Mise à jour : Décembre 2018

LES INFECTIONS DIGESTIVES ET INTRA-ABDOMINALES

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Table des matières Quelques principes ............................................................................................................................................................................................................................ 2

Abcès intra-abdominal ...................................................................................................................................................................................................................... 3

Appendicite ....................................................................................................................................................................................................................................... 5

Angiocholite ....................................................................................................................................................................................................................................... 6

Cholécystite ....................................................................................................................................................................................................................................... 7

Diverticulite ....................................................................................................................................................................................................................................... 8

Péritonite ......................................................................................................................................................................................................................................... 10

Diarrhée infectieuse ........................................................................................................................................................................................................................ 12

Traitement empirique ................................................................................................................................................................................................................. 12

Traitement étiologique ................................................................................................................................................................................................................ 13

Infection à Clostridium difficile toxinogène ..................................................................................................................................................................................... 14

1. Quelques principes .............................................................................................................................................................................................................. 14

2. Critères de sévérité ............................................................................................................................................................................................................. 14

3. Traitement des formes non sévères .................................................................................................................................................................................... 15

4. Traitement des formes sévères (colite sévère) ................................................................................................................................................................... 15

5. Traitement des formes sévères avec complications (ileus, colon toxique) ........................................................................................................................ 15

6. Formes réfractaires ............................................................................................................................................................................................................. 16

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Quelques principes

- Sur base de nos taux de résistance actuels d’E.coli (cf. intranet du CHU de Liège > Soins aux patients > Hygiène hospitalière > Epidémiologie), Amoxi/clav et Céfuroxime ne sont plus recommandés en 1ère intention en intra-abdominal. En l’absence de documentation bactériologique, un relai per os par Amoxi/clav peut être envisagé en cas d’évolution favorable à 48 – 72 h.

- En cas de péritonite secondaire, la prise en charge chirurgicale est primordiale. Après chirurgie, il n’est pas recommandé de continuer une antibiothérapie au-delà de 5 jours post-opératoire (sauf abcès). Il est rapporté 20% de complications infectieuses quelle que soit la durée de l’antibiothérapie. Ces complications imposent une discussion chirurgicale.

- L’antibiothérapie doit être adaptée aux germes isolés des prélèvements per-opératoires, si réalisés. La mise en évidence d’Enterococcus sp. ou de Candida sp. dans les prélèvements ne doit pas être prise en considération lors de la chirurgie initiale suivie d’une évolution favorable.

- Conditions pour envisager le traitement par antifungique ou anti-entérocoque :

- Immunosuppression

- Chirurgies multiples

- Candidémie ou bactériémie associée

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Abcès intra-abdominal Abcès intra-abdominal: si possible, ponction par radiologue interventionnel avant antibiothérapie. Collection intra-abdominale secondaire à une pancréatite aiguë: ponction dirigée par radiologie ou gastro-entérologie interventionnelle et recommandée avant antibiothérapie. Si collection hépatique d’allure kystique : envisager échinococcose (éviter ponction sérologie, avis radiologique/infectio/O. Detry) Type Germes Traitement empirique Durée

Abcès hépatique ou intra-péritonéal communautaire

Entérobactéries, anaérobes, Gram + (Enterococcus sp., Streptococcus sp., S. aureus)

[Céfotaxime IV 6 g/24 h en 24 h (perfusion continue) ou 2 g/8 h (perfusion intermittente) ou Ceftriaxone 1 IV 2 g/24 h]

+ [Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2]

Si allergie β-lact :

[Ciprofloxacine PO 750 mg/12 h + Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2] ou

[Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h]

Minimum 3 semaines 3

Amibiase hépatique Entamoeba histolytica [Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2

ou Tinidazole PO 2 g/24 h]

Suivi de

Paromomycine PO 10 mg/kg (max. 500 - 750 mg)/8 h 4

[10 j ou 5 j]

Suivi de

7 j

4

Abcès hépatique ou intra-péritonéal nosocomial

Entérobactéries, Anaérobes, Gram + (Enterococcus sp., Streptococcus sp., S. aureus), Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.

