHg-diyastolik)

ABCD (<75 mmHg-diyastolik)

MDRD (<92 mmHg-MAP)

AASK (<85 mmHg-diyastolik)

HOT (<80 mmHg-diyastolik)

AJH 2001;14:8S-11S

Klinik çalışmalarda hedef kan basıncına Klinik çalışmalarda hedef kan basıncına ulaşmak için kullanılan antihipertansif ilaç ulaşmak için kullanılan antihipertansif ilaç

sayısısayısı

Kombinasyon TedavisiKombinasyon Tedavisi

DiüretiklerDiüretikler

ARBARB

ACE-IACE-I

Ca AntagonistleriCa AntagonistleriAlfa blokerlerAlfa blokerler

Beta-blokerlerBeta-blokerler

ESC 2003

50 Yaşın üzerindeki kişilerde, KVH risk faktörü

olarak SKB DKB’ dan daha önemlidir.

JNC 7JNC 7:: Yenilikler ve Temel Mesajlar Yenilikler ve Temel Mesajlar

48,3

37,4

34,7

43,8

38,1

80,6

31

25,5

24,6

25,3

25,2

24,9

23,8

16,9

13,9

12,8

12,6

11,8

20,6

10,3

11,8

8,8

8,5

9,2

10

0+

90

-99

80

-89

75

-79

70

-74

<7

0

DKB, mmHg

SKB, mmHg

160+

<120

120-139140-159

Age adjusted CHD death rates per 10/000 person-years by level of SBP and DBP for men screened in the MRFIT

MRFITMRFIT

Tedaviye Dirençli HipertansiyonTedaviye Dirençli Hipertansiyon

Maksimum dozda ve 3 ayrı gruptan

antihipertansif

ilaç alan hastada tedaviye cevabın yetersiz

olması

durumudur ( > 200 / 110mmHg)

Ekarte edilmesi gereken durumlar:

1. Hastanın ilaçlarını eksik, yanlış alması veya

hiç almaması

2. Kullanılan ilaçların ters etkileşimi

3. Antihipertansif dışı ilaçların ters etkileşimi

4. Kronik alkolizm

5. Sekonder hipertansiyon yapan bir neden

olması

Maksimum dozda ve 3 ayrı gruptan

antihipertansif

ilaç alan hastada tedaviye cevabın yetersiz

olması

durumudur ( > 200 / 110mmHg)

Ekarte edilmesi gereken durumlar:

1. Hastanın ilaçlarını eksik, yanlış alması veya

hiç almaması

2. Kullanılan ilaçların ters etkileşimi

3. Antihipertansif dışı ilaçların ters etkileşimi

4. Kronik alkolizm

5. Sekonder hipertansiyon yapan bir neden

olması

AKUT HİPERTANSİF ATAKAKUT HİPERTANSİF ATAK

• Yüksek Kan basıncı ile birlikte progresif veya

olası hedef organ hasarı vardır

• Hipertansif kriz;

– Hipertansif “emergency” (acil tedavi

gerektiren hipertansiyon) veya

– Hipertansif “urgency” (acele tedavi

gerektiren hipertansiyon) olarak ikiye

ayrılır.

Hipertansif KrizHipertansif Kriz

• Hipertansif kriz, tüm medikal acillerin dörtte

birinden fazlasını oluşturur.

• Hipertansif hastaların %1’inden azında

hipertansif kriz gelişir.

• Hastaların % 24’ü acil tedavi gerektiren

hipertansiyon (emergency);

• %76’sı acele tedavi gerektiren

hipertansiyon (urgency) ile başvururlar.


Acele tedavi gerektiren hipertansiyonlularda en

sık başvuru yakınmaları;

– Baş ağrısı (%22),

– Epistaksis (% 17),

– Baygınlık hissi ve psikomotor ajitasyondur (%10)

Acil tedavi gerektiren hipertansiyonlularda ise;

– Göğüs ağrısı (27%),

– Dispne (%22), ve

– Nörolojik defisit (%21)’tir.


