View
68
Download
1
Category
Tags:
Preview:
DESCRIPTION
Bolnavul Hta
Citation preview
BOLNAVUL HIPERTENSIVBOLNAVUL HIPERTENSIVIN PRACTICA MEDICALIN PRACTICA MEDICALĂ Ă
AMBULATORIEAMBULATORIE
BOLNAVUL HIPERTENSIVBOLNAVUL HIPERTENSIVIN PRACTICA MEDICALIN PRACTICA MEDICALĂ Ă
AMBULATORIEAMBULATORIE
2006-20072006-2007
Hipertensiune arteriala
(risc cardiovascular)
Hipertensiune arteriala
(risc cardiovascular)
•D.A. 45 ani
•Sex feminin
•Factori de risc:
•antecedente heredocolaterale: mama - HTA
•fumat
•obezitate (IMC 30)
•Asimptomatica
•TA 135/85 mmHg, FC 62 b/min (sub medicaţie)
•D.A. 45 ani
•Sex feminin
•Factori de risc:
•antecedente heredocolaterale: mama - HTA
•fumat
•obezitate (IMC 30)
•Asimptomatica
•TA 135/85 mmHg, FC 62 b/min (sub medicaţie)
Factori de risc asociati
Dislipidemia
Factori de risc asociati
Dislipidemia
•Colesterol total 220 mg/dL
•LDL 152 mg/dL
•HDL 32 mg/dL
•Colesterol total 220 mg/dL
•LDL 152 mg/dL
•HDL 32 mg/dL
•La 45 de ani
– Pacienta are HTA normal inalta si este obeza
– TA normal-inalta este asociata cu un risc crescut
de boala CV
•Riscul peste 10 ani?
RISC INALTRISC INALT!
•La 45 de ani
– Pacienta are HTA normal inalta si este obeza
– TA normal-inalta este asociata cu un risc crescut
de boala CV
•Riscul peste 10 ani?
RISC INALTRISC INALT!
Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. JAMA. 2002;287:1003-1010.Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. JAMA. 2002;287:1003-1010.
Normal
-inalta
Normala
Optima
0 2 4 6 8 10 12 14
Timp Timp (ani)(ani)
10
8
6
4
2
0In
cid
en
ta c
um
ula
tiv
a d
e e
ve
nim
en
te
Inc
ide
nta
cu
mu
lati
va
de
ev
en
ime
nte
c
ard
iov
as
cu
lare
(%
)c
ard
iov
as
cu
lare
(%
)
Incidenta evenimentelor CV pe 10 ani la femei supraponderale legat de TA
A. Care este riscul cardiovascular al unei
femei de 45 de ani cu HTA normal-inalta?
A. Care este riscul cardiovascular al unei
femei de 45 de ani cu HTA normal-inalta?
• Tensiunea creşte cu varsta
• TA diastolica creste cu vârsta dar atinge valori maxime între 55 si 60 de ani
• Rigidizare arteriala: cauza de TAs crescuta si TAd scazuta
• Tensiunea creşte cu varsta
• TA diastolica creste cu vârsta dar atinge valori maxime între 55 si 60 de ani
• Rigidizare arteriala: cauza de TAs crescuta si TAd scazuta
Diastolica
43
2
1
95
90
85
80
75
70
65
TA
d (
mm
Hg
)
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
Varsta (ani)
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
Varsta (ani)
Sistolica175
165
155
145
135
125
115
105
TA
s (
mm
Hg
)
Valorile TA de-a lungul perioadei de viata in studiile populationale
• Studiu cohorta
integral
• Studiu cohorta
cu decese, infarct mocardic si insuficienta cardiaca congestiva excluse
Franklin SS, Fustin W 4th, Wong ND, et al. Circulation. 1997;96:308-315.Franklin SS, Fustin W 4th, Wong ND, et al. Circulation. 1997;96:308-315.
B. TA cresTA creste fiziologic odata cu varstate fiziologic odata cu varsta??B. TA cresTA creste fiziologic odata cu varstate fiziologic odata cu varsta??
C. Care este tratamentul opC. Care este tratamentul optim? tim?
Are nevoie de alta medicatie asociata?Are nevoie de alta medicatie asociata?
C. Care este tratamentul opC. Care este tratamentul optim? tim?
Are nevoie de alta medicatie asociata?Are nevoie de alta medicatie asociata?
1. Schimbarea stilului de viata: - dieta (hiposodata, hipocalorica, hipocolesterolica), - efort fizic zilnic
2. IECA (sau Dihidropiridina sau Sartan sau Diuretic)
3. Aspirina 100 mg /zi
4. Dislipidemia - Statina
1. Schimbarea stilului de viata: - dieta (hiposodata, hipocalorica, hipocolesterolica), - efort fizic zilnic
2. IECA (sau Dihidropiridina sau Sartan sau Diuretic)
3. Aspirina 100 mg /zi
4. Dislipidemia - Statina
• B.P. 50 de ani
• Sex masculin
• Diabet zaharat tip II (de 8 ani, tratat cu gliclazida si metformin)
• HbA1C 8.2% cu o luna in urma
• Fara retinopatie sau neuropatie, fund de ochi: ingustare arteriolara
• Obezitate (IMC 32)
• TA 140/85 mm Hg,FC 64 b/ min (tratament cu dihidropiridina in antecedente)
• B.P. 50 de ani
• Sex masculin
• Diabet zaharat tip II (de 8 ani, tratat cu gliclazida si metformin)
• HbA1C 8.2% cu o luna in urma
• Fara retinopatie sau neuropatie, fund de ochi: ingustare arteriolara
• Obezitate (IMC 32)
• TA 140/85 mm Hg,FC 64 b/ min (tratament cu dihidropiridina in antecedente)
Hipertensiune arteriala
(sindrom metabolic?)
Hipertensiune arteriala
(sindrom metabolic?)
