Curs 7 Stomac Si Duoden Bun

Patologia chirurgicala a stomacului si duodenului

Curs nr 7.

Anatomia chirurgicala a stomacului

Anatomia chirurgicala stomac--vascularizatie--

Anatomia chirurgicala a duodenului

ULCERUL PEPTIC

Ulcer peptic - orice ulceratie cronica ce apare pe o mucoasa secretanta de HCl si pepsina

Etiopatogenie

- factori de agresiune- hipersecretie de HCl si pepsina

- perturbari ale mecanismelor de aparare ale mucoasei

(integritatea mucoasei gastrice si calitatea mucusului protector) - hipersecretie de gastrina: sdr Zollinger- Ellison

- ciroza hepatica (ficatul nu metabolizeaza si nu neutralizeaza gastrina)

- fumatul, alcoolul, condimentele, AINS, stres

Leziuni UlceroaseLeziuni Ulceroase

Leziuni ulceroase

Ulcerul gastric si duodenal

Frecventa: ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la

varsta de 20 - 40 de ani (pentru localizarea duodenala) si la 30 - 50 de ani (pentru cea gastrica); se poate totusi intalni si sub varsta de 20 de ani si la cei peste 50 de ani.

este mai frecvent la barbati decat la femei, raportul fiind de 3/1.

ulcerul duodenal este cam de doua ori mai frecvent decat cel gastric.

Ulcerul gastric si duodenal

Anatomie patologica consta intr-o pierdere de substanta a peretelui gastric

sau duodenal, de forma rotunda sau ovala, avand un diametru care variaza de la 0,3 pana la 3 si chiar 4 cm si mai mult (ulcere gigante); de obicei sunt unice, insa pot aparea simultan doua sau mai multe. Ulceratia patrunde pana in submucoasa; cand insa ulcerul este penetrant, ea poate depasi stratul muscular, ajungand pana la seroasa si chiar in organele vecine (pancreas, ficat).

Ulcerul gastric si duodenal

Ulcerul poate sa fie acut sau cronic (ulcer calos).

Localizari - UG apare cel mai frecvent in regiunea antropilorica, apoi pe mica curbura, mai rar pe cardia, pe marea curbura sau pe cele doua fete;

- UD se localizeaza cel mai des pe bulb si mai rar postbulbar.

Ulcerul gastric si duodenal –simptomatologie-

Durerea - localizare epigastrica, este intensa, se insoteste de o senzatie de arsura si deseori iradiaza in spate

- se caracterizeaza prin periodicitate (sezoniera, ritm orar in raport cu mesele); calmata de ingestia de alimente sau de alcaline

Senzatia de arsura retrostemala (pirozis), eructatii acide, gust acru sau amar in gura.

Varsaturile- postprandiale, precoce sau tardive, atenueaza durerea

Ulcerul gastric si duodenal -examen obiectiv-

UG – durere la palpare in epigastru UD – durere la palpare lateral si supraombilical

drept

Ulcerul gastric si duodenal- diagnostic pozitiv-

Clinic (anamneza) + Rx cu contrast + EDS (cu biopsie) + dozarea secretiei gastrice, a gastrinemiei (pt Zollinger- Ellison)

Examenul radiologic semne directe –nisa =umbra in plus pe conturul

stomacului sau pe duoden semne indirecte - pliuri convergente ale mucoasei

catre nisa, spasmul musculaturii gastrice imitand un deget care arata spre nisa, modificari cicatriceale, aderentiale, care deformeaza contururile normale- aspect de „trefla", „ciocan", „stea", „diverticul" a duodenului

Nisa benigna corp gastric Nisa benigna mica curbura

Nisa ulcer duodenal

Ulcer benign mica curbura - pliurile converg spre leziune

Ulcerul gastric si duodenal- diagnostic pozitiv-

EDS - examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, benignitate/malignitate. - permite biopsia prin vizualizarea directa si examenul citologic.

Ulcer duodenal

Ulcer gastric benign

Ulcer peptic

Ulcerul gastric si duodenal- diagnostic diferential-

Gastrita cronica Cancerul gastric Colecistita cronica Duodenita -poate insoti ulcerul duodenal. Sindromul Zollinger-Ellison - tumora pancreatica a

insulelor Langerhans cu celule non beta care secreta un hormon de tip gastrina ce stimuleaza secretia gastrica acida, responsabila de aparitia ulcerului. Se caracterizeaza prin ulcer gastric si mai ales duodenal, secretie hiperacida si diaree.

