Anti-infectieux et pathologie intra-abdominale · 2017-02-26 · intra-abdominales • Infections trés sévères • Infections récurrentes/reprises chirurgicales itératives •

Anti-infectieuxetpathologieintra-abdominale

PrBernardAllaouchiche

ServicedeRéanimation

CentreHospitalierLyonSud

Lyon

Notionsmicrobiologiques

0

Abcès Septicémie Choc septique

75 50 25

2 4 6 8 10 12 Jours

% 100

Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256

Modèles expérimentaux

75

E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis

E. coli + B. fragilis

E. faecalis + B. fragilis

Abcès 50 25 0

Mortalité

% observé 100

Onderdonk Infect Immun 1976

75 50 25 0

Contrôle Gentamicine

Mortalité Abcès

% 100

Clindamycine Clindamycine + Gentamicine

Weinstein JID 1975

Aspects microbiologiques

• • • •

Gram négatif : E. coli surtout Gram positif : entérocoques Anaérobie Gram négatif avec beta lactamase Plus on descend dans le tube digestif, plus il y a de bactéries et plus il y a d’anaérobies– Partie haute : 102-104 – Colon : 1012/ gramme de selles, rapport anaérobies/aérobies : 3000/1

Cocci à Gram positif Bacilles à Gram négatif Anaérobies

Streptocoques Staphylocoques Entérobactéries E. coli, Klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, Acinetobacter Cocci Streptocoques, Peptostreptococcus

Bacilles Bacteroides, Clostridium

Bactéries en cause

Entérocoques

Notionsantibiotiques

Sensibilité(%)

Résistances d’E coli • Etude SMART: 34365 souches isolées d’infections intra-abdominales

entre 2002 et 2007 dont 47,6% d’E.coli et 12,9% de K. pneumoniae

Escherichia coli

6% BLSE 15% BLSE

Hawser, Surg Infect 2010

Amox/clav Pip/tazo Imipenem Cefotax Ceftaz

Gentamicine Amikacine Ciprofloxacine

Montravers et al. JAC 2009

AMX AMC TIC TCC IMP EPM FOX Cli MTR

Bacteroides (n=74) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

50

AMX VAN

E faecalis E faecium 40 30 20 10 0

Montravers et al. JAC 2009

E faecalis (n=31), E faecium (n=8) 100 90 80 70 60

Entérobactéries Imidazolés

Pénicillines Aminosides

Pénicillines + inhibiteurs ßases Carbapénèmes Moxifloxacine Tigécycline

Clindamycine Anaérobies

Cocci à Gram +

Fluoroquinolones C 3G (C2rG)

Organisms seen at the local level

Penems Pip/taz Ceftazidime Cefepime

Amino glycoside

Vanco

+ metronidazole

<20% R-P aeruginosa,Acinetobacter ESBL or other MDR GNB ESBL >20% P aeruginosa R cefta MRSA

Recommended Not recommended

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164


Entérocoque

Genre Enterococcus: ≈ 30 espèces

Infections: E. faecalis 80-90% E. faecium 5-15%, réservoir de la résistance

Emergence: - pression de sélection AB (C3G) - survie dans conditions hostiles,

transmission manuportée - résistance naturelle, résistance acquise

Données EARSS pour la France

Etude monocentrique longitudinale Facteurs de risque d’infection à entérocoque Isolements d’entérocoques élevées (21 % des pts, 11 % en commun, 50% postop) Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques:

•Infections postopératoires •APACHE II> 12 •Traitement antibiotique empirique inapproprié

Infection postop à entérocoque associée à une surmortalité

Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires •Présence d’une infection nosocomiale ou postop •Présence d’entérocoques

Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576

Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367

Recommandé en cas d’isolement d’entérocoques

Traitement probabiliste en cas •Infection postopératoire et liées aux soins •Traitement antibiotique préalable par céphalosporines, et autres agents sélectionnant les entérocoques •Immunodéprimés •Patients valvulaires ou porteurs de matériel intravasculaire

Traitement probabiliste cible E faecalis : ampicilline, piperacilline/tazobactam , vancomycine

Pas de traitement probabiliste sur E faecium Vanco R sauf ht risque (greffé hépatique, infection postop hépatobiliaire, portage connu)