Hipertansif aciller ile ilgili saptanan uç organ

hasarları ise;

– Serebral infarktüs (%24),

– Akut pulmoner ödem (%23),

– Hipertansif ensefalopati (%16),

– Serebral hemoraji’dir (% 4.5).


• Hastanın aciliyetini belirleyecek unsur salt kan

basıncı yüksekliği değil, daha çok hedef organ

hasarının bulunup bulunmayışıdır.

• Uygulanacak tedavinin şekli ve hızı buna göre

belirlenir.

Acil HipertansiyonAcil Hipertansiyon

Şiddetli hipertansiyonu olan bir kişide;

– Beyin,

– Böbrek veya

– Kalp gibi hayati organlarda,

akut veya devam eden bir hedef organ hasarının

bulunmasına hipertansif acil denir.

Acil Acil HHiipertpertansiyonun Klinik ansiyonun Klinik ÖzellikleriÖzellikleri

Kan basıncıFundoskopik Bulgular

Nörolojik Durum

Kardiyak Bulgular

RenalSemptomlar

GastrointestinalSemptomlar

Sıklıkla >220/140 mm Hg

Hemoraji, Eksüda, Papil ödemi

Başağrısı, Konfüzyon, Somnolans, Stüpor, Görme kaybı, Konvülsiyon, Fokal nörolojik defisit, Koma

Belirgin apeks vurusu, Kardiyomegali Konjestif kalp yetmezliği

Azotemi, proteinüri, oligüri

Bulantı, Kusma


Klinik örnekleri;

• Hipertansif ensefalopati,

• İntrakraniyal hemoraji,

• Kararsız angina veya

• Akut miyokard infarktüsü,

• Pulmoner ödeme yol açan akut sol kalp yetmezliği,

• Dissekan aort anevrizması veya

• Eklampsidir.


• Kan basıncının hızla, dakikalar ya da saatler

içerisinde düşürülmelidir (normal sınırlara

indirmek gerekmez).

• Hastanın yoğun bakıma alınması ve kan

basıncının sürekli monitorize edilmesi ve

parenteral ilaç tedavisi gereklidir.

Acele Tedavi Gerektiren Acele Tedavi Gerektiren HipertansiyonHipertansiyon

• Şiddetli hipertansiyon + DKB 120 mmHg’nın üzerinde olan, ancak hedef organ hasarı bulunmayan kişilerde acele tedavi gerektiren hipertansiyon söz konusudur.

• Klinik örnekleri; şiddetli hipertansiyona,

– Papil ödemi,

– Başağrısı,

– Nefes darlığı,

– Periferik ödemin eşlik etmesidir.

Acele Tedavi Gerektiren Acele Tedavi Gerektiren HipertansiyonHipertansiyon

• Olguların çoğunluğu acil serviste oral ilaçlarla kontrol altına alınabilir,

• Hastanın özelliklerine göre 24 saat ile birkaç gün arasında izlenebilir.

• Bu kişilerde kan basıncının 24-48 saat içerisinde düşürülmesi gereklidir.

Akselere-Malign Hipertansiyon Akselere-Malign Hipertansiyon

Akselere ve malign hipertansiyon

kavramları hipertansiyona bağlı göz dibi

bulgularını tanımlamak için kullanılırlar.

Akselere Hipertansiyon Akselere Hipertansiyon

Evre 3 Keith-Wagener-Barker retinopati

bulgularını içerir.

Fundoskopik muayenede retinal hemoraji ve

eksüdalar vardır.

Malign HipertansiyonMalign Hipertansiyon

Evre 4 Keith-Wagener-Barker retinopati

bulguları vardır.

Fundoskopik muayenede papil ödemi,

intrakraniyal basınç artışına bağlı nörolojik

bulgular saptanır.

Akselere-Malign Hipertansiyon Akselere-Malign Hipertansiyon

Fundoskopik bulgular hastaların klinik özellikleri

ya da prognozları ile ilgili ayırım yapmaya yardımcı olmaz.