• Colesterol 220 mg/dL, HDL 32 mg/dL, LDL 144 mg/dL
• Trigliceride 200 mg/dL
• Albuminurie
• Colesterol 220 mg/dL, HDL 32 mg/dL, LDL 144 mg/dL
• Trigliceride 200 mg/dL
• Albuminurie
Factori de risc asociati Factori de risc asociati
A. Care este legatura intre diabetul zaharat si hipertensiune?
A. Care este legatura intre diabetul zaharat si hipertensiune?
•HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet tip II
– 30% pana la 50% din
diabetici au HTA
•Exista factori multipli in
patogeneza HTA la pacientii
diabetici
RISC INALT!
•HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet tip II
– 30% pana la 50% din
diabetici au HTA
•Exista factori multipli in
patogeneza HTA la pacientii
diabetici
RISC INALT!
Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Circulation. 1999;100:1134-1146.Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Circulation. 1999;100:1134-1146.
Aport caloric excesiv
Defecte genetice
mostenite
Obezitate Diabet (NIDDM)
Rezistenta la insulina
Hiperinsulinemie
Hipertensiune
HipertrigliceridemieHipercolesterolemie
Colesterol HDL scazut
Ateroscleroza
B. Ce factor de risc cardiovascular ar trebui monitorizat?
B. Ce factor de risc cardiovascular ar trebui monitorizat?
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.
• Incidenta mare a bolilor vasculare (AVC,
boala coronariana, boala vasculara
periferica) in diabetul tip II
• Pacientul are sindrom metabolic?
•Factori de control
– LDL redus < 100 mg/dL
– Controlul TA, adesea este nevoie de mai multe medicamente (130/80 mmHg)
– Functia renala (microalbuminurie)
• Incidenta mare a bolilor vasculare (AVC,
boala coronariana, boala vasculara
periferica) in diabetul tip II
• Pacientul are sindrom metabolic?
•Factori de control
– LDL redus < 100 mg/dL
– Controlul TA, adesea este nevoie de mai multe medicamente (130/80 mmHg)
– Functia renala (microalbuminurie)
Sindrom metabolic
• Obezitate
• Hipertensiune
• Intoleranta la glucoza
• Dislipidemie
• Rezistenta la insulina
C. Comentarii asupra investigatiilor si
managementului
C. Comentarii asupra investigatiilor si
managementului
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al for the RENAAL Study Investigators. N Engl J Med. 2001;345:861-869.Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al for the RENAAL Study Investigators. N Engl J Med. 2001;345:861-869.Marre M, Fernandez M, Gardia-Puig J, et al. J Hypertens. 2002;20(suppl 4):S338.Marre M, Fernandez M, Gardia-Puig J, et al. J Hypertens. 2002;20(suppl 4):S338.
• Tratamentul HTA la diabetici reduce decesul CV
• Scopurile tratamentului:– Schimbarea stilului de viata - controlul dietei
- antrenament fizic
– Scaderea glicemiei (HbA1C <7%): agenti hipoglicemici + dieta, insulina necesara frecvent
– TA<130/80 mm Hg – Reducerea LDL pana sub 100
mg/dL cu o statina
• Tratamentul HTA la diabetici reduce decesul CV
• Scopurile tratamentului:– Schimbarea stilului de viata - controlul dietei
- antrenament fizic
– Scaderea glicemiei (HbA1C <7%): agenti hipoglicemici + dieta, insulina necesara frecvent
– TA<130/80 mm Hg – Reducerea LDL pana sub 100
mg/dL cu o statina
Scaderea decesului cardiovascular (%)
SHEP 34%
Syst-Eur 76%
UKPDS 32%
HOPE 37%
Tratamentul hipertensiunii in diabetul zaharat de tip 2 in 4 studii clinice diferite:
reducerea decesului cardiovascular
•Terapia optima trebuie sa aiba in vedere in
primul rand IECA si/sau blocanti AT1
•IECA sunt superiori calciu blocantelor in cazul varstnicilor si diabeticilor (reducere a morbiditatii si mortalitatii)
•Efecte renoprotective ale I ECA si blocanti AT1
•Terapia optima trebuie sa aiba in vedere in
primul rand IECA si/sau blocanti AT1
•IECA sunt superiori calciu blocantelor in cazul varstnicilor si diabeticilor (reducere a morbiditatii si mortalitatii)
•Efecte renoprotective ale I ECA si blocanti AT1
C. Comentarii asupra investigatiilor si
managementului
C. Comentarii asupra investigatiilor si
managementului
Julius S, Majahalme S, Palatini P. Am J Hypertens. 2001;14:310S-316S. Himmelmann A, Hansson L, Hedner T. Julius S, Majahalme S, Palatini P. Am J Hypertens. 2001;14:310S-316S. Himmelmann A, Hansson L, Hedner T. The Captopril Prevention Project. Blood Press. 2001;10:60-61. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. LIFE. The Captopril Prevention Project. Blood Press. 2001;10:60-61. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. LIFE.
Lancet. 2002;359:1004-1010. Marre M, Fernandez M, Garcia Puig J, et al. J Hypertens. 2002;20(Suppl 4):S338.Lancet. 2002;359:1004-1010. Marre M, Fernandez M, Garcia Puig J, et al. J Hypertens. 2002;20(Suppl 4):S338.
FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARFACTORII DE RISC CARDIOVASCULARFACTORII DE RISC CARDIOVASCULARFACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR
x 1.6 x 3
x 4
x 4.5
x 6 x 9
x 16
Colesterol
Fumat HTA
ETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUI
(1) DETERMINAREA TA(1) DETERMINAREA TA
Definirea HTA în funcţie de modalitatea determinării TA (mmHg)
(1) DETERMINAREA TA(1) DETERMINAREA TA
Definirea HTA în funcţie de modalitatea determinării TA (mmHg)
TAS TAD
Spital 140 90
MAATA 125 80
Acasă (self) 135 85
ETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUI
- durata val. patologice TA
- HTA secundară posibilă :
- antecedente familiale de rinichi polichistic
- antecedente personale de afectare renală : hematurie, infecţii urinare,
abuz de analgetice
- consum de : contraceptive orale, amfetamine, cocaină, steroizi,
antiinflamatorii ş. a.
