Curs Esof, Stomac Si DD -Final

Semiologia aparatului digestiv 2

Semiologia

cavitatii bucofaringiene

Factorii etiopatogenici in patologia bucala:

-agenţi chimici (acizi, baze )

-termici

-mecanici ( traumatisme )

-infecţiosi (rujeolă, scarlatină, difterie )

-boli generale ( agranulocitoză, L.A. , DZ, lues )

Simptome în patologia buco - faringiană

Glosodinia

-stomatite

-gingivite

-afecţiuni dentare

Modificări ale gustului

Ageuzie

-AVC

-Tumori cerebrale

Hipergeuzie

-graviditate

-nevroze

Parorexie - afectiuni neuropsihice

Acid - RGE

Amar - colecistopatii cronice

Neplacut - afectiuni dentare

Metalic - hemosialemezå

Orodisfagia

- stomatita aftoasă

- faringite

- stomatite şi esofagite herpetice

- angina Vincent

-abcese

- carcinoame bucale

- sd. Behcet

Tulburările salivaţiei Hipersalivaţia ( ptialism, sialoree )

-stomatite

-eruptii dentare

-gingivite

-esofagite

-parazitoze intestinale

-encefalite

-graviditate

Hiposalivaţia (xerostomie, asialie )

- deshidratări

- intoxicaţia cu beladonă

- boli febrile

- sd. Sjogren

Investigaţiile paraclinice

Examenul bacteriologic şi exudatul faringian

Examenul radiologic

Examenul histopatologic

Examenul neurologic

Examenul buzelor

Culoarea

- palidă ( anemii )

- cianotică ( boli cardiovasculare )

- roşie – vişinie ( b. Vaquez )

- pigmentări melanice ( sd. Peutz - Jeghers )

Volum

- particularităţi individuale

- acromegalie

- mixedem

- edem Quincke

- hemangioame

- tumori

Leziuni şi formaţiuni patologice

- erupţii ( herpes, impedigo )

- cicatrici lineare ( lues, congenital )

- ulceraţii ( ragade, şancru luetic )

- fuliginozităţi ( cruste negricioase )

- pneumonii

- peritonite

- febră tifoidă

- cancer labial ( induraţie locală, ulcerată, indoloră )

- teleangiectazii ( Rendu - Osler )

- anomalii congenitale ( cheiloschiziz )

- devierea comisurii labiale ( paralizie facială )

Halena

-Acetonă ( DZ )

-Amoniacală ( uremie )

-Aldehidică ( intoxicaţie cu etanol, disulfiram )

-Foetor hepatic

-Fecaloidă ( ocluzii, fistule gastrocolice )

Examenul limbii

Glosodinie ( anemie Biermer, tabagism, pelagră )

Volum

-crescut ( macroglosie )

- acromegalie

- amiloidoză

- mixedem

- tumori

-redus ( microglosie )

- paralizie de hipoglos

- paralizie pseudobulbară

Mobilitate

- deviere de partea bolnavă ( p. unilaterală de n. H. )

- b. nu poate să scoată limba ( p. bilaterală de n. H )

Aspectul general şi culoarea

Limba saburală

- boli febrile

- deshidratare

- fără semnificaţie patologică

Limba uscată

- b. febrile

- DZ dezechilibrat

- stenoză pilorică

limba de papagal ( depozit negricios ) - semnificaţia limbii saburale

limba zmeurie ( roşie, hipertrofie papilară )

- scarlatină

- ciroză

limba neagră ( papile hipertrofice, epiteliu kerat. )

- fumat excesiv

- tratament cu antibiotice

limba geografică( insule de c. rosie si zone albe )–f.semnificaţie p.

limba scrotală

- anomalie congenitală

- lues congenital

limba smălţuită ( depapilată, as. porţelanului ) – lues

limba amiloidă ( voluminoasă, infiltrată, roşie )

limba candidozică ( strat cremos de c. albă )- afecţiuni debilitante- postantibiotice

leucoplazia- zone rotunde, ovalare, albe - sidefii- pe faţa dorsală- stare precanceroasă

ulceraţii- traumatisme ( crize comitiale )- chimice - infecţioase ( TBC, lues, stomatite )

paralizia limbii- tumori cerebrale- paralizia de hipoglos

escare- intoxicaţii cu substanţe corozive

Examenul suprafeţei interne a obrajilor

Aspectul si culoarea

- palidă ( anemii )

- roşie - cianotică ( poliglobulii )

- stomatita ( inflamaţie difuză a cavităţii bucale )

- edem

- exudat

- coloratie rosie

- ulceratii

Cauze: intoxicaţii cu Pb, Hg, Bi, infectii microbiene, s. Koplic

( cu 2 - 3 zile în faza preeruptivă a R )

Hemoragii ( purpură, leucemii )

Hiperpigmentare ( b. Addison )

Ulceraţii

- traumatice

- infecţioase

- stomatita aftoasă ( vezicule, ulceraţii )

Noma stomatita gangrenoasă - ulceraţie profundă cu margini neregulate

Examenul gingiilor

Gingivita: inflamaţia mucoasei gingivale

-Mercurială ( lizereu cenuşiu )

-Saturninică ( lizereu albastru – cenuşiu ) Burton

-Bismutică ( lizereu cenuşiu )

-Scorbutică

-Necrotică ( leucemii acute )

-Hipertrofică ( sarcină, DZ, fenitoin )

Examenul dinţilor

Anomalii de implantare ( lues )

Triada Hutchinson:

- dinţi rari ( semilună ) , striaţii transversale

- surditate labirintică

- keratită

Parodontoza ( căderea spontană a dinţilor ) - DZ

Examenul boltei şi a vălului palatin

Malformaţii congenitale

- cheilopalatoschizis ( dehiscenta bolţii palatine )

- perforaţii ( gome luetice )

Ulceraţii

Abcese

Afte

Tumori

Enanteme

Erupţii ( scarlatină, rujeolă, varicelă, herpes )

Paralizia vălului palatin ( tumori cerebrale, encefalite )

- voce nazonată

- reflux de alimente şi lichide in cavitatea nazală

Examenul faringelui

Inflamatia regiunii faringoamigdaliene poartå numele de ANGINA.