Traitement des entérocoques


Aminosides et infections intra-abdominales

• Infections trés sévères

• Infections récurrentes/reprises chirurgicales itératives

• Persistance en fin d'intervention d'un inoculum élevé

• Risque de présence de BMR – antibiothérapie dans les 30 jours – hospitalisations multiples/prolongées

• Risque d émergence de résistance

Gorbach J Antmicrob Chemother 1993

Voiesbiliaires

Obstructionbiliaire

Cholécystite aiguë

Critères de gravité de cholécystite aiguë lithiasique

• Grade 1• Grade 2

– – – –

GB > 18 000/mm3Masse palpableDurée > 3 joursMarqueurs d’infec@on locale

• Grade 3– – – – – –

Dysfonc@on cardio-vasculaireDysfonc@on neurologiqueDysfonc@on respiratoireDysfonc@on rénaleDysfonc@on hépa@queDysfonc@on hématologique

Foievoiesbiliaires

Recommandations IDSA Traitement probabiliste

des infections biliaires chez l’adulte

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64

Durée ?

Yoshida M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:83–90.

Infections biliaires Tokyo Guidelines 2007

ATBetPancréatites

Microbiologie des surinfections pancréatiques

• Prélèvements polymicrobiens :

- E. coli - Staphylococcus sp - Entérocoques - Pseudomonas sp - Anaérobies - Candida sp

13 à 60 %

30 à 50 % 2 à 57 % 5 à 40 % 0 à 20 % 4 à 15 % 4 à 20 %

Montravers Gastroenterol Clin Biol 2001

Nécrosepancréatiqueetdiffusionantibiotique

→Barrière sang-pancréas

→ Bonne diffusion : Carbapénèmes Fluoroquinolones

Métronidazole Céfepime

→ Mauvaise diffusion : Aminosides

→ diffusion moyenne : Uréidopénicilline Céfotaxime

Buchler . Gastroenterology 1992 Bassi Antimicrob agents chemother 1994 Delcenserie JAC 2001

Imipénème s’accumule dans les liquides interstitiels au site de l’inflammation

0

10 5

15

µg/g

0 6 48

Céfotaxime Imipénème Nécrose Œdème

0

2

1,5

1

0,5

3

2,5

0 6 48 0

40 20

60 µg/ml

0 6 48 0

0,3 0,2 0,1

0,5 0,4

0 6 48

Score anatomopathologique

Rapport Tissu/sérum

Concentrations tissulaires

Concentrations sériques

Céfotaxime Imipénème Céfotaxime Imipénème

Céfotaxime atteint des concentrations efficaces (CMI) lorsque le débit sanguin revient à une valeur normale

Foitzik et al. Gut. 1997;40:526

Nécrosepancréatiqueetprophylaxieantibiotique

→ Petit nombre de patients

→ PA sévère : critère d’inclusion non exclusif

→ Études avec uniquement des PA Alcooliques

→ Large crossover pour une antibiothérapie dans les groupes sans antibiotiques, ou pour un autre ATB dans les groupes avec antibiotiques

→ absence de double aveugle

méta-analyses pour la prophylaxie

8 metaanalyses “in favour” of AB prophylaxis

1. Golub R et al. J Gastrointest surg 1998;2:496-503 2. Sharma VK et al. Pancreas 2001;22:28-31 3. Villattoro E et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2004 4. Heinrich S et al. Ann Surg 2006;243:154-68 5. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18:CD002941 6. Dambrauskas Z et al. Medicina 2007;43:291-300 7. Xu T et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:1249-58 8. Hart PA et al. South Med J 2008;101;1126-31

8 metaanalyses “against” AB prophylaxis

1. Xiong GS et al. Med Princ Pract 2006;15:106-10 2. Mazaki T et al. Br J Surg 2006;93:674-84 3. De Vries AC et al. Pancreatology 2007;7:531-8 4. Bai Y et al. Am J Gastroenterol 2008;103:104-10 5. Jafri NS et al. Am J Surg 2009;197:806-13

6. Wittau M et al. Scand J Gastroenterol 2010 Epub 7. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 8. Zhang MM et al. World J Gastroenterol 2010;16:3970-8

meta-analyses contre la prophylaxie

Péritonites

secondecausedesepsisenréanimation1

:

1Vincent«EPIC2»JAMA2009

CONTEXTE

Pulmonarytract

Abdominal20%

Bloodstream

Urinary

Skin

CatheterCNS Others

Péritonites

secondecausedesepsisenréanimation1

:

1Vincent«EPIC2»JAMA2009

morbi-mortalitéélevée

CONTEXTE

délai<24h:mortalité23% délai>24h:mortalité61%

4à20%encommunautaire,jusqu’à50%encontextepost-opératoire22DupontConférenced’actualisationSFAR2004

DEFINITION(1)

Péritonites=ensemblehétérogènedesituationsinfectieusesdontlepointcommunestl’inflammationdupéritoine1

1SeguinConférenced’actualisationSFAR2007

ClassificationdeHambourg2

2WittmannWorldJSurg1990

DEFINITION(2)

Classificationpratiquedespéritonitesenréanimation

CAUSES,SITES

841péritonitescommunautairesFrance–Dejanvieràjuin2005

Portesd’entrée: côlon268(31.9%)appendice264(31.4%)estomac/duodénum151(18%)intestingrêle109(13%)biliaire49(5.8%)

PHYSIOPATHOLOGIE

Contaminationpéritonéale

Réponseinflammatoirelocale EpiploonMouvements

diaphragmatiquesDiffusiontranslymphatique

ComplémentImmunoglobulines

PolynucléairesMacrophages

FibrineAdhérence

Mobilisationdesépanchements

verslesrégionsdéclives

Disséminationsystémique

Destructiondumicro-organisme

Cloisonnementdel’infection

d’aprèsMontraversEMC–AnesthésieRéanimation.2005

DIAGNOSTIC(1)

Classiquement:diagnosticcliniquefacileassociant

-Syndromeinflammatoirebiologique

-±Choc

-Signesd’irritationpéritonéaleàlapalpation

-Douleursabdominaleslocaliséesoudiffuses,vomissement,iléus

-Fièvre

DIAGNOSTIC(2)

Classiquement:diagnosticcliniquefacile

L’administrationprécoced’antalgiquesnemodifiepaslesdonnéescliniques

-méta-analyse:pasd’effetsecondairenotable,pasderetarddiagnostic2

-76%desurgentistesattendentl’avischirurgicalavantanalgésie1

1WolfeAmJEmergMed2000 2McHaleEurJEmergMed2001

DIAGNOSTIC(3)

Parfois,diagnosticcliniqueplusdifficile

-formesdites«pseudopulmonaires»

-péritonitespostopératoires

-tableaudominéparétatdechoc,SDRA

-formes«décapitées»dusujetâgé

-etc…

EXAMENSCOMPLEMENTAIRES(1)

Imagerie

-radiographiesimple:peucontributif(croissantsgazeuxàl’ASP)

-échographie:difficileetpeuutile

-GOLDstandard=TDMabdomino-pelvien

uneTDMnormalen’éliminepaslediagnostic!!

EXAMENSCOMPLEMENTAIRES(2)

Prélèvementsbactériologiques1,2

1ConférencedeConsensusSFAR2000

-hémocultures

-prélèvementdeliquidepéritonéal

→prélèvementperopératoirechirurgical

→prélèvementlorsd’undrainageradiologique

-leprélèvementdesliquidesdedrainsn’aaucunevaleur

2MontraversQFPSFAR2008

MICROBIOLOGIE(2)

MontraversJAC2009

PRISEENCHARGETHERAPEUTIQUE

Approchedoublemédico-chirurgicale

PRISEENCHARGEMEDICALEANTIBIOTHERAPIE

Prise en charge des infections intra-abdominales

Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF à

partir des Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) organisées par la SFAR

17 décembre 2014

Synthèse réalisée par la SPILF validée le 17 décembre 2014

Prise en charge des infections intra-abdominales

�  Recommandations formalisées d’experts (RFE)

�  Organisées par la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR), en collaboration avec : o  l’Association Française de Chirurgie (AFC)

o  La Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD)

o  La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)

o  La Société de Réanimation de Langue Française (SRLF)

�  Adaptation de la méthode GRADE pour l’élaboration des recommandations

Cadre de la RFE

•  Cette réactualisation s’est limitée aux péritonites nécessitant une prise en charge chirurgicale, elle comporte 44 recommandations

•  N’ont pas été abordées :

o  les infections dites primaires compliquant les cirrhoses

o  les infections focalisées telles que Ø  les infections biliaires

Ø  les abcès hépatiques isolés

Ø  les infections sigmoïdiennes

•  Ce diaporama reprend les recommandations relatives à la décision thérapeutique anti-infectieuse

Particularités de la littérature

•  Les données de la littérature sont peu nombreuses et/ou de faible niveau, en particulier sur :

ü  Les données pharmacocinétiques

ü  Les posologies

ü  Les durées de traitement

•  Aucune étude n’a évalué les effets des traitements antifongiques au cours des péritonites.