- episoade de cefalee-anxietate-palpitaţii (feocromocitom)
- episoade de astenie musculară, tetanie (aldosteronism)
- FR : HTA
Hiperlipemie
Fumat
Diabet zaharat
Obezitate-Sedentarism-Obiceiuri alimentare
- Manifestări ce trădează atingerea organelor ţintă
- Medicaţie hipotensoare utilizată (preparate/doze/eficienţă/efecte adverse)
- durata val. patologice TA
- HTA secundară posibilă :
- antecedente familiale de rinichi polichistic
- antecedente personale de afectare renală : hematurie, infecţii urinare,
abuz de analgetice
- consum de : contraceptive orale, amfetamine, cocaină, steroizi,
antiinflamatorii ş. a.
- episoade de cefalee-anxietate-palpitaţii (feocromocitom)
- episoade de astenie musculară, tetanie (aldosteronism)
- FR : HTA
Hiperlipemie
Fumat
Diabet zaharat
Obezitate-Sedentarism-Obiceiuri alimentare
- Manifestări ce trădează atingerea organelor ţintă
- Medicaţie hipotensoare utilizată (preparate/doze/eficienţă/efecte adverse)
(2) Istoric şi antecedente familiale(2) Istoric şi antecedente familiale
ETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUI
Teste de rutină : glicemie a jeun
CT
HDL
TG
creatinină serică
potasiu seric
Hb, Ht
examen sumar de urină
ECG
Teste de rutină : glicemie a jeun
CT
HDL
TG
creatinină serică
potasiu seric
Hb, Ht
examen sumar de urină
ECG
(3) Investiga(3) Investigaţiiţii
ETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUI
(3) Investiga(3) Investigaţiiţii
Teste specifice : Ecocardiografie Eco carotidă / femurală Proteina C reactivă Microalbuminurie (D.Z.) Proteinuria cantitativă Ex. fund de ochi
ETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUIETAPELE DIAGNOSTICULUI
(3) Investiga(3) Investigaţiiţii
Evaluare de specialitate - HTA complicată : evaluarea funcţiei cardiace renale cerebrale - HTA secundară : determinarea reninei aldosteronului catecolaminelor arteriografie ecografie renală / suprarenală tomografie / rezonanţă magnetică
FACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTA
- TAS, TAD
- B > 55 ani, F > 65 ani
- Fumat
- Dislipidemie: CT > 250 mg/dl (6,5mmol/l)
LDL > 155 mg/dl (4mmol/l)
HDL < 40 mg/dl (1mmol/l) la B
< 48 mg/dl (1,2mmol/l) la F
- Antecedente familiale de BCV prematură
(< 55ani B, < 65 ani F)
- Obezitate abdominală
- Proteina C reactivă ≥ 1mg/dl
- TAS, TAD
- B > 55 ani, F > 65 ani
- Fumat
- Dislipidemie: CT > 250 mg/dl (6,5mmol/l)
LDL > 155 mg/dl (4mmol/l)
HDL < 40 mg/dl (1mmol/l) la B
< 48 mg/dl (1,2mmol/l) la F
- Antecedente familiale de BCV prematură
(< 55ani B, < 65 ani F)
- Obezitate abdominală
- Proteina C reactivă ≥ 1mg/dl
A. FR-CVA. FR-CV
- Glicemia a jeun = 126mg/dl (7mmol/dl)
- Glicemia postprandial = 198mg/dl (11mmol/dl)
- Glicemia a jeun = 126mg/dl (7mmol/dl)
- Glicemia postprandial = 198mg/dl (11mmol/dl)
FACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTA
B. DIABETUL ZAHARATB. DIABETUL ZAHARAT
- HVS: ECG - indicele Sokolow > 38mm
ECO - index masa VS > 125
- SIV – PPVS – DTDVS
- disfuncţie VS
- vizualizarea ecografică a plăcilor de aterom / sau
rap. intimă-medie ≥ 0,9mm(carotidă)
- creatinină serică 1,3 -1,5 mg/dl (B)
1,2 -1,4mg/dl (F)
- microalbuminuria 30-300 mg/24 ore
sau raport albumină/creatinină ≥ 22mg/ g (B)
≥ 31mg/g (F)
- HVS: ECG - indicele Sokolow > 38mm
ECO - index masa VS > 125
- SIV – PPVS – DTDVS
- disfuncţie VS
- vizualizarea ecografică a plăcilor de aterom / sau
rap. intimă-medie ≥ 0,9mm(carotidă)
- creatinină serică 1,3 -1,5 mg/dl (B)
1,2 -1,4mg/dl (F)
- microalbuminuria 30-300 mg/24 ore
sau raport albumină/creatinină ≥ 22mg/ g (B)
≥ 31mg/g (F)
FACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTA
C. ATINGEREA ORGANELOR ŢINTĂ C. ATINGEREA ORGANELOR ŢINTĂ
- Boală - cerebro-vasculară
- AIT
- hemoragie cerebrală
