Bolnavul Chirurgical Grav - Un Nou Concept in Chirurgia Moderna

8/19/2019 Bolnavul Chirurgical Grav - Un Nou Concept in Chirurgia Moderna

1/30

Bolnavul chirurgical grav – unBolnavul chirurgical grav – unnou concept în chirurgianou concept în chirurgiamodernă.modernă.

Principalele complica iiț Principalele complica iiț

amenin ătoare de via ă ilustrate prinț țamenin ătoare de via ă ilustrate prinț ț

cazuri clinicecazuri clinice

Autor: Diaconescu Corina

Coordonatori tiin ificș ț i: Prof Dr Dragomir Cristian

Dr Dragomir Raluca

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila


2/30

CuprinsIntroducereDefinirea notiunilor prezentate

Complicatii la nivelul aparatului respiratorComplicatii la nivelul aparatului cardio-vascularComplicatii la nivelul aparatului excretorSepsisul AntibioterapiaComunicarea dintre chirurg si pacientConcluzii si generalitati


3/30

Bolnavul chirurgical este acel bolnavcare a fost sau va fi supus unei interventiichirurgicale – indiferent de amploareaacesteia.

Bolnavul chirurgical grav esteBolnavul chirurgical grav este

acel pacient care are prognosticulacel pacient care are prognosticul

vital amenintat. vital amenintat.

Se remarca doua situatii fieprognosticul vital este imediat amenintat incazul bolnavului chirurgical grav real

grav real! fieexista riscul ca in scurt timp pacientul saevolueze nefast – caz in care acesta estenumit bolnav chirurgical grav potential

grav potential.


4/30

Bolnavul grav real

prezinta semne clinice decertitudine" febra!" dispnee!

" tahi#bradicardie!" cianoza!" hipotensiune!" oligurie!

" modificare neuropsihica$chiar si usoara! poatesugera stare septica%.


5/30

&xista cateva conditii care se regasesc lama'oritatea bolnavilor potential gravi! printrecare

" varsta sau gradul de uzura

" comorbiditati multiple $()A! D*! B+,C! bolidegenerative! imunodepresie etc%

" stadiu avansat al afectiunii pentru care seprezinta

" interventie chirurgicala ma'ora efectuata sau inperspectiva


6/30

&volutia naturala unui B este spre insuficienta multipla de organ – /S,0$acronim preluat din engleza%. /asurile terapeutice instituite de urgenta au ca scopprevenirea /S,0.

De aceea! in cazul unui bolnav grav real investigatiileparaclinice nu sunt de prima intentie!

Au rol secundar si se efectueaza concomitent sau imediat dupa administrareaunor masuri terapeutice nespecifice $resuscitare volemica! oxigenoterapie% care vizeaza strict conservarea functiilor vitale.

Investigatiile sunt utile pentru directionarea schemei de tratament ulterior! ce va fitintit! specific si va urmari indepartarea sau ameliorarea cauzelor de gravitate.


7/30

Complicatii frecvente laComplicatii frecvente la

nivelul aparatului respirator –nivelul aparatului respirator –

exemplificare prinexemplificare princazuricazuri

cliniceclinice


8/30

, metoda fiabila si neinvaziva de apreciere a gradului de oxigenareeste puloximetria digitala! care este rapida si usor de folosit! desiare limitele sale $anemie! frison! pat unghial murdar! soc!

hipotermie%.

" 1ormal 233-4567

" Insuficienta respiratorie moderata $la bolnavul grav potential% sub93%;

• Insuficientarespiratorie

ma'ora $aparela bolnavulgrav real%sub 83%.


9/30

" Caz clinic Bolnav internat in urgenta cu o plaga taiata interscapulo- vertebrala in spatiul I8 ic drept! cu insuficienta respiratorie acuta si semneclinice si radiologice de hemotorax masiv. Se sutureaza plaga si se

evacueaza aproximativ 9: de sange prin tub de dren in spatiul 8I ic cudrena' Beclere! oxigenoterapie si perfuzie iv cu ser fiziologic. Stareagenerala se amelioreaza.