•  En pédiatrie, les raisonnements appliqués sont souvent des extrapolations des résultats obtenus chez l’adulte

Recommandations générales

Les points suivants restent indiscutables :

� Quelle que soit la technique (laparotomie, laparoscopie ou drainage), l’éradication du foyer infectieux doit être systématique et réalisée en urgence

� L’initiation des anti-infectieux ne doit pas être différée pour effectuer les prélèvements microbiologiques péritonéaux

� Dans les péritonites communautaires ou associée aux soins, il ne faut pas effectuer de prélèvement sur les redons et les systèmes de drainage, car les résultats sont ininterprétables

� Quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les péritonites communautaire ou associée aux soins, il faut que le spectre antibiotique comprenne les bactéries anaérobies.

Définition

Les péritonites avec signes de gravité sont définies par l’apparition d’au moins deux des éléments suivants, en l’absence d’autre cause

1.  Hypotension rapportée au sepsis

2.  Lactates plasmatiques au-dessus des valeurs normales du laboratoire

3.  Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré un remplissage adapté

4.  Ratio PaO2/FiO2 < 250 mmHg en l’absence de pneumopathie

5.  Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)

6.  Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)

7.  Thrombopénie < 100 000 /mm3

Infections intra-abdominales (IIA) communautaires

Quand et comment faire les prélèvements microbiologiques ?

R9 - Dans les IIA communautaires, il faut probablement* prélever les liquides péritonéaux pour identification microbienne et détermination de la sensibilité aux anti-infectieux. (Grade 2+) Accord FORT

R10 - Dans les IIA communautaires, chez les patients en choc septique et/ou immunodéprimés, il faut réaliser des hémocultures et effectuer un examen direct du liquide péritonéal à la recherche de levures. (Grade 1+) Accord FORT

*Voirdiaposi@ven°26

Comment cibler l’antibiothérapie probabiliste ?

R11 - Il faut établir les protocoles de traitement probabiliste des IIA communautaires sur la base de l’analyse régulière des données microbiologiques nationales et régionales. (Grade 1+) Accord FORT

R12 - Il ne faut probablement* pas prendre en compte les Escherichia coli résistants aux C3G dans les infections communautaires sans signe de gravité, sauf conditions épidémiologiques locorégionales particulières (résistance >10% des souches) ou de séjour en zones géographiques à forte prévalence de BMR. (Grade 2-) Accord FORT

R13 - Compte tenu de l’évolution des profils de sensibilité des bacteroides, il ne faut pas utiliser la clindamycine et la céfoxitine en traitement probabiliste dans les IIA communautaires. (Grade 1-) Accord FORT


Comment cibler l’antibiothérapie probabiliste ?

Faut-il prendre en compte les entérocoques dans le traitement anti-infectieux ?

R16 - Il ne faut probablement* pas prendre en compte les entérocoques dans le traitement probabiliste des IIA communautaires sans signes de gravité. (Grade 2-) Accord FORT


Faut-il prendre en compte les levures dans le traitement anti-infectieux?

R14 - Dans les IIA communautaires, en l’absence de signes de gravité, il ne faut pas initier de traitement probabiliste actif sur les candidas. (Grade 1-) Accord FORT

R15 - Dans les péritonites graves (communautaires ou associées aux soins), il faut probablement* instaurer un traitement anti-fongique si au moins 3 des critères parmi les éléments suivants sont retrouvés : défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie depuis plus de 48 heures. (Grade 2+) Accord FORT


Ré-évaluation de l’antibiothérapie probabiliste

R 22 - Chez un patient traité pour une IIA communautaire ou associée aux soins, après réception des analyses microbiologiques et mycologiques, il faut probablement* faire une désescalade antibiotique et antifongique (adapter le traitement de façon à obtenir le spectre thérapeutique le plus étroit). (Grade 2+) Accord FORT


Rappel : Point indiscutable de la RFE, quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les péritonites communautaires, le spectre antibiotique doit comprendre les bactéries anaérobies.

Quelle durée de traitement ?