Evolutie – vindecare spontana

- complicatii Complicatii – acute: hemoragia

perforatia

- cronice: penetrarea

stenoza

malignizarea

Ulcerul gastric

1. HEMORAGIA – cea mai frecventa Forme clinice – hemoragii mici si repetate

- forme medii – urgenta

- forme grave – urgenta!! Diagnostic – anamnestic, clinic

- obiectiv: tuseu rectal (melena), hematemeza

- endoscopie Tratament – medical

- chirurgical – rezectie gastrica cu indepartarea leziunii/ hemostaza in situ

Ulcerul gastric

2. PERFORATIA – peritonita: durere violenta, contractura abdominala, pneumoperitoneu

Tratament – interventie chirurgicala de urgenta: rezectie gastrica/ sutura, drenaj

3. PENETRAREA- in ficat, pancreas, cai biliare Tratament – chirurgical: rezectie gastrica 4. MALIGNIZAREA – se trateaza dupa

principiile oncologice ale cancerului gastric

Ulcerul gastric

Complicatii – acute: hemoragia, perforatia

- cronice: penetrarea, stenoza

1. PERFORATIA –cea mai frecventa

- poate fi: in peritoneul liber/acoperita Tratament – chirurgical: rezectie/ sutura, drenaj

2. HEMORAGIA – se trateaza chirurgical in cazul in care nu raspunde la tratamentul medical

3. PENETRAREA – pancreas: durere permanenta, iradiere dorsala

- indicatie chirugicala

Ulcerul duodenal

Ulcerul duodenal

d. STENOZA – datorita cicatrizarii Clinic – sdr de obstructie digestiva inalta: pirozis,

varsaturi acide, durere epigastrica permanenta (calmata de varsatura)

- sdr. Darrow :uremie extrarenala, alcaloza, hiopotasemie, manifestari neurologice (tratament chirurgical)

Tratamentul UD necomplicat - medical: blocanti RH2, Omeprazol - chirurgical - rezectie gastrica 2/3 cu diverse tipuri

de anastomoze, rezectii de excludere, vagotomii (VT, VTS, VTSS)

Rezectii gastrice-tehnici operatorii

Ulcer duodenal perforat

SDR. ZOLLINGER- ELLISON

Asociaza un gastrinom cu un ulcer Ulcere multiple cu sedii ectopice Tendinta rapida la complicatii si recidive Diagnostic – dozarea gastrinemiei,

- evidentierea gastrinomului Tratament – extirparea tumorii si rezectie gastrica (uneori necesara gastrectomie totala)

Tumori gastrice

Tumori gastrice benigneTumori gastrice maligne (cancerul gastric)

Tumori gastrice benigne - etiopatogenie-

• Rare: 2% din tumorile gastrice• 1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic• Repartitie pe sexe: F=B• Factorul genetic- predispozant• Inflamatiile cronice- favorizant

Tumori gastrice benigneanatomie patologica- macroscopic

- Tumori:u- Tumori:unicenice,,multiplemultiple,,difuzdifuzee

- Dimensiuni:- Dimensiuni:10-20cm10-20cm

- - ImplantareImplantare:: sesilă pediculată sesilă pediculată

- - DezvoltareDezvoltare:: endogastrică endogastrică,,intraparietalăintraparietală,, exogastrică exogastrică

- - Perete gastric normal în jurul tumoriiPerete gastric normal în jurul tumorii

Tumori gastrice benigneAnatomie patologica- Macroscopic

Tumori gastrice benigne- diagnostic -

• Clinic • HDS (ulcerarea tumorii)

• Unică /repetată• Mică /repetată

• Stenoza pilorică (progresivă ; intermitentă)• Tumori palpabile în epigastru

• Paraclinic:• EDS (biopsie ± tratament)• Tranzit baritat (lacună regulată, pliuri suple,

fără rigiditate, cu/ fără nişă centrală)

