Embed Size (px)
Citation preview
Recurrent pneumonia
Case study & review
Apassorn Watanasomsiri
Case studyCase study
2546 2549• ส.ค. 2546- 2549• 13 admission13 admission• แพทยและพยาบาลทดแลผปวยรายนโดยตลอด
• Problem solving• การรวมมอของแพทยและพยาบาลการรวมมอของแพทยและพยาบาล
• The END
ผปวยเดกชายไทย อาย 1ป 3 เดอน
CC: หายใจเหนอยมา 1วน
PI: ไมมไข ไอมาก ไอมเสมหะ วนนหายใจเหนอยมาก
PH:คลอดปกต นน 3100 กรม เปนบตรคนท2PH:คลอดปกต นน. 3100 กรม เปนบตรคนท2เคยรกษาในร.พ. เมออาย11เดอน และ1ป วนจฉยวาเปนpneumoniaFH: มารดาทางานโรงงานเยบผา ยายเปนผเลยง
ไมมประวตภมแพ
Physical examinationPhysical examination
VS T37 5oC HR 160/ i RR 55/ i• VS: T37.5oC HR 160/min RR 55/min • GA: alert, not pale
– subcostal and suprasternal notch retraction– SpO2 77%SpO2 77%
• Lung:d l i t– good equal air entry
– generalized expiratory wheezing and fine crepitation
3rd admission3rd admission
3• CBC: Hct 31% WBC 15,100mm3 ,PMN 14 L 54, Plt 426,000 mm3
Recurrent pneumoniaRecurrent pneumonia
1 2 6 1 2 3 • >1, ≥ 2ครง 6 เดอน, 1ป หรอ ≥ 2 – 3 ครงในชวงชวต
• แตละครงมอาการและCXR ทชดเจน• มชวงทCXR กลบเปนปกต• ตองแยกวาเปน ARI acute หรอ recurrent pneumoniaตองแยกวาเปน ARI, acute หรอ recurrent pneumonia• สวนมากพบสาเหตถา
ป – ประวต ตรวจรางกายอยางละเอยด
– ดCXR ของเดมทงหมด– RLL infiltrationnormal vasculature
Persistent pneumonia
• PneumoniaทCXR ไมมการเปลยนแปลงหรอเปนมากขนในระยะเวลา >4 สปดาหหรอ >3 เดอน
• Persistent กบ recurrent pmeumonia แยกจากกนไดยาก• ไมไดทาCXRซา
• เชอดอยาจาก:ชนดยา,ขนาด, การรกษาอยางตอเนอง
• มสาเหตรวมกนได
1st admission หายใจเรว(นบครบ1นาท)1 admission
11
<2 เดอน >60 ครง 2-12 เดอน >50 ครง
1 5 ป >40 ครง 5 16 ป >28 ครง• อาย 11เดอน
• S:มไขสง ไอมาก ไอมเสมหะ หายใจเหนอย
S: T 38 4oCRR 60/min retraction
1-5 ป >40 ครง 5-16 ป >28 ครง(เจบหนาอก)
• S: T 38.4oCRR 60/min retraction• Lung: good equal air entry, exp. wheezing and fine
it ti b th l (l li d d llcrepitation both lungs
CBC H t 35% WBC 14 100 3 PMN 22 L 75 Plt
(localized dullness, air entry, bronchial breath sound)
• CBC: Hct 35% WBC 14,100mm3 ,PMN 22 L 75, Plt 346,000 mm3
• CXR ?PNCXR• Px:
– ตอบสนองดตอ salbutamol, chestPT suction
?PN
,– Ampicillin cefotaxime cefuroxime axetil
6 ?6 ?finding
99 ? Interstitial VS alveolar
อาการและอาการแสดง
bacterial viralbacterial viralเรมมอาการ ฉบพลน, รนแรง ไมแนนอน
ไข สง
การหายใจเรว พบไดบอย
ไมแนนอน
พบไดบอย
ไอ มเสมหะ
Mild coryzaป
ไมมเสมหะ
อาการรวม Mild coryzaปวด
ทองcoryza
การตรวจรางกาย Consolidation, few crackles
ไมแนนอน, wheezingwheezing
การตรวจทางหองปฏบตการการตรวจทางหองปฏบตการ
bacteria virus
เมดเลอดขาว สง >15 000 ไ เมดเลอดขาว สง >15,000PMN,toxic granule
ตามากกรณรนแรง
ไมแนนอน
lymphocyteตามากกรณรนแรง
ภาพรงสทรวงอก consolidation bilateral diffuse interstitialinterstitial
Answer: CXR+ Lab: virus