Pip/Tazo IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée) ou 4 g/6 h en 30 min (perfusion intermittente)

Si allergie β-lact :

[Aztréonam IV 2 g/8 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue 5 +

Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2] ou

[Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h + Amikacine IV 20 mg/kg en dose unique]

Minimum 3 semaines 3

1 Dans les atteintes des voies biliaires, éviter Ceftriaxone. 2 Préférer la posologie de 500 mg/8 h si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements. 3 Poursuite du traitement à réévaluer à 21 jours (qualité du drainage, évolution clinique et biologique, etc.) 4 Cela permet d’éliminer les formes intestinales 5 Perfusion intermittente : dose de charge de 25 - 30 mg/kg puis 15 - 20 mg/kg/8 - 12 h (doses à faire couler en 2 h) ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge de 25 - 30 mg/kg (dose à faire couler en 2 h) puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h dosage sanguin recommandé dans les deux cas (cf. chapitre monitoring thérapeutique)

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Appendicite En cas d’appendicite non perforée, les antibiotiques sont administrés en doses uniques à titre prophylactique dans l’heure qui précède l’intervention chirurgicale. Type Germes Traitement empirique Durée

Non perforée Entérobactéries, Anaérobes Céfazoline IV 2 g en dose unique + Métronidazole IV 1.5 g en dose unique

Si allergie β-lact :

Clindamycine IV 600 mg en dose unique

/

Perforée, gangrenée Entérobactéries, Anaérobes [Céfotaxime IV 6 g/24 h en 24 h (perfusion continue) ou 2 g/8 h (perfusion intermittente)

ou Ceftriaxone IV 2 g/24 h] +

[Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 1]

Si allergie β-lact : Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h

1 - 3 j, si appendicite gangreneuse

3 - 5 j, si appendicite perforée

1 Préférer la posologie de 500 mg/8 h si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements.

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Angiocholite La levée de l’obstacle est cruciale. Une antibioprophylaxie en attente de CPRE n’est pas indiquée SAUF en cas de sepsis. Type Germes Traitement empirique Durée

Communautaire Entérobactéries, Enterococcus sp., Anaérobes

Céfotaxime IV 6 g/24 h en 24 h (perfusion continue) ou 2 g/8 h (perfusion intermittente)

+ Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 1

Si allergie β-lact :

[Ciprofloxacine PO 750 mg/12 h + Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 1] ou

[Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h]

1 j après drainage dans les angiocholites non

compliquées, 5 - 7 j selon évolution

clinique

Communautaire avec endoprothèse ou nosocomiale

Entérobactéries nosocomiales, Enterococcus sp., Anaérobes

Pip/Tazo IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée) ou 4 g/6 h en 30 min (perfusion intermittente)

Si allergie β-lact :

[Aztréonam IV 2 g/8 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue 2 +

Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 1] ou

[Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h + Amikacine IV 20 mg/kg en dose unique]

5 - 7 j selon évolution clinique

1 Préférer la posologie de 500 mg/8 h si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements. 2 Perfusion intermittente : dose de charge de 25 - 30 mg/kg puis 15 - 20 mg/kg/8 - 12 h (doses à faire couler en 2 h) ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge de 25 - 30 mg/kg (dose à faire couler en 2 h) puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h dosage sanguin recommandé dans les deux cas (cf. chapitre monitoring thérapeutique)

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Cholécystite Type Germes Traitement empirique Durée

Communautaire Entérobactéries, Enterococcus sp., Anaérobes

Céfotaxime IV 6 g/24 h en 24 h (perfusion continue) ou 2 g/8 h (perfusion intermittente)

+ Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 1

Si allergie β-lact :

[Ciprofloxacine PO 750 mg/12 h + Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 1]

ou [Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h]

5 - 7 j (A réduire à 1 j si

intervention chirurgicale)

Alithiasique 2 ou nosocomiale tardive

Entérobactéries nosocomiales, Enterococcus sp., Anaérobes, P.aeruginosa

Pip/Tazo IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée) ou 4 g/6 h en 30 min (perfusion intermittente)