- Cardiac - infarct miocardic
- angină pectorală
- revascularizare coronariană
- insuficienţă cardiacă congestivă
- Renal - nefropatie diabetică
- insuficientă renală: creatinină sg > 1,5mg/dl (B)
> 1,4mg/dl (F)
- proteinurie > 300mg/24 ore
- Boală vasculară ocluzivă periferică
- Retinopatie hipertensivă
- Boală - cerebro-vasculară
- AIT
- hemoragie cerebrală
- Cardiac - infarct miocardic
- angină pectorală
- revascularizare coronariană
- insuficienţă cardiacă congestivă
- Renal - nefropatie diabetică
- insuficientă renală: creatinină sg > 1,5mg/dl (B)
> 1,4mg/dl (F)
- proteinurie > 300mg/24 ore
- Boală vasculară ocluzivă periferică
- Retinopatie hipertensivă
FACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTAFACTORI PROGNOSTICI ÎN HTA
D. CONDIŢII CLINICE ASOCIATED. CONDIŢII CLINICE ASOCIATE
CLASIFICAREA TA (mm Hg)CLASIFICAREA TA (mm Hg)CLASIFICAREA TA (mm Hg)CLASIFICAREA TA (mm Hg)
ESH-ESC Guidelines, 2003
Categoria TAS TAD
Optimal < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal înaltă 130-139 85-89
HTA grad 1 (uşoară) 140-159 90-99
HTA grad 2 (moderată) 160-179 100-109
HTA grad 3 (severă) ≥ 180 ≥ 110
HTA sistolică izolată ≥ 140 < 90
STRATIFICAREA RISCULUI STRATIFICAREA RISCULUI STRATIFICAREA RISCULUI STRATIFICAREA RISCULUI
FR
TA (mmHg)
Normal
TAS 120-129 sau
TAD 80-84
Normal înaltă
TAS 130-139 sau
TAD 85-89
HTA gr 1
Tas 140-159 sau
TAD 90-99
HTA gr 2
TAS 160-179 sau
TAD 100-109
HTA gr 3
TAS ≥ 180 sau
TAD ≥ 110
Fără FR Risc obişnuit Risc obişnuit Risc adiţional scăzut
Risc adiţional moderat
Risc adiţional
înalt
1-2 factori de risc Risc adiţional scăzut
Risc adiţional scăzut
Risc adiţional moderat
Risc adiţional moderat
Risc adiţional foarte înalt
3 sau mai mulţi factori de risc
sau AOT sau DZ
Risc adiţional moderat
Risc adiţional
înalt
Risc adiţional înalt
Risc adiţional înalt
Risc adiţional foarte înalt
CCA Risc adiţional înalt
Risc adiţional foarte înalt
Risc adiţional foarte înalt
Risc adiţional foarte înalt
Risc adiţional foarte înalt
CCA – condiţie clinică asociată; AOT – afectare de organe ţintă;TAS tensiune arteriala sistolică; TAD – tensiune arterială diastolică
HTA “ de halat alb”HTA “ de halat alb”HTA “ de halat alb”HTA “ de halat alb”
- Diagnostic : TA ≥ 140/90 mmHg (repetat)
TA < 125/80 mmHg (MAATA)
- Investigaţii - FR metabolic
- atingerea organelor ţintă
- Tratament: - schimbarea stilului de viaţă
- tratament farmacologic (atingerea organelor ţintă)
- Diagnostic : TA ≥ 140/90 mmHg (repetat)
TA < 125/80 mmHg (MAATA)
- Investigaţii - FR metabolic
- atingerea organelor ţintă
- Tratament: - schimbarea stilului de viaţă
- tratament farmacologic (atingerea organelor ţintă)
DECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂ
(1)(1) TA normal înaltăTA normal înaltă
Cuantificaţi - FR - atingerea organelor ţintă
Iniţiaţi - schimbarea stilului de viaţă - corecţia FR prezenţi
STRATIFICAŢI RISCUL - f. înalt trat. farmacologic - înalt trat. farmacologic - moderat monitorizaţi TA - scăzut -
DECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂ
(2) (2) HTA stadiul 1 şi 2HTA stadiul 1 şi 2
- Cuantificaţi - FR - Diabet zaharat - Atingerea organelor ţintă - Condiţii clinice asociate- Iniţiaţi schimbarea stilului de viaţă / controlul FR- Stratificaţi RISCUL ABSOLUT
(a) f. înalt : trat. Farmacologic(b) înalt : trat. Farmacologic(c) moderat : monitorizaţi TA şi FR (3 luni) -TAS ≥ 140 sau TAD ≥ 90 trat. Farmacologic -TAS < 140 şi TAD < 90 monitorizare(d) scăzut : monitorizaţi TA şi FR (3-12 luni)
-TAS ≥ 140-159 sau TAD ≥ 90-93 posibilitate trat. Farmacologic -TAS < 140 şi TAD < 90 monitorizare
DECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂDECIZIE TERAPEUTICĂ
(3) HTA stadiul 3(3) HTA stadiul 3
• TRATAMENT FARMACOLOGIC IMEDIAT !