- febră, frison

- cefalee

- odinodisfagie

1. Angina eritematoasă ( catarală, simplă )

- roseaţă orofaringiană

- amigdale hipertrofice

- etiologie streptococică

- epifenomen ( rujeolă, viroze )

Angina pultacee

- criptică ( puroi in criptele amigdaliene )

- foliculară ( puncte cenuşii - gălbui pe suprafaţa A. )

Angina flegmonoasă ( abcesul amigdalian )

- unilaterală

- febră

- trismus

- disfagie

- adenopatie satelită dureroasă

Angina pseudomembranoasă ( false mb. alb - cenusii )

- difterie

- scarlatină

- lues primar şi secundar

Angina ulceromembranoasă ( Vincent )

- pseudomembrane albiciase

- unilaterală

- lasă la detaşare ulceraţii şi hemoragii

- etiologie fuzospirilară

Angina ulceroasă

- ulceraţii superficiale

- ovalare

- febră tifoidă

Angina herpetică - vezicule la nivelul orofaringelui

Angina necrotică

- zone de necroză

- neregulate

- pe amigdale si in vecinătate

- L. A .

- Agranulocitoză

SEMIOLOGIA ESOFAGULUISEMIOLOGIA ESOFAGULUI

M. cricofaringianm

Aorta

Bronsii

Diafragm

Esofagul este un conduct muscular cu o lungime de 25-30 cm, situat intre jonctiunea crico-

faringiană si cardia.

ESOFAGULESOFAGUL

conduct musculo-membranos ce uneste conduct musculo-membranos ce uneste faringele cu stomacul; L-25-30 cm, calibru-faringele cu stomacul; L-25-30 cm, calibru-2-2,5 cm2-2,5 cm

Trei segmente: cervical (5-6 cm), toracic si Trei segmente: cervical (5-6 cm), toracic si abdominal (1-3 cm)abdominal (1-3 cm)

Stramtori:Stramtori:

1.1. cricoidiana la gura esofaguluicricoidiana la gura esofagului

2.2. aortica- crosa aorticaaortica- crosa aortica

3.3. bronsica- bronhia stangabronsica- bronhia stanga

4.4. cardica cardica

Deglutitia-3 faze:Deglutitia-3 faze:

1.Faza orala:1.Faza orala: limba forteaza bolusul alimentar limba forteaza bolusul alimentar

spre faringe care contine o spre faringe care contine o densitate foarte mare de densitate foarte mare de receptori senzitivireceptori senzitivi

este initiat reflexul de deglutitie este initiat reflexul de deglutitie in bulbin bulb

Deglutitia-3 faze:Deglutitia-3 faze:

2.Faza faringeala:2.Faza faringeala: Scop: de a propulsa bolusul prin Scop: de a propulsa bolusul prin

faringefaringe Se produc urmatoarele Se produc urmatoarele

evenimenteevenimente

1.1. -palatul moale este ridicat ptr a -palatul moale este ridicat ptr a impiedica refluxul alimentelor in impiedica refluxul alimentelor in nazo-faringenazo-faringe

Deglutitia-3 faze:Deglutitia-3 faze:

2.-epiglota acopera orificiul 2.-epiglota acopera orificiul laringian in acelasi timp laringian in acelasi timp laringele ascensioneaza-laringele ascensioneaza-respiratia e inhibatarespiratia e inhibata

3.-SES se relaxeaza3.-SES se relaxeaza

4.-debuteaza o unda peristaltica la 4.-debuteaza o unda peristaltica la nivelul faringelui care trece prin nivelul faringelui care trece prin SES deschisSES deschis

Deglutitia-3 faze:Deglutitia-3 faze:

3.Faza esofagiana:3.Faza esofagiana: rol de a propulsa mancarea prin rol de a propulsa mancarea prin

esofag in stomacesofag in stomac odata intrat bolusul in esofag se odata intrat bolusul in esofag se

produce inchiderea SESproduce inchiderea SES este initiata o unda primara este initiata o unda primara

peristaltica peristaltica

Deglutitia-3 faze:Deglutitia-3 faze:

daca e nevoie se formeaza o a daca e nevoie se formeaza o a doua unda peristaltica la nevelul doua unda peristaltica la nevelul zonei de esofag dilatat care-l va zonei de esofag dilatat care-l va curata de resturi alimentarecurata de resturi alimentare

Patologia esofagiană este strans legata de actul deglutitiei la care concura următoarele structuri anatomo - functionale:

1. Structurile nervoase:

a. Cerebrale:- Girusul precentral;- Girusul frontal inferior;- Nc. Amigdalian.

b. Organizarea bulbară (masticatie, tuse, stranut, voma, regurgitatie,

respiratie):- Centrul deglutitiei.

c. Aferente:- N. trigemen;- N. glosofaringian;- N. vag.

d. Eferente:-Nucleii n. cranieni( V, VII, XII );-Nc. Ambiguu.