R23 - Au cours des IIA communautaires localisées, il faut probablement* faire une antibiothérapie de 2 à 3 jours. (Grade 2+) Accord FORT

R24 - Au cours des IIA communautaires généralisées, il faut probablement* faire une antibiothérapie de 5 à 7 jours. (Grade 2+) Accord FORT


Infections intra-abdominales (IIA) associées aux soins

(nosocomiales et postopératoires)

Quand et comment faire les prélèvements microbiologiques ?

R35 - Il faut probablement* proposer la ponction diagnostique première à l'aiguille fine sous contrôle radiologique pour analyse microbiologique des collections intra-abdominales dans le cas des infections associées aux soins et en cas de doute diagnostique. (Avis d’experts) Accord FORT

R36 - Dans les IIA associées aux soins, il faut prélever des hémocultures et les liquides péritonéaux pour identification microbienne et fongique et détermination de la sensibilité aux anti-infectieux. (Avis d’experts) Accord FORT

R37 - Dans les IIA associées aux soins, il faut probablement* effectuer un examen direct du liquide péritonéal à la recherche de levures. (Grade 2+) Accord FORT


Comment cibler l’antibiothérapie ?

Facteur de risque de BGN-MR

�  Une antibiothérapie préalable

ü  de plus de 48 heures dans les 15 jours précédents ü  ou dans les 3 mois précédents

�  Durée d’hospitalisation ou délai de ré-intervention supérieur à 5 jours

Comment cibler l’antibiothérapie ?

Faut-il prendre en compte les entérocoques dans le traitement anti-infectieux ?

R40 - Dans les péritonites associées aux soins, en cas de facteurs de risque d’IIA à entérocoque résistant à l’ampicilline (pathologie hépatobiliaire, transplanté hépatique, antibiothérapie en cours), il faut probablement* choisir une antibiothérapie probabiliste active contre ces germes (vancomycine voire tigécycline). (Grade 2+) Accord FORT


Faut-il prendre en compte les levures dans le traitement anti-infectieux?

R41 - Dans les IIA associées aux soins, il faut probablement* initier un traitement antifongique probabiliste si une levure est observée à l’examen direct (échinocandines en cas d'infection grave). Dans tous les cas d’IIA associées aux soins où la culture du liquide péritonéal (hors redons, drains…) est positive à levures, il faut initier un traitement antifongique (échinocandines en cas d'infection grave ou de souches résistantes au fluconazole). (Grade 2+) Accord FORT

R15 - Dans les péritonites graves (communautaires ou associées aux soins), il faut probablement* instaurer un traitement anti-fongique si au moins 3 des critères parmi les éléments suivants sont retrouvés : défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie depuis plus de 48 heures. (Grade 2+) Accord FORT


Quel traitement anti-infectieux probabiliste ?

�  R42 - Lors du traitement probabiliste du premier épisode d’IIA associée aux soins et en l'absence de facteurs de risque de BMR, il faut probablement* utiliser une association pipéracilline/tazobactam + amikacine (optionnel en l'absence de signes de gravité).

�  Si le patient présente deux critères parmi les six énoncés ci-dessous (cf diapositive suivante), il est à risque de BMR et il faut probablement* utiliser un carbapénème à large spectre (imipénème ou méropénème) + amikacine (optionnel en l'absence de signes de gravité).

�  Si le patient est en choc septique, 1 seul critère parmi les six énoncés ci-dessous (cf diapositive suivante) suffit à justifier l'association carbapénème à large spectre + amikacine.

(Grade 2+) Accord FORT


Facteurs de risque d'infection à BMR

R42 (suite) - Les six critères suivants sont des facteurs de risque d'infection à BMR (Grade 2+) Accord FORT:

1.  Traitement antérieur par C3G ou fluoroquinolone (dont monodose) dans les 3 mois

2.  Portage d’une entérobactérie BLSE, ou P. aeruginosa résistant à la ceftazidime, sur un prélèvement de moins de 3 mois, quel que soit le site

3.  Hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédents

4.  Patient vivant en EHPAD médicalisé ou soins de longue durée ET porteur d’une sonde à demeure et/ou d’une gastrostomie

5.  Echec de traitement par une antibiothérapie à large spectre par céphalosporine de 3° génération ou fluoroquinolone ou pipéracilline-tazobactam

6.  Récidive précoce (< 15 jours) d’une infection traitée par pipéracilline-tazobactam pendant au moins 3 jours

Ré-évaluation de l’antibiothérapie probabiliste

R 22 - Chez un patient traité pour une IIA communautaire ou associée aux soins, après réception des analyses microbiologiques et mycologiques, il faut probablement* faire une désescalade antibiotique et antifongique (adapter le traitement de façon à obtenir le spectre thérapeutique le plus étroit). (Grade 2+) Accord FORT


Rappel : Point indiscutable de la RFE, quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les péritonites communautaires, le spectre antibiotique doit comprendre les bactéries anaérobies.