• Cuantificaţi - FR - Diabetul zaharat - atingerea organelor ţintă - condiţii clinice asociate
• Se asociază : schimbarea stilului de viaţă / controlul FR
ŢINTA tratamentului hipotensorŢINTA tratamentului hipotensorŢINTA tratamentului hipotensorŢINTA tratamentului hipotensor
a) Reducerea pe termen lung a riscului CV :
* reducerea morbidităţii CV
* reducerea mortalităţii CV
Controlul FR modificabili
Tratamentul condiţiilor clinice asociate
b) Valoarea ţintă TA < 140/90 mmHg
TA < 130/80 mmHg (diabetici)
a) Reducerea pe termen lung a riscului CV :
* reducerea morbidităţii CV
* reducerea mortalităţii CV
Controlul FR modificabili
Tratamentul condiţiilor clinice asociate
b) Valoarea ţintă TA < 140/90 mmHg
TA < 130/80 mmHg (diabetici)
DIURETICEDIURETICEDIURETICEDIURETICE
(A) THIAZIDE ŞI ANALOGI
Hydroclorothiazid Butizid Chlortalidon Clopamid
Mefrusin Metazolon Xipamid Indapamid
(B) DIURETIC DE ANSA
Furosemid Piretanid Torasemid Bumetanid
(C) ECONOMISITOARE DE POTASIU
Spironolactonă Triamteren Amilorid
(D) COMBINAŢII FIXE Triamteren + Butizid sau/Hydroclorothiazid sau/Xipamid sau/Furosemid Amilorid + Hydroclorothiazid sau/Furosemid sau/Trishlormethiazid Spironolactonă + Furosemid sau/Hydroclorothiazid sau/Butizid
(A) THIAZIDE ŞI ANALOGI
Hydroclorothiazid Butizid Chlortalidon Clopamid
Mefrusin Metazolon Xipamid Indapamid
(B) DIURETIC DE ANSA
Furosemid Piretanid Torasemid Bumetanid
(C) ECONOMISITOARE DE POTASIU
Spironolactonă Triamteren Amilorid
(D) COMBINAŢII FIXE Triamteren + Butizid sau/Hydroclorothiazid sau/Xipamid sau/Furosemid Amilorid + Hydroclorothiazid sau/Furosemid sau/Trishlormethiazid Spironolactonă + Furosemid sau/Hydroclorothiazid sau/Butizid
(A )NESELECTIVE
Alprenolol Bobindolol Bupranolol Carazolol Carteolol
Carvedilol Mepindolol Nadolol Oxprenolol Penbutolol
Pindolol Sotalol Tertataolol
(B) SELECTIVE
Acebutolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Celiprolol
Metoprolol Nebivolol Talinolol
(C) COMBINAŢII FIXE:
DIRETICE + BETA-BLOCANTE
C1 SELECTIVE: Hydrochlorothiazid + Metoprolol
Hydrochlorothiazid + Bisoprolol
Chlortalidon + Metoprolol
Chlortalidon + Atenolol
C2 NESELECTIVE: Hydrochlorothiazid + Mepindolol
Piretanid + Penbutolol
Furosemid + Penbutolol
Hydrochlorothiazid + Propranolol
Bendroflumethiazid + Propranolol
Butizid + Metipranolol
Chlortalidon + Oxprenolol
Clopamid + Pindolol
Hydrochlorothiazid + Triamteren + Propranolol
Hydrochlorothiazid + Amilorid + Timolol
BETA-BLOCANT + CALCIU-BLOCANT
Metoprolol + Felodipina SR Metoprolol + Nifedipina
Atenolol + Nifedipina retard Acebutolol + Nifedipina
BETA-BLOCANT + DIURETIC + DIHYDRALAZINA
C3 SELECTIVE: Metoprolol + Hydrochlorothiazid + Hydralazina
Atenolol + Chlortalidon + Hydralazina
C4 NESELECTIVE: Propranolol + Dihydralazina
Propranolol + Bendroflumethaizid + Hydralazina
Oxprenolol + Hydralazina + Chlortalidon
(A )NESELECTIVE
Alprenolol Bobindolol Bupranolol Carazolol Carteolol
Carvedilol Mepindolol Nadolol Oxprenolol Penbutolol
Pindolol Sotalol Tertataolol
(B) SELECTIVE
Acebutolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Celiprolol
Metoprolol Nebivolol Talinolol
(C) COMBINAŢII FIXE:
DIRETICE + BETA-BLOCANTE
C1 SELECTIVE: Hydrochlorothiazid + Metoprolol
Hydrochlorothiazid + Bisoprolol
Chlortalidon + Metoprolol
Chlortalidon + Atenolol
C2 NESELECTIVE: Hydrochlorothiazid + Mepindolol
Piretanid + Penbutolol
Furosemid + Penbutolol
Hydrochlorothiazid + Propranolol
Bendroflumethiazid + Propranolol
Butizid + Metipranolol
Chlortalidon + Oxprenolol
Clopamid + Pindolol
Hydrochlorothiazid + Triamteren + Propranolol
Hydrochlorothiazid + Amilorid + Timolol
BETA-BLOCANT + CALCIU-BLOCANT
Metoprolol + Felodipina SR Metoprolol + Nifedipina
Atenolol + Nifedipina retard Acebutolol + Nifedipina
BETA-BLOCANT + DIURETIC + DIHYDRALAZINA
C3 SELECTIVE: Metoprolol + Hydrochlorothiazid + Hydralazina
Atenolol + Chlortalidon + Hydralazina
C4 NESELECTIVE: Propranolol + Dihydralazina
Propranolol + Bendroflumethaizid + Hydralazina
Oxprenolol + Hydralazina + Chlortalidon
BETA-BLOCANTE
(A) Captopril Enalapril Lisinopril Cilazapril Perindopril
Ramipril Trandolapril Fosinopril Benazepril Quinapril
Moexipril Spirapril
(B) COMBINAŢII FIXE:
IEC + DIURETICE
Hydroclorothiazida + Captopril sau/Enalapril sau/Cilazapril sau/Lisinopril sau/Ramipril sau/Quinapril sau/Benazepril sau/Fosinopril sauMoexipril
IEC + CALCIU-BLOCANTE
Trandolapril + Verapamil Ramipril + Felodipina
INHIBITORI R – AT1 (SARTANI)
(A) Candesartan Eprosartan Irbesartan
Losartan Telmisartan Valsartan
(B) COMBINAŢII FIXE:
Hydrochlorothiazid + Losartan sau/Valsatran sau/Irbesartan
(A) Captopril Enalapril Lisinopril Cilazapril Perindopril
Ramipril Trandolapril Fosinopril Benazepril Quinapril
Moexipril Spirapril
(B) COMBINAŢII FIXE:
IEC + DIURETICE
Hydroclorothiazida + Captopril sau/Enalapril sau/Cilazapril sau/Lisinopril sau/Ramipril sau/Quinapril sau/Benazepril sau/Fosinopril sauMoexipril
