Case study & review - thaipedlung.org · 60 ครั้ง 2-12 เดือน >50 ... •...

Recurrent pneumonia

Case study & review

Apassorn Watanasomsiri

Case studyCase study

2546 2549• ส.ค. 2546- 2549• 13 admission13 admission• แพทยและพยาบาลทดแลผปวยรายนโดยตลอด

• Problem solving• การรวมมอของแพทยและพยาบาลการรวมมอของแพทยและพยาบาล

• The END

ผปวยเดกชายไทย อาย 1ป 3 เดอน

CC: หายใจเหนอยมา 1วน

PI: ไมมไข ไอมาก ไอมเสมหะ วนนหายใจเหนอยมาก

PH:คลอดปกต นน 3100 กรม เปนบตรคนท2PH:คลอดปกต นน. 3100 กรม เปนบตรคนท2เคยรกษาในร.พ. เมออาย11เดอน และ1ป วนจฉยวาเปนpneumoniaFH: มารดาทางานโรงงานเยบผา ยายเปนผเลยง

ไมมประวตภมแพ

Physical examinationPhysical examination

VS T37 5oC HR 160/ i RR 55/ i• VS: T37.5oC HR 160/min RR 55/min • GA: alert, not pale

– subcostal and suprasternal notch retraction– SpO2 77%SpO2 77%

• Lung:d l i t– good equal air entry

– generalized expiratory wheezing and fine crepitation

3rd admission3rd admission

3• CBC: Hct 31% WBC 15,100mm3 ,PMN 14 L 54, Plt 426,000 mm3

Recurrent pneumoniaRecurrent pneumonia

1 2 6 1 2 3 • >1, ≥ 2ครง 6 เดอน, 1ป หรอ ≥ 2 – 3 ครงในชวงชวต

• แตละครงมอาการและCXR ทชดเจน• มชวงทCXR กลบเปนปกต• ตองแยกวาเปน ARI acute หรอ recurrent pneumoniaตองแยกวาเปน ARI, acute หรอ recurrent pneumonia• สวนมากพบสาเหตถา

ป – ประวต ตรวจรางกายอยางละเอยด

– ดCXR ของเดมทงหมด– RLL infiltrationnormal vasculature

Persistent pneumonia

• PneumoniaทCXR ไมมการเปลยนแปลงหรอเปนมากขนในระยะเวลา >4 สปดาหหรอ >3 เดอน

• Persistent กบ recurrent pmeumonia แยกจากกนไดยาก• ไมไดทาCXRซา

• เชอดอยาจาก:ชนดยา,ขนาด, การรกษาอยางตอเนอง

• มสาเหตรวมกนได

1st admission หายใจเรว(นบครบ1นาท)1 admission

11

<2 เดอน >60 ครง 2-12 เดอน >50 ครง

1 5 ป >40 ครง 5 16 ป >28 ครง• อาย 11เดอน

• S:มไขสง ไอมาก ไอมเสมหะ หายใจเหนอย

S: T 38 4oCRR 60/min retraction

1-5 ป >40 ครง 5-16 ป >28 ครง(เจบหนาอก)

• S: T 38.4oCRR 60/min retraction• Lung: good equal air entry, exp. wheezing and fine

it ti b th l (l li d d llcrepitation both lungs

CBC H t 35% WBC 14 100 3 PMN 22 L 75 Plt

(localized dullness, air entry, bronchial breath sound)

• CBC: Hct 35% WBC 14,100mm3 ,PMN 22 L 75, Plt 346,000 mm3

• CXR ?PNCXR• Px:

– ตอบสนองดตอ salbutamol, chestPT suction

?PN

,– Ampicillin cefotaxime cefuroxime axetil

6 ?6 ?finding

99 ? Interstitial VS alveolar

อาการและอาการแสดง

bacterial viralbacterial viralเรมมอาการ ฉบพลน, รนแรง ไมแนนอน

ไข สง

การหายใจเรว พบไดบอย

ไมแนนอน

พบไดบอย

ไอ มเสมหะ

Mild coryzaป

ไมมเสมหะ

อาการรวม Mild coryzaปวด

ทองcoryza

การตรวจรางกาย Consolidation, few crackles

ไมแนนอน, wheezingwheezing

การตรวจทางหองปฏบตการการตรวจทางหองปฏบตการ

bacteria virus

เมดเลอดขาว สง >15 000 ไ เมดเลอดขาว สง >15,000PMN,toxic granule

ตามากกรณรนแรง

ไมแนนอน

lymphocyteตามากกรณรนแรง

ภาพรงสทรวงอก consolidation bilateral diffuse interstitialinterstitial

Answer: CXR+ Lab: virus

2nd admission• อาย 1ป

• S:ไมมไข ไอมาก ไอมเสมหะ หายใจเหนอย ปากเขยว

• S: RR 60/min retraction• Lung: good equal air entry, exp. wheezing and

coarse crepitation both lungscoarse crepitation both lungs• CBC: Hct 36% WBC 11,100mm3 ,PMN 46 L 44, Plt

387,000 mm3,• Px:

– Continuous salbutamol– Anticholinergic nebulized– Methylprednisolone

IV b li– IV turbutaline

2nd admission• NP swab C/S:

– N H. influenzae betalactamase -– N Moraxella catarrhalis betalactamase +– ATB- ampicillinp

• การตรวจเสมหะ

– ไมนาเชอถอโดยเฉพาะตากวา 10 ปไมนาเชอถอโดยเฉพาะตากวา 10 ป– อาจมประโยชน

• >25 PMN/high power field• >25 PMN/high power field• <10 squamous cell• พบเชอเพยงชนดเดยว• พบเชอเพยงชนดเดยว

??node

Tuberculosis• S+S

– ไข น.น.ลด

– Cough, localized crepitation/wheeze• At least 2

– Contact case esp. sputum +– PPD+– CXR PA+lateral

• Lymph node alveolar infiltration• Atelectasis effusion• Cavity miliaryy y

– R/O other diseases

Update on Pediatric Infectious Diseases 2005. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: รงศลปการพมพ;2548. หนา 19-20.

2nd admission

G t i t t AFB 3

2nd admission

– Gastric content AFB – 3วน

– PPD negativeg

สRepeat CXR: no nodeเสมหะมากตลอด

Interstitial: aspiration: GER

cow’s milk protein allergy• GER cow’s milk protein allergy• WheezeWheeze

– Skin prick test ( small gr. : IgE-mediated)RAST( specific IgE) negative R/O– RAST( specific IgE) negative• Positive

R/O

double blind, placebo-t ll d f d h ll

• ทดลองรกษา โดยเฉพาะกลมทมอาเจยน

controlled, food challenge

• Extensive hydrolyzed formula : nutramigen

2nd admission

– R/O cow’s milk protein allergy: nutramigenR/O cow s milk protein allergy: nutramigen• ไมดขน

– เครองsuction– เครองsuction– salbutamol + seretide(25/125) MDI

Fl ti l t l–Fluticasone+salmeterol

1st

3rd

approach

2 d

Hyperaerationapproach

2ndInterstitial : perihilar, upper lobe

สาเหตของrecurrent pneumonia

ภาวะอนทมอาการเหมอนpneumonia

process associated with

Chemical pneumonitis Aspiration, smoke inhalation

Immune mediated Hyper-sensitivity pneumonitis, collagen

l divascular disease

Atelectasis Reactive airway disease

Hemorrhage Hemosiderosis

Pulmonary edema CHF, fluid overload

D i d d l i j Ch thDrug induced lung injury Chemotherapy

Med Clin North Am 2001;85(6):1511-30, xi.

ภาวะอนทมอาการเหมอนpneumoniaภาวะอนทมอาการเหมอนpneumonia

process associated withprocess associated with

Radiation pneumonitis 6-8 wks after radiation

Leukostasis Hyper- leukocytosis

Leukemia, lymphoma Active disease

Lymphocytic interstitial HIVLymphocytic interstitial pneumonia

HIV

Vasculitis Wegener’s granulomatosisVasculitis Wegener s granulomatosis

other BPD,Sequestration, BOOP

Med Clin North Am 2001;85(6):1511-30, xi.

