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Juste usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté

Version 3 – Mars 2015

Infections intra-abdominales de l’adulte

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Infections intra-abdominales de l’adulte

Juste usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté

Dans le guide, ces 3 pictogrammes indiquent les parties destinées à : la prise en charge hospitalière,

la prise en charge hospitalière ou ambulatoire avec nécessité de surveillance étroite et/ou nécessitant un avis spécialisé,

la prise en charge ambulatoire.

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Table des matières Définitions ................................................................................................................................................ 4

Risque de portage de micro-organismes résistants ............................................................................ 4

Patients à haut risque de Candida ...................................................................................................... 5

Définition des patients à haut risque de mortalité ............................................................................... 5

Définition de la péritonite tertiaire ........................................................................................................ 5

Points particuliers sur l’antibiothérapie .................................................................................................... 6

Réévaluation ....................................................................................................................................... 6

Choix des posologies .......................................................................................................................... 6

Choix des aminosides ......................................................................................................................... 6

Choix de l’antibiothérapie en fonction du type d’infection ....................................................................... 8

Appendicite aigue .................................................................................................................................... 8

Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant. .......................................... 8

Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 10

Appendicite communautaire chez la femme enceinte ...................................................................... 11

Sigmoïdite .............................................................................................................................................. 12

Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 12

Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 14

Infections hépato-biliaires ...................................................................................................................... 15

Cholécystite aigüe ............................................................................................................................. 15

Angiocholite ....................................................................................................................................... 16

Péritonite biliaire ................................................................................................................................ 18

Abcès hépatique................................................................................................................................ 18

Péritonite ................................................................................................................................................ 20

Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 20

Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 22

Péritonite post-opératoire nosocomiale ............................................................................................ 23

Infection de paroi ................................................................................................................................... 24

Médiastinite............................................................................................................................................ 26

Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 26

Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant. ........................................ 27

Veinite .................................................................................................................................................... 28

Références ............................................................................................................................................ 29

Annexe ................................................................................................................................................... 31

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Définitions

Risque de portage de micro-organismes résistants : Cette définition permet de choisir le schéma d’antibiothérapie le plus adapté en fonction du risque ou non pour les patients d’être porteurs de bactéries résistantes aux antibiotiques. Tableau 1 : Définition des patients à risque faible et à risque élevé de portage de micro-organismes résistants et prélèvements peropératoires à réaliser.

Patient à risque élevé de portage de BMR : Hémocultures et prélèvements per-opératoires obligatoire : liquide ou pu abdominal collecté via une seringue bouchonnée sans air ou directement inoculé dans un flacon d’hémoculture (aérobie anaérobie). prélèvement par écouvillon : non recommandé examen direct pour rechercher des levures (infection intra-abdominale associée aux soins) Patient à faible risque de portage de BMR : Prélèvements per-opératoires utiles pour suivre l’évolution des résistances et une adaptation du traitement en cas d’échec

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Patients à haut risque de Candida :

- Immunodépression

- Corticothérapie

- Antibiothérapie préalable

- Colonisation à Candida

Définition des patients à haut risque de mortalité :

Paramètres plus prédictifs de mortalité que de risque d’infections récurrentes

Sepsis sévère ou choc septique (Augmentation du volume de distribution

et de la clairance rénale, avec risque de posologies des antibiotiques

insuffisantes et risque d’échec thérapeutique)

Forte contamination intra-abdominale

Age > 70 ans

Score Apache II ≥ 15

Le calcul du score APACHE II est disponible en Annexe.

Définition des formes graves de péritonite :

Les péritonites avec signes de gravité sont définies par l’apparition d’au moins deux

des éléments suivants, en l’absence d’autres causes :

- Hypotension rapportée au sepsis

- Lactates plasmatiques au-dessus des valeurs normales du laboratoire

- Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré un remplissage

adapté

- Ratio PaO2/FiO2 < 250 mmHg en l’absence de pneumopathie

- Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)

- Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)

- Thrombopénie < 100 000 /mm3

Définition de la péritonite tertiaire :

Il s’agit de péritonites persistantes et/ou récidivantes multiopérées.