2. Structurile buco-faringo-esofagiene

a. Musculatura buco – linguală ;b. Musculatura faringelui;c. Musculatura eso-faringiană :

-SES;-SEI;-Striată (1/3 sup.);-Netedă.

3. Factorii miogenici (CMM)

4. Factorii neurogenici:- Plexurile mienterice (Auerbach si Meissner).

5. Factorii umorali:- Gastrina (creste presiunea SEI);- Motilina (creste presiunea SEI);- CCK (scade presiunea SEI);

Pirozisul Sialoreea

Regurgitatia

Ruminatia Durerea retrosternalăDurerea retrosternală

EructatiaDisfagia

Definirea termenilor semiologiciDisfagia - reprezintă dificultatea la inghiţirea alimentelor,

percepută de pacient ca o senzaţie de oprire dureroasă a acestora la un nivel anume esofagian ; -apare in aproape toate suferinţele esofagiene-RGE, achalazie, cancer, diverticul, ulcer, corpi straini, sclerodermie, sdr. Plummer-Vinson, stenoze maligne sau benigne

TIPURI- INCOMPLETA -doar ptr. alimente solide- cauza organică - COMPLETA - solide si lichide - PARADOXALA -doar pentru lichide – cauză funcţională

Odinodisfagia – durere la inghiţitul alimentelor (patologie

faringo-esofagiană);Disfagia lusoria – anomalia a. subclaviculare drepte.

Definirea termenilor semiologici

Disfagia oroDisfagia oro--faringianafaringiana -dificultatea trecerii -dificultatea trecerii bolusului din gura in esofag cu regurgitatia bolusului din gura in esofag cu regurgitatia catre nas sau aspiratia in traheecatre nas sau aspiratia in trahee

Apare in afectiuni neuro-musculare:Apare in afectiuni neuro-musculare:

miasteniemiastenie, , sdr. pseudo-bulbar, poliomielitasdr. pseudo-bulbar, poliomielita

Nod in gatNod in gat -- globus histericusglobus histericus -senzatie -senzatie neplacuta nelegata de deglutitieneplacuta nelegata de deglutitie

apare in nevroze, istericiapare in nevroze, isterici

Definirea termenilor semiologici

REGURGITAREGURGITAŢŢIA:IA: -falsa varsatur -falsa varsaturăă revenirea alimentelor in cavitatea oralrevenirea alimentelor in cavitatea oralăă f făărrăă

efort de varsaturefort de varsaturăă

PITUITA MATINALPITUITA MATINALĂĂ – perna uda dimineata– perna uda dimineata apare in alcoolism, afectiuni esofagiene, nevroze apare in alcoolism, afectiuni esofagiene, nevroze

cu aero-fagiecu aero-fagie

PIROZISULPIROZISUL- senzatia de arsura retrosternala care - senzatia de arsura retrosternala care poate iradia toracal, cervical sau in mandibulapoate iradia toracal, cervical sau in mandibula

Cauze: HH, esofagita de reflux, b ulc duodenala, Cauze: HH, esofagita de reflux, b ulc duodenala, sarcina, alcoolismsarcina, alcoolism

Definirea termenilor semiologici

RUMINATIA sau MERICISMUL:RUMINATIA sau MERICISMUL: readucerea alimentelor in cavitatea readucerea alimentelor in cavitatea

bucala cu remestecarea acestorabucala cu remestecarea acestora schizofrenie, oligofrenie; la copii-schizofrenie, oligofrenie; la copii-

cvasifiziologic.cvasifiziologic.

SIALOREEA- SIALOREEA- exagerarea salivatieiexagerarea salivatiei

Metode de explorare:

1. Examenul radiologic

2. Examenul endoscopic

3. Explorarea motilităţii esofagiene

a. Proba Bernstein

b. Manometria esofagiană

c.Tranzitul esofagian radioizotopic

4. Metode complementare:

a. TC

b. Bronhoscopie

c. Explorarea troidiana (US, T3, T4 etc).

c. Angiografie

Examenul radiologicExamenul radiologic

a. a. Radioscopia cardiotoracicRadioscopia cardiotoracică identific identifică::- corpi straini;- corpi straini;- perforatia esofagian- perforatia esofagiană;;- patologia mediastinal- patologia mediastinală;;- patologia cardiovascular- patologia cardiovasculară;;- afectiuni pulmonare.- afectiuni pulmonare.

b. b. Tranzitul esogastricTranzitul esogastric (primul pas de diagnostic (primul pas de diagnostic paraclinic):paraclinic):

- stenoze esofagiene;- stenoze esofagiene;- ulcere;- ulcere;- tumori- tumori- diverticuli;- diverticuli;- hernii hiatale;- hernii hiatale;- - mmotilitatea esofagianotilitatea esofagiană etc. etc.

Esofag normal Dublu contrast

Compreia crosei aortice

Compresia bronhiei stg.

Explorarea endoscopică-identifică modificările endo-luminale;-permite prelevarea de probe bioptice;-efectuarea unor tehnici interventionale terapeutice.

Linia “Z”

Manometria esofagiană

Inregistrează modificările presionale la diferite nivele cu ajutorul unui aparat multicanalar format din catetere prin care este perfuzat ser fiziologic la un debit de 0.8ml/min.

Indicatii: tulburările de motilitate esofagiană (acalazie, spasm difuz, RGE etc).

Valori normale: - presiunea SEI = 18 cm H2O (N).