2nd admission• อาย 1ป
• S:ไมมไข ไอมาก ไอมเสมหะ หายใจเหนอย ปากเขยว
• S: RR 60/min retraction• Lung: good equal air entry, exp. wheezing and
coarse crepitation both lungscoarse crepitation both lungs• CBC: Hct 36% WBC 11,100mm3 ,PMN 46 L 44, Plt
387,000 mm3,• Px:
– Continuous salbutamol– Anticholinergic nebulized– Methylprednisolone
IV b li– IV turbutaline
2nd admission• NP swab C/S:
– N H. influenzae betalactamase -– N Moraxella catarrhalis betalactamase +– ATB- ampicillinp
• การตรวจเสมหะ
– ไมนาเชอถอโดยเฉพาะตากวา 10 ปไมนาเชอถอโดยเฉพาะตากวา 10 ป– อาจมประโยชน
• >25 PMN/high power field• >25 PMN/high power field• <10 squamous cell• พบเชอเพยงชนดเดยว• พบเชอเพยงชนดเดยว
??node
Tuberculosis• S+S
– ไข น.น.ลด
– Cough, localized crepitation/wheeze• At least 2
– Contact case esp. sputum +– PPD+– CXR PA+lateral
• Lymph node alveolar infiltration• Atelectasis effusion• Cavity miliaryy y
– R/O other diseases
Update on Pediatric Infectious Diseases 2005. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: รงศลปการพมพ;2548. หนา 19-20.
2nd admission
G t i t t AFB 3
2nd admission
– Gastric content AFB – 3วน
– PPD negativeg
สRepeat CXR: no nodeเสมหะมากตลอด
Interstitial: aspiration: GER
cow’s milk protein allergy• GER cow’s milk protein allergy• WheezeWheeze
– Skin prick test ( small gr. : IgE-mediated)RAST( specific IgE) negative R/O– RAST( specific IgE) negative• Positive
R/O
double blind, placebo-t ll d f d h ll
• ทดลองรกษา โดยเฉพาะกลมทมอาเจยน
controlled, food challenge
• Extensive hydrolyzed formula : nutramigen
2nd admission
– R/O cow’s milk protein allergy: nutramigenR/O cow s milk protein allergy: nutramigen• ไมดขน
– เครองsuction– เครองsuction– salbutamol + seretide(25/125) MDI
Fl ti l t l–Fluticasone+salmeterol
1st
3rd
approach
2 d
Hyperaerationapproach
2ndInterstitial : perihilar, upper lobe
สาเหตของrecurrent pneumonia
ภาวะอนทมอาการเหมอนpneumonia
process associated with
Chemical pneumonitis Aspiration, smoke inhalation
Immune mediated Hyper-sensitivity pneumonitis, collagen
l divascular disease
Atelectasis Reactive airway disease
Hemorrhage Hemosiderosis
Pulmonary edema CHF, fluid overload
D i d d l i j Ch thDrug induced lung injury Chemotherapy
Med Clin North Am 2001;85(6):1511-30, xi.
ภาวะอนทมอาการเหมอนpneumoniaภาวะอนทมอาการเหมอนpneumonia
process associated withprocess associated with
Radiation pneumonitis 6-8 wks after radiation
Leukostasis Hyper- leukocytosis
Leukemia, lymphoma Active disease
Lymphocytic interstitial HIVLymphocytic interstitial pneumonia
HIV
Vasculitis Wegener’s granulomatosisVasculitis Wegener s granulomatosis
other BPD,Sequestration, BOOP
Med Clin North Am 2001;85(6):1511-30, xi.