Si allergie β-lact :

[Aztréonam IV 2 g/8 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue 3 +

Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 1] ou

[Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h + Amikacine IV 20 mg/kg en dose unique]

3 - 7 j selon évolution

clinique

1 Préférer la posologie de 500 mg/8 h si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements. 2 Cholécystite alithiasique : patient de soins intensifs, drainage chirurgical impératif, percutané possible. 3 Perfusion intermittente : dose de charge de 25 - 30 mg/kg puis 15 - 20 mg/kg/8 - 12 h (doses à faire couler en 2 h) ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge de 25 - 30 mg/kg (dose à faire couler en 2 h) puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h dosage sanguin recommandé dans les deux cas (cf. chapitre monitoring thérapeutique)

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Diverticulite En cas de perforation, la chirurgie est déterminante. Selon des études récentes, il faut considérer de ne pas traiter si absence d’abcès ou de fistule, pas de comorbidités et pas de sepsis (définition 2016). Type Germes Traitement empirique Durée

Non perforée, retour à domicile

Entérobactéries, Enterococcus sp., Streptococcus sp., Anaérobes

Pas d’antibiotiques 1 ou Amoxi/clav PO 875 mg/8 h

Si allergie β-lact :

Moxifloxacine PO 400 mg/24 h

3 - 5 j

Non perforée, patient communautaire hospitalisé

Entérobactéries, Enterococcus sp., Streptococcus sp., Anaérobes

[Céfotaxime IV 6 g/24 h en 24 h (perfusion continue) ou 2 g/8 h (perfusion intermittente) ou Ceftriaxone IV 2 g/24 h]

+ [Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2]

Si allergie β-lact :

[Ciprofloxacine PO 750 mg/12 h + Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2]

ou [Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h]

3 -5 j sauf si abcès associé

Non perforée, patient nosocomial tardif

Entérobactéries nosocomiales, Enterococcus sp., Streptococcus sp., Anaérobes, P.aeruginosa

Pip/Tazo IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée) ou 4 g/6 h en 30 min (perfusion intermittente)

Si allergie β-lact :

[Aztréonam IV 2 g/8 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue 3 +

Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2] ou

[Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h + Amikacine IV 20 mg/kg en dose unique]

3 – 5 j

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Perforée Entérobactéries, Enterococcus sp., Streptococcus sp., Anaérobes, P.aeruginosa

Voir péritonite /

1 Selon des études récentes, considérer de ne pas traiter si absence d’abcès ou de fistule, pas de comorbidités et pas de sepsis (définition 2016). 2 Préférer la posologie de 500 mg/8 h si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissement 3 Perfusion intermittente : dose de charge de 25 - 30 mg/kg puis 15 - 20 mg/kg/8 - 12 h (doses à faire couler en 2 h) ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge de 25 - 30 mg/kg (dose à faire couler en 2 h) puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h dosage sanguin recommandé dans les deux cas (cf. chapitre monitoring thérapeutique)

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Péritonite Type Germes Traitement empirique Durée

Péritonite primaire ou ascite infectée du cirrhotique ou du syndrome néphrotique

Entérobactéries, S.pneumoniae, S. aureus, Enterococcus sp.

Céfotaxime IV 6 g/24 h en 24 h (perfusion continue) ou 2 g/8 h (perfusion intermittente)

ou Ceftriaxone IV 2 g/24 h

Si allergie β-lact. : Moxifloxacine PO 400 mg/24 h

5 j

Péritonite chez le patient en dialyse péritonéale

Staphylocoques à coagulase négative, S. aureus, Streptococcus sp., Entérobactéries, P. aeruginosa