" Dupa ; ore! pe tubul de dren este aspirat sange proaspat $


10/30

" In cursul toracotomiei, chirurgul a omis plagaesofagiana, a depistat hemoragia si a efectuatcorect hemostaza, dupa care nu a efectuat oexplorare completa si minutioasa a cavitatii,

considerand actul chirurgical incheiat." Acest fenomen poate fi numit „mirajul primei leziuni” . De asemenea, a fostsubestimata importanta largirii mediastinale

pe Rx.


11/30

" Caz clinic Bolnava de 5= ani! obezitate grad II! varice pe ambele membreinferioare! se interneaza pentru o litiaza veziculara necomplicata – chirurgie

electiva laparoscopic! sub protectie de anticoagulante." &volutie simpla pana in ziua a;a – la mobilizare acuza 'unghi toracic!

dispnee! paloare. &ste intubata de urgenta in A)I7 hipotensiune refractare sidesaturatie in oxigen.

" Stop cardiac neresuscitabil la ;3 de minute de la accident. :a necropsie seevidentiaza embolie pulmonara masiva.

" Riscul emboliei pulmonare este amplificat de cativa factori: obezitate,varice, pneumoperitoneul sub presiune practicat in chirurgialaparoscopica. La astfel de bolnavi, litiaza a- sau oligosimptomatica poate fi tratata conservator sau poate fi operata, folosindu-se pneumoperitoneul

de oasa presiune sau tehnici fara insuflatie. In acest caz, complicatiilecare au transformat un bolnav obisnuit in bolnav grav chirurgical au fostnechirurgicale si foarte dificil de rezolvat chiar si in cazul unor masuri deurgenta instituite corect si prompt. In acest caz, chirurgul ar fi putut preveni evolutia nefavorabila a pacientei printr-o evaluare corecta initialaa cazului.


12/30

Complicatiifrecvente la

nivelul

aparatuluicardio-vascular

– exemplificare

prin cazuriclinice


13/30

&xista simptome de natura cardio-vasculara care trebuie sa

trezeasca o suspiciune chirurgului asupra cauzelor! fara a necesita

interventia unui specialist cardiolog

Tahicardia – anxietate! durere! febra! trauma! afectiunimetabolice – acidoza! socul! anemia! tireotoxicoza! Amedicamentoase $simpatomimetice%. )ratament masa' sinuscarotidian! manevra 8alsalva! medicamentos.

Bradicardie – durere viscerala! ()IC! intoxicatii! infarct! sepsis cu -!hipoxie! hipotermie! hipotiroidism.

HTA acuta – simptom frecvent al durerii7 creste riscul deaccidente vasculare! hemoragie! ()IC. )ratament cu antihipertensive

si antalgice.


14/30

" Caz clinic Bolnav de =3 ani! fara antecedente patologice declarate!

normostenic! normotensiv! fumator! se interneaza pentru cura unei herniiinghino-scrotale stangi. &ste investigat biochimic! hematologic si &?! xtoracica – in limite normale. Sub rahianestezie se practica reducerea hernieisi intarirea peretelui cu plasa sintetica. &pisod pasager de hipotensiunecorectat cu efedrina i.v.

" &volutie simpla pana in ziua a;a cand acuza dureri violente retrosternale!urmate de prabusire tensionala! aritmie! pierderea constientei. Chirurgul desalon avand suspiciune de infarct miocardic! instituie de urgenta tratamentcu morfina! oxigen pe masca si perfuzie de S0 i.v. in ritm rapid! apeland sispecialistul A)I. &? cu extrasistole ventriculare.

" Dupa 5 minute intra in asistolie. /asa' cardiac extern si defibrilare electrica– resuscitat timp de =5 de minute! dupa care cordul isi reia activitatea! dar bolnavul este decerebrat. &? ulterior – infarct masiv anterior.


15/30

" Infarctul este o urgenta maora care poate surveni

oricand la un bolnav chirurgical, inclusiv la cei tinerisau fara antecedente. !oate fi atipic, silentios sau cusimptomatologia clasica "durere precordiala,hipotensiune, aritmie, stop cardiac#.

" $rice chirurg trebuie sa poata ridica suspiciunea deinfarct miocardic si sa instituie masurile initiale. Atitudinea terapeutica a chirurgului din cazul descrismai sus a fost cea corecta, desi pacientul a suferitleziuni incompatibile cu viata, cauzate de hipoperfuziacerebrala prelungita.

