Csecsemő és Gyermek Sürgősségi Kórképek - Dr. Cserjes Andrea

Gyermekgyógyászati

sürgősségi kórképek

Mentőtiszt III.

Szeged, 2014.

Dr. Cserjés Andrea

Biztonság!!!

Áram?

Méreg?

Baleset?

Agresszió?

Dr. Cserjés 2013. MT.III.

Mi az első benyomásunk?

ELSŐ BENYOMÁS?

KÜLSŐ VÉRZÉS?

HOGYAN VIZSGÁLJUNK

BETEGET?

Az ABCDE szerint

Az ABCDE vizsgálat jelentősége

Mindig az ABCDE mentén haladjunk (3-4-5

kérdés)

Vegyük figyelembe a kornak megfelelő anatómiai

eltéréseket

A gyógyszerek dózisa testsúlyra számolandó

Dr. Cserjés 2013. MT.III. Szabályok

1. Szisztematikus állapotfelmérés = ABCDE

2. Bármely szinten (élet)veszély – meg kell oldani

3. Nem szabad továbblépni, amíg az előző szint (élet)veszélye meg nem oldódott!

4. Mindig a legegyszerűbb eszközzel kell próbálkozni és csak sz.e. bonyolítani!

5. A beteg állapotához igazított gyakorisággal ismételjük meg a felmérést!

6. Ha hirtelen változik a helyzet kezdjük elölről a felmérést!

Reakcióképesség vizsgálata? Nem Életfunkciók BLS

Igen ABCDE

A Átjárható

Veszélyben

Elzáródott

B Légzésszám

Légzési munka

Légzési térfogat

Oxigenizáció

C Pulzus: centr., perif.

Bőrszín

Preload

Vérnyomás

D Pupilla, VC,oldaliság

E Anamnézis, környezet,

hőmérséklet

A Átjárható

Veszélyben

Elzáródott

Manuális légútbiztosítás

Szívás

Eszközös légút: OP/NP

Supraglottikus eszközök Intubáció

Stabil oldalfekvés

Dr. Cserjés 2013. MT.III. B Légzésszám

Légzési munka

Légzési térfogat

Oxigenizáció

Oxigén

Pulzoximetria

Lélegeztetés:

C Szívfrekvencia

Perifériás perfúzió: CRT, bőr

Pulzusvolumen

Preload

Vérnyomás

Monitor

Véna/intraosseális

Folyadék

Gyógyszerek

Elektromos terápia

Dr. Cserjés 2013. MT.III. Keringés vizsgálata

Van-e: tapintható pulzus? P

…légzés, mozgás, köhögés…?

Minősége: perifériás pulzus tapinthatósága

frekvencia, ritmusosság

RR mérés (ismételten)

Erős külső vérzés? P Bőr állapota: szín, hőm., nyirkos?

CRT = capillaris újratelődési idő ≤ 2 sec

Pulzoximetria (mér? ritmus?)

D Idegrendszer

Megszólítom, megrázom.

Mit vizsgálok? Eszmélet, pupillák, vércukor

Milyen lehet? AVPU skála, normális

Alert éber

Voice hangingerre

Pain fájdalomingerre

Unresponsive nincs reakció

Mit tehetek? Testhelyzet, cukor adása

Csecsemő Gyermek Pont

Szemnyitás Spontán

Beszédre Fájdalomra Nem reagál

Spontán

Beszédre Fájdalomra Nem reagál

Verbális válasz Gögyög

Sír Fájdalomra sír Fájdalomra nyög

Nincs reakció

Korának megfelelő

Zavaros beszéd Összefüggéstelen szavak

Érthetetlen hangok Nem beszél

Motoros válasz Élénken mozog Érintést lokalizál

Fájdalmat lokalizál Kóros flexiós tónus

Kóros extenziós tónus Nincs válasz

Korának megfelelő Fájdalmat lokalizál

Fájd.ingertől elhúzódik Decorticális tartás

Decerebrált tartás Nincs válasz

Glasgow Coma Skála

csecsemő és gyermekkorban

E Egész test, környezet

Mit vizsgálok? Tetőtől talpig végignézem. Átnézem a

környezetét.

Testhőmérséklet.

Kikérdezem a betegségeiről, gyógyszereiről.

Mit tehetek?: Lehűlés elleni védelem, sérülések

ellátása.