IEC + CALCIU-BLOCANTE
Trandolapril + Verapamil Ramipril + Felodipina
INHIBITORI R – AT1 (SARTANI)
(A) Candesartan Eprosartan Irbesartan
Losartan Telmisartan Valsartan
(B) COMBINAŢII FIXE:
Hydrochlorothiazid + Losartan sau/Valsatran sau/Irbesartan
INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE
(A) DIHIDROPIRIDINE:
GENERAŢIA I Nifedipina
Nicardipina
GENERAŢIA a II a Felodipina Nimodipina
Nefidipina SR
Nisoldipina Nitrendipina
GENERAŢIA a IIIa Lercanidipina
Lacidipina Amlodipina
(B)FENILALKILAMINE: Verapamil SR
(C)BENZOTIAZEPINE: Diltiazem
(A) DIHIDROPIRIDINE:
GENERAŢIA I Nifedipina
Nicardipina
GENERAŢIA a II a Felodipina Nimodipina
Nefidipina SR
Nisoldipina Nitrendipina
GENERAŢIA a IIIa Lercanidipina
Lacidipina Amlodipina
(B)FENILALKILAMINE: Verapamil SR
(C)BENZOTIAZEPINE: Diltiazem
INHIBITORII CANALELOR DE CALCIU
ALFA-1 BLOCANTE
(A) Alfa 1 selectiv: Prazosin Doxazosin Terazosin
(B) Neselectiv: Phenoxybenzamina
Nespecific: Urapidil
INHIBITORII SIMPATICI CENTRALI
(A) RECEPTOR IMIDAZOLINIC: Moxonidina
(B) ALFA-RECEPTOR: Alfa-metil Dopa
(C) RECEPTOR IMIDAZOLINIC + ALFA 2-AGONIST: Clonidina
VASODILATATOARE DIRECTE
(A) (Di)Hydralazina
(B) Minoxidil
(C) Diazoxid
(D) Nitroprusiat de sodiu
(E) Nitroglicerina
ALFA-1 BLOCANTE
(A) Alfa 1 selectiv: Prazosin Doxazosin Terazosin
(B) Neselectiv: Phenoxybenzamina
Nespecific: Urapidil
INHIBITORII SIMPATICI CENTRALI
(A) RECEPTOR IMIDAZOLINIC: Moxonidina
(B) ALFA-RECEPTOR: Alfa-metil Dopa
(C) RECEPTOR IMIDAZOLINIC + ALFA 2-AGONIST: Clonidina
VASODILATATOARE DIRECTE
(A) (Di)Hydralazina
(B) Minoxidil
(C) Diazoxid
(D) Nitroprusiat de sodiu
(E) Nitroglicerina
Asigură un efect de 24 ore în administrare unică
Asigură o protecţie mai bună împotriva evenimentelor cardio-vasculare majore şi împotriva afectării organelor ţintă.
Preparatele din clasa inhibitorilor de calciu sunt eficiente în profilaxia accidentului vascular cerebral; cele din clasa IEC sunt superioare în profilaxia primară şi/sau secundară a infarctului miocardic.
Asigură un efect de 24 ore în administrare unică
Asigură o protecţie mai bună împotriva evenimentelor cardio-vasculare majore şi împotriva afectării organelor ţintă.
Preparatele din clasa inhibitorilor de calciu sunt eficiente în profilaxia accidentului vascular cerebral; cele din clasa IEC sunt superioare în profilaxia primară şi/sau secundară a infarctului miocardic.
Hipotensoare cu acţiune de lungă durată:
Opţiunea pt. MONOTERAPIE vs. terapie Opţiunea pt. MONOTERAPIE vs. terapie COMBINATĂCOMBINATĂ
Opţiunea pt. MONOTERAPIE vs. terapie Opţiunea pt. MONOTERAPIE vs. terapie COMBINATĂCOMBINATĂ
Se consideră valoarea TA netratată
Absenţa / prezenţa FR şi atingerea organelor ţintă
Opţiune
MONOTERAPIE DUBLĂ ASOCIERE
la doză redusă la doză redusă
Monoterapie Schimbaţi Ţintă neatinsă Combinaţia Triplă asociere
(doză mx) preparatul (doză mx) (doză redusă)
(doză redusă)
dublă / triplă monoterapie Ţintă neatinsă TRIPLĂ ASOCIERE
asociere (doză mx) la doză eficientă
Se consideră valoarea TA netratată
Absenţa / prezenţa FR şi atingerea organelor ţintă
Opţiune
MONOTERAPIE DUBLĂ ASOCIERE
la doză redusă la doză redusă
Monoterapie Schimbaţi Ţintă neatinsă Combinaţia Triplă asociere
(doză mx) preparatul (doză mx) (doză redusă)
(doză redusă)
dublă / triplă monoterapie Ţintă neatinsă TRIPLĂ ASOCIERE
asociere (doză mx) la doză eficientă
COMBINAŢII HIPOTENSOARECOMBINAŢII HIPOTENSOARECOMBINAŢII HIPOTENSOARECOMBINAŢII HIPOTENSOARE
DIURETICE
IEC
BB
α -Blocante
B - R - AT1
B - Ca
ALEGEREA AGENTULUI HIPOTENSORALEGEREA AGENTULUI HIPOTENSORALEGEREA AGENTULUI HIPOTENSORALEGEREA AGENTULUI HIPOTENSOR
1. experienţa anterioară (favorabilă/nefavorabilă) a pacientului cu o
anumită clasă
2. costul medicaţiei
3. profilul de risc CV (apreciat individual)
4. prezenţa atingerii organelor ţintă
5. prezenţa patologiei asociate
6. riscul interacţiunii medicamentoase cu alte medicamente folosite
concomitent de pacient
1. experienţa anterioară (favorabilă/nefavorabilă) a pacientului cu o
anumită clasă
2. costul medicaţiei
3. profilul de risc CV (apreciat individual)
4. prezenţa atingerii organelor ţintă
5. prezenţa patologiei asociate
6. riscul interacţiunii medicamentoase cu alte medicamente folosite
concomitent de pacient
TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV ŞI ŞI DIABET ZAHARATDIABET ZAHARAT
TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV ŞI ŞI DIABET ZAHARATDIABET ZAHARAT
Ţinta: TA < 130/80 mmHg
* măsuri nonfarmacologice
obezitate – HTA – sensibilitate la Na – rezistenţă la insulină
* renoprotecţie
DZ tip I
- fără albuminurie : diuretice
beta-blocante
- cu albuminurie : IEC
DZ tip II : antagonist de receptor ATII
Ţinta: TA < 130/80 mmHg
* măsuri nonfarmacologice
obezitate – HTA – sensibilitate la Na – rezistenţă la insulină
* renoprotecţie
DZ tip I
- fără albuminurie : diuretice
beta-blocante
- cu albuminurie : IEC
DZ tip II : antagonist de receptor ATII
