COLELITIASIS Y SUS COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Dr. Aldo Azael Garza GalindoDr. Aldo Azael Garza GalindoDepartamento de Medicina InternaDepartamento de Medicina Interna

Servicio de GastroenterologíaServicio de GastroenterologíaFacultad de Medicina / Hospital UniversitarioFacultad de Medicina / Hospital Universitario

Universidad Autónoma de Nuevo LeónUniversidad Autónoma de Nuevo León

VÍAS BILIARESVÍAS BILIARES

VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR

COLELITIASISCOLELITIASIS

Presencia en vías biliares dePresencia en vías biliares de• Cálculos (litos)Cálculos (litos)• Lodo biliarLodo biliar• MicrolitosMicrolitos

LITIASIS DE VIAS BILIARESLITIASIS DE VIAS BILIARES

Colecistolitiasis

Hepatolitiasis

Colédocolitiasis

COLECISTOLICOLECISTOLITIASISTIASIS

COLECISTOLICOLECISTOLITIASISTIASIS lodo biliar y microlitiasislodo biliar y microlitiasis

COLECISTOLICOLECISTOLITIASISTIASISlodo biliarlodo biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

Proporción de mujeres : hombres = 2:1Proporción de mujeres : hombres = 2:1 Litiasis en familiar de primer grado eleva Litiasis en familiar de primer grado eleva

riesgo 4.5 vecesriesgo 4.5 veces Grupos étnicosGrupos étnicos

• HispanoamericanosHispanoamericanos• EscandinavosEscandinavos

Riesgo acumulable con edadRiesgo acumulable con edad

LITIASIS DE VIAS BILIARESLITIASIS DE VIAS BILIARES

Cuatro “F” (por siglas en inglés)Cuatro “F” (por siglas en inglés)• FatFat ObesidadObesidad• FortyForty Edad >40Edad >40• FemaleFemale MujeresMujeres• FertileFertile MultíparaMultípara

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

EdadEdad secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis síntesis de ácidos biliaressíntesis de ácidos biliares

Sexo femeninoSexo femenino• Estrógenos?Estrógenos? secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis tránsito intestinaltránsito intestinal

ObesidadObesidad secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis síntesis de colesterolsíntesis de colesterol

EmbarazoEmbarazo secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis motilidad de vesícula biliarmotilidad de vesícula biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

Pérdida rápida de pesoPérdida rápida de peso secreción de colesterol en bilissecreción de colesterol en bilis síntesis de ácidos biliaressíntesis de ácidos biliares motilidad de vesícula biliarmotilidad de vesícula biliar

MedicamentosMedicamentos• Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales• CeftriaxonaCeftriaxona• OctreótidoOctreótido

Nutrición parenteral total (NPT)Nutrición parenteral total (NPT) motilidad de vesícula biliarmotilidad de vesícula biliar

Enfermedades de íleon terminalEnfermedades de íleon terminal secreción de sales biliares por menor reserva de secreción de sales biliares por menor reserva de

ácidos biliaresácidos biliares HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

• ??

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

PatogeniaPatogenia• Supersaturación de Supersaturación de

colesterol en biliscolesterol en bilis• Nucleación aceleradaNucleación acelerada• Hipomotilidad de vesícula Hipomotilidad de vesícula

biliarbiliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

Árbol hepatobiliarÁrbol hepatobiliar• Sistema de baja presión hidraulicaSistema de baja presión hidraulica• Sistema de flujo lentoSistema de flujo lento• Sistema de conductos de pequeño calibreSistema de conductos de pequeño calibre• Solutos presentes en bilisSolutos presentes en bilis

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

Cálculos BiliaresCálculos Biliares• De colesterolDe colesterol

Puros o constituyente mayor (>50%)Puros o constituyente mayor (>50%) Más frecuentes (70%-80%)Más frecuentes (70%-80%) AmarillosAmarillos Cristales de colesterolCristales de colesterol