Bu nedenle her iki klinik tabloyu “akselere-malign” hipertansiyon tanımı şeklinde birleştirmek daha uygun olur.

Bu durum daha çok kronik hipertansiflerde ortaya çıkar.

Hipertansif EnsefalopatiHipertansif Ensefalopati

1928’de, Oppenheimer ve Fishberg akselere-malign hipertansiyon sırasında görülebilen ensefalopatik bulguları tanımlamak için “hipertansif ensefalopati” terimini önermişlerdir.

– Şiddetli Başağrısı,

– Mental durumda bozulma vardır.

Kan basıncının düşürülmesi ile bulgular normale döner.

Ensefalopati daha önce normotansif olup, kan basıncı hızla yükselenlerde (eklampsi gibi) daha sık görülür.

Kronik Hipertansiyonda Serebral Otoregülasyon Kronik Hipertansiyonda Serebral Otoregülasyon Sağa KayarSağa Kayar

0

50

100

150

50 100 150 200

Ortalama arter basıncı (mmHg)

Se

reb

ral k

an

ak

ımı (

ml/g

r/d

k)

NormotansifHipertansif

Strandgaard ve ark. BMJ 1973;1:507-10

Tanısal DeğerlendirmeTanısal Değerlendirme

• Tanısal değerlendirme sırasında hastanın kısa anamnezi alınmalı

• Hipertansiyonun süresi

• Geçmişteki şiddeti,

• Almakta olduğu reçeteli ve reçetesiz tüm tedaviler,

• Ko-morbid hastalıklar

• Kardiyovasküler ve renal geçirilmiş hastalıklar ilk aşamada sorgulanmalıdır.

• Hastanın almakta olduğu antihipertansif tedaviye uyumu değerlendirilmelidir.

Tanısal DeğerlendirmeTanısal Değerlendirme

• Bu sırada kan basıncı monitörize edilmeli

veya sık ölçümler alınmalı;

• Başağrısı,

• Konvülsiyon,

• Göğüs ağrısı,

• Nefes darlığı,

• Ödem gibi nörolojik, kardiyovasküler veya

renal semptomlar sorgulanmalıdır.

Fizik MuayeneFizik Muayene

• Öncelikle kan basıncı her iki koldan ve

gerekiyorsa alt ekstremitelerden ölçülmelidir.

• Brakiyal, femoral ve karotis nabızları

değerlendirilmeli, sekonder hipertansiyon

nedenleri varsa ortaya konmaya çalışılmalıdır.

• Fundoskopik muayene ile göz dibi bulguları

değerlendirilmelidir.

Başlangıç Laboratuvar testleriBaşlangıç Laboratuvar testleri

• Başlangıç laboratuar testleri sınırlı ve hızlı elde edilebilir olmalıdır.

• Tam idrar tetkiki, acil biyokimya paneli ve EKG alınmalıdır.

• İdrar tetkikinde ciddi proteinüri, eritrosit, silendirler görülebilir. Silendirler renal parankimal hastalığı düşündürmelidir.

• Özellikle hipopotasemi, hipomagnezemi gibi elektrolit bozuklukları aritmi riskini arttırırlar.

Başlangıç Laboratuvar testleriBaşlangıç Laboratuvar testleri

• Biyokimyasal testler hepatik veya renal fonksiyon bozuklukları hakkında bilgi verirler.

• EKG’de iskemi bulguları, sol ventrikül hipertrofisi saptanabilir.

• Nabızların eşit alınamaması aort diseksiyonunu düşündürebilir.

• Hastada muayene bulguları serebrovasküler iskemi veya hemoraji düşündürüyorsa yada komada ise, serebral CT alınmalıdır.