Vancomycine en intrapéritonéal 15 – 30 mg/kg (max. 2 g) tous les 5 – 7 j +

Ceftazidime en intrapéritonéal 1 - 1.5 g/24 h 14 - 21 j

Péritonite secondaire : perforation gastroduodénale

Entérobactéries, Enterococcus sp., Streptococcus sp., Anaérobes

Chirurgie indispensable

Céfazoline IV 1 g/8 h

Si allergie β-lact. : Moxifloxacine PO 400 mg/24 h

24 h 1

Péritonite secondaire : communautaire, perforation grêle ou colique

Entérobactéries, Enterococcus sp., Streptococcus sp., Anaérobes

Chirurgie indispensable

[Céfotaxime IV 6 g/24 h en 24 h (perfusion continue) ou 2 g/8 h (perfusion intermittente)

ou Ceftriaxone IV 2 g/24 h] +

[Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2]

Si allergie β-lact : [Ciprofloxacine PO 750 mg/12 h + Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2]

ou [Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h]

5 j

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Péritonite secondaire : nosocomiale, perforation grêle ou colique

Entérobactéries nosocomiales, Enterococcus sp., Streptococcus sp., Anaérobes Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.

Chirurgie indispensable

Pip/Tazo IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée) ou 4 g/6 h en 30 min (perfusion intermittente)

Si allergie β-lact :

[Aztréonam IV 2 g/8 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue 3 +

Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2] ou

[Tigécycline IV 100 mg en dose de charge puis 50 mg/12 h + Amikacine IV 20 mg/kg en dose unique]

5 j

1 Si intervention chirurgicale après un délai de plus de 24 h : voir péritonite secondaire : communautaire, perforation grêle ou colique 2 Préférer la posologie de 500 mg/8 h si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements 3 Perfusion intermittente : dose de charge de 25 - 30 mg/kg puis 15 - 20 mg/kg/8 - 12 h (doses à faire couler en 2 h) ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge de 25 - 30 mg/kg (dose à faire couler en 2 h) puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h dosage sanguin recommandé dans les deux cas (cf. chapitre monitoring thérapeutique)

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Diarrhée infectieuse Communautaire : antibiothérapie recommandée uniquement si présence de signes de sévérité (douleurs abdominales, sang dans les selles, fièvre, sepsis) ; durée de traitement de 5 jours. Nosocomiale ou antibiothérapie au préalable : traitement uniquement sur documentation bactériologique ou en cas de forte présomption de Clostridium difficile. Tableau de syndrome hémolytique urémique (SHU) et diarrhée : suspecter E.coli O 157 (E.coli entéro-hémorragique – EHEC) pas de traitement antibiotique (risque d’aggravation du SHU) + contacter le laboratoire de Microbiologie pour une recherche spécifique effectuée au centre de référence (UZ Brussel).

Traitement empirique Circonstances Pari biologique Traitement empirique

Origine indéterminée 1 Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Campylobacter spp.

Ceftriaxone IV 2 g/24 h ±

Clarithromycine PO 500 mg/12 h

Post-antibiothérapie Clostridium difficile Voir ci-dessous

1 Antibiothérapie recommandée uniquement si présence de signes de sévérité (douleurs abdominales, sang dans les selles, fièvre, sepsis sévère) ou si patient porteur de matériel endovasculaire.

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Traitement étiologique Identification Traitement Durée

Salmonella spp. Shigella spp., Yersinia spp.

Ciprofloxacine PO 500 mg/12 h

5 j

Campylobacter spp. Clarithromycine PO 1 g/24 h

5 j

Giardia intestinalis Préférer : Tinidazole PO 2 g en dose unique

Alternative :

Métronidazole PO 500 mg/12 h

/

5 j

Entamoeba histolytica [Métronidazole PO (IV) 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 1

ou Tinidazole PO 2 g/24 h]

Suivi de

Paromomycine PO 10 mg/kg (max. 500 - 750 mg)/8 h

[10 j ou 5 j]

Suivi de

7 j

1 Préférer la posologie de 500 mg/8 h si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements.

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Infection à Clostridium difficile toxinogène Le diagnostic repose sur la présence de diarrhée (au moins 3 selles liquides/24 h pendant plus de 24 h) associé à la détection de C. difficile producteurs de toxines dans les selles. Si infection liée à une antibiothérapie en cours, arrêt de celle-ci si possible.