- scade în BRGE;

- creşte în acalazie.

Testul cu mecolylMetoda:- Se injectează im. 6 –10 mg. Mecolyl in cursul examenului radiologic sau a masuratorilor manometrice;

Interpretare:- apar contractii esofagiene generalizate, puternice si

sustinute care pot oblitera lumenul (test pozitiv);

Indicatii:- spasm difuz si acalazie.

PH - metria- constă in inregistrarea pe 24/H a Ph intra-esofagian cu identificarea totodată a episoadelor de reflux acid sau biliarIndicatii: Boala de reflux gastroesofagiana (BRGE).

Scintigrafia esofagiana - Se bazează pe determinarea cleareance – ului esofagian cu ajutorul unui trasor radioactiv (Tc99).

Disfagia - clasificare

Orofaringiană şi de transport - Esogastrică.

Odinodisfagia:

• stomatite aftoase;

• faringite;

• candidoze;

• angina Vincent;

• cancere orofaringiene;

• abcese

Disfagia prin compresie extrinsecă (afectiuni extraesofagiene)

• anomalii ale a.subclaviculare drepte;

• aderente mediastinale tuberculoase;

• gusă plonjantă;

• hiperostoza costovertebrală;

• cancer bronhopulmonar;

• pericardite;

• IC;

• stenoza mitrală;

• anevrism de aorta.

Disfagia prin modificari anatomice (de cauza esofagiană)

• Sd. Plummer – Vinson (disfagia sidero-penică);

• stenoze esofagiene;

• cancer laringian (post-cricoidian);

• diverticul Zencker;

• cancer esofagian;

• candidoza esofagiană.

• inelul inferior Shatzky;

• cancer cardio-tuberozitar

Disfagia prin tulburări de motilitate

• acalazie;

• spasm difuz;

• sclerodermie;

• dermatomiozita;

• amiloidoza;

• AVC;

• B. Parkinson;

• scleroza multiplă;

• miastenia gravis;

• miopatii;

• poliomielita;

• polinevrita (glosofaringiană).

Tulburările motorii esofagiene

Acalazia cardiei:-lipsa de relaxare a SEI ( cardiospasm, megaesofag idiopatic ).Simptomatologie: disfagie paradoxală, durere retrosternală intermitentă, regurgitaţie; Ex. obiectiv: normal;Ex. paraclinice:

Rx: esofag dilatat;Manometrie: contracţii aperistaltice.

Spasmul difuz:Etiologie necunoscută;Simptomatologie: disfagie si durere retrosternală intermitentă;Ex. obiectiv - normal;Ex. paraclinice: Rx: contracţii terţiare; Manometrie: contracţii aperistaltice.

Tranzit esofagian esogastric

Acalazie

Spasm difuz esofagian

Refluxul gastroesofagian ( boala de reflux ) Definiţie : returnarea continutului gastric în esofag.Etiopatogenie:

a. intrarea oblică a esofagului în stomac cu formarea unghiului lui Hiss ( în absenţă se produce RGE ).

b. incompetenţa SEI- hernia hiatală- obezitate- sarcină- tumori abdominale masive- stenoză pilorică- tuse- efort de defecaţie- corset

Simptomatologie: Pirozis, RegurgitaţieEx.obiectiv -normal.Explorari:1.Rx. 2.Proba Bernstein (test efectuat prin irigarea esofagului cu soluţii saline izotonice alternând cu HCl 0,1 N administrat pe o sondă nazogastrică cu o rată de 6 ml/min; test ce determină dacă refluxul acid este cauza durerii)

3. Ph - metrie / 24 de ore. 

Esofagita peptică

Ulcere peptice esofag distal

Esofagita de reflux (peptică)CLASIFICAREA LOS-ANGELESStadiul A – cel puţin o zonă de

pierdere de substanţă (eroziune) < 5 mm

Stadiul B – cel puţin o pierdere de substanţă > 5 mm, neconfluente

Stadiul C – o pierdere de substanţă extinsă pe 3-4 pliuri, necircumferenţială

Stadiul D – pierdere de substanţă circumferenţială

Gradul A Gradul B

Gradul C Gradul D

Hernia hiatală Definiţie: protruzia anormală intermitentă sau permanentă, a unei porţiuni din stomac prin hiatusul esofagian.Clasificare:

a. prin alunecare.b. para-esofagiană.c. mixtă

Etiopatogenie:a. hiatus esofagian larg.b. esofag scurt ( congenital sau

câştigat )c. Secundară:( obezitate,sarcină, tumori

abd, ascită )Simptomatologie: RGEEx. Obiectiv:

- NormalExplorări paraclinice:

- Rx. Trendelenburg, Valsava, Tuse

Hernia hiatală

De alunecare paraesofagiană

Hernie hiatala de alunecare

Rx – dublu contrast

HH de alunecare cu ulcer E

HH paraesofagiana

HH de alunecare

Aspect endoscopic

HH cu ulcer E

Stenozele esofagiene Definiţie: îngustarea fixă şi permanentă a lumenului esofagian.Clasificare:

1. Esofagita de reflux2. Cancerul esofagian3. Esofagita acută postcaustică4. Moniliaza esofagiană5. Tumorile benigne esofagiene6. Congenitală:

a. inelul inferior Shatzkib. atrezia esofagianå

7. Compresia extrinsecă8. Idiopatică

Explorări paraclinice:a. Rx.b. Endoscopiec. Ev. Angiografie (Disfagia lusoria).

