PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari

sistem kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang

sehat, namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang

mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan

penanganan yang baik maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat

menimbulkan mortalitas ibu yang signifikan.1

Banyaknya perubahan fisiologis yang terjadi pada wanita hamil

nampaknya mempersulit diagnosis kelainan jantung, misalnya bising jantung

fisiologis sering ditemukan pada wanita hamil normal, demikian pula dengan

dyspnea dan edem. Cunningham dkk menyatakan bahwa diagnosis penyakit

jantung pada kehamilan jangan ditegakkan bila tidak ada kelainan yang

ditemukan sebaliknya jangan gagal dan terlambat menegakkan diagnosis bila

memang ada kelainan. Martin dkk (1999) melaporkan bahwa kelainan jantung

merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia 25 – 44

tahun.2

Koonin dkk (1997) melaporkan penyakit jantung menjadi penyebab dari

5,6% kematian maternal di Amerika Serikat antara tahun 1987 – 1990. Di RS.

Hasan Sadikin angka kematian ibu karena kelainan jantung pada tahun 1994 –

1998 sebesar 5,4 % ( 2 dari 37 kasus), sedang di RSCM pada tahun 2001

penyakit jantung menyebabkan 10,3% kematian ibu dan merupakan penyebab

kematian terbanyak setelah preeklamsi/eklamsi dan perdarahan postpartum.2-4

Risiko kematian maternal akan meningkat sampai 25 – 50% pada kasus-

kasus dengan hipertensi pulmonal, coartasio aorta, sindroma Marfan yang

mengalami komplikasi. Namun penanganan prenatal, intrapartum dan post

partum yang baik dapat memberikan hasil yang memuaskan. Silversides dkk

(2002) di Kanada tidak menemukan satupun kasus kematian maternal dari 74

ibu hamil dengan stenosis mitral rematik.4, 5

PERUBAHAN HEMODINAMIK DALAM KEHAMILAN

Hemodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah

jantung dan resistensi vaskuler. Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan

secara tidak langsung dengan auskultasi atau secara langsung dengan kateter

intra-arterial. Curah jantung dapat diukur dengan teknik pengenceran melalui

vena sentral, teknik doppler, ekokardiografi dua dimensi atau dengan impedansi

elektrik. Resistensi perifer diukur dengan memakai hukum Ohm yaitu :1

RPT = TAR x 80 CORPT = resistensi perifer total (dyne*sec*cm-5)

TAR = tekanan arteri rata-rata (mmHg)

CO = curah jantung (L/menit)

Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut

jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Setelah 32 minggu, stroke volume menurun dan

curah jantung sangat tergantung pada denyut jantung. Resistensi vaskuler

menurun pada trimester pertama dan awal trimester kedua. Denyut jantung,

tekanan darah dan curah jantung akan meningkat pada saat ada kontraksi

uterus. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama yang terjadi dalam masa

kehamilan adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan

penurunan resistensi perifer.1, 2

Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi

sentral. Pada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu

dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila

ada kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan

tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru. Dalam dua minggu pertama post

partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. Pada wanita

dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi

jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah jantung biasanya akan

kembali normal setelah 2 minggu post partum.1, 2

Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi

pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian

2

meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidak seimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Tiga

perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan penanganan penyakit

jantung adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan

penurunan resistensi vaskuler.1, 2

Pada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan

laju filtrasi glomerulus. Natrium yang difiltrasi meningkat hampir 50%. Meskipun

perubahan-perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan

air terjadi pula peningkatan volume darah sebesar 40-50%. Sistem renin

angiotensin akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan

meningkat. 1, 2

Penambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit

dan merangsang hematopoesis. Massa sel-sel darah merah akan bertambah

dari 18 % menjadi 25% tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan

“anemia fisiologis” ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu,

namun anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan

menyebabkan terjadinya takikardia. Mikrositosis akibat defisiensi besi dapat

memperburuk perfusi pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang

berhubungan dengan penyakit jantung sianotik sebab sel-sel darah merah yang

mikrositik sedikit yang dirubah. Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam