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

• Cálculos BiliaresCálculos Biliares PigmentadosPigmentados

• 10%-25% (en Estados Unidos)10%-25% (en Estados Unidos)• NegrosNegros

Bilirrubinato de calcioBilirrubinato de calcio Complejos poliméricos con calcio, cobre, Complejos poliméricos con calcio, cobre,

glucoproteínasglucoproteínas Sin cristalesSin cristales Cirrosis, hemólisis crónicaCirrosis, hemólisis crónica

• Cafés o “pardos”Cafés o “pardos” Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada con Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada con

cantidades variables de colesterol y proteínascantidades variables de colesterol y proteínas Asociadas a infecciones crónicasAsociadas a infecciones crónicas Citoesqueletos de bacterias en microscopiaCitoesqueletos de bacterias en microscopia

COLECISTOLICOLECISTOLITIASISTIASIS

ULTRASONIDO ABDOMINALULTRASONIDO ABDOMINAL

ULTRASONIDO ABDOMINALULTRASONIDO ABDOMINAL

CÓLICO BILIARCÓLICO BILIAR

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMENRADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMENcolecistolitiasiscolecistolitiasis

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Pacientes asintomáticosPacientes asintomáticos

• Más frecuenteMás frecuente Pacientes sintomáticosPacientes sintomáticos

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

0102030405060708090

100

5 10 15

Sintomas

NEJM 1982

%

n= 123

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

Desarrollo de síntomasDesarrollo de síntomas• 2% por año en primeros 5 años y después 2% por año en primeros 5 años y después

disminuyedisminuye• Sólo 3 pacientes desarrollaron complicaciones, Sólo 3 pacientes desarrollaron complicaciones,

todas precedidas por síntomastodas precedidas por síntomas Colecistectomía profiláctica Colecistectomía profiláctica no no

recomendadarecomendada Diabéticos tienen mismo riesgoDiabéticos tienen mismo riesgo

NEJM 1982

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

Colelitiasis sintomáticaColelitiasis sintomática• Una vez que aparecen síntomas, éstos recurrirán Una vez que aparecen síntomas, éstos recurrirán

en 38%-50% de pacientes por añoen 38%-50% de pacientes por año• Mayor incidencia de complicaciones (1%-2%/año)Mayor incidencia de complicaciones (1%-2%/año)• Corroborar que dolor sea producido por Corroborar que dolor sea producido por

colelitiasiscolelitiasis• Ofrecer colecistectomíaOfrecer colecistectomía

CÓLICO BILIARCÓLICO BILIAR

Obstrucción intermitente del conducto cístico Obstrucción intermitente del conducto cístico sinsin inflamación de vesícula biliarinflamación de vesícula biliar

Dolor intenso en cuadrante superior derecho o Dolor intenso en cuadrante superior derecho o epigastrio (a veces retrosternal), vago, persistente epigastrio (a veces retrosternal), vago, persistente por 1-6 horas, que cede espontáneamentepor 1-6 horas, que cede espontáneamente

Puede acompañarse de náusea y / o vómitoPuede acompañarse de náusea y / o vómito Otros síntomas digestivosOtros síntomas digestivos Episodios repetidos en últimas semanas o mesesEpisodios repetidos en últimas semanas o meses Examen físico con dolor leve en CSD o normalExamen físico con dolor leve en CSD o normal Laboratorio normal u ocasionalmene discreta Laboratorio normal u ocasionalmene discreta

elevación de enzimas colestásicaselevación de enzimas colestásicas• Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina• GGTPGGTP

CÓLICO BILIARCÓLICO BILIAR

Estudios de ImagenEstudios de Imagen• Ultrasonido AbdominalUltrasonido Abdominal

COLECISTOLITIASISCOLECISTOLITIASIS

Ecografía de Abdomen Superior

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ABDOMENDE ABDOMEN

CÓLICO BILIARCÓLICO BILIARtratamientotratamiento

ColecistectomíaColecistectomía Descartar colédocolitiasisDescartar colédocolitiasis