Ţinte:
a) protecţie renală : controlul TA
b) scăderea proteinuriei : IEC
antagonist AT II Prima linie de tratament : IEC sau B – R- AT1 A doua line de tratament: asocierea
- diureticului de ansă (creatinină > 2 mg/dl)
- blocant al canalelor de Ca Dovezi recente : în stadiile avansate ale afectării renale
IEC + B – R – AT1
Ţinte:
a) protecţie renală : controlul TA
b) scăderea proteinuriei : IEC
antagonist AT II Prima linie de tratament : IEC sau B – R- AT1 A doua line de tratament: asocierea
- diureticului de ansă (creatinină > 2 mg/dl)
- blocant al canalelor de Ca Dovezi recente : în stadiile avansate ale afectării renale
IEC + B – R – AT1
TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV ÎN HTA ÎN HTA CU ALTERAREA FUNCŢIEI RENALECU ALTERAREA FUNCŢIEI RENALE
TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV ÎN HTA ÎN HTA CU ALTERAREA FUNCŢIEI RENALECU ALTERAREA FUNCŢIEI RENALE
Tratamentul antihipertensiv şi boala Tratamentul antihipertensiv şi boala cerebro-vasculară concomitentăcerebro-vasculară concomitentă
Tratamentul antihipertensiv şi boala Tratamentul antihipertensiv şi boala cerebro-vasculară concomitentăcerebro-vasculară concomitentă
Beneficiile scăderii TA la cei cu AVC sau AIT în antecedente sunt certe
Recomandări:
menţinerea TA = 160/100 mmHg la stabilizarea pacientului
IEC + diuretic tiazidic reduce riscul de recurenţă a AVC
Beneficiile scăderii TA la cei cu AVC sau AIT în antecedente sunt certe
Recomandări:
menţinerea TA = 160/100 mmHg la stabilizarea pacientului
IEC + diuretic tiazidic reduce riscul de recurenţă a AVC
Boala coronariană ischemică şi Boala coronariană ischemică şi insuficienţa cardiacă asociateinsuficienţa cardiacă asociate
Boala coronariană ischemică şi Boala coronariană ischemică şi insuficienţa cardiacă asociateinsuficienţa cardiacă asociate
Riscul de eveniment recurent la coronarieni este influenţat de nivelul TA
HTA este frecventă la pacienţii cu IC congestivă
Agenţii antihipertensivi comuni:
- BB
- IEC
- compusii antialdosteronici
Date recente:
- antagoniştii receptorilor AT II (alternativă la IEC sau în combinaţie cu IEC)
- dihidropiridine cu durată lungă de acţiune (prevenţia evenimentelor coronariene)
Riscul de eveniment recurent la coronarieni este influenţat de nivelul TA
HTA este frecventă la pacienţii cu IC congestivă
Agenţii antihipertensivi comuni:
- BB
- IEC
- compusii antialdosteronici
Date recente:
- antagoniştii receptorilor AT II (alternativă la IEC sau în combinaţie cu IEC)
- dihidropiridine cu durată lungă de acţiune (prevenţia evenimentelor coronariene)
Este benefic indiferent de tipul HTA (sistolică izolată sau sistolo-diastolică)
Sub tratament :
TAS = 140 mmHg
TAD < 70 mmHg şi în special < 60 mmHg – prognostic prost Opţiunea terapeutică:
- valorile TA ; hTA ortostatică
- factori de risc
- afectarea organelor ţintă
- boli asociate Alegere:
- diuretic
- dihidropiridine
- IEC sau BRA
- beta-blocante
Este benefic indiferent de tipul HTA (sistolică izolată sau sistolo-diastolică)
Sub tratament :
TAS = 140 mmHg
TAD < 70 mmHg şi în special < 60 mmHg – prognostic prost Opţiunea terapeutică:
- valorile TA ; hTA ortostatică
- factori de risc
- afectarea organelor ţintă
- boli asociate Alegere:
- diuretic
- dihidropiridine
- IEC sau BRA
- beta-blocante
TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV LA LA VÂRSTNICIVÂRSTNICI
TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV LA LA VÂRSTNICIVÂRSTNICI
HTA în sarcinăHTA în sarcinăHTA în sarcinăHTA în sarcină
1. HTA PREEXISTENTĂ TA ≥ 140/90 mmHg ± proteinurie
- precede sarcina sau
- se dezvoltă în primekle 20 săptămâni de gestaţie
- persistă > 42 zile postpartum
2. HTA GESTAŢIONALĂ
a) fără proteinurie
b) cu proteinurie semnificativă (> 500 mg/zi)
= PREECLAMPSIE
- se dezvoltă după 20 săptămâni de gestaţie
- dispare în 42 zile postpartum
3. HTA PREEXISTENTĂ + HTA GESTAŢIONALĂ supraadăugată cu proteinurie
- HTA preexistentă se agravează şi se însoţeşte de proteinurie ≥ 3g/zi după 20 săptămâni gestaţie
4. HTA PRENATALĂ NECLASIFICABILĂ
apare după 20 săptămâni gestaţiei; se reevaluează la 42 zile postpartum
1. HTA PREEXISTENTĂ TA ≥ 140/90 mmHg ± proteinurie
- precede sarcina sau
- se dezvoltă în primekle 20 săptămâni de gestaţie
- persistă > 42 zile postpartum
2. HTA GESTAŢIONALĂ
a) fără proteinurie
b) cu proteinurie semnificativă (> 500 mg/zi)
= PREECLAMPSIE
- se dezvoltă după 20 săptămâni de gestaţie
- dispare în 42 zile postpartum
3. HTA PREEXISTENTĂ + HTA GESTAŢIONALĂ supraadăugată cu proteinurie
- HTA preexistentă se agravează şi se însoţeşte de proteinurie ≥ 3g/zi după 20 săptămâni gestaţie
4. HTA PRENATALĂ NECLASIFICABILĂ
apare după 20 săptămâni gestaţiei; se reevaluează la 42 zile postpartum
INDICAŢII TERAPEUTICE ÎN SARCINĂINDICAŢII TERAPEUTICE ÎN SARCINĂINDICAŢII TERAPEUTICE ÎN SARCINĂINDICAŢII TERAPEUTICE ÎN SARCINĂ
- dietă normală, fără a interzice sarea !
