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COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES. Dr. Aldo Azael Garza Galindo Departamento de Medicina Interna Servicio de Gastroenterología Facultad de Medicina / Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo León. VÍAS BILIARES. VESÍCULA BILIAR. COLELITIASIS. Presencia en vías biliares de - PowerPoint PPT Presentation
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COLELITIASIS Y SUS COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Dr. Aldo Azael Garza GalindoDr. Aldo Azael Garza GalindoDepartamento de Medicina InternaDepartamento de Medicina Interna
Servicio de GastroenterologíaServicio de GastroenterologíaFacultad de Medicina / Hospital UniversitarioFacultad de Medicina / Hospital Universitario
Universidad Autónoma de Nuevo LeónUniversidad Autónoma de Nuevo León
VÍAS BILIARESVÍAS BILIARES
VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR
COLELITIASISCOLELITIASIS
Presencia en vías biliares dePresencia en vías biliares de• Cálculos (litos)Cálculos (litos)• Lodo biliarLodo biliar• MicrolitosMicrolitos
LITIASIS DE VIAS BILIARESLITIASIS DE VIAS BILIARES
Colecistolitiasis
Hepatolitiasis
Colédocolitiasis
COLECISTOLICOLECISTOLITIASISTIASIS
COLECISTOLICOLECISTOLITIASISTIASIS lodo biliar y microlitiasislodo biliar y microlitiasis
COLECISTOLICOLECISTOLITIASISTIASISlodo biliarlodo biliar
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
Proporción de mujeres : hombres = 2:1Proporción de mujeres : hombres = 2:1 Litiasis en familiar de primer grado eleva Litiasis en familiar de primer grado eleva
riesgo 4.5 vecesriesgo 4.5 veces Grupos étnicosGrupos étnicos
• HispanoamericanosHispanoamericanos• EscandinavosEscandinavos
Riesgo acumulable con edadRiesgo acumulable con edad
LITIASIS DE VIAS BILIARESLITIASIS DE VIAS BILIARES
Cuatro “F” (por siglas en inglés)Cuatro “F” (por siglas en inglés)• FatFat ObesidadObesidad• FortyForty Edad >40Edad >40• FemaleFemale MujeresMujeres• FertileFertile MultíparaMultípara
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
EdadEdad secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis síntesis de ácidos biliaressíntesis de ácidos biliares
Sexo femeninoSexo femenino• Estrógenos?Estrógenos? secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis tránsito intestinaltránsito intestinal
ObesidadObesidad secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis síntesis de colesterolsíntesis de colesterol
EmbarazoEmbarazo secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis motilidad de vesícula biliarmotilidad de vesícula biliar
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
Pérdida rápida de pesoPérdida rápida de peso secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis síntesis de ácidos biliaressíntesis de ácidos biliares motilidad de vesícula biliarmotilidad de vesícula biliar
MedicamentosMedicamentos• Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales• CeftriaxonaCeftriaxona• OctreótidoOctreótido
Nutrición parenteral total (NPT)Nutrición parenteral total (NPT) motilidad de vesícula biliarmotilidad de vesícula biliar
Enfermedades de íleon terminalEnfermedades de íleon terminal secreción de sales biliares por menor reserva de secreción de sales biliares por menor reserva de
ácidos biliaresácidos biliares HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
• ??