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Points particuliers sur l’antibiothérapie Réévaluation : Pour tout traitement d’une durée supérieure ou égale à 48 heures, une réévaluation de l’efficacité de l’antibiothérapie doit être systématiquement réalisée à 48-72 heures. Toujours envisager une désescalade afin d’obtenir un spectre le plus étroit. En cas d’évolution favorable : si spectre étroit, pas de modification du schéma

thérapeutique ni de la durée, même si la culture met en évidence un germe non sensible au

schéma initial.

En cas de persistance des signes d’infection : adaptation aux résultats bactériologiques. En cas d'adaptation secondaire aux résultats bactériologiques, toujours garder une couverture anti-anaérobie (même en l’absence de documentation).

Choix des posologies : La gentamicine est prescrite de 5 mg/kg/j et peut être augmentée à 7-8 mg/kg/j. De la même manière, l’amikacine est prescrite de 15 à 25 mg/kg/j et peut être augmentée à 30 mg/kg/j dans les situations cliniques habituellement associées à une augmentation du volume de distribution, à savoir :

Ascite, épanchement pleural

Polytraumatisme

Choc septique ou hémorragique

Ventilation assistée

SDRA

Défaillance multiviscérale

Mucoviscidose

Hémopathie maligne

Insuffisance cardiaque

Brûlure étendue

Toxicomanie IV

Malnutrition

Choix des aminosides : Préférer l’amikacine à la gentamicine lors d’infection nosocomiale ou d’infection chez un patient immunodéprimé. En cas de péritonites associées aux soins Chez les patients porteurs connus d’entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3ème génération (C3G), d’entérocoques résistants à l’ampicilline et/ou à la vancomycine ou de SAMR : prendre en compte ces germes dans l’antibiothérapie probabiliste. Facteurs de risque d’infection à entérocoques résistant à l’ampicilline :

o pathologie hépatobiliaire

o transplanté hépatique

o antibiothérapie préalable par C3G ou β-lactamine à large spectre

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Remarques Signes de gravité : Certaines infections nécessitent que l’antibiothérapie soit adaptée en présence de signes de gravité. Ces signes correspondent à un sepsis sévère, à un choc septique ou à une hémodynamique instable. En cas d’infection avec des signes de gravité, l’ajout de la gentamicine ou l’amikacine est proposé pendant 24 à 48 h dans le but de diminuer l’inoculum bactérien et permettre à la β-lactamine de retrouver son pouvoir de bactéricidie.

Résistance bactérienne : En cas de traitement par amoxicilline/acide clavulanique, la gentamicine est ajoutée pendant 24 à 48 heures pour élargir le spectre aux E. coli amoxicilline/acide clavulanique R (environ 20 % de résistance au sein de l’espèce). Il en est de même en cas de prescription d’ofloxacine (environ 10 % de résistance).

Antifongiques : Dans les IIA communautaires, en l’absence de signes de gravité, il ne faut pas initier de traitement probabiliste actif sur les Candida sauf chez les patients immunodéprimés, transplantés ou atteint d’une maladie inflammatoire. Dans les péritonites graves (communautaires ou associées aux soins), instaurer un traitement anti-fongique si au moins 3 des critères suivants sont retrouvés : défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie depuis plus de 48 heures. Ils sont prescrits sur documentation, en cas de non réponse au traitement antibiotique de 1ère ligne, de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) itérative, d’antécédent de traitement prolongé par antibiothérapie à large spectre ou s’il existe une néoplasie avec obstruction des voies biliaires. Chez un patient grave (IIA communautaire ou associée aux soins) utiliser une échinocandine si un traitement antifongique est décidé : adulte de moins de 80 kg, privilégier Caspofungine IV 70 mg J1 puis 50 mg/j et Micafungine IV 100 mg/j si poids > 80 kg. Le traitement probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements sont négatifs.

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Choix de l’antibiothérapie en fonction du type d’infection

Appendicite aigue

Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant. Antibioprophylaxie de l’appendicite catarrhale :

En l’absence d’allergie vraie aux β-lactamines :

Amoxicilline/acide clavulanique IV 2 g (dose unique).