Légzőszervi betegségek

A és B problémák

Légúti Idegentest

Általános jelek Hirtelen kezdet előzőleg egészséges gyermeknél

Szemtanú jelenlétében

Evés, játék közben

Száraz köhécselés, csuklás, öklendezés

Furcsa sírási hang

Nehézlégzés , stridor vagy légzési elégtelenség az elhelyezkedéstől függően

DÖNTÉS: Hatásos köhögés Hatástalan köhögés

Beszéd? Hangos sírás, vagy

szóbeli válasz a

kérdésekre

Képtelen a hangadásra

Köhögés? Erőteljes, hangos Gyenge;

halk/hangtalan

Légzés? Képes levegőt venni a

köhögés előtt

Képtelen levegőt venni

Hangos stridor, vagy

nem észlelhető légzés

Bőrszín? Normális Cianózis

Eszmélet? Megtartott Eszméletlen,

reakcióképtelen

felső légúti idegentest ©HuRC/TÓTH Z.[2006]

SSúúlyosslyossáággvizsgvizsgáálata lata

Beszédképes?

Köhögés, Légzés erőssége?

Bőrszín?

Eszmélet?

Előzmények?

Enyhe szEnyhe szűűkküületlet

HatHatéékony kkony kööhhööggééss

KKööhhööggéésre bsre bííztatztatááss

Folyamatos ellenFolyamatos ellenőőrzrzéés:s:

romlromláásig (=ersig (=erőőtlen ktlen kööhhööggéés)s)

problproblééma megoldma megoldóóddáássááigig

5 5 hháátbacsaptbacsapááss

5 hasi l5 hasi löökkééss

(5 mellkasi)(5 mellkasi)

sz.e. sz.e. vvááltogatniltogatni

SSúúlyos szlyos szűűkküületlet

HatHatáástalan kstalan kööhhööggééss

EszmEszméélet?let?

CPR CPR kezdkezdéésese

vanvan

nincsnincs

1.11.2

Hasi lökés: (Heimlich-féle manőver)

Dr. Cserjés 2013 ,MT.III.

Légúti idegentest eltávolítása csecsemőkorban

Háti ütés 5x

Mellkasi lökés 5x

Átjárható légutak

CROUP SYNDROMA

Akut, obstruktív,

fertőző és nem

fertőző

betegségek által

előidézett

tünetegyüttes

laryngotracheitis,

laryngotracheobronchitis,

bakteriális tracheitis,

epiglottitis,

idegentest aspiratio,

angioneurotikus oedema,

trachea stenosis, tumorok

Élettani háttér

Csecsemőknél 1mm-es

körkörös duzzanat a cricoid

porc magasságában 75%-

os keresztmetszet

szűkületet idéz elő

A gyulladásos szűkületre az

áramlás felgyorsulása miatt

az összeesésre hajlamos

légutakban fellépő

dinamikus obstrukció

rárakódik.

A súlyosság függ a tünetektől

A kórokozóktól(tracheitis, epiglottitis)

A megítélése lehet croup score szerint: belégzési

hang, stridor, köhögés, behúzódások,orrszárnyi

légzés, cyanózis (2-2-2-2-2), enyhe 0 pont, súlyos

2 pont. 6-10 pontig súlyos

Pontszám 0 1 2

Belégzési hang Normál Érdes zörejek Gyengült

Stridor Nincs inspiratoricus In-exspiratoricus

Köhögés Nincs Rekedt sírás ugató

Behúzódások+or

rszárnyi légzés

Nincs Jugularis

behúzódás

Jugularis,

sternalis,intercos

Cyanosis Nincs szobalevegőn Oxigén mellett

Croupos beteg helyszíni és

sürgősségi ellátása Súlyosság megítélése: ABCDE

Nyugalom, hideg pára

Oxigén, ha kell lélegeztetés

Gyógyszerek: Racem epinefrhrine, vagy Tonogen

inhalálva

Rectodelt kúp: napi adag: max. 100 mg

Intubáció, ha szükséges

Kerüljük a felesleges vizsgálatokat!

Intézet!