• Poco probablePoco probable

COLECISTECTOMÍA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICALAPAROSCÓPICA

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

Cálculo impactado en conducto cístico Cálculo impactado en conducto cístico concon inflamación de pared de vesícula biliarinflamación de pared de vesícula biliar

Infección bacteriana en 50%Infección bacteriana en 50% 75% antecedente de cólico biliar75% antecedente de cólico biliar Cólico biliar severo, más localizado en Cólico biliar severo, más localizado en

cuadrante superior derecho, irradiado a cuadrante superior derecho, irradiado a espalda, región interescapular, hombro o espalda, región interescapular, hombro o región precordialregión precordial

Náusea y vómitoNáusea y vómito Dolor >6 horasDolor >6 horas

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

Examen FísicoExamen Físico• Febril Febril • Dolor en cuadrante superior derechoDolor en cuadrante superior derecho

Signo de Murphy: interrupción inspiratoriaSigno de Murphy: interrupción inspiratoria

• Hallazgos poco frecuentesHallazgos poco frecuentes Vesícula distendidaVesícula distendida IctericiaIctericia

Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio• LeucocitosisLeucocitosis• Pruebas de funcionamiento hepático normalesPruebas de funcionamiento hepático normales

COLECISTITIS AGUDA E COLECISTITIS AGUDA E ICTERICIAICTERICIA

COLECISTITIS AGUDA E COLECISTITIS AGUDA E ICTERICIAICTERICIA

Síndrome de Mirizzi

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

Estudios de ImagenEstudios de Imagen• Ultrasonido AbdominalUltrasonido Abdominal• TC de AbdomenTC de Abdomen

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAtratamientotratamiento

HidrataciónHidratación Antibióticos intravenososAntibióticos intravenosos ColecistectomíaColecistectomía Descartar colédocolitiasisDescartar colédocolitiasis

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS

Obstrucción intermitente de colédocoObstrucción intermitente de colédoco SíntomasSíntomas

• Cólico biliarCólico biliar• Síntomas de colangitis o pancreatitisSíntomas de colangitis o pancreatitis

Examen FísicoExamen Físico• NormalNormal• Ictericia, dolor vago en cuadrante Ictericia, dolor vago en cuadrante

superior derecho o epigastriosuperior derecho o epigastrio

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS

Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio• Elevación de pruebas de función hepática Elevación de pruebas de función hepática

(predominio colestásico)(predominio colestásico) Bilirrubina: usualmente < 10 mg/dlBilirrubina: usualmente < 10 mg/dl Fosfatasa alcalina y GGTPFosfatasa alcalina y GGTP Transaminasas con elevación abrupta y breveTransaminasas con elevación abrupta y breve AmilasaAmilasa

• Transitoria:Transitoria: ColédocolitiasisColédocolitiasis• Persistente:Persistente: Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

ULTRASONIDO ABDOMINALULTRASONIDO ABDOMINAL

ULTRASONIDO ABDOMINALULTRASONIDO ABDOMINAL

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE VÍAS BILIARES DE VÍAS BILIARES

(COLANGIORRESONANCIA)(COLANGIORRESONANCIA)

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICO

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICOsistema pancreatobiliarsistema pancreatobiliar

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS

COLANGIOPANCREATOGRAFCOLANGIOPANCREATOGRAFÍA ÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICARETRÓGRADA ENDOSCÓPICA

AMPULA DE VATER INSERCION DE CATETER

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIScolangiopancreatografía endoscópica colangiopancreatografía endoscópica

retrógradaretrógrada

CÁLCULO

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIScolangiopancreatografía retrógrada colangiopancreatografía retrógrada

endoscópicaendoscópica

Esfinterotomía Endoscópica

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS

Estudios de ImagenEstudios de Imagen• UltrasonidoUltrasonido• Colangiorresonancia Magnética NuclearColangiorresonancia Magnética Nuclear• Ultrasonido EndoscópicoUltrasonido Endoscópico• Colangiopancreatografía Endoscópica RetrógradaColangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada• Colangiografía TransoperatoriaColangiografía Transoperatoria