สาเหตของrecurrent pneumonia• แบงตามตาแหนงทเปน
– เปนซาทตาแหนงเดม
• การอดตนภายในหลอดลม
• การอดตนของหลอดลมจากการกดเบยดจากภายนอกการอดตนของหลอดลมจากการกดเบยดจากภายนอก
• ความผดปกตทางกายวภาค
เปนทปอดหลายตาแหนง– เปนทปอดหลายตาแหนง
• ผดปกตใน mucociliary clearance• Diffuse airway narrowing• Diffuse airway narrowing• Local / systemic immune dysfunction• การสดสาลกการสดสาลก
Pediatr Infect Dis J 2002;21(2):108-12.
Pediatr Infect Dis J 2005;24(3):265-6.GA. D. Recurrent or chronic pneumonia: differential diagnosis and management.GA. D. Recurrent or chronic pneumonia: differential diagnosis and management. In: Benguigui Y AF, Schmunis G, Yunes J, editor.Infection of the respiratory tract.; 1999.p.239-246
Diffuse airway narrowingDiffuse airway narrowing• พบใน aspiration, GER, และ
asthmaasthma• บางรายงานกลาววาasthma เปน
สาเหตอนดบตนของrecurrent pneumonia
– (wheezing+ atelectasis)atelectasis)
ประวตเพมเตม
ประวตเพมเตม• การผสมนม ปรมาณทให (overfeeding)
• วธใหนม
• Ht, Wt gain: 25 percentile• การสาลก ไอ ขณะกนนม
• ผลแทรกซอนของ GER– อาเจยน, แหวะนม
– ถายดา
– ระบบหายใจ: wheezeกนไดไมสาลก ไมมอาเจยน ไมมขยอน มครดคราดเสมหะมากตลอด ไมสมพนธ กบการกนนม อาหาร
CXR: aspiration• Acute
– Air space: consolidation• Chronic
– Hyper-aeration– Subsegmental/ segmental consolidation
• Pneumonia• Atelectasis
– Bronchopneumonia
posterior
Superior tsegment
Basilar segment
• Wheezing ในทารก– Inflammation
• Asthma,BPD,– Infection
B hi liti• Bronchiolitis– GERD
• With/without aspirationCongenital malformation– Congenital malformation
– Compression
Prevalence of pulmonary symptoms
14
101214
468 percentage
of children
P l
024
sthm
a
onia
itis
s
Pulmonary symptoms
hild ithas
pneu
mo
sinu
si
ryng
itis children with
reflux(n=1,980)children withoutp la
rreflux( n= 7,290)
Gastroenterology2001;121:1294-9. Aspiration:GERanswer
pOther sites
3rd admission
Investigations– Upper GI study
• GER from anatomy obstruction• GER from anatomy obstruction• Aspiration from other sites
N h l flNasopharyngeal reflux
Aspiration to trachea, vascular ring
TE fistula
GERD
Answer normal
3rd admission
กนไดไมสาลก ไมมอาเจยน ไมมขยอน มครดคราดเสมหะมากตลอด ไม
สมพนธกบการกนนม อาหาร
Investigations– Upper GI study– pH study : errorp y– BAL for lipid laden macrophage +
• Aspiration VS endogenous จาก p ginflammation/ cell death
• Management– Cisapride + PPI( esomeprazole)
RESPIRATORY ASSESSMENT
RESPIRATORY ASSESSMENTRESPIRATORY ASSESSMENT
• Rate : rapid shallowRate : rapid, shallow• Distress & retraction : use of accessory
muscles• Hypoxemia : pulse oximetry• Breath sounds : secretion sound,Breath sounds : secretion sound,
rhonchi, wheezes
NURSING MANAGEMENTNURSING MANAGEMENT
• Fever : sponge, medication• Hypoxemia : O2 Therapy
High Flo O O bo = FiO 40% Flo 8 L/M• High Flow O2 : O2 box = FiO2 40% Flow 8 L/M.