Stenozele esofagiene (Exemplificări)

Sd. Plummer – Vinson (Disfagia sideropenică)

Inelul Schatzki (Aspect endoscopic)

Stenoza E peptică

Moniliaza E (Esofagita si stenoza)

Esofagita postcaustica

Cancerul esofagian

Etiologie: necunoscută;

Frecventă crescută: -fumători;

-acalazie;

-stenoze postcaustice;

-esofag Barrett (stare precanceroasă)-metaplazia de tip Gastric (columnar ) sau intestinal (glandular) deasupra liniei Z

Clinic:

-Disfagia progresivă;

-Tuse, disfonie, casexie (cancer E avansat).

Paraclinic;

Radiologie:

-ulceratie;

-stenoză;

-lacuna.

Endoscopie si biopsie.

Complicatii:

-Compresiune traheală si bronsică (dispnee, cianoză, tuse);

-Stenoza E;

-HDS.

Cancer E

Exofitic

Aspect stenozant

Aspecte endoscopice

Cancer esofagian

Alte exemplificări radiologice si endoscopice

Sd. Boerhaave ruptura dupa varsatura a Es.

Varice E (Rx)

Varice E aspect Rx si endoscopic

Diverticul Zencker

Diverticul epifrenic

Esofag

Diverticul – lez inflamatorii

Diverticul E – aspect endoscopic

Esofag Barrett

Semiologia Stomacului şi Duodenului

Stomac si duoden

Stomac si duoden

3 diviziuni majore ale stomacului 3 diviziuni majore ale stomacului fornix, corp, and antrul.fornix, corp, and antrul.

2 regiuni (dupa motilitate):2 regiuni (dupa motilitate):

--ProximalaProximala ce include ce include fornixul si corp sup. fornixul si corp sup.

--CaudalaCaudala- corp superior si - corp superior si antrum.antrum.

Stomac si duoden

Reg proximala:Reg proximala: are pereti musculari subtiri are pereti musculari subtiri receptioneza bolul alimentar - receptioneza bolul alimentar - Relaxare Relaxare

receptivareceptiva se relaxeaza –scade presiunea, creste se relaxeaza –scade presiunea, creste

volumul putand primi pana la 1,5 L mancarevolumul putand primi pana la 1,5 L mancare este un reflex vago-vagal este un reflex vago-vagal vagotomia vagotomia

elimina acest reflexelimina acest reflex

Stomac si duoden

Reg caudala:Reg caudala: pereti musculari grosi, cu contractii puternicepereti musculari grosi, cu contractii puternice fragmenteaza alimentele si in acelasi timp le fragmenteaza alimentele si in acelasi timp le

amesteca cu sucul gastric facilitand actiunea amesteca cu sucul gastric facilitand actiunea acestuia acestuia

apar contractii puternice aprox la jum corpului apar contractii puternice aprox la jum corpului si se transmit pana la pilorsi se transmit pana la pilor

o mica parte din chimul gastric trece prin pilor o mica parte din chimul gastric trece prin pilor in duoden- cea mai mare parte prin in duoden- cea mai mare parte prin RetropulsieRetropulsie se reintoarce pentru a continua se reintoarce pentru a continua procesulprocesul

Stomac si duoden

Golirea gastricaGolirea gastrica stomacul contine dupa o masa ~ 1,5L de continut stomacul contine dupa o masa ~ 1,5L de continut

solid, lichid si secretii gastricesolid, lichid si secretii gastrice golirea se face in ~ 3 ore si trebuie foarte bine golirea se face in ~ 3 ore si trebuie foarte bine

dozata astfel incat la nivelul dd sa se poata dozata astfel incat la nivelul dd sa se poata realiza neutralizarea H+ , digestia si absorbtia realiza neutralizarea H+ , digestia si absorbtia nutrientilornutrientilor

lichidele > solidele; continutul izotonic > Htoniclichidele > solidele; continutul izotonic > Htonic solidele sunt reduse la < 1 mm3 ptr a trecesolidele sunt reduse la < 1 mm3 ptr a trece grasimile prin CCK si Ph-ul scazut prin mec grasimile prin CCK si Ph-ul scazut prin mec

nervos cresc timpul de golire gastricanervos cresc timpul de golire gastrica

Structura mucoasei gastrice:

- G. cardiale (3–4cm la jonctiunea eso–gastrică : secretă mucus);

- G. fundice sau parietale (oxintice - r. fundică si corpul gastric: secretă HCl, factor intrinsec, );

- G. principale (zimogen : secretă pepsinogen);

- G. cilindrice ( secretă mucus);

- G.pilorice (r. antropilorică: secretă mucus, NaHCO3, gastrina (celulele G).

Notiuni anatomo – functionale

Peptidele gastro-intestinalePeptidele gastro-intestinale

Hormoni:Hormoni: 1.1.GastrinGastrina -secret de cel G din stomaca -secret de cel G din stomac -efect-stim secr de H+ si cresterea -efect-stim secr de H+ si cresterea

mucoaseimucoasei2.2.CCK CCK – cel I din duoden si jejun – cel I din duoden si jejun -efect- secretia de HCO3-, contractia -efect- secretia de HCO3-, contractia