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
PatogeniaPatogenia• Supersaturación de Supersaturación de
colesterol en biliscolesterol en bilis• Nucleación aceleradaNucleación acelerada• Hipomotilidad de vesícula Hipomotilidad de vesícula
biliarbiliar
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
Árbol hepatobiliarÁrbol hepatobiliar• Sistema de baja presión hidraulicaSistema de baja presión hidraulica• Sistema de flujo lentoSistema de flujo lento• Sistema de conductos de pequeño calibreSistema de conductos de pequeño calibre• Solutos presentes en bilisSolutos presentes en bilis
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
Cálculos BiliaresCálculos Biliares• De colesterolDe colesterol
Puros o constituyente mayor (>50%)Puros o constituyente mayor (>50%) Más frecuentes (70%-80%)Más frecuentes (70%-80%) AmarillosAmarillos Cristales de colesterolCristales de colesterol
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
• Cálculos BiliaresCálculos Biliares PigmentadosPigmentados
• 10%-25% (en Estados Unidos)10%-25% (en Estados Unidos)• NegrosNegros
Bilirrubinato de calcioBilirrubinato de calcio Complejos poliméricos con calcio, cobre, Complejos poliméricos con calcio, cobre,
glucoproteínasglucoproteínas Sin cristalesSin cristales Cirrosis, hemólisis crónicaCirrosis, hemólisis crónica
• Cafés o “pardos”Cafés o “pardos” Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada con Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada con
cantidades variables de colesterol y proteínascantidades variables de colesterol y proteínas Asociadas a infecciones crónicasAsociadas a infecciones crónicas Citoesqueletos de bacterias en microscopiaCitoesqueletos de bacterias en microscopia
COLECISTOLICOLECISTOLITIASISTIASIS
ULTRASONIDO ABDOMINALULTRASONIDO ABDOMINAL
ULTRASONIDO ABDOMINALULTRASONIDO ABDOMINAL
CÓLICO BILIARCÓLICO BILIAR
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMENRADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMENcolecistolitiasiscolecistolitiasis
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Pacientes asintomáticosPacientes asintomáticos
• Más frecuenteMás frecuente Pacientes sintomáticosPacientes sintomáticos
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
0102030405060708090
100
5 10 15
Sintomas
NEJM 1982
%
n= 123
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
Desarrollo de síntomasDesarrollo de síntomas• 2% por año en primeros 5 años y después 2% por año en primeros 5 años y después
disminuyedisminuye• Sólo 3 pacientes desarrollaron complicaciones, Sólo 3 pacientes desarrollaron complicaciones,
todas precedidas por síntomastodas precedidas por síntomas Colecistectomía profiláctica Colecistectomía profiláctica no no
recomendadarecomendada Diabéticos tienen mismo riesgoDiabéticos tienen mismo riesgo
NEJM 1982
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
Colelitiasis sintomáticaColelitiasis sintomática• Una vez que aparecen síntomas, éstos recurrirán Una vez que aparecen síntomas, éstos recurrirán
en 38%-50% de pacientes por añoen 38%-50% de pacientes por año• Mayor incidencia de complicaciones (1%-2%/año)Mayor incidencia de complicaciones (1%-2%/año)• Corroborar que dolor sea producido por Corroborar que dolor sea producido por
colelitiasiscolelitiasis• Ofrecer colecistectomíaOfrecer colecistectomía
CÓLICO BILIARCÓLICO BILIAR
Obstrucción intermitente del conducto cístico Obstrucción intermitente del conducto cístico sinsin inflamación de vesícula biliarinflamación de vesícula biliar
Dolor intenso en cuadrante superior derecho o Dolor intenso en cuadrante superior derecho o epigastrio (a veces retrosternal), vago, persistente epigastrio (a veces retrosternal), vago, persistente por 1-6 horas, que cede espontáneamentepor 1-6 horas, que cede espontáneamente
Puede acompañarse de náusea y / o vómitoPuede acompañarse de náusea y / o vómito Otros síntomas digestivosOtros síntomas digestivos Episodios repetidos en últimas semanas o mesesEpisodios repetidos en últimas semanas o meses Examen físico con dolor leve en CSD o normalExamen físico con dolor leve en CSD o normal Laboratorio normal u ocasionalmene discreta Laboratorio normal u ocasionalmene discreta
elevación de enzimas colestásicaselevación de enzimas colestásicas• Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina• GGTPGGTP
CÓLICO BILIARCÓLICO BILIAR
Estudios de ImagenEstudios de Imagen• Ultrasonido AbdominalUltrasonido Abdominal
COLECISTOLITIASISCOLECISTOLITIASIS
Ecografía de Abdomen Superior
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ABDOMENDE ABDOMEN
CÓLICO BILIARCÓLICO BILIARtratamientotratamiento
ColecistectomíaColecistectomía Descartar colédocolitiasisDescartar colédocolitiasis
• Poco probablePoco probable
COLECISTECTOMÍA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICALAPAROSCÓPICA
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