folat.1, 5

Kadar albumin serum akan menurun 22 % meskipun massa albumin

intravaskuler bertambah 20% akibatnya terjadi penurunan tekanan onkotik

serum dari 20 mmHg menjadi 19 mmHg. Pada kehamilan normal balans cairan

intravaskuler dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun

bila terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi

gangguan pada pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini.1

3

DIAGNOSIS

Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum

kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena

kelainan jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang

rinci. Sebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila

ada gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung.1

Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri

dada. Berhubung karena gejala ini juga berhubungan dengan kehamilan normal

maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala

ini sudah tidak berhubungan dengan kehamilan normal. Bising sistolik dapat

ditemukan pada 80% wanita hamil, umumnya berhubungan dengan peningkatan

volume aorta dan arteri pulmonalis. Tipe bising ini adalah derajat 1 atau 2,

midsistolik, paling keras pada basal jantung, tidak berhubungan dengan kelainan

fisik yang lain. Pada pasien dengan bising sistolik akan terdengar pemisahan

bunyi jantung dua yang keras. Setiap bising diastolik dan bising sistolik yang

lebih keras dari derajat 3/6 atau menjalar ke daerah karotis harus dianggap

sebagai patologis. Pada wanita yang diduga mengalami kelainan jantung maka

perlu dilakukan evaluasi yang cermat terhadap denyut vena jugularis, sianosis

pada daerah perifer, clubbing dan ronki paru.1, 6

Pemeriksaan diagnostik lanjut perlu dilakukan pada wanita hamil yang

mempunyai : riwayat kelainan jantung, gejala yang melebihi kehamilan normal,

bising patologi, tanda kegagalan jantung pemeriksaan fisik atau desaturasi

oksigen arteri tanpa kelainan paru. Pemeriksaan yang paling tepat untuk menilai

wanita hamil dengan dugaan kelainan jantung adalah ekokardiografi transtorasik.

Pemeriksaan radiografi paru hanya bermanfaat pada dugaan adanya kegagalan

jantung. Pemeriksaan elektokardiografi (EKG) nampaknya tidak spesifik. Bila ada

gejala aritmia jantung yang menetap maka perlu dilakukan monitor EKG selama

24 jam. Kateterisasi jantung jarang diperlukan untuk membuat diagnosis penyakit

jantung kongenital atau kelainan katup jantung, namun pemeriksaan ini

bermanfaat bila ada gejala penyakit jantung koroner akut selama kehamilan

sebab mempunyai paparan radiasi yang kecil sehingga diagnosis dapat

4

ditegakkan lebih dini dan dapat dilakukan revaskularisasi untuk mencegah infark

miokard.1, 7

Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan klasifikasi

yang ditetapkan oleh New York Heart Association pada tahun 1979, sebagai

berikut :2

Klas / derajat I : Aktivitas biasa tidak terganggu.

Klas / derajat II : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat.

Klas / derajat III :Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau nyeri,

palpitasi pada aktifitas yang ringan.

Klas / derajat IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal

jantung.

Tabel 1. Beberapa indikator klinik dari penyakit jantung dalam kehamilan (dikutip dari kepustakaan 2)

Gejala

Dyspnea yang progresif atau orthopneaBatuk pada malam hariHemoptisisSinkopNyeri dadaTanda-tanda klinik

SianosisClubbing pada jari-jariDistensi vena di daerah leher yang menetapBising sistolik derajat 3/6 atau lebihBising diastolikKardiomegaliAritmia persistenTerpisahnya bunyi jantung dua yang persistenAdanya kriteria hipertensi pulmonal

5

PENANGANAN

ANTEPARTUM

Penderita penyakit jantung harusnya dikonsulkan sebelum kehamilan

karena mempertimbangkan risiko dari kehamilan, intervensi yang diperlukan dan

potensi risiko terhadap janin. Namun ada pula penderita yang tidak terkoreksi

terus hamil, pada keadaan ini keuntungan dan kerugian terminasi kehamilan

atau melanjutkan kehamilan perlu dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan

untuk melanjutkan kehamilan harus mempertimbangkan dua hal penting yaitu :

risiko medis dan nilai seorang bayi bagi ibu tersebut dan pasangannya.6

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara

lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel

kanan dan sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.1

Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas

fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita

penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan

yang abnormal harus dicegah.1

Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara

samar namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan

pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen.

Pertambahan berat badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan

yang agresif. Penurunan saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran

radiologi (foto toraks) yang abnormal.1

Salah satu prosedur penatalaksanaan selama kehamilan adalah

membatasi aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem kardiovaskuler.