VB, relaxarea Oddi, inhiba golirea gastricaVB, relaxarea Oddi, inhiba golirea gastrica3.3.SecretinaSecretina – cel S din dd – cel S din dd - creste secr de HCO3-, scade secretia - creste secr de HCO3-, scade secretia

gastrica de H+gastrica de H+4.4.GIPGIP -gastric inhibiting peptid- -gastric inhibiting peptid- -secr in dd si jejun, creste secr de ins si -secr in dd si jejun, creste secr de ins si

scade H+scade H+

Peptidele gastro-intestinalePeptidele gastro-intestinale

PARACRINEPARACRINE1.1. SOMATOSTATINASOMATOSTATINA – – secretata de cel D din secretata de cel D din

peretele gastro-intestinal – efect inihibitor pe peretele gastro-intestinal – efect inihibitor pe secr gastricasecr gastrica

2.2. HISTAMINAHISTAMINA – – efect stimulant pe secr de H+efect stimulant pe secr de H+

NEUROCRINENEUROCRINEAcetil-colina, NE, VIP (vasoactiv intestinal peptid), Acetil-colina, NE, VIP (vasoactiv intestinal peptid),

GRP (gastrin releasing peptid- bombesina), GRP (gastrin releasing peptid- bombesina), enkefalinele, neuropeptidul Y, substanta Penkefalinele, neuropeptidul Y, substanta P

Peptidele gastro-intestinalePeptidele gastro-intestinale

DE RETINUT:DE RETINUT:

Histamina, Acetil-colina, Gastrina - Histamina, Acetil-colina, Gastrina - stimuleaza secretia de HCl.stimuleaza secretia de HCl.

Particularităti de anamneză

a. Varsta ( UD apare intre 25 – 45 ani, C peste 50);

b. Sex (UD si CG mai frecvent la bărbati);

c. Antecedente personale (BPCO, CPC, CH, IRC se asociază cu UD si UG etc).

d. Conditii de viată, noxe (AINS, stres, alcool).

Examenul obiectiv

a. Facies (gastritic –fata trasa, supta, obraji fara bula Bichat, cuta nazo-labiala, fizionomie concentrata in gastrite, ulcere, rezectii gastrice; hipocratic – peritonite sec. perforatiei din UD sau UG – ochi infundati, incercanati, nas ascutit, obraji palizi, cenusii);

b. Pozitia (decubit ventral in ulcerul penetrant in pancreas);

c. Tegumente ( “galben pai” – N. gastric );

d. Adenopatie supraclaviculară stg. (Virchow – Troisier – N. gastric);

Controlul secretiei gastrice

a. Faza cefalică:

Stimuli olfactivi, vizualiStimuli olfactivi, vizuali N.vag, GN.vag, G C. parietaleC. parietale HClHCl

b. Faza gastrică:

Prezenta alimentelor in stomac determină hipersecretie de HCl prin stimulare vagală sau indirect prin gastrina datorită distensiei gastrice;

c. Faza intestinală

Prezenta alimentelor in duoden si jejun inhibă secretia gastrică HCl .

Studiul secretiei gastrice

1. Testul maximal cu histamină (Kay):

Se calculează debitul de HCl in mEq/oră:

Debit HCl(mEq/ora) = Volumul X aciditatea titrabilă/1OOO.

Secretia bazală Secretia maximală

V (ml) DAB (mEq/h) V (ml) DAM (mEq/h)

N 60 2 250 18UG 60 1.2 240 14UD 80 4 330 34ZE 200 34 360 47CG 45 0.3 240 2.5

Masa celulelor parietale

B F

Normal 1.09 X 109 0.89 X 109;

UD 2.30 X 109 1.50 X 109;

UG 0.80 X 109 -

Alte teste

2. Testul submaximal cu histamină (Lambling) – 0.01mg H/Kg/corp;

3. Testul cu histalog (derivat sintetic de H)

–1.5mg/Kg/corp);

4. Testul cu pentagastrină (derivat sintetic de G )

– 6μ/Kg/corp;

6. Determinarea pepsinei (N= 1mg/ml de suc gastric) - creste in UD;

7. Determinarea acidului lactic (prezent in anaclorhidria din CG)

8. Examenul citologic al sucului gastric.

Aspectul in “J” – Rx cu dublu contrast

Explorarea endoscopică

Stomacul

STOMAC – aspect EDS STOMAC – aspect EDS normalnormal

Duodenul

Duodenul

Duoden – aspect normal sub-bulbar

Dispepsia

DIS = tulburat – pepsis = digestie

Definitie: grup de simptome care sugerează o patolologie a tractului digestiv superior in absenta oricarei leziuni organice (RX si endoscopie normală).

Simptome:-discomfort abdominal superior;-eructatii;-balonări;-satietate precoce.

Factori declansanti sau favorizanti:-igiena alimentara defectuoasă-alcool;-medicamente;-suprasolicitare psihică

Clasic:

• Dispepsie gastrică hiperstenică (dureroasă)

Dispepsie hipostenică (flatulentă).

Denumirea actuală:

Dispepsia “non ulceroasă”.

Diagnostic diferential:

-afectiuni hepatobiliare;

-afectiuni colonice;

-afectiuni ale peretelui abdominal;

-afectiuni extradigestive (cardiace etc).

GastriteleGastritele

Definitie: inflamatia acută sau cronică a mucoasei gastrice.

a. Gastritele acute (inflamatie acută).

Etiologie: GA medicamentoasă (AINS, rezerpina etc);

GA prin ingestie de etanol;GA prin substante corozive (acizi,

baze);GA de stres;GA infectioasă;GA alergică.

Simptome:-durere epigastrică;-greturi;-vărsături;-febra (GA flegmonoasă).

