View
260
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
laporan kasus ppok dan cap
Citation preview
IDENTITAS
Nama Pasien : Tn SR
Masuk RS : 7 Desember 2015
Umur : 62 tahun
No CM : B123767
Alamat : Peterongan, Semarang Selatan
Ruang : Geriatri Lt. Dasar
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : BPJS
ANAMNESIS
Keluhan utama: sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 minggu pasien sesak nafas, sesak nafas dirasakan terus menerus dan
makin memberat dalam 1 hari ini. Sesak nafas berbunyi mengi (+), sesak nafas tidak
dipengaruhi oleh cuaca maupun emosi. Sesak nafas diperberat dengan aktifitas dan
diperingan dengan istirahat. Terbangun malam hari waktu tidur karena sesak nafas (-),
tidur dengan satu bantal.
Sesak nafas disertai batuk (+) 1 minggu ini disertai dahak (+) hijau kental,
demam (+), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), kaki bengkak (-), nafsu makan
menurun (+), Keringat malam hari (+), Penurunan BB (+) namun tidak tahu berapa
kilogram, BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat sering keluar masuk rumah sakit terakhir dirawat di RSDK bulan
juli 2015 karena sesak nafas selama 6 hari.
o Riwayat darah tinggi (-)
o Riwayat sakit asma (-)
o Riwayat sakit kencing manis disangkal
o Merokok (+), sejak usia muda sehari 3 bungkus rokok kretek, baru
berhenti 4 bulan.
o Riwayat sakit jantung (-)
o Riwayat sakit flek paru (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
o Riwayat sakit jantung (-)
o Riwayat sakit darah tinggi (-)
o Riwayat sakit kencing manis (-)
o Riwayat sakit asma (-)
o Riwayat pengobatan flek paru (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
o Pasien bekerja sebagai tukang parkir memiliki 3 orang anak yg sudah mandiri,
tinggal bersama dengan anak nomer 3. Biaya pengobatan BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Tampak sesak nafas terpasang oksigen nasak kanul 2 lpm
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6V5=15
Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 106 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24x / menit, napas kausmaul (-)
t : 38,20 C (axiller)
Kulit : Turgor kulit cukup
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-)
Mulut : Pursed lips breathing (+), bibir sianosis (-)
Leher : Trakea di tengah, JVP R+2cm, Pembesaran nll -/-, Hipertrofi m.
Sternocleidomastoideus
Dada : dada simetris, sela iga melebar, iga mendatar, sudut costosternalis
>900, retraksi suprasternal (+)
Paru-paru anterior
I: simetris saaat statis dan dinamis
Pa:Stem fremitus kanan = kiri
Pe: sonor seluruh lapangan paru
Au: kanan : SD bronkhial, ronkhi basah kasar (+) di SIC 5-8, wheezing
Kiri : SD bronkhial, ronkhi basah kasar (+) di SIC 7-8, wheezing
Paru-paru posterior
I: simetris saaat statis dan dinamis
Pa:Stem fremitus kanan = kiri
Pe: sonor seluruh lapangan paru
Au: kanan : SD bronkhial, ronkhi basah kasar (+) di V. Th 7-9, wheezing
Kiri : SD bronkhial, ronkhi basah kasar (+) di V. Th 9-11, wheezing
Jantung
I: iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid clavicular sinistra,
pulsasi parasternal (+) pulsasi epigastrial (+) sternal lift (+)
Pe : Konfigurasi jantung bergeser ke lateral, pinggang jantung cekung
Au : HR 108 x/menit, reguler, BJ I-II reguler, Bising (-), Gallop (-)
Abdomen
I : datar, venektasi (-)
Au : bising usus + normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani
Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Clubbing -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin dan Kimia Klinik (7 Desember 2015)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,4 gr% 13-16
Hematokrit 42,8 % 40-54
Eritrosit 4,47 jt/mmk 4,5-6,5
MCH 32,1 Pg 27-32
MCV 95,7 fL 76-96
MCHC 33,6 g/dL 29-36
Lekosit 12,3 ribu / mmk 4-11
Trombosit 219 ribu / mmk 150-400
KIMIA KLINIK
GDS 130 mg/dL 74-106
Ureum 25 mg/dL 15-39
Creatinin 1,2 mg/dL 0,6-1,3
Natrium 142 mmol/L 136-145
Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 106 mmol/L 98-107
2. Pemeriksaan x-foto thorax AP-lateral
Deskripsi:
Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Retrocardiac space menyempit dan retrosternal space tak tampak menyempit
Pulmo : Corakan vaskuler tampak meningkat dan kasar
Tampak bercak pada lapangan bawah paru kanan kiri dan retrocardiac
Hemidiafragma kanan setinggi costa 11 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
Kesan:
Kardiomegali (LV)
Gambaran bronchitis disertai infiltrat pada lapangan bawah paru kanan kiri dan retrocardiac
3. Pemeriksaan EKG
• Irama : Sinus
• Frekuensi : 107x/menit
• Axis : Normoaksis
• Gelombang P : 0,06 detik, P Pulmonal (-), P mitral (-)
• Interval PR : 0,16 detik
• Gelombang QRS : 0,08 detik
• Q patologis : II, III, aVF
• Segmen ST : isoelektrik
• Gelombang T : T inverted (-), Tall T (-)
• R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35, LV strain (-)
Kesan : Sinus takikardi, OMI inferior
DAFTAR ABNORMALITAS
• Sesak napas
• Batuk dahak warna hijau kental
• Mengi
• Demam
• Keringat malam hari
• Nafsu makan menurun
• Penurunan BB
• Riwayat sering mondok di RS karena sesak
• Riwayat merokok sejak muda
• Penggunaan otot bantu nafas
• Retraksi suprasternal
• Cardiomegali ( LVH )
• Sela iga melebar
• Iga mendatar
• Sudut costosternalis > 90
• Ronkhi Basah Kasar
• Wheezing
• SD Bronkial
• RR 24x/menit
• X Foto Thorak : kardiomegali, gambaran bronkitis
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal
1 PPOK Eksaserbasi akut 07-12-2015
2 CAP 07-12-2015
Problem 1. PPOK eksaserbasi akut
Assessment Derajat obstruksi
Rencana
Awal
Dx : Spirometri
Rx : O2 2 L/mnt
IVFD RL 20 tpm
Diet biasa 1700 kkal
N Asetilsistein 200 mg/ 8 jam PO
Nebulisasi Pulmicort : Combivent/ 6 jam
Mx : Keadaan umum, tanda vital, saturasi O2
Ex : Pasien diedukasikan agar tidak melepas selang oksigen, dan akan dilakukan
pemeriksaan untuk mengetahui seberapa berat gangguan pada saluran nafas
Problem 2. CAP
Assessment : Etiologi: Spesifik
Non Spesifik
Rencana
Awal
Dx : Pengecatan BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum
Rx : O2 2 liter/menit nasal kanul
IVFD RL 20 tpm
Inj Ceftriaxone 2 Gr/24 jam iv
Paracetamol 500 mg/ 8 jam PO
Mx : Keadaan Umum, Tanda Vital, Ronkhi
Ex : Menampung dahak untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Recommended