Quelle durée de traitement ?

R44 - Au cours des IIA nosocomiales ou postopératoires, il faut probablement* faire une antibiothérapie pendant 5 à 15 jours. (Avis d’experts) Accord FORT


R25 - Il faut privilégier les examens iconographiques non irradiants. (Grade 1+) Accord FORT

R26 - Il faut probablement* prendre en compte Pseudomonas aeruginosa en cas de facteurs de gravité (défaillance viscérale, comorbidités), ou en cas d’échec thérapeutique. (Grade 2+) Accord FORT

R27 - Il ne faut probablement* pas prolonger la durée de l’antibiothérapie au-delà de ce qui est recommandé chez l’adulte. (Grade 2-) Accord FORT

Particularités pédiatriques


Remarques

•  « probablement » correspond à la terminologie de la méthodologie GRADE

•  La formulation finale des recommandations est toujours binaire soit positive soit négative ü  Il faut faire ou ne pas faire (GRADE 1) ü  Il faut probablement faire ou ne pas faire (GRADE 2)

Posologies des anti-infectieux (recommandations Spilf)

Les posologies proposées les plus élevées

sont indiquées dans les formes graves

Molécules Posologie quotidienne IV (fonction rénale normale)

Amoxicilline/ac clavulanique 1 à 2 g/8 h

Cefotaxime 1 à 2 g/8 h

Ceftriaxone 1 à 2 g/24 h en 1 injection

Métronidazole 500 mg/8 h

Gentamicine 6 à 8 mg/kg x 1, pendant 24 à 72 h

Amikacine 20 à 30 mg/kg x 1, pendant 24 à 72 h

Pipéracilline/tazobactam 4 g/8 h à 4 g/6 h (en perfusion de 4 h ou en perfusion continue)

Imipénème 1 g/8 h à 1 g/6 h

Méropénème 1 à 2 g/8 h

Vancomycine 30 à 40 mg/kg/24 h (après dose de charge si perfusion continue)

Aztréonam 1 à 2 g/8 h

Lévofloxacine 500 mg/12 h

Ciprofloxacine 800 mg (1ère injection), puis 400 mg/8 h

Tigécycline 100 mg (1ère injection), puis 50 mg /12 h

Molécules Posologie quotidienne (fonction rénale normale)

Caspofungine 70 mg (1ère injection) Puis 70 mg x 1/24 h si poids > 80 kg ou 50 mg x 1/24 h si poids < 80 kg

Anidulafungine 200 mg (1ère injection), puis 100 mg x 1/24 H

Micafungine 100 à 200 mg x 1/24 h

Fluconazole 800 mg (1ère injection) puis 400 mg x 1/24 h


Duréedetraitement1 pasclairementétabli

• Péritonitescommunautaires:durée<5-7jours(selonétendue)

Appendicite:1seuledosePéritonitelocalisée,UGDperforé:24hPéritonitegénéralisée,priseenchargerapide:5jPéritonitestercorale,vuetardivement:7j

1CC.AFAR2001


Duréedetraitement1 pasclairementétabli

• Péritonitescommunautaires:durée<5-7jours(selonétendue)

• Péritonitesnosocomialesetpostopératoires:durée14j

• Duréepossiblementguidéepar:

évolutionclinico-biologique:risqued’échecfaiblesiapyrexie,normalisationdesGBetreprisedutransit2

1CC.AFAR2001 2Smith.JHospInfect1985

arrêtguidéparladécroissancedelaprocalcitonine3

2PRORATAtrial.Lancet2010

PRISEENCHARGEMEDICALE

Principesgénéraux

ANTIBIOTHERAPIE

•  précoce+++

• empirique

• adaptationdelaposologie!

• duréedetraitement?

• quiddesentérocoques?deslevures?


Faut-iltraiterleslevures?