สาเหตของrecurrent pneumonia• แบงตามตาแหนงทเปน

– เปนซาทตาแหนงเดม

• การอดตนภายในหลอดลม

• การอดตนของหลอดลมจากการกดเบยดจากภายนอกการอดตนของหลอดลมจากการกดเบยดจากภายนอก

• ความผดปกตทางกายวภาค

เปนทปอดหลายตาแหนง– เปนทปอดหลายตาแหนง

• ผดปกตใน mucociliary clearance• Diffuse airway narrowing• Diffuse airway narrowing• Local / systemic immune dysfunction• การสดสาลกการสดสาลก

Pediatr Infect Dis J 2002;21(2):108-12.

Pediatr Infect Dis J 2005;24(3):265-6.GA. D. Recurrent or chronic pneumonia: differential diagnosis and management.GA. D. Recurrent or chronic pneumonia: differential diagnosis and management. In: Benguigui Y AF, Schmunis G, Yunes J, editor.Infection of the respiratory tract.; 1999.p.239-246

Diffuse airway narrowingDiffuse airway narrowing• พบใน aspiration, GER, และ

asthmaasthma• บางรายงานกลาววาasthma เปน

สาเหตอนดบตนของrecurrent pneumonia

– (wheezing+ atelectasis)atelectasis)

ประวตเพมเตม

ประวตเพมเตม• การผสมนม ปรมาณทให (overfeeding)

• วธใหนม

• Ht, Wt gain: 25 percentile• การสาลก ไอ ขณะกนนม

• ผลแทรกซอนของ GER– อาเจยน, แหวะนม

– ถายดา

– ระบบหายใจ: wheezeกนไดไมสาลก ไมมอาเจยน ไมมขยอน มครดคราดเสมหะมากตลอด ไมสมพนธ กบการกนนม อาหาร

CXR: aspiration• Acute

– Air space: consolidation• Chronic

– Hyper-aeration– Subsegmental/ segmental consolidation

• Pneumonia• Atelectasis

– Bronchopneumonia

posterior

Superior tsegment

Basilar segment

• Wheezing ในทารก– Inflammation

• Asthma,BPD,– Infection

B hi liti• Bronchiolitis– GERD

• With/without aspirationCongenital malformation– Congenital malformation

– Compression

Prevalence of pulmonary symptoms

14

101214

468 percentage

of children

P l

024

sthm

a

onia

itis

s

Pulmonary symptoms

hild ithas

pneu

mo

sinu

si

ryng

itis children with

reflux(n=1,980)children withoutp la

rreflux( n= 7,290)

Gastroenterology2001;121:1294-9. Aspiration:GERanswer

pOther sites

3rd admission

Investigations– Upper GI study

• GER from anatomy obstruction• GER from anatomy obstruction• Aspiration from other sites

N h l flNasopharyngeal reflux

Aspiration to trachea, vascular ring

TE fistula

GERD

Answer normal

3rd admission

กนไดไมสาลก ไมมอาเจยน ไมมขยอน มครดคราดเสมหะมากตลอด ไม

สมพนธกบการกนนม อาหาร

Investigations– Upper GI study– pH study : errorp y– BAL for lipid laden macrophage +

• Aspiration VS endogenous จาก p ginflammation/ cell death

• Management– Cisapride + PPI( esomeprazole)

RESPIRATORY ASSESSMENT

RESPIRATORY ASSESSMENTRESPIRATORY ASSESSMENT

• Rate : rapid shallowRate : rapid, shallow• Distress & retraction : use of accessory

muscles• Hypoxemia : pulse oximetry• Breath sounds : secretion sound,Breath sounds : secretion sound,

rhonchi, wheezes

NURSING MANAGEMENTNURSING MANAGEMENT

• Fever : sponge, medication• Hypoxemia : O2 Therapy

High Flo O O bo = FiO 40% Flo 8 L/M• High Flow O2 : O2 box = FiO2 40% Flow 8 L/M.