RX - gastrita erozivă

Congestia mucoasei(aspect endoscopic)

GastritaGastrita

Fornix Antrul piloric

Gastrita – prin AINSGastrita – prin AINS

Gastrita prin candidaGastrita prin candida

Gastrita CMV in HIVGastrita CMV in HIV

Gastrita de refluxGastrita de reflux

b. Gastritele cronice

Etiologie pluri-factorială:- f. traumatizanti ai mucoasei gastrice (M, alcool,

IRC, saturnism etc);

- f. alergici si imunologici (ac. Anti-celule parietale);- refluxul biliar;- staza gastrică (stenoza pilorică);- alte cauze (A. Biermer, DZ, af. tiroidiene, CG);- factori infectiosi (Helicobacter pylori*).

Simptomatologie necaracteristică; Clasificare: - superficială (infiltrat inflamator, edem si eroziuni superf.); - atrofică (atrofia tubilor glandulari si metaplazie intestinală); - atrofia gastrică (atrofia mucoasei). - hipertrofica - Menetrier

Diagnostic: endoscopic si bioptic.

Helicobacter pylori

Bacil gram negativ care colonizează epiteliul mucoasei gastrice. Produce retro-difuziunea ionilor H+ si produce leziuni inflamatorii la nivelul regiunii antro-pilorice, initiind un proces de inflamatie cronică. Produce: -ureaza- scindeaza ureea in NH3 si CO2 -fosfolipaza A si proteaza – digera-mucusul si mb. apicala Consecinte:

- impiedică cicatrizarea UD si UG;

- gastrita cronică;

- metaplazie intestinală;

- cancer gastric.

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Infectia cu HPInfectia cu HP

Săptămâni, luni

Gastrita cr. Tip BGastrita cr. Tip B

Ani

UlcerUlcer Gastrita cr. Superf.Gastrita cr. Superf.B. limfoproliferativeB. limfoproliferative G. AtroficăG. Atrofică

Metaplazie int.Metaplazie int.

Adenocarcinom gastricAdenocarcinom gastric

Diagnosticul infectiei cu HP.

Teste respiratorii (C13, C14)-pacientul ingera uree marcata cu C13 sau C14 si apoi se dozeaza CO2 care-l contine in aerul expirat

Histologice (endoscopie cu biopsie);

Culturi ;

Serologie –Ac anti-Hp.

Antigen din materiile fecale

Gastrita –Hp+Gastrita –Hp+

Gastrite cronice

Multipli polipi de regenerare

Gastrita cr. superficială

Atrofie gastrică

Gastrita cu pliuri gigante (b. Menetrier)

Etiologie: necunoscută;Morfopatologic: lipseste inflamatia;Clinic: disconfort gastric, scadere in G, diaree, edeme, ascită (gastropatia cu pierdere de proteine prin jonctiunile inter-cel);RX: pliuri gigante >1,5 cm h, 1 cm gr; (se confunda cu CG);Diagnostic pozitiv: endoscopie cu biopsie.

Ulcerul gastro - duodenal“Unde nu – i acid nu –i ulcer” - Schwartz

Etiopatogenie:

a. Agresiunea clorhidro-peptică;

b. Rezistenta mucoasei:

• modificarea calitativă a mucusului alcalin; • factorul vascular;• calitatea biologica a epiteliului de acoperire;

c. Factorii constitutionali (grupele sanguine);

d. Factori hormonali (hiperparatiroidism);

e. Stress – ul (ulcerele de stress);

f. Tipul de personalitate;

g. Alimentatia, fumatul si alcoolul;

h. Asocierea cu alte boli (CPC, CH).Simptomatologie:

-durerea – simptom principal - sfredelire, arsura, roadere, in epigastrul

mijlociu, neiradiata, (poate iradia – T12-L1) ; - particularitati: 1. Ritmicitatea - data de ingestia de alimente - UG: ingestie-calmare pentru 0,5-

1,5h–durere care se calmeaza spontan - UD: ingestie-calmare 1,5-3h-durere

ce persista pana la o noua ingestie de alimente -apare noaptea dupa 1-4 h de

somn 2.Episodicitatea – episoade de mai multe zile

succesive3.Periodicitatea – reaparitia durerii cu recurenta

bolii - UG- prim-toamna; UD- vara-iarna-altele: greata, varsaturi, balonare, eructatii

Durerea

a. Precoce ( 10 – 30 min ) – ulcer cardial;

b. Semitardivă (1 – 2 ore ) – UG al micii curburi;

c. Tardivă ( 3 –4 ore ) – UG antro-piloric;

d. Hipertardivă ( 4 – 5 ore) – UD.

Investigatii paraclinice:-Studiul secretiei gastrice;

-Ex. Radiologic.-Ex. Endoscopic.

Complicatii:HDS;Perforatia;Stenoza;Degenerarea malignă (pentru UD

discutabilă; Periviscerita.

Exemplificări radiologice si endoscopice

UD

UG

UG la nivelul unghiului gastric - mica curbură-

UG

Cicatrice ulceroasă

Fistula vasculară

Sindromul de stenoză pilorică

Definitie: complex de semne si simptome datorate incapacitătii de golire a stomacului secundare unui obstacol.Cauze:

UD;UG – cu localizare antropilorică;CG;Hipertrofia congenitală a pilorului;Cancer pancreatic invadant;Corp străin inclavat in pilor (bezoari).

Fiziopatologie:a. Faza compensată “de luptă”;b. Faza decompensată – cu tulb. hidroelectrolitice si alcaloză hipocloremică.

Simptomatologie:-vărsături alimentare;-clapotaj;-unda peristaltică Kussmaul.