" In functie de miloacele tehnice ale spitalului, I%A poatebeneficia de stentare coronariana in urgenta.


16/30

" Caz clinic Bolnava de >3 ani! obezitate grad II! diabet zaharat! seinterneaza pe sectia de chirurgie cu ocluzie intestinala veche prin

neoplasm recto-sigmoidian si semne clinice de soc hipotensiune!oligurie! tegumente reci! vene colabate! lentoare psihica! puls slabneregulat! tahicardie 233#min si hipotensiune >3#=3 mmhg. Seconsidera bolnava in soc hipovolemic consecutiv ocluziei si seincepe resuscitarea volemica cu perfuzii i.v. si oxigenoterapie.

Bolnava nu raspunde la tratament! se mentine hipotensiva! rece! cudebit urinar normal. Se efectueaza examen &? – anomalii petraseu. Se apeleaza specialistul cardiolog care stabileste diagnosticulde infarct miocardic intins si soc cardiogen. Bolnava decedeaza adoua zi pe sectia de )erapie Intensiva.

" La bolnavul diabetic, infarctul miocardic poate fi atipic, nedureros,iar socul cardiogen consecutiv poate fi confundat cu alte forme desoc hipovolemic.


17/30

Etiopatogenia socului:


18/30

" Este complet gresit ca un bolnav cu pulsul si TAin limite normale sa fie considerat bine perfuattisular!

" Dovada unei perfuzii adecvate $criteriul cel maiimportant pentru aprecierea rezultatelortratamentului precoce% este reprezentata prin

semne clinice bolnav lucid cu o umplerecapilara buna piele calda uscata debiturinar normal.


19/30

Complicatii

frecvente la

nivelul

aparatuluiexcretor –

exemplificare

prin cazuriclinice


20/30

" Caz clinic +acient de @5 de ani! aflat in evolutie postoperatorie dupagastrectomie totala! sub perfuzie de S0 233ml#h cu puls si tensiune

normale! dezvolta oligurie $;3ml#h%. 1u exista pierderi pe tubul de dren7+8C 23cm (9,.

" ezidentul de garda recomanda 0urosemid – diureza devine normala timpde 9h! dupa care scade la 93ml#ora. Asistenta de salon sugereaza un defectde inregistrare +8C! dar nu i se acorda credit.

" Chirurgul operator recomanda telefonic o noua doza de 0urosemid si o dozamica de Dopamina! fara efect. Specialistul A)I constata un defect deinregistrare +8C7 valoarea reala este foarte scazuta. (ipovolemie evidenta!se suplimenteaza fluidele i.v.

" 1u se reia diureza7 ureea! creatinina si potasiul seric cresc! iar bolnavul estesupus dializei extrarenale. Diureza nu se reia. A


21/30

" Dupa interventii maore, apare o pierdereimportanta de lichide in tesuturi, cu hipovolemie.&alorile !&' sunt utile in cazul unor inregistraricorecte. Diureticele sunt contraindicate la bolnavulhipovolemic: au efect fals favorabil, crescand

temporar diureza, dar agravand hipovolemia. (ereastra de timp in care poate fi corectatahipovolemia pana la instalarea insuficientei renaleireversibile este mica. In acest caz, diureza nu a fostindicatorul absolut al starii aparatului renal:

insuficienta renala era cauzata de hipovolemie si ar fi putut fi rezolvata prin indepartarea cauzei.


22/30

SepsisulSepsisul


23/30

" Caz clinic Bolnav de =< ani! supraponderal! fara alte antecedente! esteoperat electiv pentru o hernie ombilicala mica! dureroasa. Se practicacura herniei si refacerea peretelui cu plasa sintetica. A treia zipostoperator bolnavul devine febril! acuza cefalee! curbatura! 5333leucocite#mmc. In plin sezon rece si epidemie de gripa! se interpreteazasimptomele ca fiind cauzate de o viroza si se administreaza antitermicesi antigripale. !!"u se e#amineaa plaga operatorie!!

" A doua zi! bolnavul este febril $=3 grade C%! confuz! oliguric si

leucopenic. :a inspectia plagii operatorii se constata edem7 se suprimacateva fire si se evacueaza o serozitate murdara! fetida! bule de gaz." Diagnostic de gangrena gazoasa. Se preleveaza probe bacteriologice si

hemoculturi. In sala se practica debridarea plagii! extragerea plasei siexcizia larga a tesuturilor necrotice. +laga larg deschisa cu pansamenteantiseptice schimbate frecvent! oxigenoterapie! perfuzie cu cristaloide siantibioterapie i.v.