NURSING MANAGEMENTNURSING MANAGEMENT

• Hypoxemia : O2 Therapy• Low Flow O2 - O2 Cannula 3 L/MLow Flow O2 O2 Cannula 3 L/M.

O2 Flow FiO2

1 - 2 0. 24 - 0. 283 - 4 0. 32 - 0. 365 - 6 0. 40 - 0. 44

NURSING MANAGEMENTNURSING MANAGEMENT

• Inadequate oral intake– IV fluid– IV fluid

• Parents anxiousT h & E t t– Teach & Encourage parents to participate in their child’s carepa t c pate t e c d s ca e

4th admission• อาย 1ป 4เดอน

• S:ไมมไข ไอมาก ไอมเสมหะ หายใจเหนอย

• S: RR 50/min retraction SpO2 91%• Lung: good equal air entry, exp. wheezing andg g q y, p g

coarse crepitation both lungs• CBC: Hct 38% WBC 11,100mm3 ,PMN 60 L 20, Plt

450 000 mm3450,000 mm3

• Px:NB salbutamol– NB salbutamol

– Methylprednisolone– Chest PT suctionChest PT suction– Cefotaxime(NP C/S flora)

EvaluationEvaluationอาเจยน regurgitation + ใหยาลดกรดเตมท 3 เดอนอาเจยน regurgitation recurrent wheezing

ใหยาลดกรดเตมท 3 เดอน

Persistent asthma โดยไมม

+pH monitoring

อาการระบบทางเดนอาหาร +Recurrent pneumoniaRecurrent pneumonia

Inhaled corticosteroid ขนาดสง

ลดยาไมได

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 Suppl 2:S1-31.

4th admission4th admission

• Investigation– pH study

• No of reflux episode 39• No of reflux episode> 5 min o (esophagitis)p ( p g )• Longest reflux episode 5 min• Fraction time pH < 4(%) 4 4 (5)Fraction time pH < 4(%) 4.4 (5)• Negative result with multiple reflux episode

4th admission

4th admission

• สภาพแวดลอม:

– ปผาหมนอน ซกทก 2-3สปดาห

– ไมมสนข แมว

– บดาสบบหรในบาน บดาสบบหรในบาน

– บานอยในสวน มแมลงสาบ และหนมาก

– หมอนของบดา มารดาทาจากนนและนอนรวมกน

• Px: Ambulatory nurse

AMBULATORY NURSE

H i it

AMBULATORY NURSE

• Home visit

• Assess environments• Assess environments

• Education and care of parent• Education and care of parent

NURSING MANAGEMENTNURSING MANAGEMENT

• Airway ClearanceAirway Clearance

– Nose Care

– Aerosol Therapy

– CPT & Suctioning : nasopharyngeal

suction1.40,3.30

5th admission• อาย 1ป 9 เดอน• SS เดม dyspnea wheezing and coarse crepitationy p g p• มครดคราดเสมหะมากตลอด • Cisapride PPI (esomeprazole) ranitidine• Enfalac AR

– แปงขาวเจา

iti i d• vomiting episode • reflux index

ใ :• จกนมทมรใหญ : อากาศ

• Enfalac AR: สะดวก ไมหนดมาก ราคา

• Oral prednisolone• Oral prednisolone• พนยาปองกน 1หลอดนาน4เดอนยงไมหมด

CXRCXR: same

GERD

thasthma

GER in infants with wheezingGER in infants with wheezing

•84 healthy infants with daily wheeze•84 healthy infants with daily wheeze

64%

Abnormal 24 hr pH study

64%

Abnormal 24 hr pH study

44%

No overt symptoms of GERDy p

Pediatr Pulmonol 1999;28(3):181-6.

GERD asthmamicroaspirationmicroaspiration

กรดลงไปสหลอดลมสวนลาง

การหดตวของกลามเนอเรยบ

กระบวนการอกเสบJ Pediatr 2005;146(3 Suppl):S13-20.J Pediatr 2005;146(3 Suppl):S13 20.

GERD asthmamicroaspiration

PEFratePEFrate

Cannot detect acid

Hydrochloric acidChest 1995;108(5):1220-7.

