çöLyak hastalığında tanı ve tedavideki gelişmeler

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA

TANI ve TEDAVİDEKİ

GELİŞMELERDr. Aydan Kansu

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Bilim dalı

Çölyak Hastalığı

Genetik olarak yatkın bireylerde gluten

içeren gıdalara karşı intolerans sonucunda

immün aracılı gelişen, otoantikor pozitifliği

ve kronik inflamasyonla karakterize çoklu

sistem tutulumu olan ince barsak

hastalığıdır.

MÖ 10000-8000→ Glutenin diyete girmesi (tarım)

MÖ 7500→ İlk tarım kökenli Neolitik şehir: Çatalhöyük

TARİHÇE

TARİHÇE

120-200 Areteo de Cappadocia

→ Klinik bulgular

Koiliakos (barsak hastalığı)

“Coeliac Affection”

TARİHÇE

1856 F. Adams → Coeliac

1888 Samuel Gee → Ayrıntılı belirtilerModern anlamda Çölyak tanımıTedavi → diyet

TARİHÇE

1953 W. Dicke → Buğday-hastalık

ilişkisi

1957 J. Paulley → Tipik ince

barsak hasarlanması

1992 Marsh → Histopatolojik

tanımlama

Gasbarrini, World J Gastroenterol 2012

Abadie, Annu Rev Immunol 2011

EPİDEMİYOLOJİ

6-17 y - 20.190 (62 şehir, 139 okul)489 ab + IgA tTg: 270

IgA tTg + IgA EMA: 215IgG tTg: 4

215 bx → 95 ÇH

Bx tanısı ile ÇH 1:212Bx + tanılı + tTg, EMA+ 1:58

Çevresel etmenler

ÇH Genetik

Gluten

GİS enfeksiyonları– Rotavirus– Adenovirus– Astrovirus

Anne sütü

GİS mikrobiota

Mevsim?

HLA DQ2 / DQ8

Non-HLA

Kumar, Semin Immunopathol 2012

Kumar, Semin Immunopathol 2012

Di Sabatino, Lancet 2009

GİS belirtileri

GİS dışı belirtiler

Eşlik eden hastalıklar (+)

Aile öyküsü

Kimlerde Çölyak Hastalığı Düşünmeli?

GİS Belirt i leri

Malabsorbsiyon belirtileri

Kronik-aralıklı ishal, yağlı dışkılama, iştahsızlık, karında

şişlik, aşırı gaz, kusma, kronik karın ağrısı, gelişme

geriliği, kilo kaybı

Atipik GİS belirtileri DispepsiKabızlıkKusma

Tucker, J Gastrointestin Liver Dis 2012

GİS Dışı Belirt i ler

Anemi (Fe, B12, FA)

Boy kısalığı

Ağızda aft-ülser

Transaminaz ↑

Diş mine boz.

Nörolojik bulgular (ataksi, epilepsi, periferik nöropati)

Osteopeni/osteoporoz, kırık

DH, psöriazis, vitiligo, AA

Artralji

Pubertede gecikme, amenore

Eşlik Eden Hastalıklar

Tip I DM

Otoimmün tiroid hastalığı

IgA eksikliği

Otoimmün karaciğer hastalığı

Down Sendromu

Turner Sendromu

Williams Sendromu

Abadie, Annu Rev Immunol

2011

Aile Öyküsü

1° akrabalarda ÇH riski %10-20

2° akrabalarda ÇH riski %2-6

Monozigotik ikizlerde %75

KLİNİK

Gluten

Çölyak Hastalığı

6. ay

TANI

Belirtiler

Seroloji

Histoloji

Çocuk Gastroenteroloji

SEROLOJİ

Antikorlar

Antidoku transglutaminaz antikoru [anti TG] IgA

Antiendomisyum antikori [EMA] IgA

Antideamide glutenpeptid antikoru [DGP]Antigliadin antikoru [AGA]’nın

tanıda değeri yok

Total serum IgA düzeyiIgA <0,2 g/l → anti TG IgG

EMA IgG

TANI

Belirtiler

Seroloji

Anti TG IgA > x10 UL N

EMA (+) / HLA (+)

Çocuk Gastroenteroloji

Husby, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012

TEDAVİ

Ömür boyu tam glutensiz diyet

Kesin tanı koyulmadan glutensiz diyete başlanmaz

Glutensiz Diyet

Buğday, arpa, çavdar içeren gıdalar

Bunlardan yapılanlar (un / ekmek / makarna / kurabiye / kek / yufka / şehriye / bulgur / erişte ….)