• Éradicationdufoyerinfectieuxenurgence1,2encasdecandidémie

• Détectiondifficileetretardéedeslevuresdansleshémocultures3

1GareyClinInfectDis2006 2HsuJAntimicrobChemother2010 3EggimannLancetInfectDis2003

Cequeditlalittérature



• …pasdebénéficedutraitementsurlamortalitédespéritonitesdanslalittérature



• …sachantquetoutsur-traitementestdélétère1entermed’écologielocale

1LortholaryAntimicrobAgentsChemother2011



• traitementdocumenté:OUI(hémocpositives++,EDpositif)

• prophylactique:NON

• précoceselonfacteursderisques:préemptifetempiriquePEUTETRE?

Enpratique:



Scoresprédictifspourl’instaurationprécoced’untraitementantifongique

• CandidaScore1,2

1LeónCritCareMed2006 2LeónCritCareMed2009

CS=(sepsissévère×2)+(chirurgie×1)+(colonisation×1)+(nutritionparentérale×1)

→CandidaScore>3=argumentPOURinstaurationprécoceTAF



• ScoredeDupont3

3DupontCritCareMed2003

Dupont=(choc×1)+(susmésocolique×1)+(sexeféminin×1)+(antibiothérapie×1)

Scoresprédictifspourl’instaurationprécoced’untraitementantifongique

→ScoreDupont>2=argumentPOURinstaurationprécoceTAF


Lesrecommandations

→SFARpéritonitescommunautaires1:pasdedonnées

→SFARpéritonitesnosocomiales2:possibilité«dedébuteruntraitement…sil’examendirectduliquidepéritonéalretrouvelaprésencedelevures»mais«…dansl’étatactueldesconnaissances,iln’estpasétabliqu’untraitementantifongiqueretardésoitdeplusmauvaispronostic"

1C.ConsensusSFAR2000 2MontraversQFPSFAR2008



Lesrecommandations

3SolomkinClinInfectDis2010

→IDSAinfectionsintraabdominalescompliquées3:• TAFnonrecommandéchezpatientsatteintsd’IIAcommunautairedesévéritémodérée(B-II)• TAFrecommandéchezlespatientsatteintsd’IIAsévèreoumenaçantlepronosticvital,siCandidaestisolédanslesculturesintraabdominales(B-II)


PRISEENCHARGEMEDICALECHOCSEPTIQUE

PRISEENCHARGECHIRURGICALE


Principesgénéraux

• urgent dansles24heures

• identifierlasourcedecontamination

• réduirelacontaminationbactérienne

• identifierlesgermesencause

• supprimerlasourcedecontamination


Indicationsdereprisechirurgicale

contextefréquentdemauvaiscontrôleinitialdelasourcedufoyerinfectieux

décisionselontableauclinique1:

→signescliniquesévocateurs/défaillancemonoviscérale:

1Montravers.Réanimation.2004

TDM±ponctiondiagnostique

épanchementdiffus/pasdecollectionaccessiblerepriseparlaparotomie

→étatdechoc/DMV:indicationformellederepriseparlaparo

collectionaccessibledrainagepercutané

PRONOSTIC

• scoredegravitéAPACHE22

Facteursprouvésdemauvaispronostic

• chocseptique1

• péritonitebiliaire1

• inadéquationdutraitementantibiotique3

• retardinterventionchirurgical• mauvaisequalitédugestechirurgical4

1RichéCritCare2010 2WittmannAnnSurg96 3MontraversClinInfectDis96 4MulierWorldJSurg2003

CONCLUSION

• situationfréquente,fortemorbi-mortalité

• ported’entréecolique++,estomac/duodénum

• imagerie=TDMabdomino-pelvien

• microbiologie=hémoculture+prélèvementsstérilespéritonéaux

• communautaire:E.coli,streptocoquesetBacteroidesnosocomial:Pseudomonasaeruginosaetentérocoques

• antibiothérapieurgente:communautaire=ROCEPHINE-FLAGYL

• chirurgieurgente

PÉRITONITES

nosocomial=ß-lactamine-AMIKLIN-VANCOMYCINE

Conclusion

•  Aspectspolymicrobiens

•  Sited’infection

•  Gravité

•  Caractèrecommunautaireounosocomial

•  Epidemiologielocale

Documents

Anti-infectieux et pathologie intra-abdominale · 2017-02-26 · intra-abdominales • Infections trés sévères • Infections récurrentes/reprises chirurgicales itératives •