Racem epinephrin/ Micronephrin

0,5-1 mg/kg 5-10 perc alatt porlasztóval

10kg alatt 4,5 mg

10-20 kg 6,8 mg

20 kg fölött 9 mg

Hatás kb. 2 óra, 30 percenként ismételhető, 3-4

órás megfigyelés kell a beadás után

Porlasztva: 0,2-0,5 ml 3 ml-re hígítva fiz. Sóval

Alternatíva: Tonogén 2-5 ml

C és D problémák

RITMUSZAVAROK

Dr. Cserjés 2012. MT.III. Keringés jelei? ALS

Decompenzált shock?

Hívjunk

szakorvost

Gondolkodjunk!

(Manőverek,

adenosin) Csatlakoztassunk monitort

Bradycardia Tachycardia

Oxigenizáció

Adrenalin/PM

Keskeny

Széles

Sinus SVT

Ok kezelése Adenosin

Anamnesis Szívfrekvenci

P hullám R-R távolság Kezdete,

megszűnése

ST Ráutaló

jelek:

láz,folyadék-

vesztés,

vérvesztés

<220/min

>1 év

<180/min

Van és

normális

200 felett

nem látszik

Változik Fokozatos

Az okot kell

kezelni

SVT Nem

jellemző,

semmitmond

>220/min

>180/min

abnormális

Állandó Hirtelen

Manőverek,

adenosin,

cardioversio

ADENOZIN

0.1 mg/kg iv/io.

Max. 6mg

Ismétlés: 0.2 mg/kg

Max. 12mg

Gyors bolus!

EKG monitorozás

LÁZ Jellemzôi:

-Meleg kipirult bôr

-Bágyadt hangulat

-Étvágytalanság

-Hangulat

ingadozása

-Aluszékonyság

Okai lehetnek:

1, Fertôzô betegség (vírusos és bakteriális) - Húgyúti fertôzések - Felsôlégúti megbetegedés 2, Központi idegrendszer betegségei. 3, Rosszindulatú betegségek. 4, Alkattal kapcsolatos - Erôs sírásra - Mozgásra 5, Szomjazásos láz. 6, Csecsemôkorban napozás, túlöltöztetés (0,5 - 1C fok emelkedés majd 1 - 2 óra múlva csökken) - Testmozgás - Meleg

Lázmérés formái: -Hónaljban Szárazra törölt hónaljárokban történik, a kapott érték az eredmény. -Végbélben (0 - 1,5 éves korig) A gyermek háton fekszik, villafogásban, párosan emelt lábakkal. A kapott értékbôl 0,5 C fok-ot levonunk, így kapjuk a helyes eredményt.

LÁZCSILLAPÍTÁS

Fizikálisan 39 fok Celsius felett

-Hûtôborogatás Lényege, hogy minél nagyobb felületet borítsunk be. A CSUKLÓ ÉS HOMLOK BORÍTÁSA ÖNMAGÁBAN KEVÉS!! Amennyiben az elsô borogatás hatástalan, azt 10-15 percenként ismételhetjük. -Hûtôfürdô A beteget testmeleg fürdôvízbe helyezve, a vizet fokozatosan hûtjük. (kb.: 25 - 30 0C-ig) F O N T O S ! A lázas beteget lazaszövésû pizsamában, jó szellôzésû ruhában / takaróban helyezzük el. Ellenkezô esetben a hô leadás akadályozott, nem lehetséges.

LÁZCSILLAPÍTÁS Gyógyszeresen

38,5 fok Celsius

felett

Per os

Parenterálisan

Rectálisan

ALGOPYRIN Dr. Cserjés 2013.MT.III.

2ml/ 1000 mg

Hatóanyag: Noramidazophen

Hatását a Ciklo-oxygenaz (COX) enzim gátlásával éri el

Gyulladáskeltő, lázkeltő, fájdalomkeltő mediátorok termelése csökken

Gyógyszertani hatások:

Lázcsillapító

Minor analgeticum

Gyulladáscsökkentő effektus

Ellenjavallat:

Amidazophen allergia?(aminophenazonum, antineuralgica, demalgon, dolor, germicid, kefalgin, meristin, quarelin, ridol, salvador, demalgonil)

Súlyos máj- és veseelégtelenség

ALGOPYRIN Dr. Cserjés 2013. MT.III.