Dianjurkan tidak melakukan aktivitas fisik yang berat untuk mempertahankan

aliran darah uterus dan menjaga kesehatan janin.7

Daftar pertanyaan yang terstruktur (tentang gejala) di bawah ini

membantu dokter untuk waspada terhadap perubahan kondisi.1

- Berapa anak tangga yang dapat Anda daki dengan mudah ? – satu?,

dua? atau tidak ada?

- Dapatkah Anda berjalan satu blok ?

6

- Dapatkah Anda tidur terlentang ? - “Berapa bantal yang diperlukan untuk

menyanggah?”

- Apakah jantung Anda berdegup kencang ?

- Apakah Anda merasakan nyeri dada ?

- Pada saat latihan fisik ?

- Kapan jantung Anda berdegup kencang ?

Pasien diharuskan melaporkan gejala infeksi saluran pernafasan bagian

atas, khususnya bila ada demam. Kebanyakan penderita kelainan jantung juga

berisiko untuk defisiensi besi sehingga diperlukan profilaksis dengan pemberian

suplementasi besi dan asam folat yang dapat menurunkan kerja jantung.

American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan

empat konsep yang mempengaruhi penanganan, yaitu :2

1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi pada

awal trimester ketiga.

2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.

3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada

trimester kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada

akhir kehamilan.

4. Bila memerlukan terapi antikoagulan digunakan derivat kumarin.

INTRAPARTUM

Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan

bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang

kala penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan

hemodinamik yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri

pulmonalis. Seksio sesaria dilakukan hanya atas indikasi medis.1, 6

Pemantauan ibu dan janin sebaiknya dikerjakan selama persalinan.

Pemantauan EKG berkelanjutan selama persalinan sangat dianjurkan. Kateter

Swan-Ganz sangat bermanfaat karena dapat memberikan informasi akurat

mengenai status cairan tubuh dan fungsi jantung kiri. Kateter Swan-Ganz

memungkinkan pengukuran tekanan kapiler paru yang merupakan gambaran

7

paling akurat dari hubungan antara volume darah dengan kapasitas vaskuler,

serta hubungan antara tekanana vena sentral dengan output jantung.1, 6

Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan

adalah :1

1. Diagnosis yang akurat

2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri

3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan

a. Hindari partus lama

b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang

4. Pertahankan stabilitas hemodinamik

a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan

b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi

c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.

5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia

epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.

6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.

7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.

8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan

penggantian cairan yang dini dan sesuai.

9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian

diuresis yang agresif namun pelu hati-hati.

PUERPERALIS

Persalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko

maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien

harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung,

hipotensi dan aritmia. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli

merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.

Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada

kala III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari

penurunan tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil

8

ergometrin tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan

tekanan vena sentral dan hipertensi sementara.1, 7

Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap

keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi

sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan

kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila

ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya

menandakan adanya edema paru.1, 7

Ambulasi dini sebaiknya dianjurkan pada periode post partum untuk

mencegah terjadinya stasis dan pooling vena. Dianjurkan pemakaian stocking

elastic karena dapat mengurangi risiko tromboemboli. 6

Walaupun beberapa klinikus tidak menganjurkan pasien penderita

kelainan jantung untuk menyusui bayinya namun tidak ada kontraindikasi spesifik

untuk memberi ASI (air susu ibu) selama hidrasi yang adekuat dapat

dipertahankan. Namun demikian ibu dianjurkan untuk tidak sepenuhnya

tergantung pada ASI eksklusif tetapi juga memberikan susu formula kepada

bayinya. Harus diperhatikan bahwa sebagian dari obat-obat yang diberikan

kepada ibu dalam masa peripartum dapat melewati ASI.6

Anjurkan pemakaian kontrasepsi dan metode kontrasepsi yang dipakai

sebelum hamil perlu ditinjau kembali. Pemakaian kontrasepsi yang tepat dapat

merupakan terapi adjuvant bagi penderita kelainan jantung sebaliknya

kontrasepsi yang tidak sesuai dapat mengancam jiwanya. Kebanyakan penderita

dapat memakai kontrasepsi seperti wanita postpartum normal, namun sebagian

yang dengan hipertensi pulmonal, sianosis, memakai antikoagulan karena

operasi penggantian katup, kegagalan jantung atau transplantasi jantung harus

mendapat perhatian yang cermat. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) tidak