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS

EUS*

CPRM*

CPRE

*Sospecha baja a intermedia de colédocolitiasis

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIStratamientotratamiento

HidrataciónHidratación Antibióticos intravenososAntibióticos intravenosos Extracción de lito en colédocoExtracción de lito en colédoco

• Endoscópica (CPRE)Endoscópica (CPRE)• QuirúrgicaQuirúrgica

Cirugía abiertaCirugía abierta Cirugía laparoscópicaCirugía laparoscópica

ColecistectomíaColecistectomía

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS

Obstrucción persistente de colédocoObstrucción persistente de colédocoEstasis Estasis

BiliarBiliar

Proliferación BacterianaProliferación Bacteriana

Infección de BilisInfección de Bilis

Colangitis AscendenteColangitis Ascendente

COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!!COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!!

COLÉDOCOLITIASISCOLÉDOCOLITIASIS Colangitis AscendenteColangitis Ascendente

BacteremiaBacteremia

SepsisSepsis

Choque SépticoChoque Séptico

MuerteMuerte

COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTE SíntomasSíntomas

• Triada de Charcot (70%)Triada de Charcot (70%) Dolor en cuadrante superior derecho / epigastrioDolor en cuadrante superior derecho / epigastrio IctericiaIctericia FiebreFiebre

• Dolor leve con febrícula, escalofríosDolor leve con febrícula, escalofríos• Alteración de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia)Alteración de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia)

Examen FísicoExamen Físico• Fiebre (95%)Fiebre (95%)• Dolor en CSD (90%)Dolor en CSD (90%)• Ictericia (80%)Ictericia (80%)• Datos de choque sépticoDatos de choque séptico

HipotensiónHipotensión TaquicardiaTaquicardia Confusión mentalConfusión mental

COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTE

Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio• LeucocitosisLeucocitosis• Elevación de pruebas de funcion hepáticaElevación de pruebas de funcion hepática

Patrón colestásicoPatrón colestásico• Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina• GGTPGGTP

HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia TransaminasasTransaminasas

• Hemocultivos positivosHemocultivos positivos Más de 2 organismos en 50%Más de 2 organismos en 50%

COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTE

COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTE

Estudios de ImagenEstudios de Imagen• Ultrasonido AbdominalUltrasonido Abdominal• Colangiopancreatografía Retrógrada EndoscópicaColangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

COLANGITIS ASCENDENTECOLANGITIS ASCENDENTEtratamientotratamiento

HidrataciónHidratación Antibióticos intravenososAntibióticos intravenosos Drenaje biliar Drenaje biliar DE URGENCIADE URGENCIA

• EndoscópicoEndoscópico• PercutáneoPercutáneo• QuirúrgicoQuirúrgico

Colecistectomía una vez resuelta colangitisColecistectomía una vez resuelta colangitis

COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIScolangiopancreatografia retrógrada colangiopancreatografia retrógrada

endoscópicaendoscópica

Colocación de Endoprótesis Biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

LITIASIS DE VÍAS BILIARESLITIASIS DE VÍAS BILIARES

Mecanismos de producción de Mecanismos de producción de síntomassíntomas• ObstrucciónObstrucción

Conducto císticoConducto cístico Cólico Biliar / ColecistitisCólico Biliar / Colecistitis ColédocoColédoco ColédocolitiasisColédocolitiasis Conducto pancreáticoConducto pancreático Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

• ErosiónErosión Pared de vesícula biliarPared de vesícula biliar Fístula bilioentéricaFístula bilioentérica

VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR

COMPLICACIONES POCO COMPLICACIONES POCO COMUNES DE LITIASIS DE VÍAS COMUNES DE LITIASIS DE VÍAS

BILIARESBILIARES

Vesícula en Porcelanadesarrolla carcinoma en 20% de pacientes