Investigatii paraclinice:Rx:

-dilatarea stomacului;-aspectul “fulgilor de nea”.

Endoscopie:-staza gastrică;-identificarea cauzei.

Exemplificări

Sindromul Zollinger - Ellison

- entitate clinică carecterizată prin aparitia de ulcere multiple (E,G.D,J);

- tumora secretantă de Gastrină cu localizare pancreatică (celula D);

- tumora malignă in ¼ din cazuri;

Asociere cu adenoame (tiroidiene, paratiroidiene, hipofizare si de suprarenale) – Poliadenomatoză endocrină.

Clinic:- simptomatologie ulceroasă;- diaree cu steatoree;- malabsorbtie;

- hipertrofie a muc. gastrice- tulburări hidro-electrolitice;

Date de laborator: hipergastrinemie ( peste 165pg/ml.).

Diagnostic:

-ulcere multiple;

-ulcer recidivant după gastrectomie partială;

-cresterea importantă a DAB (DAB/DAM>0.6);

-ulcere insotite de diaree si steatoree.

Stomac operatStomac operat

Bilroth I

Bilroth II

VagotomiaVagotomia

troncularatronculara – se sectioneaza vagul ant – se sectioneaza vagul ant si post deasupra emergentei ramurilor si post deasupra emergentei ramurilor hepatica si celiacahepatica si celiaca

selectivaselectiva – dedesubtul (se asig – dedesubtul (se asig inervatia ficatului si colecistului )inervatia ficatului si colecistului )

supra-selectivasupra-selectiva – ramurile ce duc – ramurile ce duc doar la aria gastrica fundica secretoriedoar la aria gastrica fundica secretorie

Stomacul operat – complicatii precoce

hemoragia post-operatoriehemoragia post-operatorie supuratiile si fistulele supuratiile si fistulele pancreatitele acute (dezinserarea canalelor pancreatitele acute (dezinserarea canalelor

pancreatice)pancreatice) stenoza gurii de anastomoza (prin edem)stenoza gurii de anastomoza (prin edem) invaginatia retrograda jej-gastrica (Bilroth 2)invaginatia retrograda jej-gastrica (Bilroth 2)

Stomacul operat – complicatii tardive

ulcer recurentulcer recurent sdr. Dumping (post-prandial) precocesdr. Dumping (post-prandial) precoce sdr. Dumping tardiv (la 90-180 min) sdr. Dumping tardiv (la 90-180 min) diareediaree sdr. de ansa aferenta sdr. de ansa aferenta gastrita de refluxgastrita de reflux cancer primitiv de bont –dupa 10—12 anicancer primitiv de bont –dupa 10—12 ani tulb. metabolice carentialetulb. metabolice carentiale

1. Ulcerul anastomotic postoperator Cauze:

Interventie chirurgicală inadecvată:

- rezectie gastrică insuficientă;

- vagotomie incompletă;

- ansa aferentă jejunala prea lungă.

Hipersecretie de HCl ( Sd. Zollinger – Ellison ).

Medicatie ulcerogenă postoperator (aspirina, AINS, cortizon).

Complicatii: fistula gastro-jejuno-colică (rar stenoză).

2. Gastrita

Localizarea procesului inflamator:

-la nivelul anastomozei (stomita);

-zona fundică a stomacului;

-jejun. Cauze:

- refluxul biliar in anastomoza Billroth II;

- actiunea iritativă a lizolecitinei din sarurile bil.

3. Sd. Dumping precoce

Patogenie:

- golirea rapidă a stomacului;

- hiperosmolaritate intra-jejunală;

- exudatia intra-luminală;

- tulburări hemodinamice – hipotensiune arterială.

Clinic: lipotimie, transpiratii, tahicardie, diaree.

4. Sd. carential

Gastrectomia partială:

-aclorhidrie – scăderea absorbtiei fierului;

-tranzit accelerat – Sd. de malabsorbtie.

Consecinte:

-scăderea in greutate;

-osteomalacie, osteoporoza;

-carente vitaminice diverse.

5. Hipoglicemia tardiva (sd. Dumping tardiv)

fenomenul apare la 2 – 4 ore dupa ingestia de alimente

hiperglicemie precoce – cresterea sensibilitătii la insulină

hipoglicemie tardivă. 6.Alte complicatii:

-Sd. de ansa aferentă;

-Diareea si steatorea;

-Obstructia ansei aferente (post-operator).

Cancerul gastric

Prima cauză de deces prin cancer digestiv;

Varsta: 50 – 60 ani;

Ereditatea: grupa AII;

Stări precanceroase:

- gastrita atrofică (anemia Biermer);

- polipozele gastrice;

- gastrita Menetrier;

- ulcerul gastric;

- cancerul de bont.

Simptomatologie:

- anorexia selectivă;

- culoarea “galben pai”

- adenopatia Virchow – Troisier;

- HDS.

Investigatii paraclinice:

-radiologice (nisa incastrată, aspect stenozant, lacunar etc.).

-endoscopice;

-citologia;

-secretia gastrică.

Exemplificări radiologice si endoscopice

Polip gastric

Cancer gastric precoce

Cancer avansat- Cls: Borrman

Linita plastică

Linita plasticaLinita plastica

Cancer ulcerat

Limfom gastric

Varice gastrice

Bezoar gastric

Tumora benignă de duoden

Neoplasm infiltrativ duodenal

Ulcer gastric benignUlcer gastric benign

Ulcer gastric malignUlcer gastric malign

Ulcer gastric complicatUlcer gastric complicat

Perforant Penetrant in ficat