GERD asthmaGERD asthma

Vagal reflexVagal reflex Vagus nerve

EmbrionicEmbrionic parasympathetic innervationinnervation

GI tract Tracheobronchial treeVagal reflexGI tract Tracheobronchial tree+++

Vagal reflexการหดเกรงของหลอดลม

J Pediatr 2005;146(3 Suppl):S13-20.

Medications

• Proton pump inhibitors ประสทธภาพสงสดในการลดกรด

– ลดอาการของระบบทางเดนอาหาร

– เพอลดอาการของระบบอน : ผลและขนาดทใชยงไมมขอสรปL l– Lansoprazole

• ≤ 30 kg-15 mg > 30 kg -30 mg วนละครง• Prokinetic therapy• Prokinetic therapy

– Cisapride

J P di t 2005 146(3 S l) S3 12

Paediatr Drugs 2005;7(3):177-86.

J Pediatr 2005;146(3 Suppl):S3-12.

PPI failedPPI failed• การผาตดfundoplication

– Failed 30-70%• α กลม ตววด

• ขนาดยาไมเพยงพอ

• ไมกนยาα กลม ตววด

Ch i

• ไมกนยา

• ทบทวนการวนจฉย

• Chronic lung,neurologic disease : severe GERdisease : severe GER

J Pediatr 2005;146(3 Suppl):S3-12.

6th 7th admission6th-7th admission

1 10 2• อาย 1ป 10 เดอนและ 2ป

• SS เดม dyspnea wheezing and coarse crepitationม

ครดคราดเสมหะมากตลอด • Skin prick test : negativep g• CXR: same

CXR: aspiration

• Interstitial at upper lung– Chronic slowly progressive without volume loss

• Aspiration pneumoniap p

Radiology Review Manual. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.p.387-88.

WeaklyWeakly, non-acidic

GERGER

Weakly non acidic GERWeakly, non-acidic GER

• Esophageal symptoms – ขยอน อาเจยน แหวะนม regurgitation– pH < 4

• Esophageal symptoms และอาการในระบบอนEsophageal symptoms และอาการในระบบอน– pH 4-7

Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(9):823-30.

Weakly non acidic GER

H it i

Weakly, non-acidic GER

• pH monitoring ผลเปนลบ– No acid– Duodenal alkaline– การเคลอนไหวรางกายการเคลอนไหวรางกาย

– การหายใจ

l t d– การเคลอนของตาแหนงสายelectrode

Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(9):823-30.Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(9):823 30.

Weakly non acidic GER

ใ

Weakly, non-acidic GER

• พบมากในทารก

– นมเปน buffer สาหรบกรด

– กนนมบอย ปรมาณมาก

• พบรวมกบ transient lower esophageal• พบรวมกบ transient lower esophagealsphincter relaxation

Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(9):823-30.

GER and respiratory phenomena in infants …..

22 infants with recurrent pulmonary problems

Electrode วดการนา

pH- impedance

Electrode วดการนากระแสไฟฟา

pH impedance

90% of reflux events Weakly acidicevents y

J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28(4):423-8.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28(4):423 8.

Intraluminal electrical impedanceMonitor liquid, air movement: esophagus, stomach

90% sensitivity : all reflux episode (pH- independent)

limitation

Gastroesophageal scintigraphyGastroesophageal scintigraphy

√ t i t i ti• √ gastric emptying time• √ non-acid reflux• √ การสาลกของสารรงสเขาปอด

• sensitivity (short duration)• sensitivity (short duration)• สถานททา

Time compress image over 5Time compress image over 5 minutes

Gastric emptying timeGastric emptying time

Reflux α content ทเหลอคางในกระเพาะอาหารสวนบน

No strong correlation

T ½ (min) : 85

Investigations• Upper GI series

– × sensitive × specific– ความผดปกตทางกายวภาค

• pH monitoring– Valid and reliable– อาจปกต โดยเฉพาะกลมทมปญหาระบบหายใจเปนหลก

• Bronchoalveolar lavage: lipid laden macrophage• Nuclear scintigraphy• ทดลองใหการรกษา

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 Suppl 2:S1-31.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 Suppl 2:S1 31.