Javallatok:

1. Bármilyen eredetű fájdalom

2. Ha nitralgin nem áll rendelkezésre

Adagolás: 10 mg/tskg

Vigyázat: halálos dózis! Felnőtt:10000mg

Gyermek: 3-6000mg

Hányinger, hányás, verejtékezés, hidegrázás, szédülés, fülzúgás, izomrángások, görcsök

Milyen információkra van szüksége a

helyszínre érkező mentőknek, görcsölő

gyermek esetén?

Epilepsziás-e a gyermek?

Ha igen, milyen

gyógyszert szed, milyen

adagban, hányszor

naponta

Fertőzésre utaló jel van-e?

Volt-e a gyermeknek

korábban lázgörcse?

Jelenleg van-e láza?

Volt-e a roham előtt

fejsérülése?

Hozzájuthatott-e a

gyermek gyógyszerhez

vagy mérgező anyaghoz?

Cukorbeteg-e?

Mikor kezdődött a roham,

mennyi ideig tartott és

hogyan zajlott le?

Dr. Cserjés 2013. MT.III. Görcsrohammal járó rosszullétek

Lázgörcs

Leggyakrabban 6 hónapos és 5 éves kor között jelentkezik, az arra hajlamos gyermekeknél (3-4%)

A görcsölő gyermek elkékül, szemeivel egy pontra néz, végtagjai megfeszülnek vagy rángatóznak, eszméletét elveszti

A görcstevékenység hőemelkedés vagy lázas állapot kapcsán alakul ki (a láz felszökő szárán)

Az egyszerű lázgörcs rövid ideig tart (max.1-2 perc) és magától megszűnik

Ezt követően a gyermek bágyadt, rövid ideig zavart és aluszékony lehet

DIAZEPAM RECTÁLIS OLDAT

STESOLID Felszívódása gyors

Beadási technika egyszerű

Kiszerelés: 5 mg, 10 mg tubusban

Javaslat: lázzal járó konvulzió, gyermekkorban a görcsök azonnali kezelésére

Ellenjavallatok: gyógyszerérzékenység, myasthenia gravis, súlyos légzési elégtelenség, súlyos májelégtelenség, 1 éves kor alatt, teresség, szoptatás

DIAZEPAM RECTÁLIS OLDAT

Adagolás:

1. 0.5 mg/tskg gyermek, felnőtt

2. Idős:0.25 mg/tskg

3. Max:30 mg/nap

MH: álmosság, hypotensió, látászavar,

apnoe, fejfájás, szédülés, gyomor-bél

rendszeri panaszok

ANAPHYLAXIA

Im. Adrenalin

1:1000

6 hó alatti

csecsemő

50 μg (0,05 ml)

6 hónap és

6 év között

120 μg (0,12 ml)

6 év és 12 év között 250 μg (0,25 ml)

12 év felett 500 μg (0,5 ml)

Dr. Cserjés 2013. MT.III. • Az adrenalin öt perc után ismételhető

• Antihisztaminok:

– diphenhydramin (Dibondrin) 1-1,5 mg/kg

– dimetinden (Fenistil) csepp 3 x 1 cs/kg

– promethazin (Pipolphen) 0,5-2 mg/kg

– chloropyramine (Suprastin) 0,25-1ml

– ranitidin (1-2 mg/kg), cimetidin (4 mg/kg)

• IV folyadék bolus (20 ml/kg)

• Szteroid

– metilprednizolon 1-2 mg/kg, IV vagy PO

– prednizolon 1-2 mg/kg

– hydrokortizon 5-10 mg/kg IM vagy IV

• Ventolin párásítva

MÉRGEZÉSEK

• 1-5 éves korban a mérgezés

többnyire

véletlen baleset (gyógyszer és

vegyszermérgezés,

véletlen túladagolás)

• Kamaszkorban jellemzı a

szándékosság

(élvezeti szerek túladagolása,

öngyilkossági kísérlet)

Mérgek: azok az anyagok, melyek

kis mennyiségben a szervezetbe

jutva a szervezet életfolyamatait,

dinamikus egyensúlyát átmenetileg

vagy véglegesen megzavarják

Leggyakoribb bejutási kapu a

szájüreg

Mérgezést okozhatnak növények,

folyadékok, gyógyszerek, ételek

Fatális lehet gyermekkorban

- tricyclicus antidepressans

- paracetamol, szalicilsav és származékai

- kábítószerek, stimulánsok, alkohol

- szedatívumok

- szív- és érrendszerre ható gyógyszerek

- füstök, gázok, gızök

- vegyszerek (növényvédık, savak, lúgok)

- növények (gombák, stb.)