En cas d’allergie vraie aux β-lactamines :

Gentamicine IV (5 mg/kg (dose unique) + Métronidazole IV 1 g (dose unique). Caractéristiques de l’appendicite

1ère intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

Catarrhale Cf. antibioprophylaxie Cf. antibioprophylaxie Dose

unique

Suppurée

Amoxicilline/acide clavulanique IV

2 g x 3/j +

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j

Ofloxacine IV 400 mg dose de charge

puis 200 mg x 2/j +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j

48 heures

Gangrenée

Amoxicilline/acide clavulanique IV

2 g x 3/j +

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

Ofloxacine IV 400 mg dose de charge

puis 200 mg x 2/j +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j

3 à 5 jours

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Caractéristiques de l’appendicite

1ère intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

Abcès/plastron opéré

Cefotaxime IV 2 g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité :

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

[Aztréonam IV 2 g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j]

OU

[Ofloxacine IV 400 mg (dose de charge)

puis 200 mg x 2/j +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j]

+

si signes de gravité : Gentamicine IV

5mg/kg x 1/j (48 heures)

5 à 7 jours

Péritonite communautaire

Cefotaxime IV 2 g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité :

Gentamicine IV 5mg/kg x 1/j (48 heures)

[Aztréonam IV 2 g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j]

OU

[Ofloxacine IV 400 mg (dose de charge)

puis 200 mg x 2/j +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j]

+

si signes de gravité : Gentamicine IV

5 mg/kg x 1/j (48 heures)

5 à 7 jours

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Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant.

Dans cette situation, les hémocultures et les prélèvements per-opératoires sont obligatoires :

liquide ou pus abdominal collecté via une seringue bouchonnée sans air ou directement inoculé dans un flacon à hémoculture (aérobie et anaérobie)

prélèvements par écouvillon non recommandés.

Une adaptation secondaire de l'antibiothérapie aux résultats bactériologiques pourra être opérée en gardant toutefois une couverture anti-anaérobie (même en l’absence de documentation).

1ère intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

Pipéracilline/tazobactam IV 4 g x 4/j

+

si signes de gravité : Amikacine IV

25 mg/kg x 1/j à J1 et 15 mg/kg x 1/j à J2

Aztréonam IV 2 g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité :

Amikacine IV 25 mg/kg x 1/j à J1

et 15 mg/kg x 1/j à J2

3 à 7 jours selon

évolution

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Appendicite communautaire chez la femme enceinte

Antibioprophylaxie de l’appendicite catarrhale :

En l’absence d’allergie vraie aux β-lactamines :

Ceftriaxone IV 2 g + Métronidazole IV 1 g (dose unique).

En cas d’allergie vraie aux β-lactamines :

Ciprofloxacine IV 400 mg + Métronidazole IV 1 g (dose unique).

Appendicite 1ère intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

Catarrhale Cf. antibioprophylaxie Cf. antibioprophylaxie Dose

unique

Suppurée

Ceftriaxone IV 2 g/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

Ciprofloxacine IV 400 mg x 3/j

(ou 750 mg x 2/j PO en relais) +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j (ou 500 mg x 3/ j

PO en relais)

48 heures

Gangrénée

Ceftriaxone IV 2 g/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

Ciprofloxacine IV 400 mg x 3/j

(ou 750 mg x 2/j PO en relais) +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j

(ou 500 mg x 3/j PO en relais)

3 à 5 jours

Abcès/plastron opéré

Ceftriaxone IV 2 g/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité :

Gentamicine IV 5 mg/kg (dose unique)

Aztréonam IV 2g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité :

Gentamicine IV 5 mg/kg (dose unique)

5 à 7 jours

Péritonite communautaire

Ceftriaxone IV 2 g/j

+ Métronidazole IV 500 mg x 3/jour

+

si signes de gravité : Gentamicine IV

5 mg/kg (dose unique)

Aztréonam IV 2 g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité :

Gentamicine IV 5 mg/kg (dose unique)

5 à 7 jours

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Sigmoïdite

Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant.

