Derivacions bilio digestives (tècnica quirúrgica)

Derivacions bilio-

digestives

Dra. Montserrat Juvany

17 de novembre 2011

Índex

Breu repàs anatòmic

Indicacions de les anastomosis bilio-

digestives

Maneig actual coledocolitiasi

Paper de les anastomosis bilio-digestives en

el maneig de la coledocolitiasi

Anatomia vies biliars

Anatomia i irrigació coledoc

Porció supraduodenal + proximal: a.cística; + distal: a.hepàtica dreta

Porcions retroduodenal i pancreàtica: branques de l’a gastroduodenal

Anatomia vies biliars

Hepàtic esquerre

trajecte més

transversal: més

porció extrahepàtica

Visió transversa

Indicacions anastomosis bilio-entèriques

1. Estenosi maligna conductes hepàtics (colangiocarcinoma)

2. Estenosi ampular (benigne/maligne)

3. Estenosi coledocal:

Coledoc supraduodenal: lesió iatrògena colecistectomia

Coledoc intrapancreàtic: pancreatitis crònica

4. Coledocolitiasi

Possibilitats tècniques

Coledoco-duodenostomia LL

Coledoco-jejunostomia TL (Y Roux)

Hepatico-jejunostomia TL (Y Roux)

Segment III hepàtic-jejú LL (Y Roux)

Hepàtic esquerre-jejú LL (Y Roux)

Anastomosi segment III – jejú LL (Y Roux)

Colangiocarcinoma unió conductes hepàtics

irressecable. Infusió de QT transcatéter.

Anastomosi hepàtic esq-jejú LL (Y Roux)

Colangiocarcinoma

hepàtic dret

Indicacions anastomosis bilio-

entèriques

1. Estenosi maligna conductes hepàtics (colangiocarcinoma)

2. Estenosi ampular (benigne/maligne)

3. Estenosi coledocal:

Coledoc supraduodenal: lesió iatrògena colecistectomia

Coledoc intrapancreàtic: pancreatitis crònica

4. Coledocolitiasi

Coledocolitiasi

Introducció:

5-15% dels pacients amb colelitiasi, presenten

coledocolitiasi

95% origen vesícula biliar; 5% origen arbre biliar (alteracions

en el fluxe normal de la bilis)

Clínica coledocolitiasi: icterícia obstructiva, pancreatitis

aguda, colangitis (10% assimptomàtica)

Diagnòstic:

Ecografia

ColangioRM

Ecografia endoscòpica

TC abdominal

Més utilitzat: CPRE terapèutica

Permet resoldre 95% de les coledocolitiasi

Morbilitat 10% i mortalitat 1%

Complicacions: 5% pancreatitis greu; 2% hemorràgia; 0.3% perforació duodenal; 1% colangitis; 0.5% colecistitis

Colecistectomia laparoscòpica en les primeres 48 hores

Tractament quirúrgic coledocolitiasi:

Més utilitzat: abordatge obert, colecistectomia, coledocotomia (exèresi càlculs amb pinces de càlculs/Fogarty) , tub en T Kher.

Complicacions: fístula biliar, pancreatitis, fístula duodenal

Derivacions bilio-digestives (edat avançada, VBP molt dilatada)

Cirurgia biliar laparoscòpica (tècnica difícil, poc generalitzada)

Maneig actual de la coledocolitiasi

Exèresi quirúrgica coledocolitiasi (oberta)

Accés

longitudinal (+

utilitzat) o

transversal

Pinces de Bakes Cullera maleable

Coledoscop + cistella Dormia

Esfinteroplàstia quirúrgica

Tub en T de Kher

Anastomosis bilio-entèriques en

coledocolitiasi

Indicació: tractament complert i definitiu en

un pacient d’edat avançada i/o fràgil amb

litiasi biliar múltiple i VBP molt àmplia.

2 tècniques més utilitzades en coledocolitiasi:

COLEDOCO-DUODENOSTOMIA LL

COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA TL (Y Roux)

Comparació entre 2 tècniques

Coledoco-duodenostomia LL Coledoco-jejunostomia TL (Y

Roux)

Favor Tècnica més simple i ràpida en

pacient fràgil

Tècnica més difícil i llarga

(abordatge supra-inframesocòlic)

Contra Més refluxe bilio-gàstric

Més colangitis (fons de sac via

biliar distal)

Menys refluxe (70cm)

Menys colangitis (no fons sac)

Via més fisiològica

Principis de l’anastomosi bilio-

digestiva 1. Diàmetre mínim de la VBP de 10 mm (per evitar estenosi)

2. Afrontament precís i sense tensió

3. Punts digestius extramucosos i punts biliars totals

4. Material de sutura d’absorció lenta (Vycril ® de 4 o 5/0)

5. Punts separats / 2 hemisutures contínues

6. Separats 2 mm

7. Nusos de la cara posterior intraluminals i de la cara anterior extraluminals

8. No és necessari drenatge intraluminal, es recomana drenatge subhepàtic

1) Coledoco-duodenostomia LL (secció

transversal) 1. Obertura de la cara anterior de

l’epiplon menor en la part mitja

del pedicle hepàtic

2. Coledocotomia transversa (zona

avascular), obertura amb fulla fina

de bisturí i secció amb tisores

3. Alliberació bloc duodeno-

pancreàtic (maniobra de Kocher)

parcial per tal d’afavorir l’ascens de la

cara antero-superior del genus

superior

4. Punts de la cara posterior (punts

separats), passant-los primer i

després anusant d’esquerra a dreta

1) Coledoco-duodenostomia LL (secció

transversal)

5. Acabar punts de la cara

anterior amb els mateixos

principis

Maniobra de Vautrin-Kocher

Visió anatòmica després Kocher

2) Coledoco-duodenostomia LL (secció

longitudional)

1. Maniobra de Köcher

2. Secció longitudinal

de la VBP

3. Secció transversal

de la 1ª porció

duodenal

Avantatges:

-És possible ampliació de la coledocotomia en una VBP poc dilatada.

-Munyó distal de la VBP és més petit.

Inconvenient: major dificultat tècnica

2) Coledoco-duodenostomia LL (secció

longitudional)

A: part mitja cara biliar esquerraangle esq duodenal

B: part mitja cara biliar dreta angle dret duodenal

C: angle biliar inferior part mitja cara superior duodenal

3) Coledoco-jejunostomia T-L

1. Elecció de la nansa jejunal:

avascular, meso llarg, a uns 10-15

cm de l’angle de Treitz

2. Secció de la nansa

amb TA 55

3) Coledoco-jejunostomia TL

3. Realització del peu de nansa: manual,

mecànica

3) Coledoco-jejunostomia TL

4. Secció transversal i alliberació

posterior del coledoc. Tancament

del munyó biliar (contínua,

sueltos). Cara posterior.

5. Sutura de la cara anterior.

Algunes imatges (Websurg) maneig

quirúrgic coledocolitiasi via LPS

Coledoscop LPS

Tancament VBP