Cálculo impactado en conducto cístico Cálculo impactado en conducto cístico concon inflamación de pared de vesícula biliarinflamación de pared de vesícula biliar
Infección bacteriana en 50%Infección bacteriana en 50% 75% antecedente de cólico biliar75% antecedente de cólico biliar Cólico biliar severo, más localizado en Cólico biliar severo, más localizado en
cuadrante superior derecho, irradiado a cuadrante superior derecho, irradiado a espalda, región interescapular, hombro o espalda, región interescapular, hombro o región precordialregión precordial
Náusea y vómitoNáusea y vómito Dolor >6 horasDolor >6 horas
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
Examen FísicoExamen Físico• Febril Febril • Dolor en cuadrante superior derechoDolor en cuadrante superior derecho
Signo de Murphy: interrupción inspiratoriaSigno de Murphy: interrupción inspiratoria
• Hallazgos poco frecuentesHallazgos poco frecuentes Vesícula distendidaVesícula distendida IctericiaIctericia
Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio• LeucocitosisLeucocitosis• Pruebas de funcionamiento hepático normalesPruebas de funcionamiento hepático normales
COLECISTITIS AGUDA E COLECISTITIS AGUDA E ICTERICIAICTERICIA
COLECISTITIS AGUDA E COLECISTITIS AGUDA E ICTERICIAICTERICIA
Síndrome de Mirizzi
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA
Estudios de ImagenEstudios de Imagen• Ultrasonido AbdominalUltrasonido Abdominal• TC de AbdomenTC de Abdomen
COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAtratamientotratamiento
HidrataciónHidratación Antibióticos intravenososAntibióticos intravenosos ColecistectomíaColecistectomía Descartar colédocolitiasisDescartar colédocolitiasis
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS
Obstrucción intermitente de colédocoObstrucción intermitente de colédoco SíntomasSíntomas
• Cólico biliarCólico biliar• Síntomas de colangitis o pancreatitisSíntomas de colangitis o pancreatitis
Examen FísicoExamen Físico• NormalNormal• Ictericia, dolor vago en cuadrante Ictericia, dolor vago en cuadrante
superior derecho o epigastriosuperior derecho o epigastrio
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS
Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio• Elevación de pruebas de función hepática Elevación de pruebas de función hepática
(predominio colestásico)(predominio colestásico) Bilirrubina: usualmente < 10 mg/dlBilirrubina: usualmente < 10 mg/dl Fosfatasa alcalina y GGTPFosfatasa alcalina y GGTP Transaminasas con elevación abrupta y breveTransaminasas con elevación abrupta y breve AmilasaAmilasa
• Transitoria:Transitoria: ColédocolitiasisColédocolitiasis• Persistente:Persistente: Pancreatitis agudaPancreatitis aguda
ULTRASONIDO ABDOMINALULTRASONIDO ABDOMINAL
ULTRASONIDO ABDOMINALULTRASONIDO ABDOMINAL
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE VÍAS BILIARES DE VÍAS BILIARES
(COLANGIORRESONANCIA)(COLANGIORRESONANCIA)
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICO
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICOsistema pancreatobiliarsistema pancreatobiliar
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS
COLANGIOPANCREATOGRAFCOLANGIOPANCREATOGRAFÍA ÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICARETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
AMPULA DE VATER INSERCION DE CATETER
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIScolangiopancreatografía endoscópica colangiopancreatografía endoscópica
retrógradaretrógrada
CÁLCULO
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIScolangiopancreatografía retrógrada colangiopancreatografía retrógrada
endoscópicaendoscópica
Esfinterotomía Endoscópica
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS
Estudios de ImagenEstudios de Imagen• UltrasonidoUltrasonido• Colangiorresonancia Magnética NuclearColangiorresonancia Magnética Nuclear• Ultrasonido EndoscópicoUltrasonido Endoscópico• Colangiopancreatografía Endoscópica RetrógradaColangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada• Colangiografía TransoperatoriaColangiografía Transoperatoria
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS
EUS*
CPRM*
CPRE
*Sospecha baja a intermedia de colédocolitiasis
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIStratamientotratamiento
HidrataciónHidratación Antibióticos intravenososAntibióticos intravenosos Extracción de lito en colédocoExtracción de lito en colédoco
• Endoscópica (CPRE)Endoscópica (CPRE)• QuirúrgicaQuirúrgica
Cirugía abiertaCirugía abierta Cirugía laparoscópicaCirugía laparoscópica
ColecistectomíaColecistectomía
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS
Obstrucción persistente de colédocoObstrucción persistente de colédocoEstasis Estasis
BiliarBiliar
Proliferación BacterianaProliferación Bacteriana
Infección de BilisInfección de Bilis
Colangitis AscendenteColangitis Ascendente
COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!!COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!!
COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS Colangitis AscendenteColangitis Ascendente
BacteremiaBacteremia
SepsisSepsis
Choque SépticoChoque Séptico
MuerteMuerte
COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTE SíntomasSíntomas
• Triada de Charcot (70%)Triada de Charcot (70%) Dolor en cuadrante superior derecho / epigastrioDolor en cuadrante superior derecho / epigastrio IctericiaIctericia FiebreFiebre
• Dolor leve con febrícula, escalofríosDolor leve con febrícula, escalofríos• Alteración de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia)Alteración de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia)
Examen FísicoExamen Físico• Fiebre (95%)Fiebre (95%)• Dolor en CSD (90%)Dolor en CSD (90%)• Ictericia (80%)Ictericia (80%)• Datos de choque sépticoDatos de choque séptico
HipotensiónHipotensión TaquicardiaTaquicardia Confusión mentalConfusión mental
COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTE
Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio• LeucocitosisLeucocitosis• Elevación de pruebas de funcion hepáticaElevación de pruebas de funcion hepática
Patrón colestásicoPatrón colestásico• Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina• GGTPGGTP
HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia TransaminasasTransaminasas
• Hemocultivos positivosHemocultivos positivos Más de 2 organismos en 50%Más de 2 organismos en 50%
COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTE
COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTE
Estudios de ImagenEstudios de Imagen• Ultrasonido AbdominalUltrasonido Abdominal• Colangiopancreatografía Retrógrada EndoscópicaColangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTEtratamientotratamiento
HidrataciónHidratación Antibióticos intravenososAntibióticos intravenosos Drenaje biliar Drenaje biliar DE URGENCIADE URGENCIA
• EndoscópicoEndoscópico• PercutáneoPercutáneo• QuirúrgicoQuirúrgico
Colecistectomía una vez resuelta colangitisColecistectomía una vez resuelta colangitis
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIScolangiopancreatografia retrógrada colangiopancreatografia retrógrada
endoscópicaendoscópica
Colocación de Endoprótesis Biliar
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES
Mecanismos de producción de Mecanismos de producción de síntomassíntomas• ObstrucciónObstrucción
Conducto císticoConducto cístico Cólico Biliar / ColecistitisCólico Biliar / Colecistitis ColédocoColédoco ColédocolitiasisColédocolitiasis Conducto pancreáticoConducto pancreático Pancreatitis agudaPancreatitis aguda
• ErosiónErosión Pared de vesícula biliarPared de vesícula biliar Fístula bilioentéricaFístula bilioentérica
VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR
COMPLICACIONES POCO COMPLICACIONES POCO COMUNES DE LITIASIS DE VÍAS COMUNES DE LITIASIS DE VÍAS
BILIARESBILIARES
Vesícula en Porcelanadesarrolla carcinoma en 20% de pacientes
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