diindikasikan bagi pasien yang berisiko untuk endokarditis misalnya yang

menjalani transplantasi jantung dan memerlukan terapi immunosupresi, ada

riwayat endokarditis, memakai katup protese atau mendapat terapi antikoagulan

jangka panjang. Bila akan dilakukan sterilisasi tuba postpartum setelah

persalinan pervaginam maka sebaiknya prosedur ini ditunda sampai jelas bahwa

9

ibu dalam keadaan tidak demam, tidak anemia dan terbukti bahwa dia dapat

bergerak tanpa ada tanda-tanda distres.6, 7

Respons kardiovaskuler baru akan kembali normal setelah 7 bulan

postpartum. Penderita disfungsi ventrikel kiri karena kardiomiopati peripartum

memerlukan pemeriksaaan ekokardiografi tiap 3 bulan. Setelah keluar dari

rumah sakit penderita perlu memeriksakan diri pada dokter obgin dan kardiolog.

KELAINAN JANTUNG BERISIKO RENDAH TERHADAP IBU HAMIL

ATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD)

Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan jantung kongenital yang

paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. Pada

pemeriksaan tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan

bising sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang

terpisah. Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) tampak hipertrofi ventrikel

kanan dan right bundle branch block dengan aksis jantung normal. Pada

pemeriksaan foto toraks tampak peningkatan vaskularisasi paru dan

pembesaran ruang jantung kanan. 1, 2, 5

Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita ASD

kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. Ada

beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia

pada pasien-pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk

melakukan operasi untuk mengoreksi defek. Sebagian kecil penderita ASD

kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma Eisenmenger ( shunt

balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik). Keadaan

ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati-

hati dan serius.5

VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD)

Pasien penderita VSD yang mencapai usia reproduksi umumnya

mempunyai defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan koreksi pada

masa kanak-kanak. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan getaran dan bising

10

pada tepi sternum kiri, bunyi jantung pertama yang keras dan bunyi gemuruh

diastol. Pada defek yang kecil pemeriksaan EKG umumnya nampak normal

namun dapat pula tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. Pada foto

toraks pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri.2, 5

Umumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita VSD karena kehamilan

menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang mengurangi terjadinya shunt

kiri – kanan. Morbiditas dan mortalitas meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner

dan sindroma Eisenmenger. Pada masa postpartum penderita VSD dengan

hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi

penurunan tekanan darah dan volume darah yang sesaat sehingga

menyebabkan shunt terbalik.5

PATENT DUCTUS ARTERIOSUS

Dengan makin majunya teknik operasi jantung anak maka kasus ini sudah

jarang ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita asimptomatik

kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal. Pada pemeriksaan fisik

terdengar bising pada interkosta II. Hipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat

terlihat pada pemeriksaan EKG, dan pada pemeriksaan foto toraks tampak

hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri. Seperti

pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan doppler dan ekokardiografi

kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan mendeteksi shunt.2, 5

Umumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada kehamilan. Namun

seperti lesi shunt kiri-kanan yang lain harus dilakukan penanganan yang baik

untuk mencegah shunt balik yang terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah

postpartum. Morbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi

pulmonal.2, 5

REGURGITASI MITRAL

Regurgitasi mitral mempunyai banyak penyebab, namun pada wanita

muda penyebab tersering adalah rematik (selalu berhubungan dengan stenosis

mitral). Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah bising holosistolik pada

11

apeks jantung yang menjalar ke aksila dan pada pemeriksaan EKG tampak

tanda pembesaran atrium kiri. Fibrilasi atrium jarang ditemukan kecuali bila

atrium kiri sangat membesar.5

Umumnya kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada kehamilan

normal terjadi penurunan resistensi vaskuler yang tidak membebani ventrikel.

Bila terjadi regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru maka harus

diberikan diuresis dan digoxin profilaksis.5

INSUFISIENSI AORTA

Seperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang ditemukan pada

wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh rematik, hampir selalu

berhubungan dengan penyakit katup mitral. Penyebab insufisiensi yang jarang

adalah sindroma Marfan dan pada pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi

untuk menentukan apakah insufisiensi aorta yang tejadi disebabkan oleh

sindroma Marfan.5

Tanda khas pada pemeriksaan fisik adalah bising diastolik pada tepi atas

sternum yang paling kuat terdengar pada posisi duduk dan saat akhir ekspirasi.