1. Quelques principes

- Clostridium difficile sans toxine et Clostridium difficile toxinogène sans diarrhée : pas d’indication de traitement

- Pas d’indication de contrôler les coprocultures après traitement si pas de persistance ou récidive de symptômes

- Métronidazole non indiqué au-delà de la seconde récidive compte tenu de risque de toxicité (neurologique en particulier)

- Eviter les bloqueurs de transit

- Intérêt des probiotiques et de la Coléstyramine non établi

- Vancomycine IV inefficace

- Rectosigmoidoscopie surtout indiquée pour exclure autre diagnostic

2. Critères de sévérité Si ≥ 2 critères Forme sévère

- Fièvre (T° > 38.5°C)

- Age ≥ 65 ans

- Insuffisance rénale aiguë (créatinine > 1.5 fois la valeur avant infection)

- Sepsis (définition 2016)

- Péritonite associée ou ascite inexpliquée

- Polynucléose > 15.000/mm3

- Hypoalbuminémie <30g/L

- Distension radiologique du colon > 6 cm

- Infiltration de la graisse péricolique

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- Comorbidités sévères

- Immunodépression

3. Traitement des formes non sévères

1er épisode : Métronidazole PO 500 mg/8 h pendant 10 jours

1ère récidive (2ème épisode) : Métronidazole PO 500 mg/8 h pendant 10 - 14 jours

2ème récidive (3ème épisode) : Vancomycine PO 125 mg/6 h pendant 10 jours (ET aborder greffe de selles / screening avec le patient ; contacter infectiologue)

3ème récidive (4ème épisode) : Transplantation de matériel fécal versus Vancomycine PO à doses dégressives

- 125 mg/6 h pendant 1 semaine

- 125 mg/12 h pendant 1 semaine

- 125 mg/24 h pendant 1 semaine

- 125 mg 1 jour/2 pendant 2 semaines

4. Traitement des formes sévères (colite sévère)

Traitement entéral possible : Vancomycine orale 125 mg/6 h pendant 10 jours

5. Traitement des formes sévères avec complications (ileus, colon toxique)

- Vancomycine PO 125 mg/6 h (éventuellement par sonde gastrique) + Métronidazole PO 500 mg/8 h (ou IV 1.5 g/24 h)

- Envisager lavement à la Vancomycine (500 mg Vancomycine dans 1000 ml de LP/4 - 12 h via sonde rectale)

- Avis chirurgical si mégacolon

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6. Formes réfractaires Avis infectiologue au préalable !

Définition : la transplantation de matériel fécal consiste en l’introduction du matériel fécal d’un donneur sain dans le tube digestif d’un patient receveur afin

de rééquilibrer le microbiote intestinal altéré de l’hôte.

A l’heure actuelle, la seule indication reposant sur une certaine évidence scientifique est le traitement des infections récidivantes à Clostridium difficile ;

l’efficience de la transplantation de matériel fécal est démontrée dans ce cas. Il n’existe pas de contre-indications à la transplantation de matériel fécal ; le

risque par rapport à l’avantage potentiel doit toujours être évalué de façon individuelle. Toutefois, des points d’attention supplémentaires doivent être pris

en compte comme notamment un statut immunitaire diminué, des allergies alimentaires, etc.

La sélection du donneur se fait sur la base d'une analyse rigoureuse des données cliniques (récoltées par l’intermédiaire d’une anamnèse et sur base d’un

questionnaire), sur la base de la sérologie, du contrôle des selles et des contrôles microbiologiques. Le donneur devra prendre connaissance et signer le

document relatif au consentement éclairé et remplir un questionnaire d’informations. Le Conseil Supérieur de la Santé privilégie le don allogénique

anonyme.

Les normes de qualité et de sécurité du donneur s’appliquent également au receveur potentiel ; une analyse rigoureuse des données cliniques et

sérologiques est également réalisée. Le receveur devra prendre connaissance et signer le document relatif au consentement éclairé. La préparation de

l'intestin du receveur dépend principalement du mode d'administration de la transplantation de matériel fécal et elle doit être évaluée sur une base

individuelle.