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Relais per os d’une 1ère poussée de sigmoïdite :

Le choix de l’antibiothérapie est à adapter aux résultats microbiologiques si disponibles, et sa durée en fonction de l’évolution clinique du patient (Cf. § réévaluation de l’antibiothérapie page 5).

1ère intention Allergie vraie

Aux β-lactamines Durée

Amoxicilline/acide clavulanique PO

1 g x 4/j

Ofloxacine PO 200 mg x 2/j

+ Métronidazole PO

500 mg x 3/j

Ou si contre-indication aux FQ : Triméthoprime/sulfaméthoxazole

PO 1 cp F x 2 ou 3/j

+ Métronidazole PO

500 mg x 3/j

durée totale (IV + PO) : 5 à 7 jours

1ère intention Allergie vraie

Aux β-lactamines Durée

Pipéracilline/Tazobactam IV 4 g x4/j

+ Amikacine IV

25 mg/kg x 1/j à J1 et 15 mg/kg x 1/j à J2

Aztréonam IV 2 g x 3/j

+ Vancomycine IV

Dose charge : 15 mg/kg sur 1h

et en même temps 30 à 40 mg/kg/j en continu

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j +

Amikacine IV 25 mg/kg x 1/j à J1

et 15 mg/kg x 1/j à J2

7 à 10 jours

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Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant.

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Infections hépato-biliaires Le drainage biliaire est un préalable indispensable à l’efficacité in situ des antibiotiques (en cas de phase obstructive, l’excrétion des antibiotiques est quasi nulle).

Cholécystite aigüe

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Angiocholite

+/- traitement antifongique (prescrit sur documentation, en cas de non réponse au traitement antibiotique de 1ère ligne, d’immunosuppression, de corticothérapie, d’antibiothérapie préalable, de CPRE itératives, d’antécédents de traitement prolongé par antibiothérapie à large spectre ou s’il existe une néoplasie avec obstruction des voies biliaires) :

chez l'adulte de moins de 80 kg : Caspofungine 70 mg J1 puis 50 mg/j chez l'adultes de plus de 80 kg : Micafungine 100 mg/j.

Le traitement probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements sont négatifs.

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Péritonite biliaire

1ère

intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

Ceftriaxone IV 2 g x 1/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité :

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

Ciprofloxacine IV 400 mg x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité :

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

7 à 10 jours sauf si drainage biliaire efficace et amendement du syndrome

infectieux clinique : réduire à 5 jours

Chez la femme enceinte :

1ère

intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

Ceftriaxone IV 2 g x 1/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j IV

+ si signes de gravité

Gentamicine IV 5 mg/kg

(1 seule injection)

Ciprofloxacine IV 400 mg x 3/j IV

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité

Gentamicine IV 5 mg/kg

(1 seule injection)

7 à 10 jours sauf si drainage biliaire

efficace et amendement du syndrome infectieux clinique

: réduire à 5 jours

Abcès hépatique Voies de contamination :

- Origine biliaire ou foyer digestif (via système porte)

- Suite à bactériémie ou par contigüité

Gravité :

- Bactériémie

- Rupture d’abcès (taille > 12 cm)

Principaux germes : surtout germes digestifs (mais tout peut se voir) et souvent

polymicrobien diagnostic microbiologique +++ (hémoc/ponction)

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Drainage :

- si > 3-5 cm et bien localisé

- ou chirurgie si échec de drainage à J7 ou si rupture ou si multi-logette ou si

localisation multiple ou si associé à pathologie biliaire ou si intra-abdominale

1Relais PO par amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 4/j + ofloxacine 200 mg x 2/j. si sensible

* cf antifongique page 7

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Péritonite

Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant.