TERÁPIA Dr. Cserjés 2013. MT.III.

1.Légútbiztosítás, sze. intubálás,

oxigenizáció

(teltgyomrúság, aspiráció veszélye)

2.Keringés stabilizálása

3.Felfüggeszthető hatások

azonnali kezelése

(O2, glükóz, flumazenil, naloxon)

Ahová mindenki fordulhat…

Heim Pál Gyermekkórház

Toxicológiai osztály

Tel: 06-1-333-5079

TRAUMA

Dr. Cserjés 2013 MT.III.

Dr. Cserjés 2013. MT.III. Trauma előfordulása

gyermekkorban

Egy éves kor felett a leggyakoribb

halálhoz vagy rokkantsághoz vezető ok

6 éves életkor alatt a trauma

80 – 90 % Tompa sérülés

Több, mint 70 % Politrauma + koponyasérülés

75 % A halálozás koponyasérüléssel összefüggésbe hozható

aránya

Az ellátás menete

Elsődleges vizsgálat és ellátás

Másodlagos vizsgálat

Sürgősségi ellátás

Végleges ellátás

Először Dr. Cserjés 2013. MT.III.

Ac Légútbiztosítás + nyaki gerinc

stabilizáció

B Légzés, oxigenizáció, feszülő PTX

megoldása

C Keringés + vérzéscsillapítás

D iDegrendszer - AVPU

E Egész beteg, egész eset – vetkőztetés,

tájékozódás

Immobilizáció

Nyakrögzítő gallér

Homokzsák és rögzítő

szalagok

Gerincágy (spine board)

Keringés és vérzéscsillapítás

Keringés megítélése Szívfrekvencia, pulzus, CRT, juguláris vénák teltsége

Vérzéscsillapítás

Vénás kapcsolat – lehetőleg 2 nagy lumenű kanül, vagy intraosszeális kanül

Vérvesztés becslése

Folyadékpótlás – 20ml/kg bólus folyadék, 1x ismételve

Egész beteg, egész eset

Teljes test vizsgálata: levetkőztetés

Melegen tartás - melegítő takaró, melegítés

Méltóság védelme –gyerekeknél még gyakrabban elfeledett szempont, mint felnőtteknél, 6 év felett már szégyellősek

Környezet, körülmények

Koponyasérülés A primer sérülés irreverzibilis, ezért a cél a másodlagos károsodások

megelőzése

Oxigenizáció

Oxigenizáció optimalizálása

Maszkos-ballonos lélegeztetés és korai intubáció

Iszkémia megelőzése

Hipovolémiás sokk kezelése

Hiperglikémia megelőzése

Koponyaűri nyomásemelkedés megelőzése és kezelése

Görcsrohamok kezelése

ICP emelkedés megelőzése és

kezelése

Neutrális fejtartás (szabad vénás elfolyás)

Megfelelő szisztémás vérnyomás fenntartása • 1 év alatt: Középnyomás >60Hgmm

• 1 év felett: Középnyomás >70Hgmm

Normoventilláció (pCO2 35-45)

Felsőtest enyhe megemelése (15-45°) fenyegető ICP emelkedésnél, kivéve hipotenzió esetén

Görcs esetén

Első választás - benzodiazepin

Midazolam 0,1 mg/kg iv

Diazepam rektálisan egy év alatt 5 mg, 1 év

felett 10 mg Hatástalanság esetén

Fenitoin

Propofol

Thiopental

Shaken Baby Syndrome - SBS -

megrázott gyermek szindróma Csecsemőkorban előforduló

Bántalmazás eredménye

A csecsemők nyaki izmaik még gyengék a viszonylag nagy, nehéz fejük megtartásához

A hirtelen elmozdulás hatására a puha és sérülékeny agyállomány nekiütődik a koponyacsont kemény belső felszínének, és ennél fogva sérül

megrázott gyermek szindróma

Tünetek:

- A csecsemő izgatott, ingerlékeny, magas hangon

- Minimális mozgásra hány

- Magára hagyva pillanatok alatt elalszik

- Étvágytalan

- Szemei véresek

Teendők:

- Lássa a csecsemőt orvos (az SBS kizárására vagy

megerősítésére diagnosztikus vizsgálatokra -

röntgen, CT - van szükség)