NURSING MANAGEMENTNURSING MANAGEMENT
• Hypoxemia : O2 Therapy• Low Flow O2 - O2 Cannula 3 L/MLow Flow O2 O2 Cannula 3 L/M.
O2 Flow FiO2
1 - 2 0. 24 - 0. 283 - 4 0. 32 - 0. 365 - 6 0. 40 - 0. 44
NURSING MANAGEMENTNURSING MANAGEMENT
• Inadequate oral intake– IV fluid– IV fluid
• Parents anxiousT h & E t t– Teach & Encourage parents to participate in their child’s carepa t c pate t e c d s ca e
4th admission• อาย 1ป 4เดอน
• S:ไมมไข ไอมาก ไอมเสมหะ หายใจเหนอย
• S: RR 50/min retraction SpO2 91%• Lung: good equal air entry, exp. wheezing andg g q y, p g
coarse crepitation both lungs• CBC: Hct 38% WBC 11,100mm3 ,PMN 60 L 20, Plt
450 000 mm3450,000 mm3
• Px:NB salbutamol– NB salbutamol
– Methylprednisolone– Chest PT suctionChest PT suction– Cefotaxime(NP C/S flora)
EvaluationEvaluationอาเจยน regurgitation + ใหยาลดกรดเตมท 3 เดอนอาเจยน regurgitation recurrent wheezing
ใหยาลดกรดเตมท 3 เดอน
Persistent asthma โดยไมม
+pH monitoring
อาการระบบทางเดนอาหาร +Recurrent pneumoniaRecurrent pneumonia
Inhaled corticosteroid ขนาดสง
ลดยาไมได
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 Suppl 2:S1-31.
4th admission4th admission
• Investigation– pH study
• No of reflux episode 39• No of reflux episode> 5 min o (esophagitis)p ( p g )• Longest reflux episode 5 min• Fraction time pH < 4(%) 4 4 (5)Fraction time pH < 4(%) 4.4 (5)• Negative result with multiple reflux episode
4th admission
4th admission
• สภาพแวดลอม:
– ปผาหมนอน ซกทก 2-3สปดาห
– ไมมสนข แมว
– บดาสบบหรในบาน บดาสบบหรในบาน
– บานอยในสวน มแมลงสาบ และหนมาก
– หมอนของบดา มารดาทาจากนนและนอนรวมกน
• Px: Ambulatory nurse
AMBULATORY NURSE
H i it
AMBULATORY NURSE
• Home visit
• Assess environments• Assess environments
• Education and care of parent• Education and care of parent
NURSING MANAGEMENTNURSING MANAGEMENT
• Airway ClearanceAirway Clearance
– Nose Care
– Aerosol Therapy
– CPT & Suctioning : nasopharyngeal
suction1.40,3.30
5th admission• อาย 1ป 9 เดอน• SS เดม dyspnea wheezing and coarse crepitationy p g p• มครดคราดเสมหะมากตลอด • Cisapride PPI (esomeprazole) ranitidine• Enfalac AR
– แปงขาวเจา
iti i d• vomiting episode • reflux index
ใ :• จกนมทมรใหญ : อากาศ
• Enfalac AR: สะดวก ไมหนดมาก ราคา
• Oral prednisolone• Oral prednisolone• พนยาปองกน 1หลอดนาน4เดอนยงไมหมด
CXRCXR: same
GERD
thasthma
GER in infants with wheezingGER in infants with wheezing
•84 healthy infants with daily wheeze•84 healthy infants with daily wheeze
64%
Abnormal 24 hr pH study
64%
Abnormal 24 hr pH study
44%
No overt symptoms of GERDy p
Pediatr Pulmonol 1999;28(3):181-6.
GERD asthmamicroaspirationmicroaspiration
กรดลงไปสหลอดลมสวนลาง
การหดตวของกลามเนอเรยบ
กระบวนการอกเสบJ Pediatr 2005;146(3 Suppl):S13-20.J Pediatr 2005;146(3 Suppl):S13 20.
GERD asthmamicroaspiration
PEFratePEFrate
Cannot detect acid
Hydrochloric acidChest 1995;108(5):1220-7.