1ère

intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

Péritonite localisée

Amoxicilline/acide clavulanique IV

2 g x 3/j +

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

OU

Cefotaxime IV

2g x 3/j +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j

Aztréonam IV 2 g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

OU

Ofloxacine IV 400 mg (dose de charge)

Puis 200 mg x 2/j +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j

+ Gentamicine IV

5 mg/kg x1/j (48 heures)

7 à 10 j sauf si chirurgie radicale : arrêt

48 heures après intervention

Péritonite généralisée purulente ou stercorrhale

Céfotaxime IV 2 g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j +

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

Aztréonam IV 2g x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j +

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

OU

Ofloxacine IV

400 mg (dose de charge) puis 200 mg x 2/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j +

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

5 à 7 jours

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1

ère intention

Allergie vraie aux β-lactamines

Durée

Péritonite biliaire

Ceftriaxone IV 2 g/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ si signes de gravité

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

Ofloxacine IV 400 mg dose de charge

puis 200 mg x 2/j +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j

+

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

7-10 jours sauf si drainage biliaire efficace et amendement

du syndrome infectieux

clinique : réduire à 5 jours

Péritonite biliaire chez la femme enceinte

Ceftriaxone IV

2 g/j +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j

+

Si signes de gravité Gentamicine IV

5 mg/kg (1 seule injection)

Ciprofloxacine IV 400 mg x 3/j

+ Métronidazole IV

500 mg x 3/j

+ Gentamicine IV

5 mg/kg (1 seule injection)

7-10 jours sauf si drainage biliaire efficace et amendement

du syndrome infectieux

clinique : réduire à 5 jours

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Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant. Péritonite localisée ou généralisée :

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Péritonite post-opératoire nosocomiale

*arrêt de la vancomycine si absence de Cocci Gram + dans les prélèvements ** la durée du traitement est à évaluer avec le référent antibiotique.

En l’absence de preuve d’infection à Candida : arrêt des antifongiques à 72 heures. Péritonite post-opératoire nosocomiale tertiaire :

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Infection de paroi Infection de paroi sur chirurgie abdominale ou pelvienne

1ère

intention Allergie vraie

aux β-lactamines

Durée

INFECTION SUPERFICIELLE ABCES DE PAROI POST-OPERATOIREavec érythème et induration < 5 cm et < 38,5°C et pouls < 100 /min

NON (ouverture de la plaie et

évacuation éventuelle d’un abcès superficielle)

INFECTION DE PAROI avec T° > 38,5°C et pouls > 100 /min érythème ou induration > 5 cm ou nécrose

(ouverture de la plaie et évacuation éventuelle d’un

abcès) Amoxicilline/acide clavulanique PO/IV

1 g x 4/j

Clindamycine PO/IV 600 mg x 4/j

+ Ceftriaxone IV

1 à 2 g x 1/j

2 jours

INFECTION PLAIE PRECOCE (< 5 jours post-opératoire) + fièvre, hypotension, érythème à point de départ de la plaie, atteinte hépatique/rénale + diarrhée Évoquer un choc toxique staphylococcique

(ouverture de la plaie) Pas de risque de SAMR

Cloxacilline IV 2 g x 6/j

+ Clindamycine IV

600 mg x 4/j

Risque de SAMR : Vancomycine IV

30 mg/kg/j en 2 à 4 perfusions de 1 h

+ Clindamycine IV

600 mg x 4/j

Vancomycine IV 30 mg/kg/j

en 2 à 4 perfusions de 1 h

+ Clindamycine IV

600 mg x 4/j

10 à 15 jours

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1ère

intention Allergie vraie

aux β-lactamines

Durée

URGENCE MEDICO CHIRURGICALE DHN (Dermohypodermite nécrosante)/ FASCIITE NECROSANTE (douleur et nécrose cutanée) INFECTION PLAIE PRECOCE (< 5 jours post-opératoire) Évoquer Clostridium sp ou Streptococcus pyogenes possible DHN/gangrène gazeuse ou fasciite nécrosante

Pipéracilline/tazobactam IV 4 g x 4/j

+ Amikacine IV

25 mg/kg x 1/j à J1 et 15 mg/kg x 1/j à J2

+ Clindamycine IV

600 mg x 4/j

Ciprofloxacine IV 400 mg x 3/j

OU

Aztréonam IV

2 g x 3/j +

Amikacine IV 25 mg/kg x1/j à J1

et 15 mg/kg x 1/j à J2 +

Métronidazole IV 500 mg x 3/j

+ Linézolide IV 600 mg x 2/j

Durée minimale : 15 jours à adapter en fonction de l’évolution

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Médiastinite Médiastinite sur perforation digestive

Chez le patient à risque faible de portage de micro-organisme résistant.