- Ha igazolódik, az ellátó intézet értesíti a hatóságot

Bántalmazott gyermek Évente a gyermekek 1-1,5%-át

bántalmazzák

A bántalmazást szenvedett gyermekek

többsége 5 évesnél kisebb

Bántalmazás miatti halálozás 3 éves kor

alatt gyakori

Gyermekbántalmazás Több, különböző stádiumú sérülés

Ellentmondás a történet és a sérülések között

A sérülés és a kezelés között eltelhet hosszú idő is

Nem koherens szülői közlések

Ellentmondásos történetek

Még a nagyobb gyerek sem szokta „elárulni” a szülőket

Bántalmazott gyermek Bőrelváltozások: zúzódás, horzsolás, duzzanat

Járni tudó gyermeken:

- szokványosak: homlok, tenyér, könyök, térd

- okozottak: hát, törzs, nyak, tarkó, fej alsó része

Bántalmazott gyermek

Ellentmondás a sérülés keletkezése és

jellege között! Dr. Cserjés 2013. MT.III.

Bántalmazott gyermek Teendők:

- Szülő és a gyermek megkérdezése a

sérülésekről

- Sz. sz. a gyermek orvoshoz juttatása

- Hatóság értesítése

Dr. Jim Broselow

Kritikus állapotú gyermek

paraméterei

KOR Kérdezni, saccolni!

Testsúly(kg) 0,5 évesen kb. Szül.súly x 2

1 évesen kb. Szül.súly x 3

1 év felett (Kor(év)+4) x 2

Tubus Koraszülött 2,5-3

Újszülött 3-3,5

Csecsemő 4-4,5

1 év felett (év/4) + 4

Folyadék(ml) 20 ml/kg

Defibrillálás(J) 4 J/kg

Cardioversio(J) 1 J/kg; 2 J/kg

Adreanalin 1:10000

0,1ml/kg

Amiodaron(mg) 5 mg/kg

Adenosin(mg) 0,1 mg/kg

Megjegyzendő paraméterek kor légzésszám szívfrekvencia

>30nap 30 130

5 év 20 100

14 év 14 70

kor Vérnyomás

Vérnyomás

<1 hó 60 50

1 hó-1 év 80 70

>1 év 90+2x

kor(év)

Jó tanulást kívánok!

Csecsemő és Gyermek Sürgősségi Kórképek - Dr. Cserjes Andrea

Documents

Akut hasi kórképek

A MOZGÁSSZERVI KÓRKÉPEK IDŐSKORI VONATKOZÁSAI · Kulcsszavak: időskor, mozgásszervi kórképek, nemszteroid gyulladásgátlók Szekanecz Z, Szűcs G, Szántó S, Bakó Gy:

trauma_protokoll a sürgősségi osztályon

Alacsonynövés hátterében álló ritka kórképek

Antibiotikum terápia és sürgősségi ellátás

III./8.4.6. Degeneratív kórképek Bevezetés

Stern_A Csecsemő Személyközi Világa

Terhespathologiai kórképek

Képalkotó eljárások az idegsebészeti kórképek

Sürgősségi neuroophthalmologiai kórképek Rhino …szemorvostarsasag.hu/lapszamok/703.pdfSürgősségi neuroophthalmologiai kórképek Rhino-orbito-cerebrális mucormycosis Madársörét

old.tok.elte.huold.tok.elte.hu/web/belso/bels_taj1012/12_BELSO_junius.doc · Web view44 nappali csecsemő- és kisgyermeknevelő, 60 levelező csecsemő- és kisgyermeknevelő 40

Csecsemő ruházata

ÖRÖKLETES ÉS SZERZETT kórképek. Neurodegeneratív kórképek

A HAZAI SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS FEJLESZTÉSÉNEK … · A HAZAI SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS FEJLESZTÉSÉNEK PROGRAMJA 4 I. Bevezetés A magyar sürgősségi ellátás gyökerei 1887

Szemészeti sürgősségi esetek

KARDIOLÓGIAI SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÁS

Gyermekkori autoinflammatorikus kórképek, szisztémás JIA

Gyermekkori immunmediált gastrointestinalis kórképek

gyakorlata Sürgősségi állapotok

Sugárbetegek sürgősségi ellátása