Hazır gıdalar – içecekler

İlaçlar (koruyucu / aroma / gıda boyası / yoğunlaştırıcı / aditif)

Glutensiz diyet: 10-50 mg gluten / gün

Glutensiz gıda = 20 ppm ↓Glutensiz gıda ile 2 hafta → belirtiler Ø

6-12 ay → seroloji (-)2 yıl → patoloji N

TEDAVİ

Hastalığın aktif olduğu süreTedavisiz kaldığı süreBarsaktaki hasarın yaygınlığı

FeFolik asitB12

Ca – Vit D

Barsak mukoza hasarı → kolesistokinin ↓Pankreas enzimi

B6

SeZn

Beslenme durumunu belirliyor

Glutensiz DiyetSosyal yaşamı sınırlıyor

Glutensiz gıdalar daha pahalı

Tadı daha kötü

Ülkeden ülkeye değişen gıda/para yardımı

Türkiye– 0-5 y: 52.50 TL– 5-15 y: 80 TL– 15 y ↑: 72.50 TL– 1 kg un: 25 TL– 1 kg makarna: 26 TL

Diyet dengeli / uygulanabilir / çeşitliliği olan / yeterli / tadı güzel / yeterli enerji– KH: %50-60– Yağ: %30-35– Protein: %10-15– Vitamin / mineral / su / lif

3-6 öğün

Glutensiz DiyetDoğal gıdalara önem verilmeli (süt-et-balık-yumurta-sebze-kurubaklagil-pirinç-mısır-patates)

Okul – dışarıda yemek dikkat

Mısır unu – pirinç unu dikkat

Etiketsiz gıda dikkat

İlaçlar vb. dikkat

Pişirme – hazırlık dikkat

Ergenlik dikkat

Glutenin Yerini Alabilecek Ürünler

Pirinç

Yulaf

Mısır

Nohut

Sorghum (darı)

Buckwheat (kara buğday)

Amaranth

Quinoa

Teff

Tanı Kesinleştikten Sonra Yapılacaklar

Vitamin-mineral eksiklikleri (FA, B12, vit D, Fe, Ferritin, Cu, Zn)Laktaz eksikliği?Kemik metabolizması (Ca, PTH, KMD)Nörolojik değerlendirmeOtoimmün tiroidit taramasıİzlemde otoimmün hastalıklara dikkat (IDDM)İzlemde transaminaz ↑ → araştırİzlemde belirtiler, fizik gelişim değerlendirilmeli, diyete uyum sorgulanmalıGlutensiz diyete uyum açısından ilk 6 ay, daha sonra yılda bir seroloji ile izlemÇölyak derneği

Aziz, J Gastrointestin Liver Dis, 2011

Glutensiz Diyete Uyum

Uyumu etkileyen etmenlerYetersiz / yanlış bilgilendirmeSağlık çalışanlarının farkındalığının ↓Sosyodemografik durumHastanın belirtileriUlaşılabilirlikTatPsikososyal / kültürel durumGıda etiketleme politikasıDernek üyeliğiDüzenli izlem

%36 - %96

McAllister, Semin Immunopathol 2012

Marietta, Semin Immunopathol 2012

Rashtak, Aliment Pharmacol Ther 2012

Son yıl larda Çölyak Hastalığında artış var

Buğday tüketiminde artma

Buğday genetiğinde değişme (triticum aestivum)

Emzirme alışkanlıklarında değişme

Bebeklik dönemi enfeksiyonları

Otoimmün hastalıklarda artış

GİS dışı bulguların tanımlanması

Farkındalığın artması (hekimler, toplum)

Çok çeşitli klinik bulguların tanımlanması

Serolojik testlerin yaygınlaşması

ÇH – Neler Yapılmalı?

ÇH farkındalığı artırılmalı

Seroloji yaygınlaştırılmalı

Glutensiz gıdaya erişim daha yaygınlaşmalı

Gıda içerikleri daha iyi denetlenmeli

Genetik daha iyi ortaya koyulmalı

Tarama testi?

Çölyak Hastalığı önlenmesi?

Çölyak Hastalığı aklına getirirsen

ve bakarsan bulursun!

Anne sütü

Glutenin diyete girme zamanı, miktarı(prevent CD)

Probiyotik / prebiyotik

Önleme

Sekretuar IgALaktoferrinLizozim

Sitokinler (TGF-β)

GİS mikrobiota

Küçük miktardaki gluten

Pasif immünite

GİS enf ↓Permeabilite ↓

İmmün modülasyon

Glutene toleransGluten: 4 ay ↔ 7 ay

EskidenNadir

ŞimdiÇok sık

Bebeklik, erken çocukluk Her yaş

Barsak hastalığı Çoklu organ tutulumu

Malabs. bulguları GİS, GİS-dışı bulgular, sessiz ÇH

Glutene duyarlılık Otoimmünite

Genetik? HLA, non-HLA

Tarama testi: AGA tTg, (EMA)

Kesin tanı: ince barsak biyopsisi

Kesin tanı: ince barsak biyopsisi

Çocuk Gastroenteroloji

Glutensiz diyet Glutensiz diyet (yeni tedavi yaklaşımları arayışı)