Pada insufisiensi yang lama akan tampak gambaran pembesaran ventrikel kiri

pada pemeriksaan EKG dan foto toraks. Penanganannya sama dengan

regurgitasi mitral.1, 5

LESI KATUP TRIKUSPIDAL DAN PULMONAL.

Regurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum ditemukan pada

kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak klinis kecuali bila regurgitasi

trikuspidal yang berhubungan dengan anomali Ebstein yang akan meningkatkan

morbiditas dalam kehamilan. Stenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal

jarang ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada beberapa laporan saja

mengenai kasus ini.5

Stenosis pulmonal merupakan gambaran kelainan jantung kongenital

yang berdiri sendiri atau merupakan bagian dari tetralogi Fallot. Pada

pemeriksaan fisik gelombang “A” yang menonjol pada tekanan vena jugularis.

12

Bising kresendo dan dekresendo biasa terdengar sepanjang daerah parasternal

kiri atas. Gambaran EKG terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat

sehingga terjadi hipertrofi ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. Pada

pemeriksaan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri

pulmonalis.2, 5

Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis pulmonal yang

tidak dikoreksi. Walaupun pemasangan balon valvuloplasty perkutaneus

merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi kegagalan jantung yang

refrakter selama kehamilan maka operasi merupakan tindakan yang lebih baik

sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada janin.5

KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO SEDANG TERHADAP IBU HAMIL

STENOSIS MITRAL

Stenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan penyakit jantung

reumatik. Disfungsi katup akan terjadi seumur hidup. Kerusakan katup ini dipicu

oleh episode demam rheuma yang berulang. Demam rheumatik sendiri

merupakan respon imunologik terhadap infeksi streptococcus hemolitik grup-A.

Insiden penyakit ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi kemiskinan.1

Pasien dengan stenosis mitral asimptomatik mempunyai umur harapan

hidup 10 tahun sekitar 80%, namun bila kemudian menjadi simtomatik akan

berkurang menjadi 15%. Bila ada hipertensi pulmonal maka rata-rata harapan

hidup kurang dari 3 tahun. Kematian terjadi karena edem paru yang progresif,

kegagalan jantung kanan, emboli sistemik atau emboli paru.

Stenosis katup mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel

kiri pada saat diastol. Luas permukaan katup mitral yang normal sekitrar 4 – 5

cm2. Gejala pada saat aktifitas akan nampak bila luas permukaan ini < 2,5 cm2.

Gejala pada saat istirahat dipastikan akan timbul bila luas permukaan < 1,5 cm2.

Curah jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol ;

peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia

relatif dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan selanjutnya

mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti paru.1

13

Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala khas untuk

stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan normal. Gejala lain

berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis sering luput dari perhatian.

Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menyingkirkan adanya stenosis

mitral khususnya pada pasien dari kelompok yang berisiko. Diagnosis

ekokardiografi stenosis mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa

katup yang mengalami kalsifikasi. Bila luas penampang katup kurang atau sama

dengan 1,0 cm2 biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam kehamilan

dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat persalinan. Hipertensi

pulmonal yang merupakan komplikasi yang memperburuk stenosis mitral dapat

didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi.1, 2

Penanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan untuk

mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan curah jantung dan

keterbatasan aliran darah yang melewati katup stenosis. Kebanyakan ibu hamil

memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid. Pemberian -blocker akan

menurunkan denyut jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup

dan menghilangkan kongesti paru.1, 5

Wanita dengan riwayat penyakit katup rheuma yang berisiko untuk kontak

dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi untuk infeksi streptococcus

harus mendapat profilaksis penicilllin G peros setiap hari atau benzathine

penicillin setiap bulan. Pasien yang mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli

harus diterapi dengan antikoagulan.1

Pada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri akan

menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran balik vena dan

kemudian terjadi kongesti paru. Hemodinamik penderita dengan luas katup < 1

cm2 harus ditangani dengan bantuan kateter arteri pulmonalis. Denyut jantung

dipertahankan dengan mengontrol nyeri dan pemberian -blocker. Kala II

diperpendek dengan persalinan forcep atau vakum rendah. Seksio sesaria

dilakukan hanya atas indikasi obstetri. Pemberian diuresis yang progresif akan

menurunkan kongesti paru dan desaturasi oksigen.1, 5

14

STENOSIS AORTA

Stenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan ini

sering ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita stenosis aorta

yang mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi simptomatik pada usia 20-

an dan 30-an. Stenosis aorta menandakan adanya obstruksi aliran darah yang

keluar dari ventrikel kiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik

kresendo dan dekresendo pada tepi atas sternum, pada tipe yang berat bunyi

jantung kedua tidak terdengar. Pada EKG tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri

dan pada foto toraks gambaran jantung membesar.1, 5

Pada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 17%, risiko untuk

mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital berkisar 17% - 26%,

sehingga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap janin

pada trimester kedua. Penanganan pada pasien terutama adalah tirah baring

dan mempertahankan volume darah yang adekuat. Pada saat persalinan

dilakukan pemantauan sentral dengan kateter Swan-Ganz dan cegah terjadinya

hipotensi. Anestesi spinal dan epidural harus dilakukan dengan hati-hati pada

pasien stenosis berat karena bahaya hipotensi. Bila memungkinkan sebaiknya

dilakukan koreksi stenosis sebelum kehamilan, namun juga telah dilaporkan

penggantian katup aorta pada saat kehamilan yang memberikan hasil

memuaskan. Valvuloplasty balon pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada

saat kehamilan dengan luaran maternal dan perinatal yang memuaskan.5

SINDROMA MARFAN

Merupakan kelainan autosom dominan dengan defek sintesis kolagen

yang mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler dengan derajat yang bervariasi.

Gen yang terkena berlokasi di kromosom 15. Manifestasi kardiovaskuler berupa

prolaps katup mitral dengan regurgitasi mitral, dilatasi aneurisma aorta yang

berhubungan dengan regurgitasi aorta.5

Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada penderita

sindroma Marfan. Morbiditas dan mortalitas tergantung pada apakah kelainan

berupa dilatasi pangkal aorta atau kelainan katup. Bila diameter pangkal aorta

15

lebih dari 40 mm maka kematian dapat mencapai 50%, sebaliknya bila aorta

tidak membesar dan katup tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm

dengan morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. Penderita harus

diberitahu mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap

gejala dan tanda diseksi aorta. Pemeriksaan ekokardiogram serial dilakukan

selama kehamilan untuk menilai keadaan jantung khususnya pangkal aorta dan

ada tidaknya regurgitasi. Obat beta-blocker secara selektif dapat menurunkan

risiko dilatasi aorta yang progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada

dinding aorta.5

KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO TINGGI TERHADAP IBU HAMIL

SINDROMA EISENMENGER

Pada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati tekanan

sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri – kanan menjadi shunt kanan –

kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian. Pasien akan mengalami sianosis

perifer, kegagalan jantung kongestif dan hemoptisis. Kelainan kongenital yang

berupa shunt kiri – kanan seperti ASD, VSD atau PDA dengan hipertensi

pulmonal progresif dapat menyebabkan terjadinya sindroma Eisenmenger. 2, 5

Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas ibu yang sangat tinggi (23 –

50%) yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau periode postpartum.

Penderita harus diberitahu mengenai risiko ini dan ditawari untuk memilih

terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilannya. Bila penderita memilih

untuk melanjutkan kehamilan maka penanganannya meliputi tirah baring secara

ketat, pemberian oksigen kontinu, digoksin, pemantauan hemodinamik infasif

pada periode peripartum, percepat kala II dengan persalinan forsep rendah.