GERD asthmaGERD asthma
Vagal reflexVagal reflex Vagus nerve
EmbrionicEmbrionic parasympathetic innervationinnervation
GI tract Tracheobronchial treeVagal reflexGI tract Tracheobronchial tree+++
Vagal reflexการหดเกรงของหลอดลม
J Pediatr 2005;146(3 Suppl):S13-20.
Medications
• Proton pump inhibitors ประสทธภาพสงสดในการลดกรด
– ลดอาการของระบบทางเดนอาหาร
– เพอลดอาการของระบบอน : ผลและขนาดทใชยงไมมขอสรปL l– Lansoprazole
• ≤ 30 kg-15 mg > 30 kg -30 mg วนละครง• Prokinetic therapy• Prokinetic therapy
– Cisapride
J P di t 2005 146(3 S l) S3 12
Paediatr Drugs 2005;7(3):177-86.
J Pediatr 2005;146(3 Suppl):S3-12.
PPI failedPPI failed• การผาตดfundoplication
– Failed 30-70%• α กลม ตววด
• ขนาดยาไมเพยงพอ
• ไมกนยาα กลม ตววด
Ch i
• ไมกนยา
• ทบทวนการวนจฉย
• Chronic lung,neurologic disease : severe GERdisease : severe GER
J Pediatr 2005;146(3 Suppl):S3-12.
6th 7th admission6th-7th admission
1 10 2• อาย 1ป 10 เดอนและ 2ป
• SS เดม dyspnea wheezing and coarse crepitationม
ครดคราดเสมหะมากตลอด • Skin prick test : negativep g• CXR: same
CXR: aspiration
• Interstitial at upper lung– Chronic slowly progressive without volume loss
• Aspiration pneumoniap p
Radiology Review Manual. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.p.387-88.
WeaklyWeakly, non-acidic
GERGER
Weakly non acidic GERWeakly, non-acidic GER
• Esophageal symptoms – ขยอน อาเจยน แหวะนม regurgitation– pH < 4
• Esophageal symptoms และอาการในระบบอนEsophageal symptoms และอาการในระบบอน– pH 4-7
Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(9):823-30.
Weakly non acidic GER
H it i
Weakly, non-acidic GER
• pH monitoring ผลเปนลบ– No acid– Duodenal alkaline– การเคลอนไหวรางกายการเคลอนไหวรางกาย
– การหายใจ
l t d– การเคลอนของตาแหนงสายelectrode
Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(9):823-30.Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(9):823 30.
Weakly non acidic GER
ใ
Weakly, non-acidic GER
• พบมากในทารก
– นมเปน buffer สาหรบกรด
– กนนมบอย ปรมาณมาก
• พบรวมกบ transient lower esophageal• พบรวมกบ transient lower esophagealsphincter relaxation
Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(9):823-30.
GER and respiratory phenomena in infants …..
22 infants with recurrent pulmonary problems
Electrode วดการนา
pH- impedance
Electrode วดการนากระแสไฟฟา
pH impedance
90% of reflux events Weakly acidicevents y
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28(4):423-8.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28(4):423 8.
Intraluminal electrical impedanceMonitor liquid, air movement: esophagus, stomach
90% sensitivity : all reflux episode (pH- independent)
limitation
Gastroesophageal scintigraphyGastroesophageal scintigraphy
√ t i t i ti• √ gastric emptying time• √ non-acid reflux• √ การสาลกของสารรงสเขาปอด
• sensitivity (short duration)• sensitivity (short duration)• สถานททา
Time compress image over 5Time compress image over 5 minutes
Gastric emptying timeGastric emptying time
Reflux α content ทเหลอคางในกระเพาะอาหารสวนบน
No strong correlation
T ½ (min) : 85
Investigations• Upper GI series
– × sensitive × specific– ความผดปกตทางกายวภาค
• pH monitoring– Valid and reliable– อาจปกต โดยเฉพาะกลมทมปญหาระบบหายใจเปนหลก
• Bronchoalveolar lavage: lipid laden macrophage• Nuclear scintigraphy• ทดลองใหการรกษา
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 Suppl 2:S1-31.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 Suppl 2:S1 31.