6th 7th admission6th-7th admission

• cont. GER Px• ลดขนาด Oral prednisolone inhaledp• nurse

Nurse

Dietary and lifestyle modifications

• DIETARY GUIDELINE FOR GER

L l f t f di– Low volume, frequent feedings

– Thickened feedings (infants : 1 TBSP/oz cereal)Thickened feedings (infants : 1 TBSP/oz cereal)

– Avoidance of foods that :

• garlic, onions, peppermint, spicy food, fats

– Do not feed / eat after early evening

Dietary and lifestyle modifications

• “Prone position”• Prone position

– 20º – 30º ~ 1-2 hours ใชไดไมเกน 4-6 เดอน20 30 1 2 hours ใชไดไมเกน 4 6 เดอน

ในรายท GER นอยๆ

– SIDS

• ทานอน นอนหงายศรษะสง “Supine position”

นอนตะแคง ศรษะสง หนซายลง

ใ ใ โ-จบใหเรอหลงใหนมทก 1-2 ชวโมง

8th admission

2 7 ( )

8th admission

• อาย 2 ป 7 เดอน (หางออก)• SS เดม dyspnea wheezing and medium crepitation• Management

– ยายบาน หองเชาชน 4– กนนมกลองแทนนมขวด

ProgressionProgression

• seretide

• suction

• No dyspnea

• Normal lung sign

Last admissionLast admission

3 4 • อาย 3 ป 4 เดอน• SS เดม dyspnea wheezing and coarse crepitation• อยร.พ. 5 วนกลบบานได มาตรวจซาอาการ lung sign ปกต

Conclusion• Diagnosis

– GERD asthma : common– GERD

• ประวต

• Wheezing, coarse crepitation• CXR reviewed : ตาแหนงทเปน : aspiration• CXR reviewed : ตาแหนงทเปน : aspiration• Investigations

M di ti d t• Medications and management

สาเหตของ

recurrentrecurrent pneumonia

สาเหตของrecurrent pneumonia• แบงตามตาแหนงทเปน

– เปนซาทตาแหนงเดม

• การอดตนภายในหลอดลม

• การอดตนของหลอดลมจากการกดเบยดจากภายนอกการอดตนของหลอดลมจากการกดเบยดจากภายนอก

• ความผดปกตทางกายวภาค

เปนทปอดหลายตาแหนง– เปนทปอดหลายตาแหนง

• ผดปกตใน mucociliary clearanceDiff i i• Diffuse airway narrowing

• Local / systemic immune dysfunction• การสดสาลก• การสดสาลก

Pediatr Infect Dis J 2005;24(3):265-6.Pediatr Infect Dis J 2002;21(2):108-12.

GA. D. Recurrent or chronic pneumonia: differential diagnosis and management. S G f fIn: Benguigui Y AF, Schmunis G, Yunes J, editor.Infection of the respiratory tract.;

1999.p.239-246

PE, CXR

TB

Tracheal bronchus

Bronchogenic cyst

Congenital cystic adenomatoid malformation

Pulmonary sequestration

Segment of pulmonary parenchyma-Segment of pulmonary parenchyma -with systemic arterial supply -no connection to tracheobronchial tree o co ect o to t ac eob o c a t ee-between lower lobe and diaphram

ผดปกตใน mucociliary clearance

-sinusitis-otitis media-Bronchiectasis

Local / systemic immune dysfunction • มการตดเชอของระบบอนในรางกาย

– หชนกลาง ไซนส ผวหนง เยอบ

– Opportunistic infection– การตดเชออยางรนแรง: pneumonia+empyema, p eu o a e pye a,

meningitis, sepsis– ตดเชอบอยโดยไมมปจจยเสยง: สถานรบเลยงเดก บหร สารกอภมแพ

• 2nd immune deficiency• HIV• HIV • ภาวะขาดสารอาหาร การดดซมผดปกต(HMIR CMIR)• ไ steroid chemotherapy• ไดรบ steroid, chemotherapy