Penderita harus dirawat di rumah sakit. PaO2 ibu dipertahankan di atas 70%

untuk menjamin oksigenasi janin yang adekuat.2, 5

Berhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan janin terhambat dan

kematian janin maka direkomendasikan untuk melakukan pemantauan janin

secara ketat dengan pemeriksaan USG serial dan NST dan atau pemeriksaan

profil biofisik. Periode peripartum merupakan periode yang genting berhubung

16

karena terjadi perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan

perdarahan. Penderita harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah

persalinan sebab risiko kematian ibu meningkat pada periode ini.5

HIPERTENSI PULMONAL PRIMER

Hipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi penebalan

abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis yang menyebabkan

fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus. Penyebabnya tidak diketahui,

ditemukan pada wanita muda dan menyebabkan peningkatan tekanan arteri

pulmonalis yang progresif. Gejalanya berupa sesak, fatique, palpitasi dan

kadangkala sinkop.5

Pada pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang “A” pada vena

jugularis, desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung kedua yang dapat

dipalpasi. Pada tahap akhir akan tampak tanda-tanda kegagalan jantung kanan

berupa peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edem. Pada

pemeriksaan EKG dan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan

deviasi aksis jantung ke kanan. 5

Angka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi 40%, bahkan

kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau dengan gejala yang

ringan pada saat sebelum hamil. Angka kematian janin dan neonatal pada kasus

ini juga tinggi. Penderita sering datang pada trimester kedua saat perubahan

hemodinamik yang maksimal dan sering dengan gejala kegagalan jantung

kanan. Berhubung karena tingginya angka kematian maternal maka penderita

dianjurkan untuk tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi

kehamilan pada trimester pertama. Namun bila penderita memilih untuk tetap

melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan tirah baring, rawat inap pada

trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala kegagalan jantung kongestif

dengan digoksin dan diuretik dan lakukan pemantauan hemodinamik invasif

selama persalinan. Pemberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis

penyakit ini. Nifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena

bermanfaat untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner.5, 6

17

KARDIOMIOPATI PERIPARTUM

Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada bulan

terakhir kehamilan atau pada 6 bulan pertama postpartum tanpa penyebab yang

jelas. Di Amerika Serikat insidennya bervariasi dari 1 per 4000 kelahiran sampai

1 per 1500 kelahiran. Puncaknya terjadi pada bulan kedua postpartum,

meningkat pada ibu yang berusia tua, multipara dan kulit hitam. Angka kematian

ibu bervariasi dari 25% – 50%. 1, 5

Walaupun penyebabnya belum diketahui namun diduga karena hipertensi,

infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin. Di Nigeria dilaporkan

insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum mengkonsumsi garam dalam

jumlah yang besar.5

Gejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea, kelemahan,

palpitasi, edem perifer dan kadang hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan kardiomegali, irama gallop, distensi vena-vena di daerah leher.

Pemeriksaan EKG tampak gambaran segmen ST yang abnormal dan perubahan

gelombang T. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda khas

pada pemeriksaan foto toraks. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk

menyingkirkan adanya kelainan katup.1, 5

Pengobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik, pengobatan

kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik. Berhubung karena

meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien ini maka perlu dipertimbangkan

pemberian heparin.5

Prognosis tergantung pada perjalanan penyakit saat postpartum. Bila

kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran jantung

kembali normal dalam 6-12 bulan menandakan prognsosis yang lebih baik.

Penderita yang refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan

sudah ada laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi.5

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Easterling TR, Otto C. Heart disease. In: Gabbe, editor. Obstetrics-normal

and problem pregnancies. 4 th ed. London: Churchill Livingstone Inc;

2002. p. 1005-30.

2. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins

Gea. Cardiovascular diseases. In: Williams obstetrics. 21 st ed. New York:

McGraw Hill; 2001. p. 1181-203.

3. Artoni F, Sedyawan J. Kelainan jantung pada kehamilan dan persalinan

tahun 2001 di RSCM. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII POGI; 2002;

Malang; 2002.

4. Ratnadewi N, Suardi A. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan

di RSU Dr.Hasan Sadikin selama 5 tahun (1994-1998). Maj Obstet

Ginekol Indones 2000;24 (1):37 - 42.

5. Cole P. Cardiac disease. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical maternal-

fetal medicine. 1 st ed. New York: The Parthenon Publishing Group; 2000.

p. 369 - 84.

6. Gei A, Hankins G. Medical complications of pregnancy cardiac disease

and pregnancy. Obstet and gynecol clin 2001;28 (3):1-42.

7. Wiratama K, Suwardewa T. Kehamilan dengan penyakit jantung rematik

(pjr) serta komplikasi stroke hemoragik. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan

POGI XI; 1999; Semarang; 1999.

19