" Dupa ; zile! febra reapare si se practica o noua excizie care se dovedesteeficienta. ezultatul insamantarilor bacteriologice evidentiazaclostridium si streptococ! sensibili la cefalosporine de generatia aII-a.Ingri'iri locale si antibioterapie dezescalata pana la negativareainsamantarilor din plaga. eparatie prin procedee de chirurgie plasticaa defectului de perete. Bolnavul parasteste spitalul dupa ;> de zileposoperator cu eventratie $hernie postincizionala% mezogastrica

importanta.


24/30

La bolnavul chirurgical, orice modificare

febrila impune excluderea unor complicatiichirurgicale. )ste obligatorie examinareaimediata a plagii operatorii. In cazul prezentat,o masura de bun simt ar fi impiedicat poate

amploarea fenomenelor generale si localeulterioare.


25/30

/ai mult de $% din totalul deceselor din randul bolnavilor chirurgicali pot fi atribuite sepsisului ma'or $socului

septic%.

&este 9% din caurile de sepsis se datoreazacomplicatiilor infectioase din zona operata $cu exceptia cazului incare bolnavul se interneaza cu o afectiune septica%.

&xista intr-o proportie mult mai mica si infectiinechirurgicale $urinare sau pulmonare%. &ste descris fenomenul

de translocatie! aparut la bolnavul in post absolut sau cuintestinul hipoperfuzat – atrofia si descuamarea mucoaseiintestinale permite trecerea in circulatie a florei rezidente. Deaceea este important de mentinut nutritia enterala! atunci candacest lucru este posibil.


26/30

&xista patru stadii evolutive ale sepsisului

" SIS – modalitate nespecifica de raspuns la agresiune! careapare in infectii bacteriene! virale! politraumatisme si reactiialergice sepsis fara sepsis. 1u trebuie supraestimatdiagnosticul de sepsis fara sepsis

" Sepsis simplu – SIS si sursa de infectie bine documentata

" Sepsis sever sau sindrom septic – SIS si si perfuzieinadecvata $disfunctie multiorganica%

" Soc septic – sindrom septic si hipotensiune refractara! inprezenta unei infectii invazive cu hemoculturi pozitive. Aredrept consecinta /S,0. ,data confirmat! bolnavul trebuieinternat in )erapie Intensiva.


27/30

" Celulita – vascularizatie pastrata! faranecroza! raspunde la antibioterapie sistemica

" Supuratia – tesuturi ischemice! necrotice!

aparitia puroiului. Antibioterapia este inutila inabsenta drena'ului $daca nu drenezi colectia!poti sa ii pui antibiotice si in galosi%.


28/30

Comunicarea dintre chirurg si

pacient sau familia acestuia


29/30

Concluzii generale" Identificarea bolnavul grav potential daca intruneste doua sau mai

multe din urmatoarele conditii varsta#grad de uzura avansate!comorbiditati multiple! diagnostic tardiv! chirurgie ma'ora! evolutiestationala

" Identificarea bolnavul grav real dupa criterii clinice febra! dispnee!tahicardie! cianoza! semne neuropsihice! hipotensiune! oligurie.

" 1u se intarzie tratamentul initial! nespecific $fluide i.v. si oxigen% inasteptarea explorarilor paraclinice.

" Ermarirea si corectarea dezechilibrelor unui bolnav grav potentialpentru a evita transformarea sa in bolnav grav real.

" Actionarea rapida asupra bolnavului grav real pentru a preveni/S,0.


30/30

Bibliografie" CriticallF Ill Surgical +atient – a +ractical uide. Dr.

Cristian Dragomir7 Dr aluca Dragomir. &ditura r. ).

+opa E/0 Iasi" reenfieldGs SurgerF Scientific +rinciples H +ractice

" SurgicalCriticalCare.net

" /edical +hFsiologF uFton H (all

" /edScape .medscape.com" Jeb/D .ebmd.com

" http##.achssurgeons.com

Documents

Bolnavul Chirurgical Grav - Un Nou Concept in Chirurgia Moderna