Acil Hipertansiyonun Acil Hipertansiyonun DeğerlendirmesiDeğerlendirmesi

Grup I- Şiddetli HT Grup II- Acele HT Grup III- Acil HT

Kan Basıncı >180/110 mmHg >180/110 mmHg Sıklıkla >220/140 mmHg

Semptomlar Başağrısı, anksiyete; genellikle asemptomatik

Şiddetli başağrısı, nefes darlığı

Nefes darlığı, göğüs ağrısı, noktüri, dizartri, halsizlik, şuur bulanıklığı

Muayene Bulguları

Hedef organ hasarı yok, kardiyovasküler hastalık klinik bulguları yok

Hedef organ hasarı; kardiyovasküler hastalık klinik bulguları var/stabil

Ensefalopati, pulmoner ödem, böbrek yetmezliği, serebrovasküler olay, miyokard iskemisi

Tedavi 1-3 saat gözlem; tedaviye başla, doz ayarla

3-6 saat gözlem; kısa etkili oral ajanlarla kan basıncını düşür; mevcut tedaviyi düzenle

Temel laboratuar testleri; iv damar yolu; KB’nı izle; Acil serviste parenteral tedavi başlanabilir

Plan <72 saat takip planla; ilk kez başvuru ise poliklinik randevusu planla

<24 saatlik takip planla

Derhal KYB’e yatır; Başlangıç için planlanan KB hedefine indirmeye çalış; ilave tanı yöntemleri

Acele Hipertansiyonun TedavisiAcele Hipertansiyonun Tedavisi:Oral :Oral AAjanlarjanlar

Ajan DozEtkinin başlangıcı / Etki süresi(kesildikten sonra)

Önlemler

Kaptopril 25 mg PO gereği kadar tekrarla; SL, 25 mg

15-30 dk / 6-8 saatSL 10-20 dk/2-6 saat

Hipotansiyon, bilateral renal arter stenozu olanlarda böbrek yetmezliği

Klonidine 0.1-0.2 mg PO, saatlik doz tekrarları, toplam doz 0.6 mg

30-60 min/8-16 saat Hipotansiyon, dengesizlik, ağız kuruluğu

Labetalol 200-400 mg PO, 2-3 saat aralar ile tekrarla

1-2 saat /2-12 saat Bronkokonstriksiyon, AV blok, ortostatik hpotansiyon

Prazosin 1-2 mg PO, gereğinde saatlik doz tekrarları

1-2 saat /8-12 saat Senkop (ilk dozda), çarpıntı, taşikardi, ortostatik hipotansiyon

dk=dakika; ; PO=Oral; SL= Dil altı

Hipertansif Acillerin TedavisiHipertansif Acillerin TedavisiAjan Doz

Etkinin başlangıcı / süresi(kesildikten sonra)

Önlemler

Parenteral Vazodilatörler

Sodyum nitroprussid

0.25-10 µg/kg/dk IV infüzyon Hemen başlar / infüzyon kesildikten 2-3 dk sonra sona erer

Bulantı, kusma; uzun süreli kullanım thiocyanate intoksikasyonuna, methemoglobinemiye, asidoza, Siyanid zehirlenmesine neden olebilir; torba, şişe ve iv setler ışık geçirmemelidir

Nitrogliserin 5-100 µg IV infüzyon * 2-5 dk / 5-10 dk Başağrısı, taşikardi, kusma, flushing, methemoglobinemi; İlaç PVC setlere bağlandığı için özel setlere gereksinim vardır.

Nikardipin 5-15 mg/saat IV infüzyon 1-5 dk / 15-30 dk, uzun süreli infüzyonlardan sonra 12 saati geçebilir

Taşikardi, bulantı, kusma, başağrısı, kafa içi basınç artışı; uzun süreli infüzyonlardan sonra hipotansiyon görülebilir

Diazoksid 50-150 mg IV bolus, dozu tekrarla veya 15-30 mg/dk IV infüzyon

2-5 dk / 3-12 saat Hipotansiyon, taşikardi, angina pectorisin agrevasyonu, bulantı ve kusma, tekrarlayan enjeksiyonlardan sonra hiperglisemi gelişebilir