1ère

intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

Amoxicilline/acide clavulanique IV 1 g x 4/j

+ Gentamicine IV

5 mg/kg x1/j (48 heures) +

Fluconazole IV* J1 : 800 mg x 1/j puis 400 mg x 1/j

Aztréonam IV 2 g x 3/j

+ Gentamicine IV

5 mg/kg x 1/j (48 heures) +

Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2-4 x/j ou

si VVC au PSE : Dose charge :

15 mg/kg sur 1h et en même temps

30 à 40 mg/kg/j en continu +

Fluconazole IV* J1 : 800 mg x 1/j puis 400 mg x 1/j

15 à 21 jours

*Le traitement probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements sont négatifs.

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Chez le patient à risque élevé de portage de micro-organisme résistant.

1ère

intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

Pipéracilline/tazobactam IV 4 g x 4/j

+ Amikacine IV

25 mg/kg x 1/j J1 et 15 mg/kg x1/j J2

+ Vancomycine IV

Dose charge : 15 mg/kg sur 1h

et en même temps 30 à 40 mg/kg/j en continu

+ Si poids <80 kg : Caspofungine IV

70 mg/j puis 50 mg/j

OU

Si poids > 80 kg : Micafungine IV

100 mg/j

Aztreonam IV 2 g x 3/j

+ Amikacine IV 25 mg/kg à J1

et 15 mg/kg à J2 +

Vancomycine IV Dose charge :

15 mg/kg sur 1h et en même temps

30 à 40 mg/kg/j en continu +

Métronidazole IV 500 mg x 3 /j

+ Si poids <80 kg : Caspofungine IV

70 mg/j puis 50 mg/j

OU

Si poids > 80 kg : Micafungine IV

100 mg/j

15 à 21 jours

*Le traitement probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements sont négatifs.

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Veinite Veinite ou infection sur cathéter périphérique

1ère

intention Allergie vraie

aux β-lactamines Durée

SIMPLE (inflammation locale sans fièvre)

NON

FEBRILE*

Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 à 4/j

Si SAMS

ou SCN méti-S : Cloxacilline IV ou Oxacilline IV

2 g x 6/j

Vancomycine IV

30 mg/kg/j en 2 à 4/j

si SCN : 7 jours si S. aureus : 15 jours et pas de localisation septique secondaire

SEVERE ** (sepsis sévère) : pose VVC souhaitable

Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 à 4/j ou si VVC au PSE :

Dose charge : 15 mg/kg sur 1h

et en même temps 30 à 40 mg/kg/j

en continu +

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48 heures)

+ Pipéracilline/tazobactam IV

4 g x 4/j

Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 à 4/j ou si VVC au PSE :

Dose charge : 15 mg/kg sur 1h

et en même temps 30 à 40 mg/kg/j en

continu +

Gentamicine IV 5 mg/kg x 1/j (48

heures) +

Aztréonam IV 2 g x 3/j

Absence de localisation septique secondaire : 15 jours

Si localisation septique secondaire réévaluation de la durée de traitement avec le référent antibiotique en fonction de la localisation.

Toujours : - retrait du cathéter, envoi en bactériologie - hémocultures (en périphérie et sur KT) : au moins 2 trains d’hémoculture à une demi-heure – une heure d’intervalle * Vérifier l’absence de thrombophlébite locale qui peut être responsable d’une fébricule. ** Écho-doppler dans les formes graves (recherche de thrombophlébite) et échographie cardiaque (recherche d’endocardite) voire recherche d’autres localisations (osseuses).

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Annexe Ce score peut également être calculé en ligne à l’adresse suivante : www.globalrph.com/apacheii.htm

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Rédaction et coordination Dr Joël LEROY

RFCLIN/PRIMAIR, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales

CHRU de Besançon

jleroy@chu-besancon.fr

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Dr G. BLASCO Service De Réanimation Chirurgicale CHRU de Besançon

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33

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