- nu se recomandă scăderea în greutate a mamei !
- valorle TAS ≥ 170 mmHg sau TAD ≥ 110 mmHg
- spitalizare de urgenţă !
- tratament farmacologic - Labetalol I.V.
- MetilDOPA oral
- Nifedipină
- se tratează farmacologic
* HTA gestaţională fără proteinurie
* HTA preexistentă înainte de 28 săptămâni gestaţie
* HTA gestaţională cu proteinurie
Droguri utile : - MetilDOPA
- Labetalol
- BC Calciu
- BB
- dietă normală, fără a interzice sarea !
- nu se recomandă scăderea în greutate a mamei !
- valorle TAS ≥ 170 mmHg sau TAD ≥ 110 mmHg
- spitalizare de urgenţă !
- tratament farmacologic - Labetalol I.V.
- MetilDOPA oral
- Nifedipină
- se tratează farmacologic
* HTA gestaţională fără proteinurie
* HTA preexistentă înainte de 28 săptămâni gestaţie
* HTA gestaţională cu proteinurie
Droguri utile : - MetilDOPA
- Labetalol
- BC Calciu
- BB
URGENTA HIPERTENSIVAURGENTA HIPERTENSIVAURGENTA HIPERTENSIVAURGENTA HIPERTENSIVA
1. HTA MALIGNA
Debut : encefalopatie hipertensiva
EPA
Criza convulsiva
• TAD > 140 mmHg
• Retinopatie hipertensiva severa
• Evolutie spontana : deces/atingere cerebrala, cardiaca , renala
• Evaluare: clinic: TA, diureza
biologic: uree, creatinina, ionograma
• Tratament: diuretic de ansa
vasodilatatoare arteriolare: Hidralazina/Diazoxid/Nitroprusiat Na
IEC
Hemodializa
2.HTA PAROXISTICA
Cauze: - feocromocitom
- disectie de Ao
- sistarea brusca a medicatiei hipotensoare
- tumori de trunchi cerebral
Tratament:
* Regitina
* Diuretic de ansa
* Diazoxid sau - Nitoprusiat de Na
- Labetalol
- Clonidina
3. CRIZA HIPERTENSIVA + Sindrom coronarian acut
* Nitroprusiat de Na
* IEC
* ISC (Guanfacina)
* Nitrati
Agenti hipotensori in urgenta HTAAgenti hipotensori in urgenta HTAAgenti hipotensori in urgenta HTAAgenti hipotensori in urgenta HTA
1. Nitroprusiat Na: 0.25 - 10 g/kg/min
2. Nitroglicerina: 5 - 100 g/min
3. Diazoxid: 10 - 30 mg/min/30 min
4. Hidralazina: 10 - 20 mg
5. Labetalol: 2 - 4 mg/min
6. Urapidil: 12.5 - 25 mg bolus
7. Regitina: 5 - 10 mg bolus
8. Enalaprilat: 0.625 - 1.25 mg
1. Nitroprusiat Na: 0.25 - 10 g/kg/min
2. Nitroglicerina: 5 - 100 g/min
3. Diazoxid: 10 - 30 mg/min/30 min
4. Hidralazina: 10 - 20 mg
5. Labetalol: 2 - 4 mg/min
6. Urapidil: 12.5 - 25 mg bolus
7. Regitina: 5 - 10 mg bolus
8. Enalaprilat: 0.625 - 1.25 mg
HTA refractară/rezistentă la tratamentHTA refractară/rezistentă la tratamentHTA refractară/rezistentă la tratamentHTA refractară/rezistentă la tratament
DEFINIRE:
schimbarea stilului de viaţă şi tripla asociere hipotensoare nu au scăzut suficient TAS şi TAD
DEFINIRE:
schimbarea stilului de viaţă şi tripla asociere hipotensoare nu au scăzut suficient TAS şi TAD
MONITORIZAREMONITORIZAREMONITORIZAREMONITORIZARE
FRECVENŢA VIZITELOR DE MONITORIZARE depinde de:
- categoria de risc global
- valorile TA
FRECVENŢA VIZITELOR DE MONITORIZARE depinde de:
- categoria de risc global
- valorile TA
Hipolipemiante
- Statină dacă CT > 135 mg/dl:
* boală coronariană
* boală vasculară ocluzivă periferică
* AVC ischemic
* DZ tip II
* asimptomatic cu risc înalt (risc SCORE ≥ 5%) Antiplachetare
- Aspirină dacă valorile TA sunt controlate
* HTA cu creştere moderată a creatininei sg.
* adulţi > 50 ani , hipertensivi cu risc înalt
Hipolipemiante
- Statină dacă CT > 135 mg/dl:
* boală coronariană
* boală vasculară ocluzivă periferică
* AVC ischemic
* DZ tip II
* asimptomatic cu risc înalt (risc SCORE ≥ 5%) Antiplachetare
- Aspirină dacă valorile TA sunt controlate
* HTA cu creştere moderată a creatininei sg.
* adulţi > 50 ani , hipertensivi cu risc înalt
TRATAMENTTRATAMENTULUL FACTORILOR DE RISC FACTORILOR DE RISC ASOCIAŢI ASOCIAŢI
TRATAMENTTRATAMENTULUL FACTORILOR DE RISC FACTORILOR DE RISC ASOCIAŢI ASOCIAŢI
Recommended