6th 7th admission6th-7th admission
• cont. GER Px• ลดขนาด Oral prednisolone inhaledp• nurse
Nurse
Dietary and lifestyle modifications
• DIETARY GUIDELINE FOR GER
L l f t f di– Low volume, frequent feedings
– Thickened feedings (infants : 1 TBSP/oz cereal)Thickened feedings (infants : 1 TBSP/oz cereal)
– Avoidance of foods that :
• garlic, onions, peppermint, spicy food, fats
– Do not feed / eat after early evening
Dietary and lifestyle modifications
• “Prone position”• Prone position
– 20º – 30º ~ 1-2 hours ใชไดไมเกน 4-6 เดอน20 30 1 2 hours ใชไดไมเกน 4 6 เดอน
ในรายท GER นอยๆ
– SIDS
• ทานอน นอนหงายศรษะสง “Supine position”
นอนตะแคง ศรษะสง หนซายลง
ใ ใ โ-จบใหเรอหลงใหนมทก 1-2 ชวโมง
8th admission
2 7 ( )
8th admission
• อาย 2 ป 7 เดอน (หางออก)• SS เดม dyspnea wheezing and medium crepitation• Management
– ยายบาน หองเชาชน 4– กนนมกลองแทนนมขวด
ProgressionProgression
• seretide
• suction
• No dyspnea
• Normal lung sign
Last admissionLast admission
3 4 • อาย 3 ป 4 เดอน• SS เดม dyspnea wheezing and coarse crepitation• อยร.พ. 5 วนกลบบานได มาตรวจซาอาการ lung sign ปกต
Conclusion• Diagnosis
– GERD asthma : common– GERD
• ประวต
• Wheezing, coarse crepitation• CXR reviewed : ตาแหนงทเปน : aspiration• CXR reviewed : ตาแหนงทเปน : aspiration• Investigations
M di ti d t• Medications and management
สาเหตของ
recurrentrecurrent pneumonia
สาเหตของrecurrent pneumonia• แบงตามตาแหนงทเปน
– เปนซาทตาแหนงเดม
• การอดตนภายในหลอดลม
• การอดตนของหลอดลมจากการกดเบยดจากภายนอกการอดตนของหลอดลมจากการกดเบยดจากภายนอก
• ความผดปกตทางกายวภาค
เปนทปอดหลายตาแหนง– เปนทปอดหลายตาแหนง
• ผดปกตใน mucociliary clearanceDiff i i• Diffuse airway narrowing
• Local / systemic immune dysfunction• การสดสาลก• การสดสาลก
Pediatr Infect Dis J 2005;24(3):265-6.Pediatr Infect Dis J 2002;21(2):108-12.
GA. D. Recurrent or chronic pneumonia: differential diagnosis and management. S G f fIn: Benguigui Y AF, Schmunis G, Yunes J, editor.Infection of the respiratory tract.;
1999.p.239-246
PE, CXR
TB
Tracheal bronchus
Bronchogenic cyst
Congenital cystic adenomatoid malformation
Pulmonary sequestration
Segment of pulmonary parenchyma-Segment of pulmonary parenchyma -with systemic arterial supply -no connection to tracheobronchial tree o co ect o to t ac eob o c a t ee-between lower lobe and diaphram
ผดปกตใน mucociliary clearance
-sinusitis-otitis media-Bronchiectasis
Local / systemic immune dysfunction • มการตดเชอของระบบอนในรางกาย
– หชนกลาง ไซนส ผวหนง เยอบ
– Opportunistic infection– การตดเชออยางรนแรง: pneumonia+empyema, p eu o a e pye a,
meningitis, sepsis– ตดเชอบอยโดยไมมปจจยเสยง: สถานรบเลยงเดก บหร สารกอภมแพ
• 2nd immune deficiency• HIV• HIV • ภาวะขาดสารอาหาร การดดซมผดปกต(HMIR CMIR)• ไ steroid chemotherapy• ไดรบ steroid, chemotherapy