Tumori gastrice benigne

Complicatii evolutive

•sangerare•durere•sindrom ocluziv•potential de transformare maligna

TUMORI BENIGNE- clasificare-

1. Polipii: hiperplazici, adenoame, polipoza familiala, sdr Peutz- Jegers

2. Tumori intramurale: a. leiomioame, b. alte tumori mezodermale: lipoame, fibroame,

schwanoame, tumori vasculare, c. pancreas heterotopic, d. adenoame ale glandelor Brunner, e. adenomioame

TUMORI BENIGNE-clasificare-

3. Tumori inflamatorii: gastrita eozinofila, gastrita granulomatoasa, sarcoidoza, b. Crohn

4. gastropatia hiperplastica benigna5. Leziuni chistice benigne6. varice gastrice

Tumori gastrice benigne- tratament -

• Polipectomie endoscopică (tumori pediculate, sub 3 cm, benignitate certă)

• Excizie chirurgicală (tumori > 3cm, sesile, intramurale/exogastrice, polipoza multiplă/difuză – risc malignizare18-25%)

• Tumorectomie limitată• Rezecţie gastrică • Gastrectomie subtotală (semne de malignizare)• Gastrectomie totală în polipoza difuză

Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier -

• Afecţiune rară: leziune inflamator-benignă• Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul şi corpul

gastric); stomacul: 500-1800g• Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu

creşterea cel. mucosecretante, dilataţii chistice glandulare, edem, proliferare fibrocolagenică

• Secreţia gastrică : cantităţi crescute de mucus, aclorhidie (50%)

Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier

Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier-

• Clinic: • dureri pseudoulceroase, greţuri , vărsături.• HDS• Scădere ponderală, edeme, ascită prin pierderi

proteice în mucus (proteinemie=3-4g%)• Tratament:

• Gastrectomie subtotală în cazurile severe

CANCERUL GASTRIC

• Factori genetici, familiali (AHC, Gr. AII )• Factori dietetici • Helicobacter pylori (induce gastrita atrofică)• Afecţiuni precanceroase: Gastrita atrofica cu metaplazie intestinală Anemia Biermer Polipii gastrici ( adenomatoşi, >2cm, multipli) Boala Menetrier Stomacul operat

ETIOPATOGENIE

Carcinomul gastric-anatomie patologica-

Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:a. Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la

mucoasă ± submucoasă, <2cm, metastaze reduse (8%- 30%)

• Tip I proeminent• Tip II superficial sau plat• Tip III excavat

b. Carcinom avansat - depăşeşte submucoasa, peste 6cm (50%), invazie ţesuturi vecine, metastaze frecvente, prognostic sever

• Tip I vegetant• Tip II ulcerat (margini nete)• Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze)• Tip IV infiltrativ (linita plastică)

Carcinomul gastric-anatomie patologica-

Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:

a. Carcinomul incipient

b. Carcinom avansat

Carcinomul gastric-anatomie patologica-

Microscopic- histologic:

(Clasificarea OMS 1977) Adenocarcinom Carcinom adenoscuamos Carcinom scuamos Carcinom nediferenţiat Carcinom neclasificabil

Stadializarea Ca gastric

Stadiul I: T1N0M0 - prognostic 90%

Stadiul II: T2-3N0M0 - prognostic 50%

Stadiul III: oricare T1-3, N1-2, M0 – 10%

Stadiul IV: tumora reziduala – oricare T, oricare N, M1

Carcinomul gastric-diagnostic clinic-

Simptome digestive: epigastralgii, scădere ponderală, greaţă, vărsături, anorexie, HDS (hematemeză şi melenă)- T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale- T. Juxtapilorice- stenoză pilorică cu vărsături.

Ex. Obiectiv: scădere ponderală, teg. palide - tumoră palpabilă epigastrică, periombilical- ascită ± tumori ovariene (tumori Kruckenberg)- hepatomegalie- adenopatie supraclaviculară (s. Virchow-Troisier)- Sdr. paraneoplazice (flebite migratorii, anemie

hemolitică, nefropatie membranoasă, dermatomiozita, dermatite seboreice)

Carcinomul gastric-diagnostic paraclinic-

• EDS + biopsie (4-8 fragm.)• Tranzit baritat:

• Lacună (spiculi, semitonuri)• Nişă malignă (încastrată în conturul gastric)• Rigiditate parietală (linita plastică)• Stenoza antrală malignă