Fenoldapam mesilat

0.1-0.3 µg/kg/dk IV infüzyon <5 dk / 30 dk Başağrısı, taşikardi, flushing, lokal flebitis, başdönmesi

Hidralazin 5-20 mg IV bolus veya 10-40 mg IM; 4-6 saat aralarla tekrarla

10 dk IV/>1saat (IV) 20-30 dk IM/4-6 saat (IM)

Taşikardi, başağrısı, kusma, angina pectorisin agrevasyonu, su ve tuz retansiyonu, kafa içi basınç artışı

Enalaprilat 0.625-1.25 mg her 6 saatte IV

30 dk içinde başlar/12-24 saat Bilateral renal arter stenozu olanlarda böbrek yetmezliği, hipotansiyon

Hipertansif Acillerin TedavisiHipertansif Acillerin TedavisiAjan Doz

Etkinin başlangıcı / süresi(kesildikten sonra)

Önlemler

Parenteral Adrenerjik İnhibitörler

Labetalol 20-40 mg IV bolus 10 dakikada bir; veya 2 mg/dk IV infüzyon

5-10 dk / 2-6 saat Bronkopspazm, AV blok, ortostatik hipotansiyon, bradikardi

Esmolol 500 µg/kg IV bolus veya 50-100 µg/kg/dk IV infüzyon. 5 dk sonra bolus tekrarlanabilir veya infüzyon hızı 300 µg/kg/dk’a kadar arttırılabilir

1-5 dk / 15-30 saat Birinci-derece AV blok, konjestif kalp yetmezliği, astım

Fentolamin 5-10 mg IV bolus 1-2 dk / 10-30 saat Taşikardi, ortostatik hipotansiyon

Diüretikler

Furosemid 20-40 mg 1-2 dk içinde, tekrarlanabilir

15-30dk / 2-3 saat Volüm kaybı, hipokalemi

* Özel infüzyon seti gereklidirdk=dakika; IV=intravenöz; IM=intramusküler; PVC=polyvinyl chloride

NitroprussideNitroprusside

• Eksojen nitratttır• Eritrositlerdeki sülfidril grupları aracılığı ile

Cyanide’e metabolize olur• Cyanide karaciğerde hızla thiocyanat’a

dönüşür• Yüksek thiocyanate dozları toksisiteye neden

olur;– Halsizlik – Bulantı – Oriyantasyon bozukluğu– Piskoz görülebilir

Phentolamine Phentolamine

• Bir Alfa blokerdir• Feokromasitoma krizlerinde • Tyramine bağlı katekolamin krizinde

endikedir

FenoldopamFenoldopam

• Periferik dopamin-I agonistidir• Kan basıncını düşürürken böbrek

perfüzyonunu korur• Kesilince rebound hipertansiyona yol açmaz

..

.

..

.

..

.

..

.

..

.

..

.

..

.

..

.

..

.

..

.

ESH/ESC: Antihipertansif Tedavi BaşlanmasıESH/ESC: Antihipertansif Tedavi Başlanması

Kan Basıncı (mmHg)Diğer risk faktörleri ve hastalık öyküsü

NormalSKB 120-129 veya DKB 80-84

Yüksek NormalSKB 130-139 veyaDKB 85-89



3. DereceSKB>180 veyaDKB>110

Başka risk faktörü yok

KB tedavisi gerekmez

KB tedavisi gerekmez

Birkaç ay yaşam tarzı değişikliği

daha sonrahasta kabul ederse İlaç

tedavisi


daha sonraİlaç tedavisi

Derhal ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği

1-2 Risk faktörü








>3 risk faktörü veya hedef organ hasarı veya DM


İlaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliği




İlişkili klinik durumlar


Derhal ilaç tedavisi ve yaşam tarzı

değişikliği

Derhal ilaç tedavisi ve yaşam

tarzı değişikliği



Documents

HİPERTANSİYON ve AKUT HİPERTANSİF ATAKTA NE YAPMALI?