• TC, ecografie standard, RMN• Ecografia intraluminală: infiltrarea parietrală, adenopatiile

perigastrice• Irigografia • Markerii tumorali• Hipo/aclorhidria

Aspect endoscopicPrelevare de biopsie

Carcinomul gastric-diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic

Carcinomul gastric-diagnostic paraclinic-

Tranzit baritat

Carcinomul gastric-diagnostic paraclinic-

Carcinomul gastric- tratament-

Complex:- chirurgical (exereza radicală oncologică Ro) + - chimioterapie (intravenoasă\ intraperitoneală

hipertermică) + - radioterapieIndicaţii pt. tratamentul chirurgical:

Std I,II- indicaţie absolută Std III,IV – rezecţii paliative în absenţa metastazelor

sau adenopatiilor şi a altor contraindicaţii Complicaţii (HDS, ocluzii, perforaţii, fistule

gastrocolice) – intervenţii paliative

Carcinomul gastric-tratament chirurgical radical-

Gastrectomie subtotală: 4/5 stomac, mare şi mic epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie regională.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II

Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul invaziv în organele vecine

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomie subtotala

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomie totală: întreg Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic stomacul, bulbul, mare şi mic eepiploon,limfadenectomie - piploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul invaziv în organele vecine

Carcinomul gastricTratament chirurgical radical

Reconstrucţia după gastrectomie subtotală - GJA: Reichel -Polya Hoffmeister - Finsterer Pe ansă în “Y”

Carcinomul gastricTratament chirurgical radicalReconstrucţia după gastrectomia totală – EJA Pe ansă în “omega” Pe ansă în “Y” (diferite tipuri de rezervor)

Carcinomul gastricTratament paliativ

• Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie• Nutritie: enterala, nutritionist• Controlul durerii: radioterapie sau medicatie• Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie

endoscopica

Carcinomul gastricTratament chirurgical paliativ

Carcinom distal:• Gastroenteroanastomoză• Foraj tumoral laser• Endoprotezare

Carcinom proximal:• Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaţie

Hemostaza endoscopica

Carcinomul gastricTratament paliativ

Carcinomul gastric- prognosticPrognosticul depinde de:

Penetraţia tumorală Metastazarea limfatică Metastazele la distanţă Mărimea tumorii Localizarea tumorii Gradingul tumoral Varsta pacientului Tipul de rezecţie gastrică (R0, R1, R2)

Suprav. la 5 ani:• 70-90% pt. St. I• 20-30% pt. St. II• 10% pt st.III• 0 pt. st. IV

Carcinomul gastricFactori de prognostic negativ

• Metastaze peritoneale• Metastaze hepatice

• Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l

Carcinomul gastric- concluzii

• Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in vest incidenta e in scadere in ultimii 40 de ani

• Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in ultimii 15 ani (motiv necunoscut)

• Histologia difuza este mult mai frecventa acum decat tipul intestinal

• Achizitii recente utile in stadializare sunt laparoscopia si ecoendoscopia

• Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica functionala

Limfomul gastric primitiv

• 3-8% din t. maligne gastrice• Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive• Frecv. mare în decadele 6-7• B/F = 1,7/1• Localizare : antru gastric > corp > reg. cardială• Dimensiuni mari (10 cm) în 50% din cazuri, cu

ulceraţii ale mucoasei• Origine în ţesutul limfoid asociat mucoasei cu

extensie prin submucoasă

Limfomul gastric primitiv

Clinic: - durere (80%), - tumoră epigastrică palpabilă (50%), - sângerare micro (50%) sau macro(20%)Paraclinic: - EDS + biopsii multiple profundeDg. diferenţial de localizarea gastrică a limfoamelor difuze

(limfoame Hodgkin, nonH.):- Fără adenopatii palpabile- Formula sangvină normală- TC mediastinală şi abdominală (ficat, splină, adenopatii

retroperitoneale) normală- Biopsia măduvă osoasă normală

Limfomul gastric primitiv

• Exereza chirurgicală cu intenţie de radicalitate: gastrectomie sub/totală + splenectomie, biopsie hepatică, biopsie ganglionară)

• Radioterapie postoperatorie în rezecţiile R1, R2• Chimio+ radioterapie în leziunile nerezecabile

• Rezecţia R0 suprav. 75% la 5 ani R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.

Limfomul gastric primitiv